PARAMYXOVİRUS’LAR VE ENFEKSİYON OLUŞTURMA

MEKANİZMALARI

Prof.Dr.Ömer POYRAZ

PARAMYXOVİRİDAE AİLESİ • Paramyxoviridae ailesinde yer alan

virüsler, genellikle bebek ve çocuklara solunum yollarıyla bulaşarak çeşitli hastalıklara yol açarlar.

Morfolojik Özellikleri • Genel görünüm yönünden Orthomyxovirus'lara benzerler. • Orthomyxo- virus'lardan daha büyük olup, ortalama 150-200 nm

boyutlarındadır. • Daha çok pleomorfizm gösterirler. • Tek iplikçikli RNA genomuna sahiptirler. • Orthomyxovirus'ların aksine RNA'ları tek parçadan ibarettir. • Paramyxovirus'ların tümü antijenik olarak sabittir. • Nükleusu helikal simetrili bir kapsit çevreler. • Kapsidin dışında ise lipid yapısında bir zarf yer alır. • Zarf üzerinde yaklaşık 10 nm uzunluğunda iki farklı tipte

glikoprotein çıkıntı bulunur. • Bu çıkıntılardan büyük olanı virüse hemaglütinasyon ve

nöroaminidaz fonksiyonlarını kazandırır. • Küçük olan glikoprotein çıkıntılar ise füzyon oluşturma fonksiyonu

kazandırarak, virüsün hücre içerisine girmesini sağlarlar. • Bunlar ayrıca virüse hemoliz yapma fonksiyonunu da kazandırırlar. • Viral zarfın hemen alt kısmında matriks proteinleri ve en iç kısımda

ise ribonükleoproteinler yer alır. • Ribonükleoprotinler kapsidi oluşturan yapı taşlarıdır.

Şematik Görünümleri

Elektron Mikroskopundaki Görünümleri

Sınıflandırılmaları• Paramyxoviridae familyası 3 cins altında

toplanır. 1 - Paramyxovirus Cinsi : Bu cins içerisinde Parainfluenza virüsü, Mumps virüs ve Newcastle virüsü yer alır. 2 - Morbilivirus Cinsi : Bu cinste Rubeola virüs (Measles virüs - Kızamık virüsü) yer alır. 3 - Pneumovirus Cinsi : Bu cins içerisinde ise Respiratory Syncytial Virüsü (RSV) yer alır.

PARAİNFLUENZA VİRÜSÜ• Paramyxovirus'ların genel özelliklerini

gösterirler. • İnsanlarda tüm yaş gruplarında akut solunum

yolu enfeksiyonları oluştururlar. • İnsanda patojen olan 4 serotipi bulunmaktadır.• Tip 1, 2 , 3 antijenik yönden sabit olup,

bebeklerde ve küçük çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonu oluştururlar.

• Özellikle laringotrakeobronşit ile karakterize krup sendromuna yol açarlar.

• Tip 4 ise çocuklarda ve yetişkinlerde orta şiddetli üst solunum yolu enfeksiyonu oluştururlar.

Patogenez • Parainfluenza virüsleri kişiden kişiye direkt temas ya

da havaya yayılan enfekte damlacıklar yoluyla bulaşır.

• Üst solunum yollarından vücuda giren virüsler, genellikle burun ve boğaz mukozalarında ürerler.

• Normalde bu bölgede enfeksiyon oluşturarak soğuk algınlığına benzer klinik tabloda hastalık yaparlar.

• Özellikle tip 1 ve tip 2 enfeksiyonları larinkse ve tracheanın üst bölümlerine ulaşarak krup sendromuna yol açarlar.

• Krup sendromu larinksin gerek şişmesi, gerekse koyu mukus ile dolması sonucu solunum sisteminin tıkanması ile karakterizedir.

• Özellikle tip 3 ile oluşan enfeksiyonlarda virüs tracheanın alt kısımlarına ve bronşlara yayılarak, pnömoni ve bronşiolit gibi hastalık tablolarına yol açar.

Patogenez

Klinik Bulgular • Kuluçka süresi genellikle 3-6 gündür. • Salgınlar sırasında bu süre daha da kısalabilmektedir. • Primer enfeksiyonlar genellikle 5 yaşın altındaki

çocuklarda görülmekte olup, daha ağır klinik tablolara yol açarlar.

• Çocuklarda genellikle rinit, farenjit, ateş ve bronşit tablosu görülür.

• Bazen de şiddetli öksürük bu tablolara eşlik eder. • Alt solunum yolu enfeksiyonları genellikle immün

sistemi ve bölgesel korunma mekanizmaları yeterince gelişmemiş yeni doğanlarda sık görülür.

• Erişkinlerde üst solunum yollarındaki silier hücre aktivitesi, interferon ve makrofajlar enfeksiyonun alt solunum yollarına doğru ilerlemesini engeller.

Pnömoni Oluşumu

Bağışıklık• Yenidoğanların tümünde Parainfluenza virüsüne

karşı maternal antikorlar bulunmakta olup, bu antikorlar enfeksiyon oluşumunu engelleyemezler.

• Primer enfeksiyonlar sırasında da virüse karşı antikorlar oluşmakta, fakat bu antikorlar reenfeksiyon oluşumunu engelleyememekte, bununla birlikte oluşan reenfeksiyonların şiddetini azaltabilmektedir.

• Virüse karşı antikor taşıyan kişilerde genellikle hafif seyirli, ateşsiz, hafif üst solunum yolu enfeksiyonları oluşur.

• Enfeksiyonlar sırasında nazal sekresyonlarda oluşan IgA'lar reenfeksiyon oluşumunu engellerler.

• Bununla birlikte IgA'lar birkaç ay içinde tamamen ortadan kaybolduğu için, kişiler yeniden enfeksiyonlara karşı duyarlı hale gelirler.

Laboratuvar Tanısı 1 - Virüs İzolasyonu ve

İdentifikasyonu 2 – Viral antijenlerin Araştırılması 3 – Serolojik İnceleme

Virüs İzolasyonu ve İdentifikasyonu

• Virüs izolasyonunda inceleme örneği olarak boğaz ve burun sürüntüsü, boğaz ve burun yıkama suyu kullanılır.

• Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tracheal aspirasyon sıvısı da kullanılabilır.

• Alınan inceleme örneği duyarlı hücre kültürlerine ekilir. • Parainfluenzalar hücre kültürlerinde oldukça yavaş ve

çok zayıf CPE oluşturarak ürerler. • Bu yüzden virüs üremesinin gözlenmesi

hemadsorbsiyon deneyiyle olur. • Kültürler en az 10 gün süreyle inkübe edilir. • Üreyen virüsün çeşitli serolojik yöntemlerle kesin tanısı

ve tiplendirilmesi yapılır.

Viral Antijenlerin Araştırılması

• İnceleme örneğinden preparatlar hazırlanarak, immünfloresan yöntemiyle boyandıktan sonra, floresan mikroskobunda incelenir.

• Hızlı bir yöntem olmasına rağmen viral izolasyona göre daha az duyarlıdır.

Serolojik İnceleme• Çeşitli serolojik yöntemler

kullanılarak, ya spesifik IgG ve IgM antikorları araştırılır, ya da total antikorlar ve bu antikorların titresinde gittikçe artan bir yükselme olup olmadığı araştırılır.

Epidemiyoloji• Parainfluenza virüsleri yeryüzünde coğrafik olarak geniş bir yayılım

gösterir. • En yaygın görülen tip 3 enfeksiyonudur. • Tüm çocukların yaklaşık yarısının, hayatlarının ilk yıllarında bu

enfeksiyonla karşılaştıkları tahmin edilmektedir. • Altı yaş civarındaki çocuklarda ise tip 3'e karşı % 95 oranında antikor

pozitifliği olduğu bildirilmektedir. • Tip 3 enfeksiyonu endemik olup, ilkbahar aylarında olgu sayısında artış

gösterir. • Tip 1 ve 2 ise epidemik olup, yılda iki defa salgın oluştururlar. • Bebeklerde krup sendromuna yol açarlar. • Tip 3 genellikle 6 yaş altındaki çocuklarda pnömoni ve bronşiolit oluşturur. • Reenfeksiyonlar gerek çocuklarda, gerekse büyüklerde yaygın olmakla

birlikte, hafif şiddetli, ateşsiz üst solunum yolu enfeksiyonu yaparlar. • Parainfluenza virüsleri ile genellikle okul öncesi çocukluk döneminde

karşılaşılır. • Virüs kişiden kişiye kolay bir şekilde yayılır. • Tip 3 genellikle kısa sürede tüm duyarlı kişileri enfekte eder. • Özellikle hastanedeki pediatri ünitesinde ve çocuk yuvalarında salgınlar

oluşturur.

MUMPS VİRÜS (KABAKULAK VİRÜSÜ)

• Mumps virüs olarak adlandırılan Kabakulak virüsü, kulak altı tükrük bezlerinin irinsiz yangılanması ve büyümesi ile karakterize, akut bulaşıcı bir enfeksiyon olan kabakulak hastalığının etkenidir.

• Paramyxoviridae familyasının genel özelliklerini gösterir.

Patogenez • Mumps virüslerin doğal konakları yalnızca insandır. • Kişiden kişiye bulaşma damlacık enfeksiyonu yoluyladır. • Primer replikasyon burun ya da üst solunum yollarının

epitel hücrelerinde olur. • Burada lokal olarak üreyen virüs kana karışarak viremi

oluşturur. • Virüs kan yoluyla tükrük bezleri ve diğer organlara

ulaşır. • İnkübasyon süresi 7-25 gün arasında değişmekte olup,

ortalama18 gün kadardır. • Virüs hastalığın başlangıcından bir hafta öncesinden bir

hafta sonrasına kadar tükrükle dışarı atılır. • Olguların üçte birinde belirgin semptomlar

görülmemesine rağmen, bu tür kişiler bulaştırıcı özelliktedirler.

Patogenez• Vücutta en çok etkilenen organ parotis bezidir. • Parotis bezinin tutulumu tek ya da çift taraflı olur. • Asemptomatik olgularda ise parotis bezinin belirgin bir

tutulumu gözlenmez. • Bundan başka en sık tutulan organlar testisler, overler,

pankreas, tiroid ve böbrek gibi organlardır. • Testis ve overlerin tutulumu genellikle puberte

çağından sonra geçirilen enfeksiyonlarda görülür. • Buna bağlı olarak nadiren kısırlık oluşabilir. • Virüsün böbreği tutması durumunda hastaların

çoğunda virüs idrarla dışarı atılır ve bu durum 14 gün kadar devam eder.

• Hastalık sırasında merkezi sinir sistemi tutulumları da gözlenir.

• Aseptik menenjit şeklinde seyreder. Genellikle sekel bırakmaksızın iyileşir.

Patogenez

Patogenez

Klinik Bulgular • Kabakulak hastalığında klinik bulgular, hastalığın

patojenezi ile yakından ilgilidir. • Olgularin 1/3'ü asemptomatik seyirlidir. • Semptomlu olgulardaki en önemli klinik bulgu tek

ya da iki taraflı olarak parotis bezinin şişmesidir. • Semptomlu olguların yaklaşık % 95'inde bu durum

gözlenir. • Hastalarda durgunluk, halsizlik, düşük derecede

ateş gibi ön belirtileri takiben, başta parotis bezi olmak üzere diğer tükrük bezlerinde büyüme oluşur.

• Bu duruma genellikle ağrı ve ekşi yiyeceklere karşı hassasiyet eşlik eder.

• Hasta ağzını açmak istediğinde, ya da ekşi gıdalar yediğinde büyük ağrı duyar.

• Hastalık genellikle 1 hafta sonra kendiliğinden iyileşir.

Klinik Bulgular• Hastalık çocuklarda daha hafif seyreder ve

nadiren komplikasyonlara yol açar. • Büyüklerde ise daha ağır seyreder ve

komplikasyonlar daha sık görülür. • En sık görülen komplikasyon testisler ve

ovaryumların tutulumudur. • Puberte çağından sonra nadiren kısırlığa yol

açmaktadır. • Diğer komplikasyonlar ise şunlardır : • Kendi kendisini sınırlayarak sekel bırakmadan

iyileşen polyartrit, genellikle hafif seyirli fakat bazen diabetes mellitusa yol açabilen pankreatit, nefrit, tiroidit, ensefalit ve aseptik menejit ile karakterize merkezi sinir sistemi tutulumu, işitme kaybı gibi komplikasyonlardır.

Kabakulak Enfeksiyonunda Klinik Görünüm

(Parotit ve Ağızda Papilla Oluşumu)

Parotit Görünümü

Parotit ve Orşit Oluşumu

Bağışıklık • Mumps virüsünün tek bir antijenik tipi

bulunmakta olup, antijenik değişim göstermezler.

• Bu yüzden bir defa enfeksiyon geçirmekle ömür boyu bağışıklık elde edilir.

• Anneden geçen antikorlar bebeği yaşamın ilk 6 ayında enfeksiyona karşı korur.

• Buna bağlı olarak 6 aydan önce enfeksiyon geçirilmesi nadirdir.

Laboratuvar Tanısı• Kabakulak enfeksiyonunda klinik bulgular

tipik olduğu için çoğu zaman laboratuvar tanısına gerek bulunmamaktadır.

• Bununla birlikte kabakulak enfeksiyonu, parotis bezinin büyüdüğü diğer hastalıklarla karışabilmektedir.

• Ayrıca parotis bezinin şişmemiş olduğu, fakat aseptik menejitin varlığı durumunda ayırt edici tanı olarak laboratuvar testlerinden yaralanılabilmektedir.

Virüs İzolasyonu ve İdentifikasyonu

• Virüs izolasyonu için inceleme örneği olarak genellikle tükrük, BOS, idrar, stenon kanalı etrafından alınan sürüntü kullanılır.

• Bu tür örneklerin başlangıçtan itibaren bir kaç gün içinde alınması gerekir.

• Alınan inceleme örneği duyarlı hücre kültürüne ekilerek 6-7 gün süreyle inkübe edilir.

• Virüs üreyen hücre kültürlerinde hücrelerin yuvarlaklaşması ve dev hücrelerin oluşumu ile karakterize belirgin CPE görülür.

• Bununla birlikte bazı kültülerde bu görünüm belirgin olmayabilmektedir.

• Bu yüzden virüs üreyip üremediğinin kesin olarak ortaya konulabilmesi için hemadsorbsiyon testi uygulanmaktadır.

• Üreyen virüsün çeşitli serolojik testlerle identifikasyonu yapılır.

Hücre Kültüründe Mumps Virusa ait Sitopatik Etkinin

Görünümü

Ekim Yapılmadan Önce

Virüs Üredikten Sonra

Serolojik Tanı• Çeşitli serolojik deneylerle kanda ya

spesifik imünglobulinler araştırılır, ya da total antikor titresinde yükselme olup olmadığı araştırılarak akut ya da geçirilmiş enfeksiyon tanısı konulur.

Epidemiyoloji• Kabakulak enfeksiyonları tüm dünyada endemik olarak

görülmektedir. • Enfeksiyon görülmesi tüm aylarda olabilmektedir. • Enfeksiyon toplu yaşanan yatılı okul ve kamp gibi yerlerde

kolayca yayılabilmektedir. • Genellikle 5-15 yaş arası çocuklarda sık görülmektedir. • Beş yaşın altındaki çocuklarda daha hafif geçirilmekte olup,

genellikle parotis bezinin tutulumu görülmez. • Yalnızca üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde seyreder. • Mumps virüs çok bulaşıcı olup kişiden kişiye direkt temas,

damlacık enfeksiyonu ya da tükrük ve idrarla kontamine eşyalarla bulaşır.

• Bulaştırıcılık klinik bulguların başlangıcından 1 hafta öncesinden, 1 hafta sonrasına kadardır.

• Toplumda duyarlı bireylerin artmasına bağlı olarak enfeksiyonlar 7-8 yılda bir epidemi şeklinde seyretmektedir.

• Erişkin toplumda % 80-90 arasında antikor pozitifliği bulunmaktadır.

Korunma • Hastalıktan korunma amacıyla genellikle

günümüzde embriyonlu yumurtada hazırlanan attenüe canlı aşı kullanılmaktadır.

• Aşı uygulaması ile 10 yıla yakın bir koruyuculuk elde edilmektedir.

• Aşı genellikle 1 yaşın üzerindeki çocuklara ve puberte çağına gelmiş, fakat antikor pozitifliği bulunmayan kişilere uygulanmaktadır.

• Bunun yanında çocukluk döneminde kızamık, kızamıkçık aşıları ile birlikte ya da tek başına uygulanabilmektedir.

• Aşılama sonucu elde edilen bağışıklığın hayat boyu devam edip etmediği tam olarak bilinmemektedir.

• Yumurtada üretilen bir aşı olduğu için, yumurtaya karşı allerjisi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.

MEASLES ( RUBEOLA ) VİRÜS

• Measles virüs Paramyxoviridae ailesinin genel özelliklerini göstermekte olup kızamık olarak adlandırılan, genellikle çocuklarda görülen hastalık tablosunu oluşturur.

• Kızamık akut, çok bulaşıcı bir enfeksiyon olup makülopapüler döküntü, ateş ve solunum sistemi semptomları ile karakterize bir enfeksiyondur.

Kızamık Virüsünün Görünümü

Patogenez • İnsanlar Measles virüsünün tek doğal konağıdır. • Bununla birlikte maymun, köpek, fare gibi hayvanlar da

deneysel olarak enfekte olabilmektedirler. • Virüs organizmaya aksırık ve öksürükle atılan, kontamine

damlacıkların nefes yoluyla alınmasıyla üst solunum yolları mukozasından bulaşır.

• Solunum sistemi hücrelerinde lokal olarak çoğalan virüs, bölgesel lenfoid dokuya ulaşarak üremeye devam eder.

• Burada da çoğalan virüs kana karışarak primer viremi oluşturur. • Virüs kan yoluyla retiküloendoteliyal sisteme ulaşarak

çoğalmaya devam eder. • Bu organlarda üreyen virüs ikinci defa viremi oluşturarak, deri,

solunum sistemi ve konjuktiva gibi lokal replikasyonun oluştuğu epitel hücrelerine ulaşırlar.

• Virüs organizmada aynı zamanda bazı lenfositler içerisinde de üremekte olup, bu lenfositler virüsün organlara yayılmasına yardımcı olurlar.

Patogenez • Vücuttaki tüm lenf düğümlerinde, tonsilla, apendiks

gibi lenfoid dokularda intranükleer inklüzyon cisimciği ihtiva eden çok çekirdekli dev hücreler oluşur.

• Küçük kan damarları boyunca uzanan endoteliyal hücrelerin enfeksiyonu ve immün T hücrelerinin reaktivasyonu sonucu, vücut yüzeyinde hastalığa özgül karakterde döküntüler oluşur.

• Çoğu hastalarda ömür boyu bağışıklık oluşarak, hastalık kendiliğinden iyileşir.

• Bazı hastalarda immün sistemle ilgili olarak, döküntü döneminden sonra Postinfeksiyoz Ensefalit oluşur.

• Yine bazı immün sistemi zayıf hastalarda ise ölümle sonuçlanan uzun süreli enfeksiyonlar meydana gelir.

• Bazılarında ise enfeksiyon geçirildikten yıllar sonra Subakut Sklerozan Pan Ensefalit (SSPE) tablosu ortaya çıkar.

Patogenez

Patogenez

Klinik Bulgular• İnkübasyon süresi çocuklarda

genellikle 9-11 gün civarındadır. • Bununla birlikte yetişkinlerde bu süre

3 haftaya kadar uzayabilir. • Hastalık genellikle 7-11 gün içinde

iyileşir. • Enfeksiyon sırasında genellikle 3

dönem görülür.

Ön Dönem (Nezle Dönemi)

• Hastalık genellikle öksürük, burun akıntısı, gözlerin kızarması gibi ön belirtilerle başlar.

• Bu dönemde ağız ve yanağın iç kısmında koplik lekeleri görülür.

• Ayrıca kan incelenmesinde lenfopeni dikkati çeker. • Koplik lekeleri kızamık hastalığı için karakteristik bir özelliktir. • Bu lekeler yanağın iç kısmında, özellikle alt azı dişlerin

hizasında, küçük, mavimsi beyaz renkli ülserasyonlardır. • Koplik lekeleri bazen konjuktiva ve vagina gibi diğer mukoz

membranlarda da görülebilir. • Genellikle 2-3 gün içinde kaybolur. • Bu lekelerin ağızda görülmesi kızamık hastalığı için tanı

koydurucudur.• Ön dönem ya da nezle dönemi genellikle 2-4 gün sürer. • Virüs bu dönemde burun ve boğaz sekresyonlarında, idrarda

ve kanda bulunur. • Kişiler bulaştırıcı özelliktedir.

Koplik Lekelerinin Görünümü

Ekzantem Dönemi• Hastalığın döküntülerle karakterize olan ikinci

dönemidir. • Döküntüler makülopapüler karakterde olup,

immün sistemi bozuk olan kişilerde görülmez. • Döküntü oluşumu ilk önce alın, kulak arkası ve

saçlı deriden başlar, daha sonra yüz, boyun ve gövdeye yayılır.

• Genellikle 1-2 gün içerisinde bütün vücudu kaplar.

• Bu dönemde virüs kandan kaybolur, ateş düşer ve antikorlar saptanabilecek düzeye ulaşır.

• Döküntüler genellikle 5-7 gün içerisinde iz bırakmadan ortadan kaybolur.

Kızamık Enfeksiyonuna Bağlı Döküntü Oluşumu

Nekahat Dönemi• Hastalığın hafiflediği, döküntülerin

kaybolduğu, iyileşmenin başladığı dönemdir.

• Bu dönemde antikorlar maksimum düzeye yükselerek hastalık sonlanır.

Komplikasyonları• Kızamık hastalığı sırasında oluşan

komplikasyonlar oldukça önemlidir. • Çeşitli klinik bulgularla ortaya

çıkmakta olup, bu durum virüsün kendisine ya da sekonder bakterilere bağlı olarak gelişebilmektedir.

Sekonder Bakteriyel Enfeksiyon Oluşumu

• En sık karşılaşılan komplikasyondur. • Özellikle de beta hemolitik

streptokoklar tarafından oluşturulur. • Bunun yanında Neisseria, Stafilokok,

Haemophilus influenza da etken olabilir.

• Bakteriyel kontaminasyona bağlı en önemli klinik bulgular orta kulak iltihabı, laringotracheit, bronşit ve bronkopnömonidir.

Kızamık Virüsünün Neden Olduğu Komplikasyonlar

A- Pnömoni : Bazı kişilerde virüs üst solunum yolu mukozasından akciğerlere yayılarak pömoni tablosu oluşturur. Genellikle öldürücü niteliktedir. B - Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonu : Genellikle döküntülerin kaybolmaya başladığı dönemde ortaya çıkar. Kızamık enfeksiyonu geçiren kişilerin yaklaşık binde birinde görülür. Çoğunlukla ensefalit şeklinde seyretmektedir. Hastada yeniden ateş yükselmesi, dalgınlık, ense sertliği ve konvülziyonlar görülmektedir. Ölüm oranı % 10-30 arasında değişmektedir. Hayatta kalanların ise % 30-40'ında mental, fiziksel ve duyu bozuklukları gibi sekeller gelişir. Kızamık hastalığının şiddetli geçirilmesi ile bir ilişki bulunmamaktadır. Oluşum nedeni tam olarak bilinmemektedir. C - Subakut Sclerozan Pan Encephalit (SSPE) : Bu hastalık kızamık enfeksiyonunun çok geç komplikasyonudur. Nadir olarak görülür. Kızamık geçiren kişilerin yaklaşık üçyüzbinde biri ila milyonda birinde görülür. Genellikle kızamık enfeksiyonundan 5-15 yıl sonra ortaya çıkar. Kızamık geçiren kişilerde virüs organizmadan tamamen temizlenmeyerek, beyinde yavaş bir şekilde çoğalarak, bu tür bir komplikasyona yol açar. Hastalarda ilerleyici mental gerileme, kaslarda zayıflama ve koma hali görülür. Hastalık 1-2 yıl içinde genellikle ölümle sonuçlanmaktadır. Yapılan otopside beyinde lezyon ve demyelinizasyon tablosu görülmektedir. D - İntrauterin Enfeksiyon : Enfeksiyonun gebelikte geçirilmesi durumunda düşükler, ölü doğumlar ve anomalili doğumlar oluşabilmektedir.

Kızamık Virüsüne Bağlı Ensefalit Oluşumu

Bağışıklık • Measles virüsünün tek bir antijenik

tipi bulunmakta olup, enfeksiyon geçirenlerde ömür boyu bağışıklık söz konusudur.

• Antikor oluşumu döküntülü dönemde saptanabilecek düzeye ulaşır ve 14. günde en üst düzeye yükselir.

• Hastalığı geçirenlerde ikinci bir kızamık enfeksiyonu görülmez.

Korunma • Hastalığa karşı korunmada humoral

antikorların yanısıra, hücresel immünite de önemli rol oynamaktadır.

• İmmün globulin yetersizliği bulunan kişilerde kızamık enfeksiyonundan iyileşme tam olmasına ve reenfeksiyonlara karşı bağışıklık gelişmesine rağmen, hücresel immünitesi bozuk kişilerde hastalık hem ağır seyretmekte, hem de bağışıklık tam oluşamamaktadır.

Laboratuvar Tanısı 1 – Virüs İzolasyonu ve

İdentifikasyonu 2 – Serolojik İnceleme

Virüs İzolasyonu ve İdentifikasyonu

• Virüs izolasyonu amacıyla genellikle nazofarinks sürüntüsü, konjuktiva sekresyonu ve kan incelenir.

• İnceleme örneğinin genellikle semptomların görülmesinden 2-3 gün öncesinden, 1 gün sonrasına kadar alınması gereklidir.

• Alınan inceleme örnekleri duyarlı hücre kültürlerine ekilerek 7-10 gün süreyle inkübe edilirler.

• Kızamık virüsü hücre kültüründe tipik CPE oluşturarak yavaş bir şekilde ürer.

• Hücreler içerisinde çok çekirdekli dev hücreler ve inklüzyon cisimcikleri oluşur.

• Kesin tanı hemadsorbsiyon ya da immünfloresan deneyleri ile olur.

Kızamık Virüsüne Bağlı Sitopatik Etki ve İnklüzyon Cisimciği

Görünümü

Serolojik İnceleme• Çeşitli serolojik deneyler kullanılarak

ya spesifik IgG ve IgM antikorları araştırılır, ya da hastalığın başlangıç ve nekahat dönemlerinde alınan kan örneklerinde total antikorlarda yükselme olup olmadığı araştırılır.

Epidemiyoloji • Measles virüsünün yalnızca bir serotipi

bulunmakta olup, tek konağı insandır. Virüs oldukça bulaşıcı karakterde olup, oluşan enfeksiyonlar ömür boyu kalıcı bağışıklık bırakır.

• Asemptomatik enfeksiyonlar nadir görülür. • Hastalığın prevalansı ve yaş gruplarına göre

dağılımı, nüfus yoğunluğuna, ekonomik ve çevresel faktörlere, toplumun aşılanmış olmasına göre değişmektedir.

• Bulaşım yolu genellikle solunum yolu ile olmaktadır.

• Hasta kişiler semptomlar görülmeye başlamasından itibaren bulaştırıcı durumdadır ve bulaştırıcılık döküntüler görüldükten 48-72 saat sonraya kadar devam eder.

Epidemiyoloji • En önemli yayılım üst solunum yolu ve

nazofarinks sekresyonları ile olmaktadır. Tüm yeryüzünde endemik olarak görülür.

• Duyarlı kişi sayısının artmasına bağlı olarak 2-3 yılda bir epidemi yapar.

• Hastalık kış sonu ve ilkbahar başlangıcında sık görülür.

• Gelişmekte olan toplumlarda hastalık geçirme yaşı genellikle 5 yaşın altındadır.

• Gelişmiş toplumlarda ise 5-10 yaş arasındadır. • Komplikasyonlar genellikle 3 yaşın altındaki

kronik hastalığı ve beslenme bozukluğu olan çocuklarda görülür.

• Erişkin toplumda % 90 - % 100 arasında bağışıklık bulunmaktadır.

Korunma ve KontrolKızamık enfeksiyonuna karşı iki türlü korunma bulunmakta

olup, bunlar aktif ve pasif bağışıklık şeklindedir.

1 - Aktif Bağışıklık : Aşılama ile elde edilir. Bu amaçla genellikle canlı attenüe aşılar kullanılır. Bununla birlikte inaktive aşılar da bulunmaktadır. Aşı genellikle anneye ait maternal antikorların ortadan kalktığı 9-12 aylık dönemde uygulanması gerekir. Tek doz olarak ve deri altı yolla uygulanır. Aşılama ile % 95 oranında bağışıklık elde edilmektedir. Oluşan bağışıklık en az 20 yıl devam etmekte olup, çoğu kişide ömür boyu sürmektedir.

2 - Pasif Bağışıklık : Kızamığa karşı geçici bir koruyuculuk sağlamak amacıyla, kızamık antikorlarına sahip insan gama globulini uygulanmasıyla elde edilir. Pasif bağışıklıkla elde edilen korunma 1-2 ay içerisinde ortadan kalkar. Pasif bağışıklama genellikle hamile kadınların kızamıklı bir kişiyle temas etmesi, ya da kızamık salgını bulunması durumunda, eğer kanında antikor pozitifliği yoksa uygulanır. Ayrıca çeşitli kronik hastalığı olup, kızamığa karşı bağışık olmayan kişilere de uygulanmaktadır.

RESPİRATORY SYNCYTİAL VİRÜS (RSV)

• Solunum Sinsityal virüs olarak da bilinen Respiratory Syncytial Virüsü (RSV) Paramyxoviridae ailesinin Pneumovirus cinsi içerisinde yer alır.

• Bebeklerde ve çocuklarda pnömoni ve bronşit oluştururlar.

• Üredikleri hücre kültürlerinde sinsityal dev hücreler oluşturması nedeniyle Respiratory Syncytial Virüs adı verilmiştir.

Çok Çekirdekli Dev Hücre Görünümü

Patogenez • RSV, enfekte kişilerin aksırık ve öksürükleriyle atılan virüsle

kontamine damlacıkların solunum yoluyla alınmasıyla, ya da kontamine eşyalar ve ellerle temas sonucu bulaşmaktadır.

• Viral replikasyon başlangıçta nazofarinksin epitelyal hücrlerinde olur.

• Virüs daha sonra solunum sekresyonları aracılığıyla alt solunum yollarına ulaşırlar.

• Burada üreyerek alt solunum yolları enfeksiyonlarına yol açarlar.

• Hastalığın seyri sırasında virüs viremi oluşturmaz. • İnkübasyon süresi yaklaşık 4-5 gün arasındadır. • Viral replikasyon muhtemelen 1-3 hafta devam edebilmektedir. • İmmün sistemi sağlam olan kişilerde hastalık kısa sürede

iyileşmesine rağmen, immün sistemi yetersiz olan kişilerde enfeksiyon inatçı hale geçmekte ve aylarca sürmektedir.

• Hücresel immünitesi bozuk kişilerde ise virüs solunum sistemi dışına yayılarak karaciğer, böbrek ve kalp kasında ölümcül enfeksiyonlar oluşturabilmektedir.

Patogenez

Klinik Bulgular• RSV ile oluşan enfeksiyonlar genellikle asemptomatik olarak

seyreder. • Yetişkinlerde genellikle soğuk algınlığı şeklinde hastalık

oluştururken, bebeklerde ve çocuklarda bronşit, bronşiolit ve pnömoni meydana gelir.

• Özellikle 6 aylıktan daha küçük bebeklerde RSV'ye bağlı bronşiolit ve pnömoni sık görülür.

• Hastalarda ateş, öksürük, burun akıntısı, hırıltılı solunum görülür. • Bu tür bebeklerde solunum yolları oldukça dar olduğu için,

enfeksiyon sırasında oluşan mukus salgısı ve mukoza iltihabı nedeniyle oluşan şişme sonucunda hava yolları tıkanır.

• Bu durumda alveollere hava girer, fakat çıkması zorlaşır. • Bu yüzden anfizem ve hırıltılı solunum tablosu ortaya çıkar. • Bu durum bazen bebeklerin nefes alamaması nedeniyle ölümlere

yol açabilir. • Ayrıca enfeksiyon sırasında orta kulak iltihabı sık görülür. • Daha büyük bebeklerde ve çocuklarda genelde daha hafif seyirlidir. • Ateş, öksürük ve hafif solunum yolu bulguları ile seyreder. • Erişkinlerde ise genellikle hafif derecede, ateşsiz üst solunum yolu

hastalığı oluşturur.

Bağışıklık • Hastalık sırasında yüksek düzeyde nötralizan antikorlar

oluşmakta olup, bu antikorlar plasenta yoluyla fötüse geçmekte ve 2 ay süreyle etkinliğini sürdürmektedir.

• Bu yüzden bebekler yaşamın ilk 2 ayında hastalığa karşı korunmaktadır.

• Bebeklerde oluşan enfksiyonlar daha çok maternal antikorların kaybolduğu 2-4 ay arasında ortaya çıkmaktadır.

• Hastalık geçiren kişilerde genellikle hem humoral, hem de hücresel bağışıklık gelişmektedir.

• Humoral bağışıklığın hastalığa karşı korunmada, hücresel bağışıklığın ise hastalıktan iyileşmede önemli olduğu düşünülmektedir.

• Hastalık sırasında özellikle nazal sekresyonlarda oluşan salgısal IgA'lar yeni enfeksiyonlara karşı koruyucu olmaktadır.

• Salgısal IgA'ların ömrünün kısa olması ise RSV enfeksiyonlarının sık sık tekrarlanmasına neden olur.

Virüs İzolasyonu ve İdentifikasyonu

• İnceleme örneği olarak genellikle nazofaringeal sürüntü, boğaz sürüntüsü, boğaz ve burun çalkantı suyu kullanılır.

• Alınan inceleme örneği duyarlı hücre kültürlerine ekilip, 10-15 gün süreyle inkübe edilir.

• Virüs üreyen hücre kültürlerinde CPE oluşumu ve karakteristik sinsityal dev hücreler görülür.

• Üreyen virüsün çeşitli serolojik deneylerle kesin tanısı yapılır.

Viral Antijenlerin Araştırılması

• Bilinen bağışık serumlar kullanılarak, alınan inceleme örneğinden immünfloresan mikroskopisi ya da ELISA yöntemiyle viral antijenlerin varlığı araştırılır.

• Virüsün tek bir serotipi olması nedeniyle bu yöntem basit ve duyarlı bir yöntemdir.

Serolojik İnceleme• Serolojik inceleme epidemiyolojik çalışmalar

için önemlidir. • Klinik tanı için ise çok önemli rolü

bulunmamaktadır. • Kanda antikor araştırılması genellikle ELISA,

kompleman birleşme deneyi ve nötralizasyon deneyleriyle olur.

• Akut ve konvalesan dönem serumları arasında belirgin antikor artışı, akut enfeksiyon tanısı için önemlidir.

Epidemiyoloji • RSV enfeksiyonu bütün dünyada bebek ve çocuklar arasında

oldukça yaygın görülür. • Primer enfeksiyonların çoğu bebeklik veya ilkokul öncesi dönemde

görülür. • Virüs hasta kişilerin sekresyonlarıyla, hastalığın başlangıcından

kısa süre öncesinden, 2 hafta sonrasına kadar yayılır. • Enfeksiyonlar genellikle sonbahar sonu, kış ve ilkbahar

başlangıcında görülür. • Yazın genellikle görülmez. • Kalıcı bir bağışıklık oluşmaması nedeniyle reenfeksiyonlar sık

görülür. • Fakat oluşan enfeksiyonlar, primer enfeksiyonlara göre daha hafif

olup, genellikle soğuk algınlığı şeklinde seyreder. • RSV aynı zamanda özellikle pediatri koğuşlarında hastane

enfeksiyonları oluşturur. • Virüsün hastane içinde yayılımı genellikle hastane personelinin

elleri aracılığı ile olur. • RSV enfeksiyonu bulunan bebeklerden enfeksiyon hastane

personeline ve bebeğin ebeveynlerine bulaşarak, ateş ve farenjit ile karakterize soğuk algınlığı tablosuna yol açar.