Upload
duongdang
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Parkinson e Parkinson plus: le problematiche cliniche
Giovanni Abbruzzese
Centro per la Malattia di Parkinson e i Disordini del Movimento
Dipartimento di Neuroscienze - Università di Genova
Malattia di Parkinson
• Malattia neurodegenerativa
• Esordio insidioso e decorso cronico progressivo
• Prevalente compromissione motoria: – Bradicinesia
– Rigidità
– Tremore di riposo
• Presenza di sintomi non motori (che possono precedere la compromissione motoria)
• Sviluppo di: – Instabilità posturale
– Disturbi cognitivi James Parkinson (1817)
Epidemiologia MP
• Incidenza:
– 17·4 / 100 000 tra 50-59 anni
– 93·1 / 100 000 tra 70-79 anni
• Prevalenza:
– >250 / 100.000
– 1-2 % oltre i 65 anni
– 3-5% oltre gli 85 anni
• Rischio nel corso della vita pari a 1.5 %
PD patients (over 50 ys. population)
4.1 milion in 2005
8.7 milion in 2030
Dorsey et al. 2007
Inclusioni neuronali
intracitoplasmatiche
contenenti -sinucleina
Deplezione neuronale, gliosi
UK PD Society Brain Bank CLINICAL DIAGNOSTIC CRITERIA
1. Diagnosi di sindrome parkinsoniana Bradicinesia + 1 tra: rigidità, tremore, instabilità
posturale
2. Criteri di esclusione per MP idiopatica ictus, traumi, encefalite, crisi oculogire, uso neurolettici,
familiarità, remissione, tossici, demenza, paralisi dello sguardo, segni cerebello-piramidali, disautonomia
3. Criteri di supporto per MP idiopatica asimmetria, tremore di riposo, decorso progressivo,
risposta alla LD, discinesie da LD
Diagnostic Criteria Gelb et al. 1999
Parkinsonismi sintomatici
NPH
Basal Ganglia
calcification
Parkinsonismi iatrogeni
• Frequente complicanza dell’uso di farmaci che bloccano i recettori DAergici o riducono l’accumulo di DA
• 2° causa di parkinsonismo: 15-40 % dei pazienti esposti ad “antipsicotici” – Età più avanzata
– Sesso femminile (2:1)
– Predisposizione genetica
– Proprietà farmacologiche
• Esordio: entro un mese nel 40% dei casi (90% entro 3 mesi), 10% tardivo
Parkinsonismi iatrogeni
• Quadro clinico: sovrapponibile
– Frequentemente simmetrico (ma è possibile un quadro unilaterale)
– Raramente tremore di riposo ( “rabbit syndrome”)
• Reversibilità dopo alcune settimane di sospensione (irreversibilità in oltre il 10%)
• Meccanismo: (blocco recettori post-sinaptici D2)
– Non strettamente dose-dipendente
– Solo parzialmente legato alle specifiche proprietà faramacologiche
– Affinità recettoriale: tasso e rapidità d’occupazione dei recettori D2 (cutoff: 80%)
Nyberg et al. 1998
18
14
Simmetria – Discinesie bl
2008
NEUROLETTICI “NASCOSTI”
Farmaci prescritti comunemente come:
anti-nausea, anti-emetici, anti-vertiginosi, anti-spastici, anti-ipertensivi
TIETILPERAZINA (Torecan®)
TIAPRIDE (Sereprile®)
AMISULPIRIDE (Deniban® - Sulamid®)
METOCLOPRAMIDE (Plasil® - Geffer®)
CLEBOPRIDE (Motilex®)
Antidepressivi SSRI
Anti-epilettici
Parkinsonismo Vascolare
• Presenza di parkinsonismo
• Presenza di malattia cerebrovascolare (evidenza TC-RM o segni
focali, fattori di rischio)
• Rapporto tra le due condizioni:
– Esordio acuto o progressivo (con infarti in BG o proiezioni talamo-
corticali) sindrome rigidio-acinetica controlaterale
– Esordio insidioso (con lesioni diffuse della sostanza bianca)
quadro bilaterale con: alterazioni della deambulazione, cadute,
precoce disfunzione cognitiva, turbe sfinteriche
Parkinsonismo Vascolare
• PREVALENTE E SPROPORZIONATO INTERESSAMENTO AAII
→ Lower Body Parkinsonism
• SINTOMO D‟ESORDIO: TURBE DELLA DEAMBULAZIONE
piccoli passi – riduzione sincinesie – basi allargate
frequente „freezing‟ o „start hesitation‟
assente festinazione
possibile cadute (atassia del tronco)
• TREMORE DI RIPOSO INFREQUENTE
• PROGRESSIONE VARIABILE
• RISPOSTA alla LEVODOPA: RIDOTTA o ASSENTE
• NEUROIMMAGINI: ++
Vascular
Parkinsonism
Parkinsonismi Plus o Atipici
• PSP: Litvan et al. - Neurology 1996
• CBD: Litvan et al. - Neurology 1997
• MSA: Gilman et al. - J. Neurol. Sci. 1999
• DLBD: McKeith et al. - Neurology 2005
Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP)
Richardson, Steele & Olszewski 1963
“supranuclear ophthalmoplegia, pseudobulbar palsy, nuchal
dystonia and dementia”
Malattia sporadica (esistono casi familiari) con esordio
insidioso dopo i 40 anni e decorso progressivo
Prevalenza: 5.0 – 6.5 / 100.000
(Schrag et al. 1999; Nath et al. 2001)
PSP: Criteri Diagnostici Litvan et al. 1996
Possibile - Probabile - Definita
PARALISI VERTICALE DELLO SGUARDO (specie verso il basso) o compromissione dei movimenti saccadici
INSTABILITA‟ POSTURALE marcata e precoce con cadute immotivate già nel primo anno di malattia
DEFICIT COGNITIVO con caratteristiche disesecutive frontali ed apatia
RESPONSIVITA‟ alla levodopa ridotta o assente
• 54% dei casi
– M/F 2:1
• Quadro clinico tipico:
– Instabilità posturale
– Paralisi dello sguardo
– Deficit cognitivo
• Durata minore (5.9)
• Tau ratio (4R/3R): 2.84
• Maggior effetto genotipo H1/H1
• 32% dei casi
– M/F 1:1
• Quadro clinico atipico:
– Esordio asimmetrico
– Tremore
– Iniziale risposta a LD
• Durata maggiore (9.1)
• Tau ratio (4R/3R): 1.63
Progresive Supranuclear Palsy
- Iperintensità tegmentale T2*
- Atrofia mesencefalica
Oba et al. 2005
The “colibri” sign
Degenerazione Cortico-Basale (CBD)
• Rebeiz et al. 1968 “corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia”
• Malattia sporadica (rarissimi casi familiari) con esordio insidioso nella 5-6 decade e decorso progressivo
• Prevalenza incerta: 4.9-7.3 / 100.000
Togasaki & Tanner 2000
• Probabile sottostima per la variabilità fenotipica della presentazione – motoria
– cognitiva
CBD: Criteri Diagnostici Watts et al. 1994 - Litvan et al. 1997 - Boeve et al. 2003
• SINDROME PARKINSONIANA: asimmetrica e prevalente all‟AS
• SEGNI CORTICALI:
- aprassia (ideomotoria)
- disturbi sensitivi
- fenomeno di Babinski
- segni frontali di „liberazione‟
• DISORDINI DEL MOVIMENTO:
- distonia segmentale
- fenomeno dell‟ arto alieno
- mioclono focale
- tremore posturale o d‟azione
• COMPROMISSIONE COGNITIVA:
- afasia primaria non-fluente
- deficit esecutivo fronto-parietale (calcolo, abilità visuo-spaziale)
• CBD originally regarded as a distinct clinico-
pathological entity
• Emerging heterogeneity between the classical clinical
picture (CBS) and the pathological entity of CBD – Typical CBS phenotype with pathology suggestive of PSP, FTD, AD, LBD, CJ
– Pathologically confirmed CBD with heterogeneous phenotypes
– Different genetic mutations responsible for CBS-like presentations
Corticobasal Syndrome (CBS) vs.
Corticobasal Degeneration (CBD)
Clinical presentation of CBD
Corticobasal Syndrome
Dementia PSP-like
Syndrome
Aphasia
Speech Apraxia
Posterior
Cortical Atrophy
• 19 pathologically confirmed CBD cases:
– 5 diagnosed correctly (sensitivity = 26.3%)
– 8 diagnosed as PSP
• 21 cases with a clinical diagnosis of CBS
– 5 had CBD pathology (positive predictive value of 23.8%)
– 6 with PSP pathology, 5 with AD pathology
Clinical features of cases with CBS
Atrofia Multisistemica
Acinesia, Rigidità, Tremore
Ipotensione, Sincopi, Incontinenza,
Impotenza
Atassia segmentale ed assiale, Nistagmo,
Tremore
Dejerine & Thomas 1900
Shy & Drager 1960
Adams et al. 1961
MSA: Criteri Diagnostici Quinn 1989, Wenning et al. 1994, Albanese et al. 1995, Gilman et al. 1999
Specificità: 70-97 % Sensibilità: 22-100 %
Valore predittivo positivo: 30-100 %
Red Flags
• Distonia oro-facciale
• Antecollo sproporzionato
• Tremore irregolare (jerky)
• Disartria ipofonica
• Turbe del sonno REM (RBD)
• Apnee notturne e stridor
• Turbe vasomotorie arti
(Raynaud)
MSA-P: atrofia ed ipointensità T2* del Putamen con bordi
iperintensi
Multiple System Atrophy
MSA-C: atrofia cerebello-troncale (in particolare del PCM)
con possibili iperintensità troncali T2*
Multiple System Atrophy
The “hot cross bun” sign
It is concluded that, although neuroimaging biomarkers
provide valuable supportive data alongside clinical
assessments, it is not possible to use them as surrogate
markers.
80% MSA-C 50% MSA-P
Schrag et al. 2000
Sensitivity & Specificity
2009
• Dementia: – Interfering with normal social or occupational function
– Prominent deficits on tests of attention, executive function, and visuospatial ability
– Memory impairment usually evident with progression
• Fluctuating cognition (attention and alertness)
• Recurrent visual hallucinations
• Spontaneous features of parkinsonism
• RBD - Severe neuroleptic sensitivity - Low DAT uptake in BG - Repeated falls and syncope - Severe autonomic dysfunction - Other hallucinations- Systematized delusions - Depression
McKeith et al. 2005
• Point-prevalence of “dementia” in PD: 30%
• Prevalence 30/100.000 ( 150-500 over 65 ys.)
• 4% of cases with dementia in the general population are due to PDD
• The majority of PD patients with long survival develops dementia
2005
Emre et al.
2007
Early severe
Akinetic-rigid
Dementia-dominant
Older onset with early
(3-10 ys) dementia
Younger onset with
late (10-15 ys)
dementia
Halliday & McCaan – ANYAS 2010
Continuum spectrum of “LB disorders”
• Precoci cadute
Disturbi oculomozione
Turbe cognitive
• Disturbi cerebellari
Disautonomia (ipotensione ortostatica, incontinenza, impotenza)
Gravi turbe del sonno
Distonie
• Disturbi cognitivi
Turbe del linguaggio
Allucinazioni precoci
Mioclonie/Distonia
• PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA
• ATROFIA MULTISISTEMICA
• DEGENERAZIONE CORTICO-BASALE
• MALATTIA DA CORPI DI LEVI DIFFUSI
• Intolleranza, non responsività o perdita risposta a LD
• Rapida progressione