Patología pediátrica tropical en Atención Primariafundacionio.org/docs/cursos/tropicales_atencion_primaria_guillermo... · edemas y prurito Filaria Eosinofilia y eritema migratorio

Patología pediátrica tropical

en Atención Primaria

Guillermo Álvarez Calatayud/ Mar Santos

Departamento de Pediatría

Hospital General Univ. Gregorio Marañón

I Curso de Medicina Tropical y del

viajero en Atención Primaria

Madrid, 7 de abril de 2010

Introducción

Desde el año 1995 se ha producido un incremento progresivo

de la población inmigrante en España.

Estrategias básicas de abordaje de las enfermedades infecciosas en inmigrantes, viajeros e inmigrantes

viajeros. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social.

Introducción Aumento de las adopciones internacionales (España, 2º país

del mundo tras USA)

Situación de desprotección: escasa vacunación, sistemas

sanitarios precarios,marginalidad

El periodo inmediatamente posterior a la

llegada es el de mayor probabilidad de

enfermedades importadas

No son un riesgo para la población

autóctona

En 6-12 meses podrían ser considerados

como el resto de la población infantil

Procedencia

Grupo heterogéneo (procedencia, condiciones previas)

No se puede generalizar (abordaje individualizado)

Latino-América y Norte de África: altas tasas de vacunación y

aceptables políticas de salud pública

África subsahariana: alta prevalencia de portadores VIH y

VHB, vacunación escasa, sistemas sanitarios precarios

Sudeste asiático: sistemas de salud muy precarios

Sistemas sanitarios precarios: secuelas o fases avanzadas

de enfermedades conocidas

Entornos con poco respeto a los derechos de los niños:

maltrato, abuso, negligencia, institucionalizaciones

prolongadas.

Factores asociados

Horarios laborales paternos extremos (menores solos en casa,

propensión a los accidentes)

Madres primíparas sin apoyo: “errores” en el cuidado de los hijos

Culturas diferentes. Barreras idiomáticas

Medicina tradicional

Cambio frecuente de domicilio.

Abuso de sistema sanitario/evitación de los mismos

Utilización de servicios de urgencia/programas preventivos

Condiciones socioeconómicas deficientes: hacinamiento

Sentimientos de tristeza, depresión o ansiedad en el niño y su

familia

Dificultades de adaptación: trastornos de comportamiento

Legislación

Ley de Extranjería

Ley de Adopción Internacional

Ley Orgánica de Protección al menor (Art 10.3)

“Derecho a atención sanitaria completa de los niños

inmigrantes hasta que cumplan 18 años”.

Tipo de pacientes

Inmigrantes: países subdesarrollados y

desarrollados

Adopción internacional

Inmigrantes que viajan a sus países de origen

(Visiting Friends and Relatives)

Refugiados


Principales países de origen:

Rusia

China

Rumania

India

Alto grado de desprotección y carencias

Patologías importadas severas:

Parasitosis intestinales

Paludismo

Malnutrición

Anemia

TBC

Hepatitis virales

Epidemiología Procedencia muy variada

Los países de origen más frecuentes en los últimos dos

años: Rumania y Marruecos



Epidemiología

El 15% de los inmigrantes tiene menos de 15 años



Patologías prevalentes según zona de

procedencia

A. Hernández Merino. Niños de familias inmigrantes y procedentes de adopción internacional (con especial

referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid). 2003


procedencia




procedencia




procedencia




procedencia



Historia clínica Antecedentes personales:

País y zona de origen: área rural o urbana

Ruta migratoria. Condiciones del viaje

Fecha de entrada en España

Viajes recientes

Estado vacunal

Antecedentes de transfusiones de hemoderivados

Tratamiento farmacológico/practicas tradicionales

Condiciones actuales de vida: animales, convivientes,

alimentación, vivienda

Antecedentes familiares: consanguinidad, hemoglobinopatías,

déficit enzimáticos

Sintomatología actual

Exploración física

Estado nutricional. Somatometría (gráficas adaptadas,

velocidad de crecimiento)

Dentición

Tensión arterial

Audición, visión

Piel y mucosas:

Cicatriz BCG

Ulceras y nódulos cutáneos

Color: manchas, ictericia y palidez

Tumefacción de extremidades o cara, linfangitis

Exantemas cutáneos, signos de prurito o rascado


Adenopatías: linfomas, TBC, SIDA, filarias, leishmanias

Exploración cardiorrespiratoria

Exploración abdominal: visceromegalias

Desarrollo psicomotor y cognitivo: a la llegada y 6 meses

después

Fontanela. Exploración neurológica

Genitales (mutilaciones genitales femeninas entre 4 y 8 años,

circuncisión)

Pruebas complementarias

No es necesario realizarlas por protocolo en inmigrantes

asintomáticos. Individualizada.

Orientadas en función:

Anamnesis


País de procedencia

Vacunación

Ruta de viaje

Condiciones de vida

Tiempo de residencia

Entorno familiar

Hábitos de vida

HEMOGRAMA

BIOQUÍMICA

SEDIMENTO DE ORINA

MANTOUX

TEST METABOLOPATÍAS (EN

< 6 MESES)

HORMONAS TIROIDEAS(EN > 6 MESES)

SEROLOGÍA HEPATIS B

HUEVOS Y PARÁSITOS EN

HECES

Analítica

Hemograma:

Anemia

Hemoglobinopatías

Malaria

Linfopenia: VIH o malnutrición

Eosinofilia: infección por parásitos

Bioquímica:

Función renal y hepática

Fosfato y calcio: raquitismo carencial (adolescentes asiáticos)

Albúmina, parámetros nutricionales

Metabolismo del hierro

Sedimento de orina: hematuria (esquistosomas) y proteinuria

Tuberculosis No está indicada la realización de PPD sistemático

En niños con factores de riesgo:

Inmigrantes, en España < de 5 años procedentes de zonas de

alta incidencia:

Latinoamérica: Perú, Bolivia, Ecuador, Rep Dominicana

África

Asia: China y Filipinas

Europa: Rumania y Rusia

Contactos con TBC confirmada o sospechosa

Estancia en instituciones u orfanatos en países con alta o

moderada prevalencia

Contacto con personas que hayan estado en instituciones

penitenciarias en los últimos 5 años

Hacinamiento

Infectados o convivientes con pacientes VIH

Tuberculosis Valorar repetirlo a los 6 meses: pacientes malnutridos o con

posible exposición previa al viaje

Induración: ≥ 10 mm positivo

5-9 mm positivo:

Exposición conocida

Inmunosupresión

Radiografía de tórax alterada

Clínica sugestiva

BCG: Escara de 2-4 mm en deltoide izquierdo

No influye en la interpretación del PPD

Tratamiento inicial con 4 fármacos

Parásitos e infecciones intestinales Estudio en niños con síntomas gastrointestinales

Parásitos y huevos en heces: 3 muestras

El parásito más frecuente: Giardia intestinalis (19%).

Frecuentes: Hymenolepsis, Ascaris lumbricoides y Trichura trichuris

Menos frecuentes: Entamoeba histolytica, Uncinarias, Schistosoma

La prevalencia de la mayoría de las parasitosis disminuye con el

tiempo de estancia en nuestro entorno (excepciones: Taenia solium

y Schistosoma)

Investigar Strongyloides estercolaris en niños inmunodeprimidos o

que vayan recibir tratamiento inmunosupresor (larvas en heces y

serología)

Coprocultivo: diarrea con restos de sangre o fiebre alta

Hepatitis virales

Hepatitis B:

Despistaje rutinario

Si HBsAg positivo: repetir a los 6 meses

Vacunación a la semana de vida, no gammaglobulina

Hepatitis C: No estudio rutinario. Indicado en:

Niños procedentes de China, Rusia, África subsahariana, Este

de Europa y Sureste de Asia

Niños con antecedente de recepción de hemoderivados, madre

adicta a drogas o países o instituciones con alta prevalencia

Adoptados con antecedentes desconocidos

Despistaje serología, confirmación PCR

Otras serologías

Serología VIH. Indicada en niños que provienen

África subsahariana

Sudeste asiático

Europa del Este


Serología LUES:

Sureste asiático

África subsahariana

Europa del Este

Pruebas recomendadas en niños

procedentes de adopción internacional

PPD

Serología:

VHB

HIV

Sífilis

Considerar VHC

Huevos y parásitos en heces

Analítica sanguínea

Sospecha diagnóstica según signos o

síntomas

Fiebre

Paludismo, enfermedades

exantemáticas, ricketsiosis,

amebiosis, Denge

Esplenomegalia y anemiaPaludismo, leishmaniosis, fiebre

tifoidea, brucelosis

Eosinofilia severa, con

edemas y pruritoFilaria

Eosinofilia y eritema

migratorio

Estrongiloides, anquilostoma (larva

migrans)

Hematuria Esquistosomiasis, tuberculosis

Convulsiones tardías Neurocisticercosis

CardiopatíaFiebre Q, tripanosomiasis

americana

Fiebre, hepatomegalia y

diarreaPaludismo, esquitosomiasis

Prurito, dolor abdominal,

eosinofilia y diarreaNematodos intestinales

Asma atípica, infiltrados

cambiantes en Rx de tórax

Sd de Löeffler (Ascaris

lumbricoides, Toxocare canis,

Strongiloides estercolaris y

uncinarias), filarias

Neuropatia periférica Lepra


síntomas

Fiebre e ictericia

Hepatitis virales, leptospirosis,

paludismo, leishmaniosis, Fasciola,

Clonochis, Opistorchis

Tos y hemoptisis TBC, paragonimiasis

Fiebre y diarrea con

sangre

Paludismo, esquistosomiasis,

shigeiloisis, salmonelosis, rotavirus,

E. coli enteroinvasiva, amebiasis,

trichurosis

Fiebre y diarrea sin sangreLinfogranuloma venéreo,

triquinelosis, ciclosporidiosis, SIDA


síntomas

Prurito cutáneo

generalizado

Nematodos intestinales,

oncocercosis, filariosis, escabiosis.

Exantemas

Dengue, fiebre tifoidea, tifus,

brucelosis, rickesiosis, sarampión,

rubeola

Nódulos cutáneos en

cresta iliaca o meseta tibialOncocercosis

Diarrea recurrente Giardia, Helmintos

Diarrea agudaRotavirus, Giardia, amebas,

Crystosporidium


síntomas

Vacunación

Baja cobertura vacunal (< 50% en algunas regiones

africanas)

Conservación y preparación no adecuada

Cobertura vacunal:

Latinoamérica mejor que en le Sudeste Asiático o Europa

del Este

Peor en las regiones rurales

Registros vacunales:

Fiables registros latinoamericanos e hindúes

No tan válidos: Europa del Este, Rusia y China

Vacunación

Revisar vacunas administradas en su país de origen

Fecha (adoptados: fecha anterior al nacimiento del niño)

Número de dosis

Intervalo

Edad del niño en el momento de administración

Considerar válidas todas aquellas dosis administradas

(intervalos mínimo entre dosis de 1 mes)

“Vacuna puesta, vacuna válida”

Nombres comerciales vacunas extranjeras:

www.vacunas.net/guia2002/anexo7.htm

Vacunación

Calendario vacunal del país de procedencia: variados y limitados

www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/CountryProfileSelect.cfm

Vacunación

Adecuar vacunación a nuestro calendario

Numero de dosis correctas según edad:

Vacunación

BCG

Vacuna de sarampión, no triple vírica: < 12 meses

Vacuna VHB en hijos de madres portadoras a la semana de

vida, no se administra gammaglobulina

No suelen haber recibido: vacunación frente a Meningoco C,

Haemophilus influenzae. Una dosis en todos los niños

No vacuna heptavalente frente a neumococo

Vacunación

Vacunaciones

Administrar máximo número de dosis, en el menor número de

visitas posibles

Aprovechar cualquier consulta

Priorizar para conseguir el número mínimo de dosis para

considerar a un niño suficientemente vacunado

Vacunación

En caso de no disponer de documentación del estado

vacunal: administrar todas las vacunas recomendadas

Vacunación Calendario vacunal acelerado

Hepatitis B0-7-21 días o 0-15-30 días

0-1-2-12 meses. Ideal

Rotavirus Entre 6-26 sem. 4 sem entre dosis

DTPa < 6 años 3 dosis, intervalo ≥ 30 d, refuerzo ≥ 6 meses

dT > 6 años2-3 dosis, intervalo ≥ 30 d, refuerzo ≥ 6 m.

Segunda dosis y siguientes dTpa

VPI 2-3 dosis intervalo ≥ 30 d, refuerzo ≥ 6 meses

Triple vírica 2 dosis ≥ 30 d

Varicela 2 dosis intervalo ≥ 30 d

Hepatitis A 1 dosis, refuerzo > 6 semanas

Meningococo C≤ 1 a: 2 dosis, intervalo 1 mes, refuerzo > 12 meses.

> 1 a: una dosis.

Hib≤ 1 a: 3-2 dosis, intervalo 1 mes, refuerzo 12 meses

1-5 a: 1 dosis

Neumococo≤ 1 a: 3-2 dosis, intervalo 1 mes, refuerzo 12 mese

2 a: 2 dosis, intervalo 2 meses.

3-5 años: 1 dosis

Vacunación

< 7 años > 7 años

PRIMERA VISITADTPa/VPI/HVB/TV/MenC

Hib < 5 adTpa/VPI/HVB/TV/MenC

1 MES después DTPa/VPI/HVB dTpa/VPI/HVB/TV

2 MESES después DTPa/VPI

6-12 MESES después DTPa/VPI/HVB dTpa/VPI/HVB

3-6 años de edad DTPa/VPI/HVB

637 niños procedentes de adopción internacional. 466 registros de

vacunación válidos, 86 no válidos, 85 sin ellos

Tasa de seroprotección mayor en niños con cartillas de vacunación,

que en los niños sin ellas

No diferencias entre los niños con cartillas válidas según los

criterios de la AAP y los que no cumplían dichos criterios

No diferencias según el estado nutricional

El factor independiente más relacionado con la seroproteción: país

de procedencia: Europa del Este, India, Latino-América, China,

Nepal, África y Haití

Alta tasa de seroproteción: 89% polio, 92% tétanos, 76% difteria,

79% sarampión, 76% hepatitis B

Controles posteriores

Reevaluación a los 6-12 meses

Comprobar integración escolar, adaptación social,

recuperación y mejora

Velocidad de crecimiento (“crecimiento recuperador” si no se

produce ampliar estudio)

Repetir exploración del desarrollo psicomotor:

Más representativa: adaptación al nuevo ambiente

Retraso más de un año, remitir a Centro de Atención temprana

Movilidad geográfica: proporcionar documentos, que sirvan

de base para la atención en otros lugares: estudios

complementarios, vacunación y tratamientos

Inmigrantes viajeros (VFR)

No están preparados para defenderse de patógenos raros o

no existentes en España

No son conscientes del riesgo: consumo de alimentos

frescos, agua no embotellada

Informar a los padres: “necesidad de consejo al niño viajero”:

Vacunas

Quimioprofilaxis

Paludismo, fiebre tifoidea, hepatitis A, diarrea del viajero

El niño viajero

Viajes internacionales: fenómeno creciente

Viajes de estudios, cambios laborales

Probabilidad de enfermar en relación con medidas

preventivas (vía entérica, picaduras y otras (rabia, ETS y

meningitis meningocócica)

Accidentes infantiles:

tráfico, acuáticos

Internet como fuente

fundamental de información

Diarrea del viajero

Enfermedad más frecuente (riesgo de deshidratación)

Consumo de agua y alimentos contaminados

E. coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella y Criptosporidium

Lavarse las manos y utensilios del niño

Lactancia materna

Agua embotellada (beber, dientes, cocinar, cubitos)

Evitar alimentos crudos o poco cocinados. Lavar y pelar las frutas

Soluciones de rehidratación oral

Antidiarreicos: racecadotrilo. No loperamida. Probióticos

Antibióticos:

- < 12 años. Azitromicina (10 mg/kg/día) v.o., 3-5 dias

- >12 años. Ciprofloxacino (500 mg/12 h.) v.o., 3 días

Otras enfermedades por vía entérica

HEPATITIS A

- Vacunar a los > 12 meses

- 2 semanas antes con dosis única

(repetir a los 6 meses)

- Vacuna inactivada (ID), simultánea

FIEBRE TIFOIDEA

- Extremar precauciones

(agua y alimentos)

- Vacunas (2 semanas previas):

- oral (> 3 meses, 3 dosis, revacunar)

- IM (> 2 años, 1 dosis, revacunar)

Prevención de picaduras de insectos y

artrópodos

Mosquitos, garrapatas y chinches como vectores de

trasmisión de enfermedades

Conocer horas y lugar de mayor actividad de insectos

Ropa adecuada (mangas, calcetines, sombreros)

revisarla, impregnarla con permetrina

Mosquiteras, habitaciones con AA, permetrina

Insecticidas (DEET, picaridina, PMD, IR3535)

Seguir recomendación del fabricante

Después de la crema de protección solar

Enfermedades producidas por picaduras

Fiebre amarilla

- Engañoso silencio epidemiológico

- Centros de vacunación internacional del Ministerio de Sanidad

Encefalitis por garrapata

- Zonas rurales y boscosas centroeuropeas

- Vacuna como medicamento extranjero

Encefalitis japonesa

- Vacuna a partir de los 18 años

Dengue

- No vacuna. Evitar viajar a zonas endémicas

PALUDISMO

- No hay protección 100% eficaz

- Individualizar la prevención

Consultar datos online

Web del Ministerio de Sanidad y Política Social

Salud Pública-Sanidad Exterior

“La salud también viaja”

Web de la Asociación Española de Vacunología

AEV (profesional)

todosvacunados.org (divulgación)

Web de los Centers for Disease Control and Prevention

(USA). wwwnc.cdc.gov/travel/

Travelers´Health

Yellow Book

Muchas gracias

Documents

Patología pediátrica tropical en Atención Primariafundacionio.org/docs/cursos/tropicales_atencion_primaria_guillermo... · edemas y prurito Filaria Eosinofilia y eritema migratorio