NEUMONÍA NEUMONÍA EOSINÓFILAEOSINÓFILA

CRÓNICACRÓNICACRÓNICACRÓNICAAMPUERO LÓPEZ, ANA.

Residente primer año del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Guadalajara

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Acumulación de abundantes eosinófilos en los espacios aéreos alveolares y el tejido intersticial.

• Poco frecuente de etiología desconocida (6-16%)

• Mujer joven presenta NEC coincidiendo con toma de AINES.

• Mala evolución a pesar de retirada de AINES y tratamiento con corticoides sistémicos.

• Se introdujo Omalizumab con mejoría clínica-funcional en la actualidad.

ANTECEDENTES PERSONALES

• NAMC• HTA. • Exfumadora desde hace 3 años (IPA 18). • Hª cardiológica: Vista en Enero 2013 por por disnea sin

objetivar patologia por su parte que lo justifique. ETT 25/1/13: Sin alteraciones estructurales. FEVI conservado.

• Hª Neumológica: Desde la infancia, síntomas rinoconjuntivales, estornudos, tos seca, disnea y sibilancias durante todo el año. Hizo tratamiento con inmunoterapia hasta los 27 años. Prick positivos a gramíneas, epitelio de hasta los 27 años. Prick positivos a gramíneas, epitelio de animales perro y gato. Actualmente IT frente a gato. Diagnosticada de asma bronquial en consulta de neumologiacon Test metacolina positivo (FeNO de 52,6 PPB). SHAS leve (IAH 9).

• Pielonefritis hace unos años. • Nódulo tiroideo no funcionante. • Amigdalectomía. • AF: abuela asmática. • Tratamiento habitual: Seretide 50mcg/500mcg 1/12h, Dolpar

100mg 1/24h ,Celebrex 200mg 1/24h. Valsartán 80mg 1/24h,.

ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 52 años que ingresa en Neumología por cuadro de disnea de moderados esfuerzos, ruidos respiratorios y tos irritativa, sin fiebre, no dolor torácico, no ortopnea ni DPN ni otros datos clínicos adicionales. El cuadro se inició en Cádiz hace dos meses donde estuvo tomando AINEs por dolor cervical. Allí no tuvo contacto con animales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA:160/100, FC:97 lpm, SatO2 basal 95%, FR 18 rpm, Tª 37º TA:160/100, FC:97 lpm, SatO2 basal 95%, FR 18 rpm, Tª 37º CYC: Isocoria normoreactiva. Carótidas rítmicas y simétricas. Yugulares normales.TÓRAX: AC: rítmica a 80 lpm, no soplos . AP: ligeros sibilantes espiratorios difusosABDOMEN: RHA+, blando, globuloso, No doloroso a palpación, no irritación peritoneal, Blumberg(-). Murphy (-).MMII: No edemas, no signos de TVP. Pulsos periféricos simétricos y conservados Neurológico normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica: Destaca leucocitosis (14.50), neutrofilia (12.20), PCR 17.9. Eosinofilia (600).Marcadores de autoinmunidad negativos (factor reumatoide, ANA, ANCA). Hemaglut. indirecta equinococo: Negativo Serologia Anti-treponema pallidum: Negativo, Toxoplasma igg : Negativo, Anti vih 1 2: Negativo, Aspergillus negativo. Marcadores tumorales negativos. Parásitos en heces negativos.

• GAB; Ph 7.5, Pco2 27mmhg, Po2 72mmhg, Sato2 95.7, HCO3- 21 mEeq/L

• GAB; Ph 7.5, Pco2 27mmhg, Po2 72mmhg, Sato2 95.7, HCO3- 21 mEeq/L

• Exploración funcional completa: FVC 1830-59% FEV1 1410-54% TIF 77%, DLCO 32% KCO 63%TLC 3090-61% RV 86%,FENO 23 ppb.

• ECG: ritmo sinusal a 80lpm,brdhh

• Radiología de Tórax: Patrón intersticial bibasal

• ANGIO-TC TORÁCICA

• Broncoscopia: Sistema bronquial derecho e izquierdo sin alteraciones.

• Lavado broncoalveolar: Células CD45-: 1,48%, • Lavado broncoalveolar: Células CD45-: 1,48%, Monocitos/macrófagos: 2,4, Neutrófilos: 10,97%, Eosinófilos: 85,89% , Relación entre linfocitos TCD4 y TCD8 =0,99.

• Microbiología (cultivo, BAAR y Lowenstein): Negativo.

• Histología de biopsia transbronquial (Anatomía patológica): "PULMÓN (SEGMENTO INFERIOR LINGULAR, BIOPSIA TRANSBRONQUIAL)": PATRÓN HISTOLÓGICO DE EOSINOFILIA PULMONAR (sugestiva de neumonía eosinofílica crónica con patrón focal tipo neumonía organizada).

DIAGNÓSTICOS:

• Eosinofilia pulmonar, probablemente secundaria a antiinflamatorios.

• Rinoconjuntivitis y asma bronquial alérgica por sensibilizacion a epitelio de gato y polen de gramineas y olivo.

• HTA

• Nódulo tiroideo no funcionante.

TRATAMIENTO:

• EVITAR EL USO DE ANTIINFLAMATORIOS.

• Prednisona 60mg cada 24 horas hasta nueva orden.

• Plusvent 50/250 1 cada 12 horas.

• Resto del tratamiento como venia realizando.

……AL MES Ingresa en Neumología

Aumento de su disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos e incluso reposo asociada a tos con expectoración blanquecina de una semana de evolución. Refiere toma previa de AINES la semana anterior. No fiebre, no otra sintomatología.

Exploración física:

TA:150/100 mmhg FC:97 lpm FR:18 rpm SatO2 con GFN a 2L 94%. Afebril.AC: ritmica a 75 lpm,no soplos AP: Crepitantes bibasalesAbdomen:NormalExtre: No edemas en MII Extre: No edemas en MII

Pruebas complemetarias:

Analítica: No hallazgos de interés

Estudio Funcional completo :FVC 1550-51% (59% PREVIA) FEV1 1270-49% (54% PREVIA) TIF 81 Difusión: DLC 35% (previa 32%) KCO 74% (previa 63%) Pletis: TLC 3140-58%

Rx tórax: ligero aumento del patrón intersticial en bases.

� Ecocardiograma: Ai dilatada (21 cm2). VI no dilatado con contractilidad global y segmentaria conservada, con hipertrofia concéntrica ligera. Resto normal.

� ITC Servicio de Reumatología H. Guadalajara: Sin evidencia de asociación con conectivopatía, vasculitis y/o artropatía inflamatoria.

� BIOPSIA QUIRÚRGICA: Neumonía intersticial Descamativa-Like con

eosinofilos , compatible con numonía eosinófila crónica. (la escasez de eosinóficlos y predominio de macrófagos ocupando los alveolos de eosinóficlos y predominio de macrófagos ocupando los alveolos es atribuible al tratamiento con corticoides).

� TRATAMIENTO:• Oxigeno a 3 litros durante la deambulación. • Plusvent 50/500 1 cada 12 horas. • Prednisona 5mg cada 24 horas 15 dias. Despues dias alternos.• REVISIÓN EN 1 MES

REVISIÓN AL MES

Mala evolución clínico-funcional con corticoides sistémicos, retirada de medicación potencialmente tóxica y cambio de su entorno, persistiendo disnea de moderados.Se establece el diagnóstico de Neumonía eosinófila idiopática crónica , en probable relación a AINES, con mala evolución.

� Se solicita dicha medicación para uso compasivo para valorar respuesta. (Xolair 450 UI/ml cada 2 semanas)

CUATRO MESES DESPUÉS HASTA LA ACTUALIDAD

Acude para actualizar tratamiento con Xolair. Refiere una progresiva mejoría clínica con progresiva mejoría en su tolerancia al esfuerzo que relaciona con Xolair. No cambios a nivel ambiental Sigue controles.

Espirometria: FVC 1580-52% FEV1 1280-% TIF 81%

ENFERMEDADES ENFERMEDADES EOSINÓFILAS EOSINÓFILAS PULMONARESPULMONARES

IDIOPÁTICAS

Neumonía eosinófila crónica (NEC)

Neumonía eosinófila aguda

Sd hipereosinofílico

ETIOLOGÍA CONOCIDAETIOLOGÍA CONOCIDA

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Helmintos

Fármacos (AINES, ATB, FENITOINAS, L TRIPTÓFANO)

ASOCIADA A VASCULITIS SISTÉMICAS

Sd. Churg-satrauss

Granulomatosis de Wegener

Panarterirtis nodosa

ETIOPATOGENIA

� Etiología desconocida. Autoinmune. Reacción medidada por células.

� Eosinófilo papel crucial:

o Tipo predominante de célula en tejidoso Eosinofilia en sangre o Rapidez desapariciçon de eosinofilia tras tto corticoideo y fármacos o Rapidez desapariciçon de eosinofilia tras tto corticoideo y fármacos

estabilizadores de membrana.

� Citocinas proinflamatorias ( Il-6, IL-10, IL-5) y factores quimiotácticos: Inducen producción de celulaseosinófilas.

� Eosinófilo: Hidrolasas, mieloeroxidasas, PGs, tromboplastinas y substancias pirógenas

EPIDEMIOLOGÍA

• NEC 6-16%• Mujeres (2:1). 4º-5º década• AP asma y enfermedad atópica preexistentes (50%)• No fumador/a

CLÍNICA

• Subaguda o crónica.

• MEG, febrícula, disnea progresiva, tos seca, sudoración nocturna, sibilancias y pérdida de peso

• Remisión espontánea menos de un 10% de los casos.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Inespecífica, AP: Sibilancias y/o hipoventilación.

LABORATORIO

• Eosinofilia periférica (>30% leucocitos) en más del 90%.

• VSG aumentada en la mayoría de los casos.

• IgE normales o ligermente elevados (2000kUI/l) en el 50- 75% de los pacienteslos pacientes.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

• Normales 1/3, patrón restrictivo en 1/3, patrón obstructivo 1/3.

• DLCO disminuido en el 50% de los pacientes

PRUEBAS DE IMAGEN

LAVADO BRONCOALVEOLAR

Aumento aislado del porcentaje de eosinófilos ( 58%) a pesar de que el paciente no tenga eosinofilia periférica.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Acumulación eosinófilos e histiocitos

en el parénquima e intersticio en el parénquima e intersticio

pulmonar.

• Áreas focales de bronquioliolitis

Obliterante.

• Fiborisis mínima

TRATAMIENTOCORTICOIDES SISTÉMICOS. 0,5-1 mg/Kg/día de prednisona o prednisolona.

� Mejoría clínica y radiológica en las primeras 48-72 horas es espectacular.

� Al reducir la dosis ; recaídas frecuentes (>50% ciclos porlongados de corticoterapia.Meses o años a dosis de 10-20 mg/día).

OMALIZUMABOMALIZUMABOMALIZUMABOMALIZUMAB

�AC monoclonal humanizado (IgG1 Kappa) impide unión IgE a su receptor (FCeRI.�Condiciones:

No estar embarazada.No otros tratamientos biológicos.No neoplasia activa

�Dosis y frecuencia según niveles de IgE y peso.�Administración subcutánea (biodisponibilidad 62%), Concentración máxima en plasma 7-8 días�Eliminación vía hepática (25 días aprox)�Seguimiento cada 6 meses.

PUNTOS CLAVE

o Entidad de causa de desconocida. Relacionada con tóxicos y fármacos (AINEs)

o Infiltrado eosinófilo alveolar e intersticial• Eosinofilia periférica (90%)• IGE normal o ligeramente elevada (57%)

o Mujeres, jóvenes, AP asma y alergia

o Subaguda, disnea progresiva de esfuerzo

o Respuesta clínico-radiológica rápida a corticoides

o Buen pronóstico

o Omalizumab como uso compasivo