PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU

GASTROİNTESTİNAL PATOLOJİ ÇALIŞMA GRUBU

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM PATOLOJİSİ

MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME KILAVUZU*

Mart 2012

*Bu kılavuz;Dr. Kemal Deniz, Dr. Berna Savaş, Dr. Özgür Ekinci, Dr Mine Güllüoğlu, Dr. Çiğdem

Ataizi Çelikel, Dr. Gülen Doğusoy, Dr.Özgül Sağol, Dr.Banu Bilezikçi , Dr.Sibel Erdamar Çetin,

Dr.Süha Göksel tarafından hazırlanmıştır.

.

2

ÖZOFAGUS

I- Biyopsi:

- Örneğin üzerindeki numara ve isim ile istem kâğıdındaki bilgiler karşılaştırılarak

doğruluğu kontrol edilir.

- Biyopsi materyalinin 3 boyutu ve toplam biyopsi parçası sayısı belirtilmeli.

Sayılamayacak kadar çoksa tahmini bir sayı aralığı belirtilmeli.

- Biyopsi parçalarının rengi belirtilmeli.

- Kaybolmaması için uygun kağıta sarılıp kasete konmalıdır.

II- Özofagus-Rezeksiyon:

1-Rezeksiyon tipi belirlenmeli: i- Özofajektomi, ii-özofagogastrektomi

2-Rezeksiyon materyalinin boyutu: Rezeksiyon materyalinin boyutları ölçülmeli

(özofagogastrektomi materyalinde özofagus ve mide ayrı ayrı ölçülmeli) (bakınız örnek

makroskopi).

3-Cerrahi sınırların belirlenmesi: Özofagus rezeksiyon materyallerinde 3 cerrahi sınır

bulunmaktadır. Proksimal, distal ve radial (derin) cerrahi sınır. Radial cerrahi sınır

adventisyadaki derin yumuşak doku sınırı olarak kabul edilmektedir (tümörlü olgularda

tümörün en derin yerleşim gösterdiği bölgeden alınan kesitlerde değerlendirilir). Bu nedenle

radial (derin) cerrahi sınırın inceleneceği tümörün en derin yerleşim gösterdiği örneklerde

mutlaka adventisyal yüz, doku boyası ile boyanmalıdır. Tümörün ya da lezyonun cerrahi

sınırlara olan uzaklıkları belirlenir. Proksimal ve distal cerrahi sınırlar tümörlü olgularda

tümörün yakınlığına göre farklı olarak örneklenebilir. Tümörden uzak sınırlar halka şeklinde

kesilip, kesit yüzü görülecek şekilde kasete yerleştirilir. Tümörün cerrahi sınıra yakın

yerleşim gösterdiği durumlarda (<1 cm) ise, cerrahi uç, doku boyasıyla işaretlendikten sonra

cerrahi sınıra dik olarak alınacak uzunlamasına örnekler tercih edilebilir. Materyelde defekt

var ise ve defekt tümör bölgesinde ise, radial cerrahi sınır incelemesi yapılamaz, ya da cerrahi

sınır pozitif kabul edilmelidir. Defekt tümör bölgesinde değil ise, tümörden kaç cm distalde ya

da proksimalde olduğu, cerrahi sınırlara uzaklığı, ilişkili ise anatomik yapılar ile (özellikle

gastroözofageal bileşke ile) arasındaki uzaklık verilmelidir. Defektin çapı, kenarlarının

özelliği (düzenli olup olmadığı), duvarın tüm tabakalarını etkileyip etkilemediği (tam kat olup

olmadığı) belirtilmelidir.

3

4- Rezeksiyon materyelinin açılması: Lümen tümör seviyesine kadar proksimalden ve

distalden açılmalıdır. Materyal proksimal mideyi içeriyorsa, lümen açılırken, mide

fundusundan, yani büyük kurvatürden kesilmelidir. Tümörün bulunduğu segmentte, radial

cerrahi sınır bütünlüğünü bozmamak amacı ile, fiksasyon sırasında, lümen açılmamalıdır.

Eğer tümör bölgesinde, lüminal obliterasyon yok ise, tümör proksimalinden ya da distalinden

lümen içine pamuk ya da gazlı bez sokarak, fiksatifin bu bölgeye daha iyi ulaşması ve

lümenin açık olarak fikse olması sağlanabilir.

(Çizimler Dr Mine Güllüoğluna aittir)

5-Tümör lokalizasyonu: Tümörün / lezyonun lokalizasyonu gastroözofagial bileşkeye (GEJ)

(tübüler özofagusun mide ile birleştiği yer) göre belirlenir. Tümörün/lezyonun, özofagusda ve

midede yer alan kısımlarının ayrı ayrı boyutlarının belirlenmesi önemlidir.

Tümör merkezinin özofagastrik bileşkeye göre konumu (Tümör merkezi özofagogastrik

bileşkeye ne kadar cm uzakta?) dikkatle verilmelidir. Bu ölçüm ile tümör özofagus veya mide

kaynaklı tümör olarak ele alınacaktır. (Bakınız CAP protokol 7.ed ve WHO Sınıflaması)

6- Tümörün şekli ve boyutu: Tümör ekzofitik, ülseratif veya diffüz infiltratif tipte olabilir.

Çoğunlukla bu konfigürasyonların karışımı şeklinde görülmektedir. Tümörün makroskobik

olarak derinliğini de belirtecek şekilde 3 boyut verilmelidir.

7- Tümör dışı alanların tanımlanması: Mide ve özofagus mukozaları incelenmeli, farklı

görülen sahalar belirlenip, örneklenmelidir. Özellikle GEJ ayrıca incelenmeli ve

örneklenmelidir.

8- Lenf düğümlerinin diseksiyonu: Özofagus ve mide için ayrı kodlanarak yapılmalıdır.

4

Not: Materyal, fiksasyon öncesi incelenmeli ve oryantasyonu yapılmalıdır. Ayrıca materyal

en az 24 saat %10 luk formalin çözeltisi içinde fikse edildikten sonra makroskopik örnekleme

yapılır. İnceleme sırasında;

ÖZOFAGUS REZEKSİYONLARINDA MAKROSKOPİK ÖRNEKLEME;

Tümörün örneklenmesi: Tümörün bulunduğu segment, tüm radial cerrahi sınırı mürekkep

ile boyanarak, bir kaç cm proksimali ve distali de içerecek şekilde lümene dik, birbirine

paralel kesiler ile kesilir. Ortaya çıkan halka şeklinde lümen parçaları, yan yana dizilir,

tümörün incelemesi yapılır. Tümörün cerrahi sınırlara (distal, proksimal, radial) ve

gastroözofageal bileşkeye uzaklığı, boyutları ve yapısı değerlendirilir. Tümör boyutları

dilimlenen segmentlerin kesitlerinde görülen tümöral alanları birleştirip ölçerek üç boyut

olarak verilmelidir.

(Çizimler Dr Mine Güllüoğluna aittir)

Tümör boyutuna göre değişebilmekle birlikte, tümörün en derin yerini (adventisya derin sınırı

doku boyasıyla işaretleyerek) ve normal mide ve özofagus mukozasıyla ilişkisini de gösteren

en az 4 örnek alınmalıdır. Küçük tümörlerde ve özellikle GEJ’de lokalize tümörlerde, tümör

ve çevre mukozanın birlikte gösterildiği “haritalama” yöntemi kullanılmalıdır.

Hasta neoadjuvan tedavi sonrasında, tümörün tedaviye verdiği cevabın derecesine göre, farklı

makroskobik özellikte lezyonlar görülebilir. Bazen küçük bir ülserasyon ya da duvarda belli

belirsiz bir fibrozis alanı şeklinde tümör izlenebilir ya da hiç lezyon görülmeyebilir. Tümör

regresyon derecesine karar vermeden ya da total regresyon tanısını koymadan önce, tüm

tümör ya da lezyon alanının mikroskopik olarak incelenmesi gereklidir.

5

Cerrahi Sınırlar: Proksimal ve distal cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Derin cerrahi sınır

(radial cerrahi sınır) örneklemesi, tümörün en derin olduğu kesitte yapılmaktadır. (Metine

bakınız) Özofagus duvarında defekt olduğu durumlarda, örnekleme sırasında defekte

çevresinden dik uzanan kesitler ile parça alınır. Bu şekilde mikroskopik incelemede duvar

kesitinin (bir ucunda) defekt kenarı görülür ve bu alanın histolojisi incelenebilir.

(Çizimler Dr Mine Güllüoğluna aittir)

Diğer lezyonlar: Tanımlanıp, örneklenmelidir

Gastroözofagial bileşke: Ayrı bir örnek alınmalıdır.

Normal mukoza: Ösofagus ve mide normal mukozasından bir kesit alınmalıdır.

Lenf düğümleri: Tüm lenf düğümleri, lokalizasyona göre (özofagus, mide büyük ve küçük

kurvatur) örneklenmelidir. Diseke edilen lenf nodlarının gangliyonlarının tamamı

mikroskopik incelemeye alınmalıdır.

Örnek Makroskopi

15cm uzunlukta ve 4cm çapa sahip özofagus, 5cm uzunlukta ve 12cm çapa sahip, 3cm

uzunlukta küçük kurvatur, 8cm uzunlukta büyük kurvatur bulunduran, proksimal mideyi de

içeren ösofagogastrektomi materyali. Materyal açılarak/ açılmadan/ tahta üzerine tespit

edilerek gönderilmiştir. GEJ’nın proksimalinde yerleşen, 4x3,5cm boyutlarında, gri-sarı

renkte, santrali ülsere tümör izlenmiştir. Tümörün GEJ’nı infiltre ettiği ve yaklaşık 1cmlik

kısmının midede yer aldığı görülmüştür. Tümör proksimal cerrahi sınırdan 11cm, distal

cerrahi sınırdan 4,5cm uzaklıktadır. Kesitlerde, tümörün 2cm derinlik gösterdiği ve

müskülaris propriayı geçerek bir alanda adventisyal yumuşak dokuya ulaştığı, derin cerrahi

6

sınırdan 0,1mm uzaklıkta olduğu izlenmiştir. Tümör çevresi özofagus mukozasında, yaklaşık

3x2cmlik bir alanın, granüler özellikte, gri-pembe renkte olduğu tespit edilmiştir. Bu alan

dışında, özofagus ve mide mukozasında kayda değer bulguya rastlanmamıştır. Özofagus

çevresi yumuşak doku içinden, büyüğü 2cm uzun çaplı 5 adet, mide küçük kurvatur

bölgesinden büyüğü 10mm uzun çaplı 5 adet, büyük kurvatür çevresinden büyüğü 8mm uzun

çaplı 3 adet lenf düğümü diseke edilmiştir.

1-Tümörden 3P (3K)

2-Tümörün en derin olduğu yer (derin sınır mavi doku boyasıyla işaretlenmiştir) 1P (1K)

3- Tümörün normal mide ve özofagusla ilişkisi 2P (2K)

4- Proksimal cerrahi sınır 1P (1K)

5- Distal cerrahi sınır 2P (1K)

6- GEJ’nın düzensiz olduğu alan 1P (1K)

7- Normal özofagus ve mide 2P (1K)

8- Ösofagus çevresi lenf düğümleri 5P (1K)

9- Mide küçük kurvatur çevresi lenf düğümleri 5P (3K)

10- Mide büyük kurvatur çevresi lenf düğümleri 3P (1K)

Neoplazi dışı nedenlerle yapılan özofajektomi materyalleri:

Genellikle koroziv madde nedenli yaygın ülserasyon ya da striktür nedeniyle ya da nadiren

akalazya gibi nedenlerle total özofajektomi yapılabilir. Bu tip materyallarde lezyon alanının

kapladığı segmentin uzunluğu, cerrahi sınırlara olan uzaklığı ya da varsa ilişkisi

belirtilmelidir. Lezyonun yapısı tarif edilmeli, ülserasyon, kanama, fibrozis, striktür,

obliterasyon varlığı ya da yokluğu tanımlanmalıdır.

Örnekleme: Proksimal ve distal cerrahi sınırlar, proksimalden distale düzenli aralıklar ile tüm

ösofagus örneklenmeli. Lezyon sınırlarında lezyonlu ve lezyonsuz bölge birlikte

örneklenmeli, farklı alanlardan yapılan örneklemeler kodlanarak kasetlenmelidir.

7

İ.Ü.Tıp Fakültesi Patoloji Arşivi

Raporlama:

Özofagus karsinomları için CAP (College of American Pathologists)’nin raporlama önerisi

aşağıda örnek olarak verilmiştir.

Spesimen:

___ Özofagus

___ Proksimal mide

___ Diğer: _______________________

Prosedür:

___ Endoskopik rezeksiyon

___ Özofajektomi

___ Özofagogastrektomi

___ Diğer: _______________________

Tümör yeri:

___ Servikal, proksimal özofagus

___ Orta özofagus

8

*___ Üst torasik özofagus

*___ Orta torasik özofagus

___ Distal (alt torasik) özofagus

___ Özofagogastrik bileşke

___ Proksimal mide ve özofagogastrik bileşke

___ Diğer: _______________________

___ Belirlenemedi

Tümörün özofagogastrik bileşke ile ilişkisi:

___ Tümör tümü ile tübüler özofagusta lokalize ve özofagogastrik bileşke ile ilişkisi yok

___ Tümör orta noktası distal özofagusta lokalize ve tümör özofagogastrik bileşkeyi de

içeriyor

___ Tümör orta noktası özofagogastrik bileşkede lokalize

___ Tümör orta noktası proksimal mide ya da kardiyada lokalize ve tümör özofagogastrik

bileşkeyi de içeriyor

___ Belirlenemedi

Tümör merkezinin özofagogastrik bileşkeye uzaklığı: ___ cm

Tümör boyutu

En büyük çap: ___ cm

*Diğer boyutlar: ___ x ___ cm

___ Belirlenemiyor

Histopatolojik tip:

___ Skuamöz hücreli karsinom

___ Adenokarsinom

___ Adenoskuamöz karsinom

___ Küçük hücreli karsinom

___ İndiferansiye karsinom

___Diğer : __________________________

___ Karsinom ( Türü belirlenemiyor)

9

Histolojik Derece :

___ Uygulanamıyor

___ GX: Belirlenemiyor

___ G1: İyi diferansiye

___ G2: Orta derecede diferansiye

___ G3: Az diferansiye

___ G4: İndiferansiye

Mikroskopik tümör yayılımı:

___ Değerlendirilemiyor

___ Primer tümör yok

___ Yüksek dereceli displazi (insitu karsinom)

___ Tümör lamina propriyayı invaze ediyor

___ Tümör muskularis mukozayı invaze ediyor

___ Tümör submukozayı invaze ediyor

___ Tümör muskularis propriya’yı invaze ediyor

___ Tümör periözofagial yumuşak dokuları (adventisyayı) invaze ediyor

___ Tümör çevre yapıları doğrudan invaze ediyor

İnvaze edilen yapıyı belirtiniz : ______________________

Cerrahi sınırlar:

Proksimal sınır

___ Değerlendirilemiyor

___ İnvaziv karsinom ile tutulum yok

___ İnvaziv karsinom tutulumu var

___ Displazi yok

___ Displazi var

___ Skuamöz displazi

___ Displazi içeren intestinal metaplazi (Barrett özofagusu)

___ Displazi içermeyen intestinal metaplazi (Barrett özofagusu) içeriyor

Distal sınır

___ Değerlendirilemiyor

___ İnvaziv karsinom ile tutulum yok

10

___ İnvaziv karsinom tutulumu var

___ Displazi yok

___ Displazi var

___ Skuamöz displazi

___ Displazi içeren intestinal metaplazi (Barrett özofagusu)

___ Displazi içermeyen intestinal metaplazi (Barrett özofagusu) içeriyor.

Çevresel (Radial, adventisyal) sınır (özofajektomi ya da özofagogastrektomi

materyelinde) ya da derin cerrahi sınır (endoskopik rezeksiyon sınırında)

___ Değerlendirilemiyor

___ İnvaziv karsinom tutulumu yok

___ İnvaziv karsinom tutulumu var

Cerrahi sınırlarda tümör tutulumu yok ise:

Tümörün en yakın cerrahi sınıra uzaklığı: ___ cm

Sınırı belirtiniz: __________________________

Tedavi etkisi (neoadjuvan tedavi görenlerde)

___ Tedavi uygulanmamış.

___ Var

*___ Rezidüel tümör yok (tam yanıt, derece 0)

*___ Belirgin yanıt (Minimal rezidüel kanser, Derece 1)

* ___ Orta derecede yanıt (Derece 2)

*___ Yanıt yok (Derece 3, zayıf yanıt ya da yanıt yok)

___ Tedavi bilgisine ulaşılamıyor.

Lenfovasküler invazyon

___ Yok

___ Var

___ Belirlenemiyor

Perinöral invazyon

___ Yok

___ Var

11

___ Belirlenemiyor

Patolojik evre (pTNM)

TNM tanımlamaları

___ m (multipl primer tümör)

___ r (rekurren)

___ y (tedavi sonrası)

*Bu şema Dr. Kemal Deniz tarafından çizilmiştir.

Primer Tümör (pT)

___ pTX: Değerlendirilemiyor

___ pT0: Primer tümör yok

___ pTis: Yüksek dereceli displazi

___ pT1: Tümör lamina propria, muskularis mukoza, ya da submukoza’yı invaze ediyor

___ pT1a: Tümör lamina propria ya da muskularis mukoza’yı invaze ediyor

___ pT1b: Tümör submukoza’yı invaze ediyor

___ pT2: Tümör muskularis propriyayı invaze ediyor

___ pT3: Tümör adventisya’yı invaze ediyor

___ pT4: Tümör çevre yapıları invaze ediyor. Belirtiniz:____________

___ pT4a: Plevra, perikard, ya da diyaframı invaze eden rezekte edilebilir tümör

___ pT4b: Diğer komşu yapıları ( aorta, vertebra gövdesi, trakea vb) invaze eden rezekte

ediemeyen tümör

12

Bölgesel lenf düğümleri (pN)

___ pNX: Değerlendirilemiyor

___ pN0: Bölgesel lenf düğümü metastazı yok

___ pN1: 1-2 adet bölgesel lenf düğümü metastazı

___ pN2: 3 - 6 bölgesel lenf düğümü metastazı

___ pN3: 7 ya da daha fazla bölgesel lenf düğümü metastazı

İncelenen lenf düğümü sayısı:----------

Metastatik lenf düğümü sayısı:---------

Uzak metastaz (pM)

___ Bilinmiyor

___ pM1: Uzak metastaz var

*Biliniyorsa bölgeyi belirtiniz: ____________________________

Ek patolojik bulgular:

___ İzlenmedi.

___ Barrett özofagusu

___ Displazi

___Düşük dereceli

___Yüksek dereceli

___ Özofajit (tipi): ___________________________

___ Gastrit (tipi): ___________________________

___ Diğer: ___________________________

13

MİDE:

Mide karsinomları için makroskopik inceleme ve raporlama:

I. Genel Bilgiler

- Örneğin üzerindeki numara ve isim ile istem kâğıdındaki bilgiler karşılaştırılarak doğruluğu

kontrol edilir.

- Önceki biyopsi tanısı, lezyonun endoskopik tarifi (özellikle erken mide karsinomlarında

endoskopik biyopsinin yeri; izlenen lezyonun düz, çökük, ülsere, polipoid olması gibi

özellikleri; polipoid lezyon veya saplı lezyonun endoskopi ile eksize edilmişse önceki yeri

(bazı klinisyenler mürekkep ile işaretleme yapmaktadır) tanımlanmalıdır.

II. Rezeksiyonun tanımlanması (Örnek tercihen taze halde incelenmelidir)

- Total, subtotal gastrektomi (proksimal, distal); bulunan ek yapılar: özofagus distali, daha

önce kısmi rezeksiyon ve anastomoz yapılmış mide (Billroth ameliyatı yapılmış “remnant”

midede karsinom) tanımlanır

- Proksimal ve distal uçları ve anterior – posterior yönleri belirlenir (kuşku varlığında cerraha

danışılmalıdır).

- Oryantasyon için kullanılabilecek anatomik bölgeler: omentum majus (lateroinferior),

kısa ve düz küçük kurvatur (mediyal), dar gastroözefageal bileşke-kardiya proksimal

cerrahi sınırı (proksimal), pilorik sfinkter kası (distal) kullanılabilir.

- Örnek üzerinde dikiş ipi, metal dikiş gibi yabancı cisim varlığı belirtilmelidir.

- Cerrahi sırasında/sonrasında iyatrojenik perforasyon, ameliyathanede tümörden örnek

alınması gibi işlemlere bağlı doku defekt alanları var ise belirtilir.

- Makroskopik boyutlar ölçülür ve kayıt edilir

III. Proksimal ve distal cerrahi sınırların saptanması ve boyanması

-Kesin oryantasyon sonrasında cerrahi kesi yüzleri mürekkep ile boyanmalıdır.

-Özellikle makroskopik olarak tümör cerrahi sınırlara yakın olduğunda, lümen açılmadan

önce açılma hattının her iki yanına ataç tutturulması daha sonra tespit olmuş örneğin

oryantasyonunda fayda sağlayacaktır.

IV. Materyalin örneklenmesi

14

- Doğru oryantasyondan sonra dıştan ve/veya açık cerrahi sınırdan parmak lümene

ilerletilerek hafifçe palpasyon ile tümörün yeri belirlenmeye çalışılır. Ele gelen kitle

oluşturmayan tümörlerde bu yöntem ile sonuç alınamaz; bu halde mide kural olarak büyük

kurvaturdan açılmalıdır. Ele gelen kitle büyük kurvatur yerleşimli ise tümörün bütünlüğünün

bozulmaması için küçük kurvaturdan veya anterior veya posterior duvardan açılmalıdır

(diseksiyon tekniği istisnalar içermekte olup olguya göre hareket etmek uygun olacaktır).

- Omentum majus mideye yakın kısmından diseke edilebilir; bu daha rahat bir örnekleme

ortamı sağlayabilir. Ancak burada tümör dokusunun yakın olduğu serozal dış yüzün

bütünlüğünün bozulmasına ve mide duvarındaki ve hemen çevresindeki lenf düğümlerının

gözden kaçmasına izin verilmemelidir.

- Açılmış mide örneği önce gözlenmeli ve görülebilecek bulgular kayıt edilmelidir: mide

rugalarının düzleşmesi – kabalaşması, izlenen lezyon var ise sayısı, yerleşim yeri (fundus,

antrum, korpus, anterior – posterior duvar, büyük – küçük kurvatur) boyutları, lezyonun

cerrahi sınırlara uzaklığı, makroskopik özellikleri (polipoid, ülsere), tüm duvarın tutulması,

sertleşmesi gibi difüz karsinom özellikleri belirtilmelidir.

UYARI: İntraoperatif inceleme, proksimal ve distal cerrahi sınırlar için yapılmalıdır;

tümörden örnek alınması cerrahi yöntemi etkilemeyecekse tümör – mide duvarı invazyon

derinliği, yakın cerrahi sınırlar ve serozal yüz ilişkisini zedeleyeceğinden yapılmamalıdır

(Bkz. Madde 7).

V.Taze dokunun fotoğraflanması

Tümör rezeksiyonlarının olanaklar el verdiğince fotoğraflanması önerilmektedir.

VI. Taze tümör dokusunun dondurulması

Bilimsel araştırma amaçlarıyla, donmuş taze tümör kesitinde çalışılması düşünülen özel

boyama yöntemleri – moleküler çalışmalar için veya doku bankası oluşturma amacıyla

tümör dokusunun ve / veya normal görünen mukozanın örnekleri bu aşamada alınabilir;

ancak prognostik belirteçlerin bütünlüğünün bozulmaması için cerrahi sınır ve serozal yüz

zedelenmeden yüzeyel örnekler alınmalıdır. Bu yöntem çeşitli merkezlerde değişiklik

gösterebilir.

VII. Tespite bırakma

-Örnek açıldıktan sonra düz bir halde ve geniş bir kapta fiksatife bırakılmalıdır. Bu süre

formaldehid için genelde 24 saat olarak verilmektedir; fiksatif maddeye göre değişiklikler

15

yapılabilir. 24-48 saatten daha fazla tespitin dokunun antijenik özelliklerini bozabileceği

unutulmamalıdır. Hedefe yönelik tedaviler için güncel testlerin (ör: HER-2 testi) 6saatin

altnda ve 24 saatin üzerinde formolde kalan tümör dokusunda yanlış negatif veya yanlış

pozitif sonuçlara yol açabileceği unutulmamalıdır. Formol tespit süresinin standardizasyonu

patoloji laboratuarının kontrolu altında olmalıdır. Tümörlü alandan bir örneğin erken

dönemde ilerdeki olası testler açısından işaretlenerek ayrılması, tespit süresinin daha kontrollü

olmasını sağlayabilir.

- Örneğin yatay konumda kalmasının sağlanması için örneğin kenarları iğne – raptiye ile

karton, mukavva, plastik gibi bir yüzeye tutturulması tercih edilmelidir. Bu durum endoskopik

mukozal veya submukozal rezeksiyonlar için özellikle şarttır.

-Taze dokuda mukozal yüzeye dokunurken zarar verilmemelidir. Bu özellikle epitelyal yapılar

ve tümörlerde mikroskopik bütünlüğün korunması için önemlidir.

VIII. Tespit olmuş materyalin örneklenmesi

- Genel: Tümörün bulunduğu alanda dış yüz tümüyle mürekkep ile boyanmalıdır (Bu işlem

tercihe göre tespit öncesi taze dokuya da uygulanabilir; ancak mürekkebin iyi kuruduğuna /

sabitlendiğine emin olmak gerekir). Bu noktada doku defektlerine dikkat edilmeli ve mide

duvarı içine mürekkep sızması önlenmelidir. Mürekkebin kuruması veya solüsyon ile

sabitlenmesi sonrasında izlenen lezyonlar seri halde dilimlenmeli ve kesit yüzeyleri invazyon

derinliği açısından gözlenmelidir. Tümöral olduğu düşünülen diğer lezyonlar var ise bunlar da

boyuta bağlı olarak dilimlenmelidir. Özellikle ülsere lezyonlar –aksini gerektirecek bir durum

veya gözlem yoksa- tümüyle örneklenmelidir.

- Tümör: Tümör örnekleri en az 5 adet olmalıdır; bu olguya göre artabilir. Mezenkimal

lezyonlardan cm başına bir blok örneklenmesi önerilir. Ayrıca erken mide karsinomu tanısı

olan ve / veya makroskopik olarak izlenebilen kabarık veya çökük/ülsere lezyon oluşturmamış

neoplaziler için eldeki tüm örneğin haritalanarak örneklenmesi gerekebilir. Burada önceki

biyopsi tanısı ve endoskopik bulgular yönlendiricidir. Haritalama işlemi örneğin temsili bir

resminin çizilmesi ve örneklenen blokların tümüyle kodlanarak kayıt edilmesi ile

yapılmalıdır. Kesin gerekli olmamakla beraber eksize edilen ve bloklanacak dilimlerin her

defasında belirli bir ucunun –mümkünse ilk kullanılan renkten farklı bir renkteki- mürekkep

ile işaretlenmesi makroskopik ve mikroskopik değerlendirme için fayda sağlayacaktır. Bu

yaklaşım özellikle endoskopik mukozal ve submukozal örneklerde önemlidir.

- Tümör invazyon derinliği: En önemli prognostik belirteçlerden olduğundan tümörün seri

halde dilimlenmesi ve çıplak gözle izlenen en derin invazyon ucunun bulunduğu örneklerin

16

tam kat kasetlenmesi gerekir. Makroskopik invazyon derinliği gerçek invazyon derinliği ile

her zaman uyuşmasa da bu tür alanlar öncelikle örneklenmelidir. Kesme ve dilimleme

işlemleri esnasında tümör ekimi yaratmamak bu aşamada özellikle önemlidir. Bunun için

temiz bir zemin, sık yıkanan ve değiştirilen bistüri uçları / bıçaklar kullanılmalıdır. Tümörün

derinliği (yüksekliği) tek bir kasete sığmayacak kadar büyükse, belirlenen alan tam kat

çıkarılır, kodlanarak ikiye veya üçe bölünür. Bu parçaların belirli yüzlerinin boyanması (örn.

Dış yüzlerinin) mikroskopik oryantasyonu kolaylaştıracaktır. Kesme işlemi lümenden

serozaya doğru ve tek bir itici darbe ile olmalı, ileri geri hareketler uygulanmamalıdır.

- Proksimal ve distal cerrahi sınırlar iki yöntemle örneklenebilir: cerrahi sınır düzlemine dik

dilimler halinde veya düzleme paralel bir halkanın çıkartılarak boyalı yüze yatırılması ile (“en

face” örnekleme). Çeşitli merkezlerde farklı yöntemler uygulanmakla birlikte (örn. yakın

cerrahi sınırı dik, uzak cerrahi sınırı halka şeklinde almak) tümörün yakın olduğu cerrahi

sınırın –tümörün yakınlığına bağlı olarak artan sayıda kasetler ile- dikine örneklenmelidir; bu

sayede tümörün boyalı kenara temasının varlığı, teması yoksa ne kadar yakın olduğu ve bu

dilimdeki duvar invazyon derinliğinin değerlendirilmesi mümkündür.

- Radiyal (omental) cerrahi sınır: Bu sınırlar, mide üzerinde cerrah tarafından diseke

edildikten sonra küçük kurvatur üzerinde bırakılan omentum minus kısmına ait periton ile

kaplı olmayan bölge ile büyük kurvatur üzerindeki omentum majustaki benzer şekilde kalan

ve viseral periton ile kaplı olmayan cerrahi sınırlardır. Bu alanların periton ile örtülü kısımları,

mürekkep ile boyanarak dikine alınacak parçalar ile örneklenmelidir. Tümör makroskopik

olarak uzakta ise tek parça yeterli olabilecekken tümör yakın veya hemen bu alanların

komşuluğunda ise birden fazla örnek alınmalıdır.

- Proksimal yerleşimli mide tümörlerinde materyalin üzerindeki ösofagusun radiyal cerrahi

sınırı da boyanıp, kodlanarak örneklenmelidir.

- Tümör ve komşu normal doku alanlarını içeren örnekler alınmalıdır.

- Normal mide alanlarının örneklenmesi (mümkünse kardiya, fundus, antrum gibi kodlarla

örneklenmesi altta yatan olası etyolojiyi ortaya çıkarmada faydalıdır).

-Var olan diğer lezyonların örneklenmesi: Hiperplastik polipler, hamartomatöz polipler gibi.

IX. Lenf düğümü diseksiyonu

Lenf düğümlerının büyük ve küçük kurvatur şeklinde gruplanması önerilmektedir. Diseksiyon

diğer örneklemelerden sonra yapılmalıdır. En az 15 lenf düğümunun diseke edilmesi

bildirilmekte ancak bu cerrahi rezeksiyon örneğinin büyüklüğüne göre değişebilmektedir.

Olabildiğince çok lenf düğümu diseke etmek için uğraşılmalıdır. Diseksiyon sonrası çözücü

17

bir sıvı ile yağ dokuların arındırılması ile bu sayı artırılabilir. Diseke edilen en büyük lenf

düğümu boyutu belirtilmelidir. Özellikle radiyal (omental) cerrahi sınırlara en yakın olan lenf

düğümunun bu sınırlara uzaklığı kayıt edilmelidir. Sayı kadar önemli olan lenf düğümlerının

bölgesel veya uzak olduğudur; ancak bu çoğunlukla cerrah tarafından belirlenmekte, uzak lenf

düğümlerı ayrı olarak gönderilmektedir.

Bölgesel lenf düğümleri: Küçük kurvatur (küçük omental, sol gastrik, kardioösofageal,hepatika komunis, çölyak, hepatoduodenal), büyük kurvatur (büyük omental,gastroduodenal, gastroepiploik, pilorik, pankreatikoduodenal), pankreatosplenik, a.splenika komşuluğu lenf düğümleri.

Uzak lenf düğümleri: Retropankreatik, para-aortik, mezenterik, portal lenf düğümleri.

X. Raporlama

Mide karsinomları için CAP’nin raporlama önerisi aşağıda örnek olarak verilmiştir.

Spesmen türü

- Mide korpus

- Mide antrum

- Distal özofagus

- Proksimal duodenum

Prosedür

- Endoskopik rezeksiyon

- Parsiyel gastrektomi, proksimal

- Parsiyel gastrektomi, distal

- Parsiyel gastrektomi, diğer

- Total gastrektomi

- Diğer

Tümör yerleşimi

- Kardiya / fundus/ korpus/ antrum/ pilor

- Küçük kurvatur/ büyük kurvatur

- Anterior duvar/ posterior duvar

Tümör boyutu

En büyük boyut ___ cm

18

Ek olarak iki boyut verilebilir veya Diğer boyutlar: …..X….cm

Histolojik Tip

- Papiller adenokarsinom

- Tübüler adenokarsinom

- Müsinöz adenokarsinom (%50’den çok müsinöz)

- Zayıf kohezif karsinom (Taşlı yüzük hücreli karsinom (%50’den çok taşlı yüzük

hücreli) ve diğer varyantlar)

- Büyük hücreli nöroendokrin karsinom

- Küçük hücreli nöroendokrin karsinom

- İndiferansiye karsinom

- Diğer

- Spesifiye edilemeyen

Histolojik Derece

- GX: Değerlendirilemiyor

- G1: İyi diferansiye (gland oranı >%95)

- G2: Orta derecede diferansiye (%50-95 gland)

- G3: Az diferansiye (<%49 gland, taşlı yüzük hücreli karsinom)

- G4: İndiferansiye

Tümörün Mikroskopik Yayılımı

- Yüksek dereceli displazi/in situ karsinom

- Tümör lamina propriyaya invaze

- Tümör müskülaris mukozaya invaze

- Tümör submukozaya invaze

- Tümör müskülaris propriyaya invaze

- Tümör subserozal bağ dokusuna invaze

- Tümör serozayı penetre ediyor (viseral periton)

- Tümör komşu yapıları doğrudan invaze ediyor

- Tümör visseral periton (seroza) yüzeyini penetre ediyor VE komşu yapıları doğrudan

invaze ediyor

19

Cerrahi sınırlar

Proksimal Cerrahi Sınır

- Değerlendirilemiyor

- İnvaziv karsinom yok

- İnvaziv karsinom var

- Yüksek gradeli displazi/ İn situ karsinom yok

- Yüksek gradeli displazi /İn situ karsinom var

- Düşük gradeli displazi var

Distal Cerrahi Sınır

- Değerlendirilemiyor

- İnvaziv karsinom yok

- İnvaziv karsinom var

- Yüksek gradeli displazi/ İn situ karsinom yok

- Yüksek gradeli displazi /İn situ karsinom var

- Düşük gradeli displazi var

Omental (Radiyal) Sınır

- Değerlendirilemiyor

- İnvaziv karsinom yok

- Küçük omental sınırda invaziv karsinom

- Büyük omental sınırda invaziv karsinom

Derin Sınır (endoskopik rezeksiyonlarda verilir)

- Değerlendirilemiyor

- İnvaziv karsinom yok

- İnvaziv karsinom var

Yan (Lateral) Sınır (endoskopik rezeksiyonlarda verilir)

Değerlendirilemiyor

İnvaziv karsinom veya yüksek dereceli displazi (in situ karsinom) yok

20

- İnvaziv karsinom var

- Yüksek dereceli displazi (İn situ karsinom) var

- Düşük dereceli displazi var

Tüm sınırlar invaziv karsinomla tutulu değilse :

İnvaziv karsinomun en yakın cerrahi sınıra (………) uzaklığı: …..mm

Tedavi etkisi (Neoadjuvant tedavi uygulanan karsinomlara verilmelidir)

Kemoterapi veya radyoterapiye verilen yanıt raporda belirtilmelidir. Tedavi yanıtı için birçok

derecelendirme sistemi olmakla birlikte aşağıdaki sistem önerilmektedir.

Öncesinde tedavi;

- Yok

- Var

* Rezidüel tümör yok (komplet yanıt, grade 0)

* Belirgin- orta derecede yanıt (grade 1, minimal rezidüel kanser)

* Minimal yanıt (grade 2)

* Yanıt yok (grade 3)

Tanım Derece

Canlı kanser hücresi yok 0 (Tam yanıt)

Tek veya küçük gruplar halinde kanser

hücresi

1 (Orta derecede yanıt)

Fibrozis ile birlikte residüel kanser 2 (Minimal yanıt)

Tümör ölümü minimal veya hiç yok, yaygın

residüel tümör

3 (Zayıf yanıt)

Lenfo-vasküler invazyon

- Var

- Yok

- Belirsiz

21

Perinöral invazyon

- Var

- Yok

- Belirsiz

Patolojik Evre (pTNM)

TNM tanımları

- m (multiple primer tümör)

- r (nüks)

- y (tedavi sonrası)

*Bu şema CAP protokolünden uyarlanarak Dr. Kemal Deniz tarafından çizilmiştir.

22

Primer Tümör (pT)pTX: Değerlendirilemiyor

pT0: Primer tümör yok

pTis: İn situ karsinom / Yüksek dereceli glandüler displazi

pT1: Tümör lamina propriya, müskülaris mukoza, submukozaya invaze

pT1a: Tümör lamina propriya veya müskülaris mukozaya invaze

pT1b: Tümör submukozaya invaze

pT2: Tümör müskülaris propriyaya invaze

pT3: Tümör subserozal bağ dokusuna invaze, ancak visseral periton veya komşu yapıların

tutulumu yok

___ pT4: Tümör serozaya (visseral periton) veya komşu yapılara invaze

___ pT4a: Tümör serozaya (visseral periton) invaze

___ pT4b: Tümör komşu yapılara invaze

Bölgesel lenf düğümleri (pN)

pNX: Değerlendirilemiyor

pN0: Lenf düğümü metastazı yok

pN1: 1-2 perigastrik lenf düğümü metastazı

pN2: 3-6 perigastrik lenf düğümü metastazı

pN3: 7 ve üzeri perigastrik lenf düğümü metastazı

pN3a: 7-15 perigastrik lenf düğümü metastazı

pN3b: 16 ve üzeri perigastrik lenf düğümü metastazı

İncelenen lenf düğümü sayısı:----------

Metastatik lenf düğümü sayısı:---------

Uzak Metastaz (pM)

pM0: Uzak metastaz yok

pM1: Uzak metastaz var Yeri: ……………………

Diğer patolojik bulgular

- İntestinal metaplazi

- Displazi

- Gastrit (Helikobakter pilori- gastriti, diğer gastritler)

- Polipler

23

*HER 2 histokimya Çalışması- *___ Yapılıyor- *___ Yapılmadı- *___ Negatif (Skor 0)- *___ Negatif (Skor 1+)- *___ Equivocal (Skor 2+)- *___ Pozitif (Skor 3+)- *___ Pozitif membranöz boyanan hücre %: …………

- HER 2 In Situ Hibridizasyon Çalışması: bu bölümün bir kısmı İngilizce olmuş.??*Yapılan Test:

- *___ Fluorescence in situ hibridizasyon(FİSH)- *___ Chromogenic in situ hibridizasyon (CİSH)

o *___Silver in situ hibridizasyon (SİSH)- *___ Diğer: _____________________- *___ Yapılıyor- *___ Yapılmadı- *___ Amplifiye değil(HER2:CEP17 ratio <2.0)- *___ Amplifiye (HER2:CEP17 ratio ≥2.0)- * HER2 gen kopya sayısı/hücre: ____- *Kromozom 17 sayısı/hücre: ____- *Oran: ______

Notlar

1. Epitelyal tümörler dışındaki (örn. gastrointestinal stromal tümörler, diğer mezenkimal

tümörler, granüler hücreli tümör, lenfomalar vs) neoplaziler ve özellikle endokrin

nitelikteki epitelyal tümörler için farklı evreleme ve prognoz belirleme yaklaşımları

mevcuttur.

2. En büyük çaptaki metastatik lenf düğümünün boyutunun belirtilmesi klinik tarafından

istenebilmektedir.

3. Metastatik lenf düğümündeki tümör tipi belirtilmelidir.

4. Hemen tümör çevresindeki lenf düğümleri bazen doğrudan tümör ilerlemesi ile

tutulmaktadır; bu durumdaki lenf düğümlerinin ayrı bir ifade ile belirtilmesini öneren

görüşler vardır.

5. Mikrometastazlar (0.2-2 mm çapındaki metastaz odağıdır) belirtilmelidir.

6. Duvar içinde ilerleme ile duodenum veya ösofagusa invazyon varsa bu komşu organ

invazyonu değildir; burada yine duvardaki tümör invazyon derinliği ele alınmalı ve

belirtilmelidir.

24

7. Tümör viseral peritona infiltre olmadan gastrokolik veya hepatoduodenal ligamana ya

da omentum majus veya minusa ilerlemiş ise bu tümörler TNM’de T3 olarak

evrelenir; viseral periton infiltre ise T4 olarak evrelenir.

8. Tümör cerrahi sınırda yok ancak yakınlığı mm cinsinden verilmeli ayrıca

cerrahi sınırda displazi mevcut ise belirtilmelidir.

İNCE BAĞIRSAK:

I. Genel bilgiler

İnce bağırsak örnekleri patoloji laboratuvarına endoskopik biyopsi, endoskopik polipektomi

veya rezeksiyon materyali olarak gönderilir. Rutinde endoskopi işlemi sırasında tümör, tümör

öncül lezyonu, enfeksiyöz veya inflamatuar bağırsak hastalıklarının tanısını koymak amacıyla

bulbus, duodenum ve ileum biyopsileri yapılmaktadır.

İnce bağırsak cerrahi rezeksiyonları ise klinik ön tanı (tümöral, iskemik, inflamatuvar vs)

doğrultusunda farklı ince bağırsak kısımlarını içeren, farklı uzunluklarda, mezenter içeren

veya içermeyen segmental rezeksiyon ya da pankreatikoduodenektomi materyeli olarak

patoloji laboratuvarına gelir. Rezeksiyon şekli lezyonun tipine, lokalizasyonuna ve cerrahi

sınırların önemine göre tercih edilmektedir.

II. Cerrahi Rezeksiyon - Makroskopik değerlendirme

Bu bölümde ince barsak segmental rezeksiyon spesmenlerinin makroskopik değerlendirmesi

konu edilecektir. Pankreatikoduodenektomi materyeli makroskopik değerlendirmesi

hepatopankreatikobilier sistem makroskopi föyünde daha ayrıntılı yer almaktadır.

25

A. Materyele Yaklaşım:

Klinik/cerrahi bilgiler okunur, yeterli klinik bilgi istek formlarında eksikse bu bilgi

sağlanır.

Spesimen oryantasyonu sağlanır.

Spesimen uzunluğu, proksimal ve distal cerrahi sınır çapları ile bağırsak en geniş

çapı ölçülür.

Proksimal ve distal cerrahi sınırlar çini mürekkebi ile boyanır.

İnce bağırsakta kitlesel lezyon varsa serozal yüz bütünlük açısından değerlendirilir

ve bütünlüğü korunmuş tümöre komşu serozal yüz çini mürekkebi ile boyanır.

İnce bağırsak, barsak eksenine paralel olarak tercihen antimezenterik sınırdan

kesilerek açılır ve spesimenin lümeni tercihen formalin veya serum fizyolojikle

temizlenir. Spesmen akan su altında yıkanacaksa mukoza tabakasına zarar

verilmemesine özen gösterilir.

Spesimen lümen görülecek şekilde, gergin olarak bir tahta/mantar düz tabaka

üzerine iğne/raptiye yardımı ile sabitlenir. Gece boyunca formol içinde fikse edilir.

B. Materyelin incelenmesi:

Uygun şekilde açılan ince bağırsak mukozası ödem, hiperemi, kanama, nekroz,

erozyon, ülserasyon gibi lezyonlar açısından incelenir ve tanımlanır. Ülserler varsa

boyutları, özellikleri (ince bağırsak eksenine paralel/dik, derinleşen/geniş tabanlı),

mukozada kaldırım taşı görünümü bulunup bulunmadığı belirtilir. Hiperemik ve

nekroze alanın boyutları, cerrahi sınırlar ile ilişkisi tariflenir.

İnce bağırsak duvar kalınlığı (en ince, en kalın alanlarda) ölçülür.

İnce bağırsak lümeni ve/veya duvarı kitlesel lezyon varlığı yönünden değerlendirilir.

Kitle varsa boyutu ve diğer makroskopik özellikleri (nodüler, polipoid, vejetan,

ülserovejetan, ülseroinfiltratif, yumuşak, sert, elastik kıvamlı, kanamalı, mukoid, kistik

alanlar içeren, vb) belirtilir. Kitlenin distal, proksimal ve mezenterik cerrahi sınırlara

uzaklığı, kesit yüzünde tümörün özellikleri, malign bir tümör düşünülüyor ise

tümörün barsak duvarına invazyonun derinliği, serozal yüzeyle ilişkisi not edilir.

Ayrıca kitle dışındaki, mukozada izlenebilecek diğer lezyonlar (polip, ülser v.b)

tanımlanır.

Serozal yüz fibrin, kanama, hiperemi, perforasyon, fibrozis, yapışıklık ve tümör

invazyonu açısından değerlendirilir.

26

Mezenter boyutları ve makroskopik özellikleri belirlenir. Mezenter damarların

özellikleri (olası trombüsler açısından) araştırılır.

Lenf düğümlerinin büyüklükleri, görünümleri ve dağılımları değerlendirilir.

Önemli Notlar :

Tespit edilmeden gönderilen dokularda tespitten önce tanımlama ve boyama

işlemlerinin yapılması gerekir.

Örnek kurulandıktan sonra cerrahi sınırlar boyanmalı ve tekrar kurulandıktan sonra

kesit yapılmalıdır. Kurulamaya alternatif olarak, boyanan yüzeylere aseton veya bouin

solüsyonlarının sürülmesi boyanın sabitlenmesini sağlayan yöntemler olarak

kullanılabilir.

Makroskopi kâğıdına; spesmenin şekli, kitlesel lezyon varsa spesmen üzerindeki

yerleşimi ve spesmenin alınma şekli mümkün olduğu kadar gerçek boyutları

yansıtacak oranlarla çizilmelidir. Basit bir çizim oryantasyona büyük katkı

sağlayacaktır.

İnce bağırsak rezeksiyon materyelinin makroskopik tarifi için örnek şablon :

Formalin/alkol fiksasyonunda / fikse edilmeden, işaretlenerek/işaretlenmeden gönderilmiş ….

cm uzunluğunda, proksimal cerrahi sınırda …. cm, distal cerrahi sınırda … cm, en geniş

alanda …. cm çapta, …X... cm boyutlarında mezenter içeren/içermeyen ince bağırsak

rezeksiyon spesmenidir.

Serozal yüzde …X… alanı kapsayan fibrin, hiperemi, kanama, yapışıklık

izlenmiştir/izlenmemiştir. Perforasyon yoktur/vardır, Perforasyon alanı …X… cm.

boyutlarında ve en yakın proksimal/distal cerrahi sınırdan ….…. cm uzaklıktadır. Spesmen

lümen boyunca açıldığında mukozada hiperemi, kanama, nekroz, erozyon, ülserasyon

vardır/yoktur. Hemorajik nekroz alanı ….. cm.lik barsak segmentini etkilemiştir. Bu alanın

cerrahi sınıra uzaklıkları proksimalde ……. cm, distalde …… cm.’dir. Ülserasyon ………

cm.lik segmenti etkilemekte, ince barsak eksenine paralel/dik, derinleşen/geniş tabanlı

özelliktedir. Kaldırım taşı görünümü vardır/yoktur. İnce barsak lümeninde/duvarında kitlesel

lezyon yoktur/vardır.

Kitlesel lezyon proksimal cerrahi sınıra ….cm., distal cerrahi sınıra ….. cm uzaklıkta, ……cm

çapında (veya …x... cm boyutlarında), yüzeyden kabarıklık oluşturan/ oluşturmayan, nodüler/

27

polipoid/ vejetan/ ülserovejetan/ ülseroinfiltratif özelliktedir. Sınırları düzenli/ düzensiz,

…………..renkte, yumuşak/ sert/ elastik kıvamlıdır. Lezyon kesit yüzü …. renkte, kanama/

ülserasyon alanları içeren/ içermeyen, homojen/ heterojen görünümde, solid/ kistik yapıdadır.

Lezyon kesit yüzünde …. cm derinlikte olup, makroskopik olarak ana kitle mukoza/

submukoza,/ muskularis propria/ seroza yerleşimli, mukoza tabakasında sınırlı/ submukoza,/

muskularis propria/ seroza invazyonu göstermektedir. ……. adet lenf düğümü disseke

edilmiştir. En büyük lenf düğümünün çapı …… cm.’dir. …….. adet lenf düğümü metastatik

görünümdedir.

C. Histolojik Değerlendirme İçin Örnekleme

İnce bağırsak spesimeninde izlenen patolojiye göre değişiklik gösterir.

İnce bağırsak duvarı örneklerinin tümü ince barsak uzun eksenine paralel

olacak şekilde alınması tercih edilir.

İnce bağırsak duvar örneklerinin tam kat alınmasına özen gösterilmelidir.

İnce Bağırsak – Enfarkt

Enfarkt alanı tam kat duvar örnekleri – etkilenen segment uzunluğuna bağlı değişen

sayıda örnek alınır.

Sağlam ince bağırsak – enfarkt alan geçişi – 1 adet

İnce bağırsak eksenine paralel kesit uygulanarak cerrahi sınır örneği alınır. Proksimal

cerrahi sınır – 1 örnek, Distal cerrahi sınır – 1 adet

Lenf düğümü örneklemesi yapılır. Tüm lenf düğümlerinin örneklenmesine gerek

yoktur.

Mezenter örneklemesi vasküler patolojiyi saptamak amacıyla bağırsak duvarına

paralel, ince bağırsak duvarına en yakın alandan mezenter köküne doğru en az dört

seviyeden alınır.

İnce Barsak - İnflamatuar Patolojiler

Makroskopik patoloji saptanan alanın tam kat duvar örnekleri – etkilenen segment

uzunluğuna bağlı değişen sayıda örnek alınır. İnflamatuar bağırsak hastalığı

olgularında en az 10 cm.’de bir örnek alınmalıdır.

28

Sağlam ince bağırsak – makroskopik patoloji izlenen alan geçişi – 1 adet

Makroskopik olarak normal görünümlü alan – en az 1 adet

İnce bağırsak eksenine paralel kesit uygulanarak cerrahi sınır örnekleri alınır.

Proksimal cerrahi sınır – 1 örnek, Distal cerrahi sınır – 1 adet

Lenf düğümü örneklemesi yapılır.

İnflamatuvar bağırsak hastalıklarının makroskopik incelemesi ile ilgili ek bilgilere ilgili

bölümden ulaşılabilir.

İnce Bağırsak – Tümöral Patolojiler

Tümör alanı: tam kat, bağırsak uzun eksenine paralel en az 4 adet

Tümör - seroza geçişi: bağırsak uzun eksenine paralel en az 2 adet

Sağlam ince bağırsak – tümör geçişi: 2 adet

Makroskopik olarak normal görünümlü ince bağırsak: 1 adet

İnce bağırsak eksenine paralel kesit uygulanarak cerrahi sınır örnekleri alınır.

Proksimal cerrahi sınır – 1 örnek, Distal cerrahi sınır – 1 adet

Mezenterik cerrahi sınır boyanır, tümörün bu cerrahi sınıra uzaklığı belirtilir ve sınır

örneklenir.

Lenf düğümü örneklemesi: tüm lenf düğümleri örneklenmelidir. Büyük ve küçük tüm

lenf düğümlerinin tamamı örneklenir. Lenf düğümleri; tümör çevresi, tümör distali,

tümör proksimali ve mezenter kökü olmak üzere ayrı ayrı kodlanarak alınması

önerilir.

İnce bağırsak karsinomları için örnek raporlama:

İnce bağırsak karsinomları için CAP’nin raporlama önerisi aşağıda örnek olarak verilmiştir

*Spesmenin içerdiği organlar:

___ Duodenum

___ Duodenum dışı ince bağırsak segmentleri:

*___ Jejunum

*___ İleum

29

*Gönderilen diğer organlar:

___ Mide

___ Pankreas başı

___ Ampulla

___ Ortak safra kanalı

___ Safra kesesi

___ Kolon

___ Diğer:

*Yapılan işlem:

___ Segmental rezeksiyon

___ Pankreatikoduodenektomi (Whipple materyeli)

___ Diğer:…….

*Tümör yeri:

___ Duodenum

___ Duodenum dışı ince bağırsak segmentleri:

*___ Jejunum

*___ İleum

___ Diğer

Tümör Boyutu:

En büyük boyut: ___ cm

Diğer boyutlar: ___ x ___ cm

___ Belirlenemiyor

*Makroskopik tümör perforasyonu

___Var

___Yok

___Belirlenemiyor

30

*Histopatolojik tip:

___ Adenokarsinom (NOS)

___ Müsinöz adenokarsinom (> 50% müsinöz)

___ Taşlı yüzük hücreli karsinom (> 50% taşlı yüzük hücreli)

___ Küçük hücreli karsinom

___ Skuamöz hücreli karsinom

___ Adenoskuamöz karsinom

___ Medüller karsinom

___ İndiferansiye karsinom

___ Mikst karsinoid / adenokarsinom

___ Diğer

*Histolojik Derece

___ Uygulanamıyor

___ GX: Belirlenemiyor

___ G1: İyi diferansiye

___ G2: Orta derecede diferansiye

___ G3: Az diferansiye

___ G4: İndiferansiye

*Cerrahi sınırlar

Segmental Rezeksiyon veya Pankreatikoduodenektomi (Whipple)

Proksimal cerrahi sınır

___ Değerlendirilemiyor

___ İnvaziv karsinom tutulumu yok

___ İnvaziv karsinom tutulumu var

___ Proksimal sınırda intramukozal karsinom/ adenom yok

___ Proksimal sınırda intramukozal karsinom/ adenom var

31

Distal cerrahi sınır

___ Değerlendirilemiyor

___ İnvaziv karsinom tutulumu yok

___ İnvaziv karsinom tutulumu var

___ Distal sınırda intramukozal karsinom/ adenom yok

___ Distal sınırda intramukozal karsinom/ adenom var

Radial / Mezenterik cerrahi sınır

___ Değerlendirilemiyor

___ İnvaziv karsinom tutulumu yok

___ İnvaziv karsinom tutulumu var (Cerrahi sınıra 1 mm’ den az mesafede tümör var)

Cerrahi sınırlarda karsinom tutulumu yoksa

Tümörün en yakın cerrahi sınıra uzaklığı: ___ mm ya da ___ cm

Sınırı belirtiniz: __________________________

Pankreatikoduodenektomi materyelinde ek olarak (Whipple)

Safra yolu cerrahi sınırı

___ Uygulanamıyor

___ Değerlendirilemiyor

___ İnvaziv karsinom tutulumu yok

___ İnvaziv karsinom tutulumu var

Pankreatik sınır

___ Uygulanamıyor

___ Değerlendirilemiyor

___ İnvaziv karsinom tutulumu yok

___ İnvaziv karsinom tutulumu var

32

*Lenfovasküler invazyon

___ Yok

___ Var

___ Belirlenemiyor

*Patolojik evreleme (pTNM,7.ed)

Primer tümör (pT)

___ pTX: Değerlendirilemiyor

___ pT0: Primer tümör yok

___ pTis: İn situ Karsinom

___ pT1a: Tümör lamina propriayı invaze ediyor

___ pT1b: Tümör submukozayı invaze ediyor

___ pT2: Tümör muskularis propriyayı invaze ediyor

___ pT3: Tümör muskularis propriyadan subserozaya ya da peritonsuz perimuskuler

dokuya (mezenter veya retroperiton) 2 cm ya da daha az invaze oluyor

___ pT4a: Tümör visseral peritonu penetre ediyor

___ pT4b: Tümör diğer organ ve yapıları doğrudan olarak invaze ediyor

Bölgesel lenf düğümleri (pN)

___ pNX: Değerlendirilemiyor

___ pN0: Lenf düğümü metastazı yok

___ pN1: 1-3 bölgesel lenf düğümünde metastaz var

___ pN2: 4 ya da daha fazla bölgesel lenf düğümünde metastaz var

Belirtiniz: İncelenen lenf düğümü sayısı:

Metastatik lenf düğümü sayısı:

Uzak metastaz (pM)

___ Uygulanamıyor

___ pM1: Uzak metastaz var

Biliniyorsa bölge:

33

*Ek patolojik bulgular

___ İzlenmedi

___ Adenom

___ Crohn hastalığı

___ Çölyak hastalığı

___ Diğer polip türleri: ____________________________

___ Diğer: ____________________________

Ek incelemeler:

___ Mikrosatellit instabilite ( Kullanılan yöntemi belirtiniz)

___ Stabil

___ Düşük

___ Yüksek

Mismatch Repair Protein’leri için Immunohistokimyasal çalışma:

___ MLH1

__ MSH2

___ MSH6

___ PMS2

*___ İmmünreaktif tümör hücreleri var (nükleer pozitiflik)

*___ İmmünreaktif tümör hücreleri yok

*___ Kuşkulu

*___ Diğer _____________________

Klinik öykü

___ FAP

___ HNPCC

___ Diğer polipozis sendromları ________________________

___ Crohn hastalığı

___ Celiac hastalığı

___ Diğer: ______________________________

___ Bilinmiyor

34

III. Endoskopik Biyopsilerde Makroskopik Değerlendirme

A. Spesimene Yaklaşım

Endoskopik biyopsi örneklerinin doğru değerlendirilebilmesi, örneklerin iyi

oryantasyonuna bağlıdır. İyi oryantasyon için, klinisyenin filtre kağıdı üzerine mukoza

yüzeyi yukarı gelecek şekilde biyopsi örneklerini yerleştirmesi ve formalin dolu

şişelerin içinde patoloji laboratuarına göndermesi sağlanmalıdır.

Klinik bilgiler okunmalı, biyopsi alınan lokalizasyonlar, gönderilen şişe sayısı, her bir

şişe içinde gönderilen biyopsi sayıları gözden geçirilmelidir.

Değerlendirmede izlenen biyopsi sayısı ve lokalizasyonları istek kağıdındaki biyopsi

lokalizasyonları ve biyopsi sayıları ile uyumsuzsa endoskopi ünitesi

bilgilendirilmelidir.

B.Tanımlama

Birden fazla lokalizasyondan farklı şişelere konularak örnekler gönderilmişse,

lokalizasyonuna göre proksimalden distale doğru sıralanarak ve kodlanarak biyopsi

örnekleri alınmalıdır.

Biyopsi örnekleri büyüteç yardımı ile incelenmeli, yatış sorunu olan biyopsilerde yatış

düzenlenmelidir.

Şişe içindeki biyopsi sayıları, en büyük ve en küçük biyopsi örneklerinin boyutları

kaydedilmelidir.

İnce Bağırsak Biyopsi Spesmeni İçin Örnek tanımlama şablonu:

En büyüğü …. cm, en küçüğü ….. cm boyutlarda, kağıt üzerinde gönderilmiş/gönderilmemiş

… adet biyopsi örneğidir.

Tümü … parça …. Kasette işleme alındı.

35

APPENDİKS:

I. Genel bilgiler

Apendektomi spesmeni, patoloji laboratuarına gönderilen cerrahi materyaller arasında önemli

yer tutar. Apendektomi sıklıkla inflamatuvar lezyonlar nedeniyle uygulansa da, apendiks

tümörlerinin cerrahi tedavisi gibi nedenlerle de yapılmaktadır.

II. Makroskopik değerlendirme

A. Spesimene Yaklaşım

Klinik/cerrahi bilgiler okunur, yeterli klinik bilgi istek formlarında eksikse bu bilgi

sağlanır.

Spesmen oryantasyonu sağlanır.

Apendiks uzunluğu ve en geniş çapı ölçülür.

Apendiks, distal uçtan 2 cm’den kesilerek ikiye ayrılır.

Apendikse proksimal cerrahi sınırdan başlanarak, spesmen bütünlüğünü bozmayacak

şekilde 5 mm. lik aralarla horizontal kesiler atılır.

Appendiksin distal 2 cm’lik segmenti longitüdinal kesi ile iki parçaya ayrılır.

B.Tanımlama

Uzunluk ve en geniş çap ölçülür.

Apendiks dış yüzü; fibrin, kanama, hiperemi, perforasyon açısından değerlendirilir.

Plastron varlığı ve boyutları araştırılır.

Mezonun boyutları ve makroskopik özellikleri belirlenir.

Apendiks duvarında kistik ve/veya solid kitlesel lezyon varlığı ve özellikleri araştırılır.

Mukoza özellikleri (hiperemi, kanama, ülserasyon) belirlenir.

Lümen genişliği ve lümen içeriği (fekalit, taş, mukus vs.) değerlendirilir.

Önemli Notlar :

Tespit edilmeden gönderilen dokularda tespitten önce tanımlama ve boyama

işlemlerinin yapılması gerekir.

36

Bu şartlarda kesit yüzeyine ilişkin özellikler tespit işleminden sonra eklenebilir.

Makroskopi kâğıdına; spesimenin şekli, kitlesel lezyon varsa spesmen üzerindeki

yerleşimi ve spesimenin alınma şekli mümkün olduğu kadar gerçek boyutları

yansıtacak oranlarla çizilmelidir. Basit bir çizim oryantasyona büyük katkı

sağlayacaktır.

Apendektomi Spesmeni İçin Örnek Şablon:

Formalin/alkol fiksasyonunda / fikse edilmeden,

işaretlenerek/işaretlenmeden gönderilmiş …… cm uzunluğunda, en geniş alanda …… cm

çapta, …X... cm boyutlarında mezo içeren/içermeyen apendektomi spesmenidir.

Dış yüzde …X… alanı kapsayan fibrin, hiperemi, kanama izlenmiştir/ izlenmemiştir.

Perforasyon yoktur/ vardır, Perforasyon alanı …X… cm. boyutlarında ve ….…. proksimal

/distal/ orta hat 1/3 yerleşimlidir. Mukozada hiperemi, kanama, ülserasyon vardır/ yoktur.

Apendiks lümeninde obliterasyon/ dilatasyon vardır /yoktur. Lümen içi fekalit/ taş vardır/

yoktur. Appendiks duvarında kitlesel lezyon yoktur/ vardır.

Kitlesel lezyon cerrahi sınıra ….cm. uzaklıkta, ….cm çapında (veya …x... cm boyutlarında),

proksimal/ orta hat/ distal 1/3 yerleşimli, sınırları düzenli/ düzensiz, ………….. renkte,

yumuşak/ sert/ elastik kıvamlı lezyon izlenmiştir. Lezyon kesit yüzü …. renkte, kanama/

ülserasyon alanları içeren/ içermeyen solid/ kistik yapıdadır. Lezyon makroskopik olarak

mezo invazyonu göstermekte/ göstermemektedir.

C. Örnekleme

Apendiksin 1/3 proksimal kısmından cerrahi sınıra yakın horizontal kesit - bir adet

Apendiksin orta 1/3 kısmından horizontal kesit – bir adet

Apendiksin 1/3 distal kısmından lümeni görecek şekilde uzunlamasına kesit – bir adet

Appendikste kitlesel lezyon varsa, proksimal cerrahi sınır çini mürekkebi ile boyanır

ve horizantal kesit uygulanarak cerrahi sınır örneği alınır.

Appendikste kitlesel lezyon varsa, mezoappendiks sınırı da çini mürekkebi ile boyanır

ve tümör-mezo geçişi örneklenir.

Önemli No: Örnek kurulandıktan sonra cerrahi sınırlar boyanmalı ve tekrar kurulandıktan

sonra kesit yapılmalıdır. Kurulamaya alternatif olarak, boyanan yüzeylere aseton veya bouin

solüsyonlarının sürülmesi boyanın sabitlenmesini sağlayan yöntemler olarak kullanılabilir.

37

KOLON- REKTUM:

Kolorektal Rezeksiyonlarda (Tümör içeren) Makroskobik İnceleme:

Rezeksiyon Tipi tanımlanmalıdır;

- Sağ, sol hemikolektomi,

- Transvers kolektomi,

- Sigmoidektomi,

- Total abdominal kolektomi,

- Rektal/ rektosigmoid kolon rezeksiyonu (alt anterior rezeksiyon),

- Abdominoperineal rezeksiyon (kolon tümörleri ya da tümör dışı patolojiler içinde

kullanılan cerrahi rezeksiyon çeşitleridir)

- Transanal disk eksizyonu (lokal eksizyon)

- Diğerleri

- Spesifiye edilemeyen

GENEL BİLGİLER:

Proksimal rezeksiyon materyalinde oryantasyon sağlanırken ileal segment, apendiks gibi

anatomik olarak yol gösterici bölgelerin belirlenmesi önemlidir. Ayrıca rektal rezeksiyonlarda

peritoneal refleksiyon ve cerrahi sınırların dikkatle belirlenmesi gerekmektedir.

Rektosigmoid bölge rezeksiyonlarında sfinkterin korunabilmesi amacıyla tümör genellikle

distal sınıra yakın bulunur. Sağ hemikolektomilerde apendiks ve ileum segmenti

belirleyicidir. İleoçekal valv özellikle ölçümler için başlangıç noktası olarak kullanılmaktadır.

Transvers kolon rezeksiyonlarında omentum segmenti yer alır. Abdominoperineal

rezeksiyonlarda perianal deri, anüs ve rektum bulunabilir. Anüs 3-4cm uzunluktadır. Luminal

yüzde longitudinal foldlar (rektal) ve distal foldlar (anal) anal mukozadan ve kolonik

mukozaya geçiş bölgesinde birleşir (pektinat veya dentat çizgi).

Sağ hemikolektomilerde beraberinde bulunan ileum segmenti, appendiks ayrıca kaydedilir.

Ayrıca varsa rezeksiyona bitişik bulunan diğer organlar ya da dokular belirlenir.

Belirlenen segmentlerin ayrı ayrı ölçümleri yapılıp, kaydedilir. Dış yüzden incelendiğinde

görülen diğer patolojiler (serozanın tümör ile infiltrasyonu, perforasyon gibi…) belirlenir.

Kolon rezeksiyonları anti-mezenterik bölgeden açılarak luminal yüz incelenir (peritonla örtülü

segmentler). Tümör ya da diğer lezyonların lokalizasyonları kaydedilir. Bunun için lezyonun

cerrahi sınırlara göre konumu (rektum yerleşimli ise peritoneal refleksiyona göre konumu,

ayrıca anlatılacak) belirlenir.

38

Mezorektum içermeyen kalın bağırsak rezeksiyon materyallerine yaklaşım:

Kalın bağırsak, barsak eksenine paralel olarak antimezenterik sınırdan kesilerek açılır ve

spesmenin lümeni tercihen formalin veya serum fizyolojikle temizlenir. Spesmen akan su

altında yıkanacaksa mukoza tabakasına zarar verilmemesine özen gösterilir. Cerrahi sınırlara

oryante olduktan sonra duruma göre mezo/radiyal cerrahi sınır mürekkeple boyanmalıdır.

Materyal açıldıktan sonra düz bir halde ve geniş bir kapta fiksatife bırakılmalıdır. Bu süre

%10 luk formaldehid için genelde 24 saat olarak verilmektedir; fiksatif maddeye göre

değişiklikler yapılabilir. 24-48 saatten daha fazla tespitin dokunun antijenik özelliklerini

bozabileceği unutulmamalıdır. Örneğin yatay konumda kalmasının sağlanması için örneğin

kenarları iğne – raptiye ile karton, mukavva, plastik gibi bir yüzeye tutturulması tercih

edilmelidir. Bu sırada barsak mukozasının ve tümörün tamamen fiksatif içinde kaldığından

emin olunmalıdır.

Makroskobik tanımlamada rezeksiyon materyalinin uzunluğu, lümenin en geniş ve en dar

bölgelerinin boyutu, duvar kalınlığı verilmelidir.

Tümör/lezyon boyutu ölçülür. Üç boyut verilmelidir. Tümörün kesit yüzünün rengi, kıvamı ve

diğer dikkat çeken özellikleri belirtilmelidir.

Tümörün makroskobik tipleri belirtilmelidir. Tümörün makroskobik tipleri:

-Fungatif

-Ülseratif

-İnfiltratif

-Polipoid

-Anüler

Tümör yerleşimi: Peritonla örtülü rezeksiyon materyallerinde tümörün

mezenterik/antimezenterik yerleşimli olduğu belirtilmelidir. Antimezenterik yerleşimli

tümörlerde seroza invazyon olasılığının daha fazla olduğu unutulmamalı, makroskobik tarif

ve örneklemede bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Tümörün anatomik lokalizasyonu (çekum, sağ kolon, transvers, splenik fleksur, sol kolon,

sigmoid, rektum) belirtilmelidir.

Makroskopik tümör perforasyonu olup-olmadığı belirtilmelidir.

Proksimal ve distal cerrahi sınırlar belirlenir. Tümörün proksimal ve distal cerahi sınırlara

uzaklığı belirtilmelidir. İlk yapılacak cerrahi sınırlar (uzak-yakın-mezenter-mezo..)

mürekkeple boyanır, kurutulur.

SMA, İMA, superior rektal arter vs. gibi bir kök varsa mutlaka kodlanarak örneklenir

39

Tablo 1. Kolon ve rektumun anatomik özellikleri

Bölge Periton ile ilişkisi Yaklaşık boyut

Çekum Tamamı periton ile örtülü 6 x 9 cm

Çıkan kolon Retroperitoneal yerleşimli;posterior yüzeyinde peritoniçermez; lateral ve anterioryüzeyi visseral periton ileörtülüdür (seroza)

15-20 cm

Transvers kolon Intraperitoneal yerleşimli Değişken

İnen kolon Retroperitoneal yerleşimli;posterior yüzeyinde peritoniçermez; lateral ve anterioryüzeyi visseral periton ileörtülüdür (seroza)

10-15 cm

Sigmoid kolon Intraperitoneal yerleşimli Değişken

Rektum Üst 1/3 bölümünde anterior velateral yüzde; orta 1/3 bölümdesadece anterior yüzeyde peritonile örtülü iken; alt 1/3’de peritoniçermez

12 cm

*Bu şema Dr Kemal Deniz tarafından çizilmiştir.

Örnekleme:

Tümör; Tümörün normal mukoza ile ilişkisini de içeren en az 5 kesit alınmalıdır. Tümörün

en derin olduğu yer ayrıca kodlarak örneklenmelidir. Tümör örneklemesi sırasında temiz bir

zemin, sık yıkanan ve değiştirilen bistüri uçları / bıçaklar kullanılmalıdır. Tümörün derinliği

(yüksekliği) tek bir kasete sığmayacak kadar büyükse, belirlenen alan tam kat çıkarılır,

40

kodlanarak ikiye veya üçe bölünür. Bu parçaların belirli yüzlerinin boyanması (örn. serozal

yüzlerinin) ve gerekirse ayrıca kodlanması invazyon derinliğinin doğru değerlendirilebilmesi

için yararlıdır.

Diğer lezyonların (polip vs) lokalizasyonları belirlendikten sonra örneklenmelidir.

Normal mukozadan en az bir kesit alınmalıdır. Sağ hemikolektomilerde bulunan ileum

segmentinden, apendiksten ve ileoçekal valvden örnek alınmalıdır.

Cerrahi sınırlar; proksimal, distal cerrahi sınırlar, peritonsuz rektumu içeren

rezeksiyonlarında sirkumferensiyal cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Kolon rezeksiyon

materyallerinde periton içermeyen bölgelerde de radiyal cerrahi sınır alınmalıdır. Proksimal

ve distal cerrahi sınırlar iki yöntemle örneklenebilir: cerrahi sınır düzlemine dik dilimler

halinde veya düzleme paralel bir halkanın çıkartılarak boyalı yüze yatırılması ile (“en face”

örnekleme). Mezo / radiyal cerrahi sınır kalın barsak rezeksiyon tipine yani barsağın periton

ile ilişkisine göre değişkenlik göstermektedir. Buna göre büyük bölümü periton ile çevrili

çekum, transvers kolon ve sigmoid gibi bölgelerde tümöre 90 derecede açı ile mezenterik

dokudan alınacak tek örneleme yeterli olurken, çıkan ve inen kolon gibi posterior bölgeleri

retroperitoneal olan kalın barsakta mezo/ radiyal cerrahi sınır değerlendirmesi değişmektedir.

Rektumda mezorektal cerrahi uygulanmakta ve sirkumfarensiyel olarak tamamı cerrahi sınır

olarak kabul edilmektedir. Rektum ile ilgili cerrahi sınırların değerlendirilmesi aşağıda yer

almaktadır.

İnferior mezenterik arter, süperior mezenterik arter rezeksiyon mayalinde işaretlenmiş ise

mutlaka bu arter kökü cerrahi sınır olarak örneklenmelidir. Bu sınırın tümöre uzaklığı raporda

belirtilmelidir. Damar köklerinin işaretlendiği bölgedeki lenf düğümleri de ayrıca kodlanarak

takibe alınmalıdır.

Lenf düğümleri titizlikle örneklenmelidir. Lenf düğümlerinin tamamı takibe alınmalıdır. En

az 12 lenf düğümünün örneklenmesi önerilmekle birlikte bu konuda konsensus yoktur.

İncelenen lenf düğümü sayısı artıkça prognozun etkilendiği bildirildiğinden rezeksiyon

materyalinde olabildiğince tüm lenf düğümü diseksiyonu yapılmalıdır.

REKTUM REZEKSİYONLARI:

- Rektal/ rektosigmoid kolon rezeksiyonu (low anterior rezeksiyon),

- Abdominoperineal rezeksiyon

Low Anterior rezeksiyonlarda Total Mezorektal Eksiyon değerlendirilmesi:

Endopelvik fasyanın viseral ve parietal yaprakları arasından kutsal planın çıkarılmasıdır.

41

Buradaki Mezorektal yağ dokusunun cerrahi olarak yeterli ve uygun şekilde çıkarılıp

çıkarılmadığı patolog tarafından değerlendirilmedir. Buna göre mezorektum değerlendirilmesi

aşağıdaki gibidir:

-Grade 3 (Komplet): Mezorektal fasyal plan pürüzsüz, minör irregülarite, defektler

5mm’den daha büyük değil.

-Grade 2 (Tama yakın): Müsküler tabaka görülmüyor, mezorektumda defektler var, ancak

kitlesel olarak mezorektal doku oldukça fazla.

-Grade 1 (İnkomplet): Defektler muskularis propriaya ulaşıyor, mezorektal doku kitlesel

olarak zayıf.

Abdominoperineal rezeksiyonlarda (Miles) sfinkter cerrahisinin

değerlendirilmesi:

-Grade 3 (komplet): Muskulus levator ani ile birlikte geniş eksizyon.

-Grade 2 (Tama yakın): İnternal sfinkter var, external sfinkter ve levator ani yok

-Grade 1 (inkomplet): Duvar sadece mukoza ve submukoza içeriyor

Rektum rezeksiyonlarının hazırlığı: Rektum rezeksiyonlarının hazırlığı önemlidir.

Materyal ilk geldiğinde öncelikle dış yüzden incelenip, palpasyonla tümör lokalizasyonu

belirlenmelidir. Tümör peritonlu rektum segmentinde ise tümörün bütünlüğünü koruyacak

şekilde rezeksiyon materyali anti mezenterik bölgeden açılır, yıkanır ve tespite bırakılır.

Tümörün peritonsuz rektum segmentinde bulunması durumunda ise daha farklı bir

yaklaşım söz konusudur. Tümörün peritoneal refleksiyona göre lokalizasyonun

belirlenmesi (aşağıda ayrıca anlatılmaktadır) önemlidir. Peritonsuz alanda yer alan

tümörlerde sirkumferensiyal cerrahi sınırın doğru değerlendirilebilmesi için bu alanın

bütünlüğünü korumak gerekmektedir. Bu nedenle peritonsuz bölge açılmaz. Proksimalde

peritonlu segment ise anti-mezenterik yüzden açılır. Açılmayan tümörü bulunduran

peritonsuz segmentin lümeni formol emdirilmiş gazlı bezlerle doldurulduktan sonra tüm

materyal bu şekilde bir gece formol tespitine bırakılır. Örnekleme yapılmadan önce gazlı

bezler çıkarılıp, peritonsuz rektum bölgesi (Bakınız şekil 1-2) tümüyle doku boyası ile

boyanmalıdır. Boya kuruduktan sonra peritonsuz segmentten 4-5mm seri kesitler

yapılarak dilimler hazırlanır. Bu dilimler parça tahtasına dilimleme sırası ile dizildikten

sonra tümör boyutu belirlenir. Bu dilimlerde tümörün en derin olduğu yer saptanıp,

sirkumferensiyal (radial) cerrahi sınıra en yakın olduğu yer belirlenir, gerekli ölçüm

42

yapılır. Bu dilimler ayrıca vasküler invazyon açısından da değerlendirilmeli, dilimlere

ayrıca kesitler yapılarak lenf düğümleri incelenmelidir. Lenf düğümlerinin örneklemesi

yapılırken sirkumferensiyel sınıra yakın düğümlerin cerrahi sınırla birlikte örneklenmesi

önemlidir. Bu dilimlerde ayrıca görülen lezyonlar tanımlanmalı ve örneklenmelidir.

Ayrıca rezeksiyon materyalinin diğer alanları her zaman olduğu gibi incelenip, uygun

olarak örneklenmelidir.

Rektum rezeksiyon materyaline yaklaşımda dikkat edilmesi gereken noktalar:

- Tümörün Peritoneal refleksiyonla ilişkisi: Rektum tümörleri için yapılan

rezeksiyonlarda tümörün peritoneal refleksiyona göre lokalizasyonunun belirlenmesi

önemlidir. Tümörün peritoneal refleksiyona göre konumunu belirlemek için rektum

anterior yüzden değerlendirilmelidir (Şekil 1).

Şekil 1: Rektumda peritonun refleksiyonuna göre tümör lokalizasyonu.

Anterior yüzden incelendiğinde rektal tümörler (Şekil 1);

(a) Peritoneal refleksiyonun tümüyle üstünde

(b) Peritoneal refleksiyonda

tm PeritonealRefleksiyon

Üst(a)

Alt(c)

Anterior yüzde peritonunen alt sınırı:tümörlokalizasyonunubelirlemek için referansnoktası

Anterior

(b)

Peritonsuz bölge

Peritonlu bölge

tm

tm

43

(c) Tümüyle peritoneal refleksiyon altında olarak lokalize edilmelidir. Peritoneal

refleksiyonun altında yerleşimli tümörlerde lokal nüks oranı yüksektir.

- Dentat çizgiden uzaklık: Rektumda distal yerleşimli tümörler için yapılmalıdır.

- Sirkumferensiyal cerrahi sınırlar (radial): Postoperatif tedaviyi yönlendirdiği için

rektum rezeksiyonlarında önemlidir. Peritonun bulunmadığı, peritoneal refleksiyonun

altında kalan, perirektal yumuşak doku ile çevrili tüm sahalar sirkumferensiyal (radial)

cerrahi sınır olarak kabul edilmelidir (Şekil 2). Rektum ön yüzde refleksiyonun altında

kalan bölgede sirkumferensiyel cerrahi sınırda tümör infiltrasyonu riski bulunurken,

lenf düğümlerinden zengin olan posterior bölgede doğrudan tümör invazyonuna ek

olarak metastatik lenf düğümlerinin de sirkumferensiyal cerrahi sınıra yakın yerleşimli

olabileceği göz önünde tutulmalıdır.

Sirkumferensiyal cerrahi sınırın en iyi şekilde değerlendirilebilmesi için peritoneal

refleksiyonun altında kalan tüm rektum ön yüzü ve arka yüzü doku boyası ile

boyanmalıdır. Boya kuruduktan sonra 3-4mm kalınlıkta kesitler yapılmalı ve tümörün

sınıra en yakın olduğu yerlerden blok hazırlanmalıdır. Bu dilimlerde olası tümör

depozitleri aranmalı ve bunların da cerrahi sınırla ilişkisi gösterilmelidir. Aynı şekilde

cerrahi sınırlara yakın yerleşimli lenf düğümlerinin sirkumferensiyal cerrahi sınırla

ilişkilerini gösterecek şekilde örnek alınmalıdır.

Mikroskopik incelemede radial cerrahi sınıra 1mm’den daha yakın tümör, metastatik

lenf düğümü yada vasküler yapılar içinde tümör görülmesi cerrahi sınırda tümör

tutulumu olarak değerlendirilmelidir.

44

Şekil 2: Anterior ve posterior rektumda peritonun refleksiyonu. Peritonlu ve peritonsuz

alanların şematizasyonu.

REKTUM TÜMÖRLERİNDE MAKROSKOPİK ÖRNEKLEME:

- Tümör: Tümörden normal mukoza ile ilişkisini de gösterecek 5 kesit alınmalıdır. Ayrı

bir kodla tümörün en derin olduğu saha örneklenmelidir.

- Cerrahi sınırlar: Proksimal ve distal sınırlarla birlikte sirkumferensiyal (radiyal)

cerrahi sınır örneklemeli, burada tümörün radial sınıra en yakın olduğu alan

örneklenmelidir. Ayrıca sirkumferensiyal cerrahi sınıra yakın olan lenf düğümlerinin

ve tümör nodüllerinin örneklemesi cerrahi sınır ile ilişkisini de gösterecek şekilde

yapılmalıdır.

- Normal mukozadan bir kesit alınmalıdır

- Ayrıca görülen lezyonlar örneklenmelidir.

- Lenf düğümleri: Disseksiyon dikkatle yapılmalıdır. Rektum rezeksiyonlarında

peritonlu ve peritonsuz bölgelere ait lenf düğümleri ayrıca kodlanmalıdır. Peritonsuz

rektumdan hazırlanan dilimlerde lenf düğümü disseksiyonu yapabilmek için ayrıca

dilimlemeler yapılmalıdır. Posterior yüzde peritonsuz bölgenin proksimalde üçgen

haline geldiği, vasküler yapıların ve lenfatikleri içeren bölgede ilk olarak bulunan lenf

düğümü (apikal lenf düğümü) ayrı bir kodla örneklenmelidir (Şekil 2).

AnteriorPeritonsuz bölge

Posterior

PeritonealRefleksiyon

Peritonluparlak bölge

LN

ApikalLN

45

Kalın barsak karsinomları için örnek raporlama:

Kalın barsak karsinomları için CAP’nin raporlama önerisi aşağıda örnek olarak verilmiştir

Kolorektal Rezeksiyonlarda Raporlama:

Rezeksiyon tipi

-Sağ hemikolektomi

-Transvers kolektomi

-Sol hemikolektomi

-Sigmoidektomi

-Rektal/rektosigmoid kolon (low anterior rezeksiyon)

-Total kolektomi

-Abdominoperineal rezeksiyon (Miles)

-Lokal eksizyon

-Diğer:

Tümör lokalizasyonu:

-Çekum

-Çıkan (sağ) kolon

-Hepatik fleksura

-Transvers kolon

-Spenik fleksura

-İnen (sol) kolon

-Sigmoid kolon

-Rektosigmoid

-Rektum

-Anus

-Diğer

Tümör Boyutu:

Mezorektum değerlendirmesi:

-komplet

46

-komplete yakın

-inkomplet

-değerlendirilemedi

Histolojik tip

- Adenokarsinom- Müsinöz adenokarsinom- Taşlı yüzük hücreli karsinom- Küçük hücreli karsinom- Skuamöz hücreli karsinom- Adenoskuamöz karsinom- Meduller karsinom- İndiferansiye karsinom- Diğer- Tiplendirme yapılamayan karsinom

Histolojik grade

- Düşük dereceli (G1-G2) iyi-orta dercede diferansiye, gland oluşumu %50 ve üzeri)- Yüksek dereceli (G3-G4) az diferansiye-indiferansiye, gland oluşumu %50’den az)

Mikrosatellit instabiliteyi gösteren histolojik özellikler1. Intratümöral lenfositik yanıt (tümörü infiltre eden lenfositler)

- Yok- Hafif-orta (her büyük büyütme alanında 0-2 [X400 objektif ile])- Belirgin (her büyük büyütme alanında 3 veya daha fazla)

2. Peritümöral lenfositik yanıt (Crohn benzeri yanıt)- Yok- Hafif-orta- Belirgin

3. Tümör alt tipi ve farklılaşması- Müsinöz tümör komponenti- Meduller tümör komponenti- Yüksek histolojik grade

Mikroskopik tümör yayılımı

- İntramukozal karsinom, lamina propriya invazyonu

- Submukoza invazyonu

- Müskülaris propriya invazyonu

- Müskülaris propriyayı geçmiş, subserozal yağ dokusu veya periton içermeyen

perikolik veya perirektal yumuşak doku tutulumu var, serozaya yayılım yok

- Visseral periton yüzeyi penetrasyonu (seroza)

47

- Diğer organ veya yapılara adezyon (………)

- Komşu yapıların doğrudan invazyonu (…………………)

- Serozaya penetrasyon ve komşu yapılara doğrudan invazyon (………………)

Sınırlar: Sınırların invaziv veya intramukozal karsinom/ adenomla tutulumu olup-olmadığı

yazılmalıdır.

-Proksimal sınır

-Distal Cerrahi sınır

-Sirkumferensiyal (radiyal) veya mezenterik sınır

-Lateral cerrahi sınır (transanal disk eksizyonu için): Tümör varsa saat….’da

Tüm Cerrahi sınırlar tutulu değilse, en yakın cerrahi sınır:………………….a invaziv

karsinomun uzaklığı …….mm

Lenfovasküler İnvazyon: Bulunamadı / Var / BelirsizPerinöral invazyon: Bulunamadı / Var / BelirsizTümör nodülleri (Devamlı olmayan duvardışı uzanım): Bulunamadı / Var / Belirsiz

Tedavi etkisi:

Öncesinde tedavi;

- Yok

- Var

* Rezidüel tümör yok (komplet yanıt, grade 0)

* Orta derecede yanıt (grade 1, minimal rezidüel kanser)

* Minimal yanıt (grade 2)

* Yanıt yok (grade 3, zayıf yanıt)

Tümör regresyon grade’i

Tanım Derece

Canlı kanser hücresi yok 0 (Tam yanıt)

Tek veya küçük gruplar halinde kanserhücresi

1 (Orta derecede yanıt)

Fibrozis ile birlikte residüel kanser 2 (Minimal yanıt)

Tümör ölümü minimal veya hiç yok, yaygınresidüel tümör

3 (Kötü yanıt)

48

Nontümöral kalın barsak mukazında değişiklikler:

-Adenom

-Hamartomatöz polip

-Hiperplastik polip

*Patolojik evreleme (pTNM,7.ed)

Bu şema CAP protokolünden uyarlanarak Dr Kemal Deniz tarafından çizilmiştir.

Primer tümör (pT)

___ pTX: Değerlendirilemiyor

___ pT0: Primer tümör yok

___ pTis: İnsitu, intraepitelyal Karsinom (invazyon yok)

___ pTis: Tümör lamina propriayı invaze ediyor

___ pT1: Tümör submukozayı invaze ediyor

___ pT2: Tümör muskularis propriyayı invaze ediyor

___ pT3: Tümör muskularis propriyayı geçerek perikolorektal dokuları invaze ediyor

___ pT4a: Tümör visseral peritonu (seroza) penetre ediyor

___ pT4b: Tümör diğer organ ve yapıları doğrudan invaze ediyor veya yapışıyor

Bölgesel lenf düğümleri (pN)

___ pNX: Değerlendirilemiyor

___ pN0: Lenf düğümü metastazı yok

___ pN1a: 1 bölgesel lenf düğümünde metastaz var

49

___pN1b: 2-3 lenf düğümünde metastaz var

___pN1c: subseroza, non-peritonealize perikolik ya da perirektal dokularda lenf düğümü

metastazı olmaksızın tümör nodüllerinin varlığı

___ pN2a: 4-6 bölgesel lenf düğümünde metastaz var

___ pN2b: 7 ve daha fazla lenf düğümünde metastaz var

Belirtiniz: İncelenen lenf düğümü sayısı:

Metastatik lenf düğümü sayısı:

Uzak metastaz (pM)

___ Uygulanamıyor

___ pM1: Uzak metastaz var (M1a: tek organ/ yer, M1b: Birden çok organ/ yer veya periton)

Biliniyorsa bölge:

*Ek patolojik bulgular

___ İzlenmedi

___ Adenom

___ Ülseratif Kolit

___ Crohn hastalığı

___ İnflamatuar barsak hastalığı zemininde displazi

___ Diğer polip türleri: ____________________________

___ Diğer: ____________________________

Ek incelemeler:

___ Mikrosatellit instabilite ( Kullanılan yöntemi belirtiniz)

___ Stabil

___ Düşük

___ Yüksek

Mismatch Repair Protein’leri için Immunohistokimyasal çalışma:

___ MLH1

__ MSH2

___ MSH6

___ PMS2

50

*___ İmmünreaktif tümör hücreleri var (nükleer pozitiflik)

*___ İmmünreaktif tümör hücreleri yok

*___ Devam ediyor

*___ Diğer _____________________

Mutasyon Analizleri:

___ KRAS mutasyon analizi

-kullanılan yöntemi belirtiniz

___-BRAF V600E mutasyon analizi

-kullanılan yöntemi belirtiniz

Klinik öykü

___ FAP

___ HNPCC

___ Diğer polipozis sendromları ________________________

___ Crohn hastalığı

___ Diğer: ______________________________

___ Bilinmiyor

51

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE POLİPEKTOMİ MATERYALLERİNİN

MAKROSKOPİK İNCELENMESİ

Polipektomi materyallerinin standartlara uygun incelenip raporlanabilmesi için tek parça

halinde çıkarılıp gönderilmesi gereklidir.

Materyal örneklenmeden önce en az birkaç saat formolde fikse edilmiş olmalıdır.

Materyalin tamamı mikroskobik incelemeye alınmalıdır.

Öncelikle eksizyon materyalinin cerrahi sınırını identifiye etmek gerekir. Bunu saplı

poliplerde saptamak kolaydır. Ancak materyalde sap bölgesi belirgin değil ise ya da çok

kısa bir sap var ise cerrahi sınırı belirlemek zor olabilir.

Sap içermeyen polipektomilerde genellikle materyalin içeri çökmüş olan bölgesi polibin

taban kısmıdır.

Polibin identifiye edilebilen sap ya da taban kısmında cerrahi sınır boyaması yapılır.

Polibin makroskobik deskripsiyonu ve cerrahi sınır boyaması yapıldıktan sonra,

polipektomi materyali, kesi polibin sap ya da taban bölgesinin ve baş kısmının ortasından

geçecek şekilde ikiye bölünür.

Polibin büyüklüğüne göre ilk kesiye paralel kesiler atılarak materyal dilimlere ayrılır.

Eğer polip büyük değilse (ilk dilimlerin kalınlığı 3 mm'den kalın değilse), polip iki dilim

şeklinde mikroskobik incelemeye alınır.

tÜ İTF PATOLOJİ AD.

52

TRANSANAL LOKAL EKSİZYON

Özellikle distal rektum lokalizasyonlu olan polipöz lezyonların tedavisinde yapılan bu tür

eksizyonların yönelim işaretleri içeren düz bir zemin üzerine iğne ya da sütur ile fikse

edilerek gönderilmesi gereklidir. Olası invaziv karsinom varlığı durumunda, patoloji

raporunda cerrahi sınırların durumu ve lezyonun hangi cerrahi sınırlara yakın olduğu ya

da hangi cerrahi sınırların pozitif olduğu bildirilmelidir. Bu nedenle makroskobik

inceleme ve örnekleme bu verileri sağlayabilecek şekilde yapılmalıdır.

Yönelim işaretlerini anlamlandırabilmek için lezyonun rektum duvarındaki tam

lokalizasyonunun (posterior duvar ya da sağ yan duvar gibi) da bilinmesi gereklidir.

Piyes en az 6 saat formolde fikse edilmelidir. Fikse edilmeden materyalin örneklemesini

yapmak incelemenin güvenilirliğini bozabilecek doku parçalanmalarına ya da düzensiz

kesitlere yol açabilir.

Fiksasyondan sonra piyesin yönelimini kaybetmeden cerrahi sınırlar boyanır. Piyesin sağ

ve sol tarafları (ya da anterior ve posterior tarafları) farklı renkte mürekkep ile

53

boyanmalıdır. Bu şekilde aynı parça üzerinde lamda hem distal taraftaki hem de

proksimal taraftaki cerrahi sınırları görülüp (piyes uygun büyüklükte ise) ayırdedilebilir.

Deskripsiyon örneği:

"Distal, proksimal, anterior ve posterior (ya da sağ ve sol) olarak yönelim işaretlemeleri

yapılarak ve mantar üzerine iğnelenerek gönderilmiş ...x...x...cm ölçülerinde mukozal

lokal eksizyon materyalinde en yakın olduğu distal-posterior cerrahi sınıra ... cm

uzaklıkta (ya da bitişik) ...x...x...cm ölçülerinde yüzeyi düzensiz nodüler yapıda (ya da

ülsere, vb.) polipoid oluşum izlendi. Kesitinde lezyonun eksizyonun distal kısmında derin

cerrahi sınıra ... cm uzaklıkta olduğu (ya da derin cerrahi sınırda devamlılık gösterdiği)

saptandı."

Lezyonu örneklemeden önce çizim yapmakta yarar var. Bu şekilde tüm dilimlerin kaset

kodlamaları da çizim üzerinde gösterilebilir.

İlk kesi lezyonun ortasına atılarak, her iki tarafa doğru buna paralel kesiler ile piyes

dilimlenir. Her iki tarafta kalan küçük dokular ise ilk kesiye dik yönde çok sayıda kesit

ile dilimlenerek yan taraflardaki cerrahi sınırlara dik dilimler elde edilir. Bu yöntem deri

eksizyonel biyopsilerinin örneklemesi ile benzer yöntemdir.

Yapılan çizimde bu dilimler ve kaset kodları işaretlenir.

Materyalin tamamı mikroskobik incelemeye alınmalıdır.

54

ÜLSERATİF KOLİT VE CROHN HASTALIĞINDA REZEKSİYON

MATERYALİNİN PATOLOJİK İNCELENMESİ VE RAPORLANMASI İÇİN

PROTOKOL ÖNERİSİ

Cerrahi Prosedürün Tipi

(Materyal aşağıdaki şıklardan hangilerini içeriyor ise belirtilmelidir, birden fazla şık

yazmak mümkündür)

- İleoçekal rezeksiyon

- Sağ hemikolektomi

- İnce bağırsak rezeksiyonu (Jejenum ve/veya ileum bölgeleri tanımlanarak)

o Segmenter rezeksiyon

o Masif rezeksiyon

- Genişletilmiş sağ hemikolektomi

- Total kolektomi

- Ek olarak rektal mukozal rezeksiyon

- Diğer

- Tanımlanmamış

Cerrahi Materyalin Boyutları

- Materyalde bulunan tüm barsak tipleri tip tanımı yapılarak ölçüleri verilir.

o Uzunluk

o Genişlik

o Duvar kalınlığı

- Appendiks

o Uzunluk

o Çap

o Duvar kalınlığı

- Omentum

o Yüzey ölçümü oluşturan iki boyut

o Kalınlık

55

- Diğer yapıların ölçümleri

- Bölgesel lenf düğümleri

o En büyük ve en küçük lenf düğümü boyutları

o Lenf düğümü sayısı

- Varsa stapler halkaları

o Sayıları

o Boyutları

Makroskopik Bulgular (Açıklama 2)

- Ülser tipleri

o Aftöz ülser

o Keskin sınırlı izole ülserler (punch out ülserler)

o Birbirleri ile birleşen haritavari – coğrafik ülserler

o Lineer ülserler

o Fissür biçiminde ülserler

o Undermining ülser

- Kaldırım taşı görünümü

- Fistül formasyonu

- Perforasyon

- Polip/ psödopolipler

- Mezenter yağ dokusunun durumu

- Duvar kalınlığı

- Barsak lümeninin durumu

- Varsa diğer organlar ile yapışıklıklar, yapışıklık biçimleri

- Lenf düğümleri

Doku Örneklemesi (Açıklama 3)

Proksimal sınır

Distal sınır

Diğer sınırlar

Tüm lezyon çeşitlerinden tanımlanarak

56

Proksimalden veya distalden başlayarak diğer yöne doğru ardışık sırayla tanımlanarak her 5

cm.’de iki tam duvar katı (mezo-mezenter içermesi tercih edilir) örnekleme

Atipik polipoid veya deplese lezyonlardan cerrahi sınıra uzaklığı ve mümkünse orjinal

lokalizasyonu tanımlanarak

Lenf düğümü disseksiyonu

Mezenter, mezo damar örnekleri

Mikroskopik Bulgular

*Mukozadaki bulgular:

Erozyon veya ülser var ise erozyon/ ülser tabanının derinliği (mukozada sınırlı, yüzeyel

submukozaya inmiş, derin submukozaya inmiş, internal/ eksternal kas tabakasında, subseroza

gibi)

Erozyon veya ülser tabanının mikroskopik özellikleri (nekroz, fibrinopürülan eksüda,

granülasyon dokusu, kollajenize granülasyon dokusu; izole dev hücreleri varlığı gibi)

Yüzey epitelinin durumu

Epitelit

Regenerasyon

Gastrik metaplazi

Kolonda villöz formasyon

İnce bağırsakda villusların durumu

Kısalma

Küntleşme

Çap ve uzunluk farklılıkları (irregülarite)

Villus kaybı (atrofi)

Kript kaybı

Kript distorsiyonu

Goblet hücre kaybı

Kriptit

Kript apsesi

Antral (psödopilorik) metaplazi

Hepatik fleksura distalinde Paneth hücre varlığı

57

Kronik inflamasyon

Bazal plazmasitoz

Bazal fibrosis

Nötrofil infiltrasyonu

Mukozal eozinofili

Lenfoid foliküllerin durumu

Granülom varlığı ve tipi

*Diğer Bulgular

Muskularis mukozanın durumu

Normal

Duplikasyon (Var/ Görülmedi)

Hiperplazi (Var/ Görülmedi)

Var ise: Nodüler / Diffuz hiperplazi

Transmüral inflamasyon (Var/ Görülmedi)

Var ise

Diffuz

Lenfoid foliküller

- Lokalizasyon (submukozada/muskularis propriada/ subserozada)

Fibrozis (Var/ Görülmedi)

Var ise

Submukozal

Müral

Transmüral

Mezenterik

Submukozada fibromüsküler obliterasyon (Var/ Görülmedi)

Nöronal hiperplazi (Var/ Görülmedi)

Var ise lokalizasyonu (submukoza/ muskularis propria/ subseroza)

Lenfanjiektazi (Var/ Görülmedi)

Var ise (mukoza/ submukoza/ muskularis propria/ subseroza)

Ganglionit (Var/ Görülmedi)

Var ise tipi (nötrofilik, lenfositik, eozinofilik)

Fissür (Var/ Görülmedi)

58

Var ise en derin seviyesi (submukoza/ muskularis propria/subseroza);

Yaklaşık sayı/miktar: Tek, birkaç, multipl, çok sayıda

Fistül (Var/ Görülmedi)

Var ise seviyesi ve iştirakli olduğu organ

(Subseroza/ ince bağırsak (yeri belirlenebilir)/ kolon (yeri belirlenebilir) / mesane/

batın duvarı gibi)

İzole dev hücre (Var/ görülmedi)

Var ise lokalizasyonu ve miktarı (mukoza, submukoza, lenfoid folikül içi, muskularis

propria, subseroza, fistül traktı gibi; tek, birkaç, multipl, çok sayıda).

Granülom (Var/ görülmedi)

Var ise tipi; lokalizasyonu; miktarı

Tipi: Sarkoid granülom/ İnkomplet granülom/ Müsin granülomu / Birleşen

granülomlar; Granülomlarda nekroz varlığı, varsa nekroz karakteri

Lokalizasyon: Mukoza/ submukoza/ muskularis propria/ subseroza/ lenfoid

folikül

Miktarı: Tek/ birkaç, multipl, çok sayıda

Psödopolip (Var/görülmedi)

Var ise miktarı: Tek/ birkaç/ multipl/ çok sayıda

Displazi

Görülmedi

Displazi için belirsiz

Düşük dereceli displazi

Yüksek dereceli displazi

- Mümkünse displazi görülen kolon/ ince barsak seviyesi-lokalizasyonu

Lenf düğümleri

Reaktif

İzole dev hücre varlığı

Granülom varlığı

- Granülom var ise birleşen granülom olup olmadığı

- Granülomda nekroz olup olmadığı var ise nekroz karakteri

- Kaç lenf düğümünde granülom görüldüğü

Barsak luminal içeriğine ilişkin yabancı cisim varlığı

Pürülan inflamasyon varlığı

59

Mezenterik damarların durumu: Damar patolojisi var/görülmedi.

Var ise

Vaskülit tipleri

Vaskülopati

Damar patolojisinin görüldüğü damar tipi (küçük damar/ arter/ ven), damar

lokalizasyonu (intramural/ ekstramüral) belirtilerek.

AÇIKLAMALAR

AÇIKLAMA 1:

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı hala nedeni bilinmeyen (idiopatik) bir hastalık grubu içinde

yer almaktadır. Ayrıca intestinal Behçet hastalığı ve özellikle kronik iskemik bağırsak

hastalıkları ile ve kronik gidişli bazı infeksiyöz hastalıklar ile klinik, laboratuvar ve patoloji

açısından ayırıcı tanısı zaman zaman çok zor hatta olanaksız olabilmektedir. Bu nedenle hala

her olgunun ayrıntılı, titiz bir şekilde dökümante edilmesi çok önemlidir.

Rezeksiyon materyalinde hem doğru tanı; hastalığın tipi ve aktivasyonu; displazi

değerlendirmesi önem kazanmaktadır.

AÇIKLAMA 2:

Makroskopik bulgularda rezeke organ tipleri ve boyutlarını en doğru biçimde tanımlamak,

organlar arasındaki ilişkiler açısından (fistül formasyonları gibi) ayrıntılı bilgi vermek klinik

(radyolojik ve cerrahi) bulguların değerlendirilmesi anlamına da geleceği için de çok önem

kazanır. Lezyonlu barsak segmentinin rezeksiyon içindeki konumu muhakkak belirtilmelidir.

* Ülseratif kolit hastasında total kolon rezeksiyonu yapıldığında makroskopik olarak lezyonlu

görülen bölge

- distal cerrahi sınırdan itibaren başlıyor mu?

- distalde daha sağlıklı görülen alan var ise bu segmentin uzunluğu

- hastalıklı segmentin uzunluğu

- tüm kolonu (distalden ileoçekal valve kadar) tutup tutmadığı

60

- hastalıklı bölge ile normal görülen bölge arasındaki geçişin keskin veya düzensiz olup

olmadığı

- ileumda makroskopik lezyon olup olmadığı

tanımlanmalıdır.

* Crohn hastalığında ise rezeksiyon materyalinde

- Atlayan lezyonların varlığı (skip lezyonlar)

- Hastalıklı bölgenin uzunluğu ve lokalizasyonu (birden fazla bölge var ise her birinin ayrı

tanımlanır) (örn: terminal ileum, ileoçekal valvden itibaren proksimale 15 cm.).

- Çekum veya kolon materyal içinde var ise burada lezyon olup olmadığı

tanımlanmalıdır.

* Her iki hastalık grubunda hastalıklı bölgelerin proksimal ve distal cerrahi sınırlardan

mesafesi muhakkak verilmelidir.

* Ülser tipleri:

o Aftöz ülser

61

(CTF Patoloji Arşivi)

Aftöz ülserler: Crohn hastalığının erken bulgusu olarak tanımlanmaktadır.

Ülseratif kolitte hiç tanımlanmamıştır.

Crohn hastalığı ayırıcı tanısında önemli bir yeri olan İntestinal Behçet hastalığı, NSAİİ kullanımında

da aftöz ülserler görülebilir ve ileum lokalizasyonunda bu hastalıklar ile Crohn hastalığında ayırıcı

tanı gerekebilir.

o Keskin sınırlı izole ülserler (punchout ülserler)

(CTF Patoloji Arşivi)

62

o Birbirleri ile birleşen haritavari – coğrafik

ülserler

o (CTF Patoloji Arşivi)

o Lineer ülserler

63

o

o (CTF Patoloji Arşivi)

Keskin sınırlı ülserler, coğrafik ülserler ve undermining ülserler esas olarak İntestinal

Behçet hastalığında tanımlanmıştır, ancak bunlara özenli bir inceleme ile Crohn hastalığı

rezeksiyonunda oldukça sık rastlamak mümkündür.

Lineer ülserler Crohn için en tipik lezyonlardan biri olmakla birlikte yine İntestinal Behçet

hastalığında ve Ülseratif kolitte görülebilir.

o Fissür biçiminde ülserler

64

(CTF Patoloji Arşivi)

Fissür biçiminde ülserler Crohn hastalığının karakteristik lezyonlarından biridir.

Lineer ülserler gibi fissürler de en sık barsağın mezenterik kısmında görülür. Bu nedenle

barsak antimezenterik hat boyunca açıldığında ve bilinçli bir inceleme ile fissürleri

görmek kolaylaşır.

Fissürleri saptamanın bir başka önemli yanı da milimetrik perforasyonları ve fistülleri

makroskopik olarak aramada yardımcı olmasıdır.

65

(CTF Patoloji Arşivi)

Genellikle mezenterik bölgede yoğunlaşan fissürler perfore olmuş olabilir. Bunu

araştırmanın en iyi yolu barsak duvarını olabildiğince gererek bağırsak duvarına arkadan

ışık gelen bir alanda incelemektir. Böylece milimetrik hatta submilimetrik perforasyonları

makroskopik olarak saptamak mümkün olabilir.

Ülseratif kolitde toksik megakolonda perforasyon görülebilir.

o Undermining ülser

66

(CTF Patoloji Arşivi)

Undermining ülserler İntestinal Behçet hastalığında tanımlanan, amipli dizanteride

görülebilen ülser tiplerinden biridir.

Crohn hastalığında da görülür.

- Kaldırım taşı görünümü

67

(CTF Patoloji Arşivi)

Kaldırım taşı görünümü Crohn hastalığı için en karakteristik lezyonlardan bir başkasıdır.

Barsak ekseni boyunca longitüdinal ve transvers ülserler veya deplesyonlar ile; ya da tam tersi

mukozanın inflamasyonla lümene doğru kabarması ile gelişebilir.

İntestinal Behçet hastalığında, ülseratif kolitte, diversiyon kolitinde görülebilen bir bulgudur.

- Fistül formasyonu

68

(CTF Patoloji Arşivi)

- Perforasyon

(CTF Patoloji Arşivi)

69

Fistül formasyonu cerrahi materyalde hastalıklı bağırsağa yapışık bir başka organ var ise daha

kolay tanınır ve tanımlanır.

Ancak ince bağırsağın geniş mezenter yağ dokusu içinde makroskopik olarak gözden

kaçabilir. Bu nedenle materyali çok dikkatli incelemek gerekir.

(CTF Patoloji Arşivi)

- Polip/psödopolipler

70

(CTF Patoloji Arşivi)

Psödopolipler ülseratif kolit rezeksiyonlarında sayısız olabilir. Filiform tipte, geyik boynuzu

biçiminde veya yaygın ülserler arasında adacıklar şeklinde görülebilir.

Crohn hastalığında psödopolip görülmekle sıklığı az olmakla birlikte görülebilen lezyonlardır.

Her iki hastalıkta da rezeksiyon materyalinde adenomatöz polip veya DALM (displazinin

eşlik ettiği lezyon veya kitle)’ı atlamamak için özellikle psödopoliplerin çok olduğu vakalarda

çok daha dikkatli bir inceleme gerekir.

- Mezenterik yağ dokusunun barsak duvarı üzerine yürümesi, tırmanması, sarması

71

Mezenter yağ dokusunun barsak duvarının antimezenterik dış yüzüne doğru tırmanır

görünümde yürümesi ve sarması Crohn hastalığı için tipik bir makroskopik görünümdür.

- Duvar kalınlığı

Ülseratif kolitde duvar genellikle normal sınırlarda bir kalınlığa sahiptir. Bununla birlikte

toksik megakolon gelişmiş hastalarda bağırsak duvarında perforasyona yol açabilecek

incelmeler olur.

Duvar kalınlığının artışı Crohn hastalığı için tanı değeri yüksek bulgulardan biridir. Ancak

kronik ve uzun süre tedavi edilmiş ülseratif kolitli hastaların rezeksiyonunda inen kolon ve

sigmoid kolonda duvar kalınlaşması tanımlanmıştır.

- Barsak lümeninin durumu

Crohn hastalığında lümen ileri derecede daralıp obstrükte olabilir. Makroskopik tanımlamada

bu durumlar var ise belirtilmelidir. Crohn hastalığında striktür alanının proksimalindeki

bağırsakda lümen dilatasyonu sık görülür ve tanımlanmalıdır.

72

Ülseratif kolitli hastalarda toksik megakolonda lümen ileri derecede dilate olabilir bu

dilatasyon en sık transvers kolonda görülür. Bağırsak lümeninde daralma ülseratif kolitli

hastalarda bağırsak duvarının kalınlaşabildiği inen kolon ve sigmoid kolonda görülebilir.

- Varsa diğer organlar ile yapışıklıklar, yapışıklık biçimleri

Rezeksiyon materyalinde klinik tarafından çıkarıldığı bildirilen organlar, materyalde

tanımlanan organlar ve yapılar ayrı ayrı tanımlanmalıdır. Organ veya yapılar arasındaki

yapışıklıklar belirtilmelidir. Yapışıklıklara neden olan durumlar - fibrozis, fistül oluşumu,

abseleşmeler gibi - tanımlanmalıdır.

- Lenf düğümleri

Crohn hastalığında lenf düğümlerinin durumu patolojik tanıya önemli katkısı olduğu için

rezeksiyon materyalindeki lenf düğümleri de önem taşır.

Her iki hastalıkta bölgesel lenf düğümlerinin büyüklükleri ve sayıları irdelenmelidir.

AÇIKLAMA 3:

Rezeksiyon materyalinin örneklenmesinde uluslararası görüşbirliği sağlanmış sayısal bir

değer yoktur. Ancak örnekleme sayısındaki artış lezyonların yakalanma şansını arttırır.

73

Cerrahi sınırlar hastalığın vücutta kalan kısmında devam edip etmediğini, cerrahi sınırlarda

displastik bir lezyon var ise bunların da sınırlarını belirttiği için mutlaka örneklenmelidir.

Tüm lezyon çeşitlerinden tanımlanarak örneklenmelerin alınması Crohn hastalığı ayırıcı

tanısını kolaylaştırır, Ülseratif kolitli hastalarda da ülseratif kolite çok benzeyen ve nadir

görüldüğü için göz önünde bulundurulmayan hastalıkların ayırıcı tanıda gözardı edilmesini

önler.

Proksimalden veya distalden başlayarak diğer yöne doğru ardışık sırayla tanımlanarak her 5

cm.’de iki tam duvar katı (mezo-mezenter içermesi tercih edilir) örnekleme makroskopik

olarak tanımlanamayan displazilerin araştırılması için önerilir.

* DALM tanımlanıyor ise mümkünse lezyonun hepsinin örneklenmesi uygun olur.

* Tanımlanabilir bir neoplazi/ malign olduğu düşünülen lezyon var ise malign neoplazilerin

cerrahi örneklenmesi ile eşdeğer bir örnekleme yapılması gerekir.

Lenf düğümü disseksiyonu: Crohn hastalığında kanserli bir rezeksiyon gibi saptanabilen tüm

lenf düğümlerinin örneklenmesi önerilir.

Ülseratif kolit de ise tüm lenf düğümlerinin örneklenmesini gerektiren bir durum (malignite

varlığı dışında) yoktur, ancak mümkün olduğu kadar çok lenf düğümü örneklemesi önerilir.

Mezenter, mezo damar örnekleri hem Crohn hastalığı hem de Ülseratif kolit mezenter damar

patolojilerinin yol açtığı pek çok hastalık ile klinik-laboratuvar ve patolojik olarak benzerlik

taşır. Çok nadir olduğu düşünülse de bu tür durumlar ile karşılaşmak olasıdır ve bilinçli bir

inceleme yapılmadığında çok kolay yanlış negatif/ pozitif tanı riski artar. Bu nedenle

mezenterik cerrahi sınırdan barsak duvarına doğru ve proksimalden distale veya tersi olacak

şekilde ardışık ve sistematik bir örnekleme çok yararlı olduğu için önerilir.

* Barsak duvarın örneklemesinde örnek dokunun uzun ekseninin barsak uzun eksenine dik

veya paralel olarak alınmasını esas olarak lezyonların durumu belirler. Bunun için bir

sınırlama yoktur. Önemli olan var olan patolojinin mikroskopik olarak iyi sergilenmesidir.

YARDIMCI İNCELEMELER

* Cytomegalovirus (CMV) araştırılması

Özellikle ülseratif kolitli hastalarda daha sık görülen bir infeksiyondur. Özellikle fulminan

ve tedaviye dirençli hastaların rezeksiyon materyalinde karşılaşılabilir ve ameliyat sonrası

patolojik incelemede erken dönem tanınması hayat kurtarıcı olabilir. Bu nedenle H&E

boyaları ile klasik inklüzyonların görülmesi veya inklüzyon şüphesi olduğunda

immunohistokimyasal olarak CMV araştırılabilir.

74

* Amiloid birikimi araştırılması (Tüm ülseratif kolit ve Crohn hastalığı rezeksiyonlarında

yapılması tavsiye edilir. Klinikçe şüphe duyulmayan durumlarda patolojik olarak

tanımlanabilir ve hastanın prognozunu belirleyecek önemli bir neden olabilir.)

Congo-red boyası ve/veya Kristal Violet kullanılabilir. Amiloid saptanırsa amiloid tipi

bakılabilir.

* Diğer

Spesifik mikroorganizmalar için parafin kesitlerden PCR ile araştırma yapılabilir.

Tüberküloz

Yersinia

CMV gibi.

Konvansiyonel boyalar

EZN – aside dirençli basil taramak için

PAS – mantar araştırmak için

Elastika Van Giesson- damar patolojisi var ise patolojinin tanımına ve

damar tipinin tanımına yardımcı olmak amacıyla uygulanabilir.

75

KAYNAKLAR:

1- AJCC/UICC TNM, 7th Edition2- http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols3- Bosman FT,WHO Classification of tumors of the Digestive System. 4th

Edition IARC pres 20104- https://www.ecco-

ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/2010_CD_guidelines_definitions_diagnosis.pdf

5- https://www.ecco-ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/2012_UC_Consensus_1_Definitions_and_diagnosis.pdf