Pautas locales de las pruebas

de susceptibilidad en CUBA

Dra Marcia Hart Casares

Médico Especialista 2 grado Microbiología

Máster en Informática médica

Profesora Auxiliar

Investigador auxiliar

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CUBA

• Mejorar los resultados clínicos. • Reducir los efectos adversos

relacionados con la utilización de antibióticos, incluyendo la resistencia

• Garantizar una terapia coste-efectiva

Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos - ReLAVRA

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Antibiograma Primera aproximación a la eficacia clínica

El antibiograma es la evaluación en el laboratorio de la respuesta de un microorganismo a uno o a varios antimicrobianos y traduce, la primera aproximación, un resultado como factor predictivo de

eficacia clínica

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• Dirigir la terapéutica. • Generar datos que permita seleccionar los

antibióticos a utilizar en un tratamiento empírico . • Vigilar la aparición de nuevos mecanismos de

resistencia. • Desarrollar políticas de uso de antimicrobianos • Detectar precozmente la diseminación epidémica de

una cepa, tanto a nivel hospitalario como comunitario. • Recomendar industria farmacéutica.

Estudios de SENSIBILIDAD

ANTIMICROBIANA

El antibiograma ofrece, una información útil, acumulable y fácilmente comparable con datos históricos de nuestro propio laboratorio o de otros.

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Aspectos clínicos microbiológicos imprescindibles para el Informe de Antibiogramas

Los mo susceptibles pueden volverse intermedios o resistentes después del inicio Tto. Tres a cuatro días y se ha observado con mayor frecuencia en Enterobacter, Citrobacter y Serratia spp. con tercera generación cefalosporinas P. aeruginosa con todos los agentes antimicrobianos Estafilococos con quinolonas. Es una decisión del laboratorio repetir los estudios de susceptibilidad .

1 La selección de los agentes antimicrobianos más apropiados para evaluar e informar es una decisión de cada laboratorio. Recomendaciones para antimicrobianos a probar Grupos A,B,C,U,O ) 2 Estado del Paciente 3 Origen del asilamiento (LCR, Hemocultivo, Herida quirúrgica , Urocultivo )

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El valor de los puntos de corte, La categorización de los puntos de corte clínicos,

La farmacocinética y farmacodinamia

Son capaces de ofrecernos Informes personalizados de los tratamientos

antimicrobianos

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Antibiograma

Difusión

Método disco placa Kirby Bawer

Etest

Puntos de corte múltiples bases de datos farmacológicos y clínicos, se considera que son predictores robustos de los resultados clínicos. Sensible , Intermedia , SDD y Resistente.

Vancomicina Linezolid Fluconazol Colistina Tigeciclina Meropenem Imipenem Teicoplanina

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Vitek Gram negativos, positivos y levaduras

Semicuantitativos o cuantitativos, se basan en la determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI)

Antibiogramas por Dilución

Automatizados

Manuales Dilución en agar o en caldo que se realiza en laboratorios de referencia

Laboratorios clínicos De 11 hospitales

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Aplicación puntos de corte en Cuba 2018

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M100 28Twenty-eighth Informational Supplement”. th Edition del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI): “Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing

Cefazolina bb 500mg Cefalexina Tab 500mg

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Urocultivo ambulatorios Urocultivo Hospitalizados

Cefazolina

Escherichia coli

Cefazolina cefdinir, cefpodoxima y cefuroxima

Como subrogante de cefalosporinas orales

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

≤1 2 4 8 16 32 ≥64

No

de

aisl

amie

nto

s

CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFEPIME

CMI 4 ug /ml 1 g/ 8 h o 2 g/12 h

CMI 8 ug/ml 2 g/8 h

Cefepime

Kepsiella pneumoniae 2017

Cefalosporinas de Tercera generación

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Carbapenémicos

Cepas con CMI hasta 8 mg/l podrían ser tratadas con carbapenémicos en Altas dosis en infusión prolongada

CMI 2

CMI 4 CMI 8

0102030405060708090

2016 2017 2017 nosocomio

Klebsiella pneumoniae 2017

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CLSI incorporó una nueva metodología para la búsqueda de carbapenemasas en Enterobacterias

mCIM (método modificado de inactivación de carbapenemes)

Sensibilidad y especificidad >99% para la detección de KPC, NDM, VIM, IMP, SPM, SME y carbapenemasas tipo OXA en enterobacterias

positivo

negativo sensibilidad >97% y una especificidad del 100% para la detección de KPC, NDM, VIM, IMP, IMI, SPM, y carbapenemasas tipo OXA en P. aeruginosa.

Acinetobacter spp. pobre especificidad y baja reproducibilidad, no se recomienda este método para Acinetobacter spp.

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Hasta aquí bien podemos decir que la cepa tiene una Carbapenemasa

Aparecen la necesidad de realizar estudios de detección de mecanismos de resistencia con implicación en el tratamiento

Imipenem + EDTA carbapenemasa clase B Meropenem + boronico carbapenemasa A

Estudios fenotípicos

eCIM (Método modificado de inactivación de carbapenemes con el agregado de EDTA) solo validado para Enterobacterias

Diagnostico Clínico tenemos incorporado

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Enterobacterias resistentes a carbapenémicos con una Carbapenemasa A

Enterobacterias resistentes a carbapenémicos con una Carbapenemasa A y C

Zidebactam es un potenciador

betalactámico con actividad contra carbapenem resistentes A baumannii, P. aeruginosa y Enterobacteriaceae debido a la unión de penicilina inhibición de proteína 2

57 % con metaloBlactamasa Clase B 39 % con KPC Clase A 4,3 lo dos mecanismos

Ceftazidime /avibactam Inhibe Carbapemasa clase A

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Nuevos Puntos de corte Ceftazidima/avibactam para Enterobacterias y P. aeruginosa Ceftolozane/tazobactam para Enterobacterias

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Desafíos en los métodos para evaluación de Colistina

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Evaluación de la Colistina

• Desestima a la utilización de difusión (disco y Etest) • Errores por encima de lo recomendado en equipos automatizados Vitek y Phoenix por falsa sensibilidad

Se Recomienda Microdilución en caldo Las policubetas deben ser poliestireno sin tratamiento Se debe usar sulfato de polimixina no el metanosulfato

Método de referencia

Método aceptable

Método cuestionado

Microdilución en caldo

Sensititre Difusión en discos

Macrodilución en agar

Microscan Etest

PCR de los genes mcr

Elución discos col Predifusion con tab col Col test Rapid polymyxin NP test

Vitek Phoenix

Sensible confirmar otro método

Resistente Reportar R no aplica DD

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Puntos de corte para Tigeciclina

EUCAST Enterobacterias: S ≤1 - I=2 - R ≥4 μg/ml Difusión solo para E. coli S ≥ 18 - I=15-17 - R ≤ 14mm Acinetobacter sp.: Recomiendan hacer CIM pero no interpretar

Puntos de corte Fosfomicina

Discos 50μg/ml: R ≤12mm – I=13-15 - S ≥15mm Discos 200μg/ml: R ≤15mm – I=16 - S ≥17mm

No deben considerarse las colonias dentro del halo de inhibición, sino que debe leerse sólo el crecimiento que genera un halo definido

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Tabla 2C se eliminaron todos los puntos de corte de los grupos de aminoglucósidos a excepción de Gentamicina, y se agregó el siguiente comentario:

Informe de meticilino resistencia

Para los Staphylococcus que sean sensibles, Gentamicina se usa en combinación con alguna droga que sea sensible

CIM de Dalbavancina para Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp. β-hemoliticos, Streptococcus spp. grupo viridans

≤0.25

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Si S. aureus es sensible a Oxacilina No reportar Vancomicina, Quinolonas ni otros antibióticos no-betalactamicos . Reportar Oxacilina con una nota que diga que puede usarse cualquier Beta-lactamico Si el S. aureus es MRSA : Reportar Vancomicina y las demás opciones terapéuticas como Linezolid, Daptomicina, Ceftaroline , Clindamicina y TMP-SMX

Reporte de SAMR y la CIM de Vancomicina Si la CIM es ≥de 2 μgms /ml •Existe alto riesgo falla terapéutica ( > 48% ) en infecciones severas sobre en lugares donde la penetración del antibiótico es subóptima (pulmón, meninges, hueso) Si la CIM es ≥ 1 μgms /ml El riesgo de falla terapéutica es menor y podría usarse Vancomicina con dosis de carga 25-30 mg/kg y luego 15 mg /kg cada 12 horas. Se requiere evaluar la respuesta terapéutica en 48 horas.

REGLA DE SUPRESION DE ANTIBIOTICOS

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0,5 1 2

Distribución de CMI de

Vancomicina HCQ HA 2017

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La categoría de sensible no lleva implícito el éxito terapéutico. La categoría de resistente se correlaciona con un ~60% de fracaso terapéutico. En la categoría de intermedio, sólo aplicable a 5-fluorocitosina La categoría S-DD para el fluconazol se basa en los niveles de antifúngico que se alcanzan con dosis ≥ 400 mg/día en pacientes con buen funcionamiento renal.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

CMI=1 CMI=2 CMI=4 CMI=8 CMI=16 CMI=32

2011

2012

2013

2014

2016

2 parapsilosis 1 guillermondii 2 tropicalis

Distribución de CMI Fluconazol

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