Embed Size (px)
Citation preview
PEDİATRİK RADYOTERAPİDE GEÇ YAN ETKİLER: İZLEM ve DESTEK
TEDAVİ
PROTOKOLLERİ
Dr Vuslat Yürüt ÇaloğluTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı[email protected]
Kanser tedavisinde amaç
•
‘KÜR’ sağlamak
•
Kür sağlamak Bedel (yan etkiler)
•
Etki ve yan etki
•
Multimodalite tedaviler in başarısı
•
Sağ
kalımlar yaklaşık %80
•
Yan etki oranı
%60, ciddi yan etki oranı
%30
Olası
yan etkiler; (kendi yaş
gruplarına göre daha fazla)
•
Erken ölümlerde artma; ikincil kanser,kardiyak nedenler,pulmoner nedenler
•
Organ fonksiyon bozuklukları
•
Psikososyal komplikasyonlar
Hangisi suçlu?•
Geç
dönem yan etkileri; cerrahi, kemoterapi ve
radyoterapi
•
Ayırmak mümkün değil
•
Riske-bağlı
geç
yan etkilerin yönetimi; yaklaşım, görülme sıklığı, sebepleri ve sonuçları
kesin
veri ?????
Radyasyonun yaramazlıkları
•
Aylar-yıllar sonra
•
Parankimal hücre kayıpları
ve vasküler yapıların bozulması
•
Oluşmalarını
önlemek!!!!
Yan etki oluşum sıklığı
ve ciddiyeti;•
Doku toleranslarını
bilmek,
•
Total doz ve fraksiyon dozu, doz hızı, tedavi süresi, enerjinin tipi, tedavi volümü
ve doz dağılımı,
•
Kemoterapi,
•
Dokuların radyasyona cevabını
belirleyen genetik özellikler,
•
Tümörün durumu, kimyasal olarak salgıladığı
maddeler ve mekanik etkileri.
RT geç
yan etkileri;
•
doku-organ hasarı, psikolojik yan etkiler, ikincil kanserler,
Radyoterapinin sistemlerde görülen geç
etkileri
Sinir Sistemi•
Akut lenfoblastik lösemi(ALL) ve beyin tümörü
•
Beyaz cevherde fokal veya diffüz nekroz odaklarının eşlik ettiği demiyelinizan lezyonlar
•
Nörokognitif hasarlar ve lökoensefalopati için eşik değer 18 Gy, myelitis için 45-50 Gy, fokal nekroz için 50 Gy ve vasküler hasar için 60 Gy
Nörokognitif hasarlar
•
Olası
bulgular;okumada ve konuşmada zorlanma, sözel veya sözel olmayan hafıza, aritmetik becerisi , uyaranlara cevap, düşünme, azalmadikkat,IQ,okul başarısıel-göz koordinasyonun bozulması, davranışsal problemler
•
Aylar sonra görülmeye başlar,
yıllar içinde progresyon gösterebilir (sıklıkla 24 ay sonra)
•
Tanı;
nörokognitif testlerBenton Visual Retention Test (BVRT)Bender Visual Motor Gestalt Test (BVMGT) Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R)
Toplam hasarın tek suçlusu;
RADYASYON DEĞİL!!!!•
Tümör,
•
Nöbet geçirme, •
Antiepileptik ilaçlar,
•
İntrakranyal basınç
artışı, •
Cerrahi tedaviler,
•
İntrakranyal kemoterapi, •
Vücut görüntüsünde bozulma,
•
Okula devamsızlık
Nörokognitif hasar gelişme riski
artar;
•
Radyoterapinin 5 yaşından önce
yapılması, tüm beyne ve yüksek dozda verilmesi,
•
Kız çocuklarda
Nörokognitif yan etkilere yaklaşım;
•
Ailelerin, tedavi öncesi nörokognitif hasar olasılığı
için aydınlatılması,
•
Nörokognitif testlerin her bir tedavi modalitesinden önce yapılması,
•
2-5 yılda bir tekrarlanması,
•
Çocuğa kognitif rehabilitasyon,
•
Hem aileye hem de çocuğa PSİKOLOJİK DESTEK
Lökoensefalopati
•
Myelin ve oligodendrositlerin kaybı, serebral atrofi, sulkuslarda genişleme ve ventriküllerde büyüme
•
Gerek radyoterapi ve gerekse intratekal metotreksat
•
İlk bulgu ‘nöbet geçirme’
olabilir
•
Bilgisayarlı
tomografi(BT) ve Magnetik rezonans görüntüleme(MR)’nin tedavi öncesi ve semptom olunca
•
Semptomlara yönelik nörolojik tedavi
Nekroz•
Terapötik radyasyon dozlarında
nadir
•
50-60 Gy fraksiyone RT sonrası
% 0.1-5 oranında
•
İnsidans????;
geç
görülmesi, genellikle histolojik tanı
yok
ve postmortem analizlerin yetersiz
•
Klinik olarak;
baş
ağrısı
ve kitle etkisi
•
Radyasyon nekrozu ile
tümör nüksü
ayırıcı
tanısı
•
Tedavi öncesi BT veya MR ile ilk bulguların belirlenmesi, klinik gerektikçe radyolojik testlerin tekrarı
•
Positron emisyon tomografi ve single foton emisyon BT’de hipometabolik bölgeyi göstermek
•
Tedavide, cerrahi olarak çıkarılması
•
Steroidlerin de palyasyon sağlamak için etkili olabilir
Miyelopati: •
Spinal kanala RT hasarı
geçici veya kalıcı
miyelopati
biçiminde
Geçici miyelopati•
‘Lhermitte Bulgusu’
demiyelinizasyonun neden olduğu subakut
bir tablo
•
RT’den yaklaşık 2 ay sonra başlar ve 6 ay içinde geçer, radyolojik olarak tanı
bulgusu olmadığı
gibi spesifik tedavisi de yoktur
•
Hasta sert zeminde yürürken, otururken veya boynunu fleksiyona getirince aşağıya doğru yayılan elektrik şoku hissi ile kendini gösterir
Kronik progresif radyasyon miyeliti •
Nadir
•
Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte intramedüller vasküler hasara bağlı
nekroz ve ilerleyen demiyelinizasyon
•
Parestezi ve duyusal değişiklikler, RT’den 9-15 ay sonra başlar ve progrese olur
•
Tanısal zorluklar nedeniyle sıklığı
tam olarak bilinmemekte
•
Miyelopati gelişme riski
artışı;yüksek fraksiyon dozu, total doz, kısa tedavi süresi ve özellikle 10 cm’den daha uzun bir segmentin ışınlanması
•
Sıklıkla histopatolojik tanı
konmadığı
için, nörolojik defisit düzeyinin, RT sahasında olması
tanı
koydurucudur
•
BT ve MR’da atrofik bölge
•
Steroidlerin ve fizik tedavi
faydalı
olabilir
•
Spesifik uzmanlar
desteği
Nöroendokrin Sistem Bozuklukları:
•
Hipotalomo-hipofizer bölgenin ışınlanması;
nöroendokrin hasar
•
Büyüme hormonu ve büyüme hormonu dışındaki tropinlerin yetmezliği
Büyüme Hormonu•
Kranyal RT sonrası
en sık etkilenen hormondur
•
Büyüme hormonu(BH) hipofiz kökenlidir, salınımı-baskılanması
hipotalamusun
kontrolü
altında
•
Çocukluk çağı
beyin tümörü
nedeniyle 18 Gy ve üzerinde RT gören çocuklarda
sıklıkla 5 yıl içinde BH eksikliği görülmekte
•
Büyüme hızı
normalin altında
•
Yılda bir kez boy
ölçümü(9-12 yaş
arasında 6 aylık periyodlarla), Büyüme eğrilerinin takibi,
Kemik yaşının takibi
(9 yaşından sonra yılda bir kez) ,İnsülin uyarı
testleri,
Pulsatil BH analizi,
•
Eksikliğinde replasman
Büyüme hormonu dışındaki tropinlerin yetmezliği:eşik doz yaklaşık 40 Gy’dir
•
Kranyal RT gören çocuklarda, hipotiroidizm, Luteinizan hormon ve östradiol yetmezliği
•
Nazofarinks kanseri ve paranasal sinüs kanseri tedavisi görenlerde adrenokortikotropik hormon yetmezliği ve hiperprolaktinemi
•
Tedavi öncesi hormon profiline bakılmalı, eğer klinik ihtiyaç
yok ise 2-5 yılda bir kez tekrarlanmalıdır
•
Replasman
Tiroid Fonksiyon Bozuklukları:
•
Hipotalamus, hipofiz veya tiroid bezinin hasarı
•
Santral yetmezlik, beyin tümörlerinde, beze bağlı
olanlar boyun, servikal medulla ve Mantle RT’si uygulananlarda
•
Beyin tümörü
nedeniyle kraniospinal RT gören çocuklarda, primer hipotiroidi görülme oranı
%20, santral hipotiroidi ise %5
•
Tiroid bezinin 20 Gy ve üzerinde fraksiyone veya tüm vücut ışınlamalarında 7.5 Gy ve üzerinde doz alması
•
Mekanizması
tam olarak bilinmese de, follüküler hücre, vasküler yapı
veya stroma hasarı
Hipotiroidi:•
Soğuk intoleransı, konstipasyon, kilo alma, kuru cilt, zayıf saçlar, menoraji, kas krampları
veya genel kas güçsüzlüğü, mental gerilik,
periorbital veya periferal ödem
•
Klinik veya subklinik;subklinik
hastaların
% 4-79’unun klinik hipotiroidiye dönüşüyor
•
Subklinik hipotiroidide, TSH yüksek, T3-T4 normal ve klinik bulgu yok
•
Klinik hipotiroidide ise TSH yüksek, T3-T4 baskılanmış
ve klinik bulgular eşlik eder
Hipotiroidi•
Radyoterapiden sonra geçen sürenin uzaması, total RT dozu, altta yatan malignite tipi ve tedavi sırasındaki yaş
(erken yaşlarda düşük
doz verilmesi nedeniyle risk düşer)
•
RT sonrası
2-3. yılda en yüksek düzeyde
•
İlk 10 yıl içinde yılda 1 kez serbest T4 ve TSH bakılmalı
•
Yetmezlik tedavisi
Hipertiroidi •
Hipotiroidiye göre nadir
•
Serbest T4 düzeyi ve radyoaktif iyot alımı
artmış, TSH azalmış
•
Tirotoksikoz bulguları
en sık 2-5 yıl içinde görülür
•
Tüm hastalar hipotiroidiye döner
İskelet sistemi ve vücut bütünlüğü
üzerine yan etkiler
•
Radyasyonun kemik büyümesi üzerine etkisi açık
•
Kemik büyümesindeki yavaşlama; büyüme kıkırdağındaki hücrelerin sayısının azalması, yaşayan hücrelerin matriks sentez yeteneğinin azalması,kalsifiye olamayan anormal matriks üretimi
•
Histopatolojik olarak; tek fraksiyonda verilen 2-20 Gy kartilaj hücre proliferasyon inhibisyonu
ve hücre sütünlarında düzensizlik
Işınlanan bölge hasarın niteliğini belirler;•
Epifizyal RT kondrogenezi;
•
Diyafizyel RT periost aktivitesinde bozulması
•
Metafizyel RT kalsifiye kemik ve kartilajda, kalsiyum absorsiyon sürecinde yetmezlik
Kemik büyümesinde gecikme•
Radyoterapi, uzun kemiklerde kemik boyunun kısalması, düz kemiklerde hipoplazi
•
Hasarın derecesi; fraksiyon dozu, total doz, enerji, doz dağılımı, ışının absorbsiyon özellikleri, hangi kemiğin ışınlandığı
ve epifizyal kıkırdağın ne kadarının
alana dahil olduğu, RT sırasındaki yaş,diğer toksinlerin varlığı
(KT, steroid)
Işınlama sonrası
ekstremite boyunda ne kadar kısalma olacağı
önceden
bilinemez!!!!•
Ekstremitesine 20 Gy ve üzeri doz alan çocuklarda her iki ekstremitenin tedavi öncesi durumunu belirlemek için radyografi yapılmalı
•
Takipte; ekstremite boyları
yıllık olarak ölçülmeli, epifiz ise radyolojik olarak değerlendirilmeli
Spinal yan etkiler (skolyoz, kifoz, lordoz)•
Vertebralara ait hasarlar genellikle spinal ve flank RT’nin yan etkisi
•
Doz yanıt ilişkisi iyi bilinmekle birlikte 10 Gy’nin altındaki dozlarda nadir, 20 Gy’in üzerindeki dozlarda % 50’lere ulaşabilmekte
•
Ortaya çıkışı
için gerekli latent süre 1-15 yıl
•
Vertebra ışınlanacak hastalarda vertebranın tamamının ışın sahasına dahil edilmesi
•
Büyüme tamamlana dek 3-6 aylık aralarla,
sonra yılda 1 kez, oturarak ve ayakta boy ölçümü
yapılmalı,
•
Puberteye girerken spinal film çekilmeli ve gerektiğinde tekrarlanmalı
•
Kurvatür hasarı
tespit edilen hastalar, hemen ortopedik tedaviye yönlendirilmeli
Femur başı
epifizinde erken kapanma
•
5 yaşın altında, 25 Gy ve üzerinde RT dozlar
•
Nadir
•
Radyoterapiye bağlı
epifiz plağının yapısının bozulması
•
Tedavi sırasında femur başı
korunmalı
•
Eklem ağrısı
•
Tedavi öncesi grafi ve ardından klinik gerekli durumlarda yine grafi çekilmesi
•
Cerrahi ile ortopedik düzeltmedir
Avasküler nekroz•
Sebebi ?
•
Sıklığı
%10’nun altında
•
Özellikle femur ve humerus başında, RT’den 2-3 yıl sonra görülür ve steroidler riski
artırır
•
40-50 Gy RT alan, ileri yaş
ve erkek cinsiyette fazla
•
Eklem ağrısı
ve kitle
•
Radyografi ve BT ile tanı
•
Tedavi semptomatik bakım, eklem rekonstrüksiyonu
•
% 10 oranında malign dejenerasyon
Osteopeni•
Kemik-mineral yoğunluğu, normal popülasyona göre düşük olmakta
•
Risk faktörleri; ileri çocuk çağında olmak, östrojen yetmezliği, kız cinsiyet, steroid kullanılması
ve büyüme
hormon yetmezliği
•
Prevalansı
ve ciddiyeti ?; 18 Gy’in üzerinde sıklığı
artar
•
Fraktür ve ağrı
•
Tanı; dual enerjili X-ray absorbsiyometri
•
Test sıklığı?
•
Kalsiyum desteği, egzersiz ve bifosfanat tedavisi
Kaslar, yumuşak dokular ve cilt•
Radyoterapinin kaslar, lifler, yağ, bağ
dokusu ve cilt üzerine yapısal,
işlevsel veya kozmetik olumsuz etkileri
•
Alopesi, telenjiektazi, fibrozis
•
Özellikle 40 Gy üzerindeki dozlarda; etki doz ile ilişkili
•
Boyun, kol ve bacak ve gövde adalelerinde gelişme geriliği
•
Kız çocuklarda meme dokusunda gelişme geriliği
•
Ciltte fibroz,telenjiektazi, atrofi, kalıcı
alopesi, ve pigmentasyon
•
Yılda 1 muayene, bölge güneş
ışığı
ve travmadan uzak tutulmalı
Obesite
•
Çocukluk döneminde ALL tedavisi görmüş
erişkinlerde obesite prevalansında artış
•
Endokrin sebepler, hiperinsulinemi, bozulmuş
glukoz toleransı
•
Risk faktörleri; kraniyal RT, kız cinsiyet
ve tedavi yaşı
0–4
•
20 Gy ve üzerindeki dozların obesite görülme sıklığını
artar
•
Aile ve hasta, diet ve egzersiz konusunda uyarılmalı
ve yılda 1 kez düzenli kilo takibinin yapılmalı
Kardiak yan etkiler
•
Radyoterapiye bağlı
kardiak hasar insidansını
kesin olarak belirlemek mümkün değil
•
Kardiak toksisitesi çok iyi bilinen antrasiklinli KT almadan sadece torasik RT alan çocuk sayısı
çok az
•
Total doz, fraksiyon dozu, volüm, yaş, kilo, kan basıncı, aile hikayesi, lipoprotein düzeyi, sigara alışkanlığı
ve KT etkili
Perikarditis •
RT’ye bağlı
‘chronic effusive-constructive pericarditis’
%10-15
•
35 Gy ve üzeri doz alanlarda görülme riski fazla
•
Halsizlik, egzersiz dispnesi, göğüs ağrısı, siyanoz, asit, periferal ödem, hipotansiyon, kalp seslerinin derinleşmesi, venöz distansiyon ve paradoks nabız
•
EKG’de ST-T değişiklileri ve voltaj düşüklüğü
•
Takibinde, tedaviden önce ve sonrasında 3-5 yıl aralarla EKG, ekokardiyogram ve akciğer grafisi
•
Semptomatik hastalarda; diürez ve perikardı
soyma
Myokardiopati•
Sadece RT’ye bağlı
35 Gy ve üzerindeki dozlarda, antrasiklin
alanlarda ise 25 Gy ve üzerindeki dozlarda
•
Doksorubisinin kümülatif dozu 200-300 mg/m2’dan çok olanlarda, kızlarda, RT sırasında küçük yaşta olanlarda ve RT’
den sonraki süre
arttıkça, görülme oranı
artar
•
Dexrazaxone, profilaktik bir ajan
•
Halsizlik, öksürük, egzersiz dispnesi, periferal ödem, HT, takipne, kardiomegali, hepatomegali, senkop, ve aritmiler
•
Risk faktörlerine göre, tedavi öncesi ve 1-5 yıl aralarla EKG, ekokardiyogram, radyonüklid anjiogram ve akciğer grafisi
•
Tedavisi kalp yetmezliği tedavisi şeklinde
•
Hasta ve aileler, alkol ve sigara kullanımı, gebelik ve anestezilerin riski artırabileceği konusunda bilgilendirilmeli
Kapak hastalıkları:•
Kardiak bölgeye 35 Gy ve üzerinde doz alan hastaların otopsi serilerinde, yaklaşık %80 oranında fibröz kapak hastalıgı
•
En sık mitral kapak, ardında aort ve triküspit
•
Lezyon sık görülmekle birlikte, nadiren semptomatik
•
Güçsüzlük, öksürük, egzersiz dispnesi ve yeni üfürümler
•
Tedavi öncesi ve ardında 3-5 yılda bir kez ekokardiyogram ve akciğer grafisi
•
Dental prosedürler ve cerrahi öncesi, penisilin profilaksisi
•
Kapak değişim ameliyatının başarısının düşük olduğunu belirten yayınlar mevcut
Aritmi•
40 Gy ve üzerinde doz alanlarda atrioventriküler(AV) sinüsün fibrozuna bağlı
AV
blok
•
Nadir
•
Latent süre≥10 yıl
Koroner arter hastalığı•
Endotel hasarı, mikrovasküler obliterasyon ve büyük damarlarda ateroskleroza bağlı
iskemik kalp hastalığı
•
Torasik RT’nin tek ön sahadan yapılması, fraksiyon dozu ve total doz etkili
•
En sık; sol ana, sol inen arterin inen ucu ve sağ
koroner arter
•
30 Gy eşik doz
•
Göğüs ağrısı, nefes darlığı, hipotansiyon ve aritmi
•
Takip; tedavi öncesi ve 3 yılda 1 EKGtedavi öncesi ve 3-5 yıl aralarla talyum sintigrafisi
•
Hastalara ve ailelerine hiperkolesterolemi, sigara, obezite, hipertansiyon, aile hikayesi ve diabetin oluşma riskini artırdığı
söylenmeli
Akciğer Üzerine Yan Etkiler
•
Radyoterapi hasarı
için; tip 1-2 pnomositler, endotel hücreleri, fibrositler ve makrofajlar hedef hücreler
•
Pulmoner RT dozunun 15-20 Gy’i geçmemeli
•
İlk 24 saatte eksudatif faz
•
Eksudatif fazdan yaklaşık 2-6 ay sonra alveoler alanlara tip 2 alveoler hücrelerin ve protein kaçaklarının birikmesi sonucu proliferasyon fazı
•
İntersitisyel ödem, kollojen fibrillerinin içinde organize olarak alveoler septanın incelmesi ve sülfaktan sentezinde bozulma klinik pnömoni
•
Tedaviden en erken 6 ay sonra (sıklıkla 1-2 yıl) fibrotik faz
•
Alveoler septa fibrotik bir hal alır
•
Kronik solunum hasarı
oturmaya başlar
•
Alveoler kollapsa kapiller kayıplar eşlik eder
•
Çoğu hasta asemptomatik
•
Dispne, ortopne, siyanoz veya kor pulmonale ile ortaya çıkan kronik solunum yolu bozukluğu
•
Bleomisin, siklofosfamid ve vinkristin gibi ajanlar hasarın görülme sıklığı
ve ciddiyetini artırır
•
Tedavi öncesi, akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri yapılmalı, daha sık yapılmasına ihtiyaç
yoksa 3-5 yılda bir
tekrarlanmalı
•
Steroidler rahatlatıcı
•
Hasta ve ailesi sigara, enfeksiyon ve aşırı
hidrasyonun risk faktörü olduğu yönünde bilgilendirilmelidir
Üreme ve Genital Sistem Yan Etkileri
Over
•
Yapısal veya hormonal nedenlerle seksüel fonksiyonlar ve üreme kapasitesi bozubilir
•
RT dozunun yanı
sıra, alınan KT’nin de etkisi unutulmamalı
•
Küçük folikül sayısında azalma, matürasyonda bozulma, kortikal fibroz ve atrofi, genel hipoplazi ve kapsül hyelinizasyonun
•
Eşik doz, 4-12 Gy’dir
•
Çocuğun yaşı
arttıkça tolerans azalmakta
•
Saçılmış
dozlar da etkili
•
Medial (% 8-10) ve lateral transpozisyon (% 4-5) over dozunu azaltabilir
•
Puberte girişi veya 12 yaşında LH, FSH ve östrodiole bakılmalı
•
Hormon replasman tedavisi
Testis:•
Radyoterapinin infertiliteye neden olduğu çok açıktır
•
15 cGy dozların bile sperm yapımını
baskıladığı
gösterilmiş
(RT’den 3-6 hafta sonra başlar ve 1-3 yıla kadar sürebilir)
•
2-3 Gy’de maturasyonun durması, 4-6 Gy’de geri dönüşsüz hasar
•
Mantle ve paraaortik bölgeden ışınlanan çocuklarda testis dozları göz ardı
edilebilir
•
Pelvik bölge RT’si alanlarda, koruma yokken % 3-10, koruma varken % 1 doz
•
LH, FSH, testesteron düzeyi ve sperm analizi; pubertede veya 13 yaşında bakılmalı
ve 3 yılda bir tekrarlanmalı
•
Hasta ve aileleri infertilite riski yönünden uyarılmalı
gerekirse sperm bankasına sperm vermeleri önerilmeli
İyileşen çocuklarımız büyüdü
ve bebek sahibi olmak istiyorlar;
•
Kanser tedavisi gören birçok hasta, fertil kalabilmekte
•
Gebeliğe karar verildiğinde, kanser yinelemesi ve genetik hastalıklar açısından danışmanlık almalı
•
Diafragma altına RT alan kadınlarda;erken doğum,düşük doğum ağırlığı, ölü
doğum oranı
arttışı
•
Uterus puberte öncesi 20 Gy, sonrası
ise 40-50 Gy dozu tolere edebilir
•
Hormonoterapiye rağmen uterusta %40 oranında küçülme
•
Hastanın ve ailenin bilgilendirilmesi, gebelik sırasında önlem alınmasını
akılda tutar
•
Erkek sağ
kalanlardan olan bebeklerde ise canlı doğum sonuçları
arasında normal popülasyonla
karşılaştırıldığında anlamlı
fark görülmemiş
Her iki cinsiyet için; sağ
kalan kanser hastalarının çocuklarında
•
Sitogenetik sendrom, tek gen defektleri ve basit malformasyonalar genel popülasyona yakın oranda görülmüş
Vajina•
40 Gy ve üzerindeki dozlar vajina gelişiminde bozulma ve fibroza neden olabilir
•
Ağrılı
koitus
•
Puberte boyunca pelvik muayenelerinin düzenli yapılması, gerektiğinde dilatasyon ve rekonstrüksiyon operasyonları
önerilmeli
Prostat•
40-60 Gy RT dozları
parostat gelişimini azaltıp,
atrofisine neden olabilir
•
Prostat glandın boyutu ve semen kalitesi takip edilmeli, prostat kanseri riski için PSA takibi yapılmalı
•
Seminal sıvı
yetmezliğine sekonder kısırlık riski olabileceği unutulmamalı
Üriner Sistem Yan Etkileri
Böbrekler
•
Radyasyon nefropatisinin insidansı
hakkında kesin veri yok
•
Böbrek dozu, sadece RT uygulananlarda 20-30 Gy, KT ile birlikte 10-15 Gy’i geçmemeli
Böbrek hasarı
3 fazlıdır•
Erken yan etkiler; ilk 6 ay içinde, nadiren semptomatik ve glomerüler filtrasyon hızı
çok düşmüş
olabilir
•
Sub-akut dönem; 6-12 ay içindeEgzersiz dispnesi, baş
ağrısı, diz ödemi, anemi,
HT, üre yüksekliği ve albuminüri Kronik üremi, sol ventriküler yetmezlik,
pulmoner ödem, plevral efüzyon ve hepatik konjesyon nedeniyle ölüm
•
Kronik dönem;
En erken 18 ay sonra Ilımlı
ilerlerse, orta düzeyde olmak üzere; HT,
proteinüri, üremi ve pyelogramda renal atrofi Çok daha şiddetli bulgular ölümle sonuçlabilir
•
Böbrek hasarı
asıl olarak tubüler yapılarda meydana gelir, sekonder nefron ve parankimal hücrelerde kayıp
•
Arteriyollerde dejenerasyon ve skleroz, glomerül ve tubüler yapılarda oklüzyon ve dejenerasyon, bazal membranda daralma, intertisyel dokuda artma, hyalinizasyon ve fibrozis
•
Tedavi öncesi ve yılda 1 kez, kan basıncı, kilo, boy, kanda; hemoglobin, hematokrit, üre, kreatin, BUN, kreatin klirensi ve idrar değerlendirilmesi
•
Hasta ve aile, tuzsuz, düşük protein içeren diyet için uyarılmalı
•
Şiddetine göre tedavi yapılır, dializ veya renal transplantasyon
Mesane •
Puberta öncesi 30 Gy, puberta sonrası≥
50 Gy geç
hipoplazi ve fibroz
•
Sık idrara çıkma, idrar kaçırma ve disüri
•
Yılda 1 kez idrar takibi, mesanenin volümetrik ölçümü
(USG) ve IVP
•
2 ardışık analizde hematüri varsa sistoskopi
•
Egzersiz ile mesane kapasitesinin arttırılabilir, yetersiz kalıyorsa cerrahi tedaviler uygulanabilir
Üretra•
50 Gy’den yüksek dozlar üretreda fibrozise sekonder daralma
•
İdrar akışında bozulma, disüri ve sık idrar yolu enfeksiyonu
•
İdrar yolu enfeksiyonu için proflaktik tedaviler ve düzeltme cerrahileri yapılabilir
Gastrointestinal Sistem Yan Etkileri
Karaciğer•
Radyasyon hepatopatisi oluşma sıklığı
ve ciddiyeti, kümülatif RT dozu ve
ışınlanan volüm ile yakın ilgili
•
Sadece RT uygulanan hastalarda tüm karaciğer (KC) dozu 30-40 Gy üzerinde olmamalı
•
Küçük volümler, daha yüksek dozları
tolere edebilir
•
Kemoterapi alan hastalarda, 15-25 Gy’de hasar oluşabileceği için bu hastalarda dozlar 12 Gy’in altında tutulmalı
•
Karaciğerde geç
hasar, genellikle 3 ay sonra görülmeye başlar
•
‘Veno-Oklüziv Hastalık’
santral vende oklüzyon ve obliterasyon, hepatik lobüllerde konjesyon ve hepatositlerde sekonder nekroz ile karakterize
•
Yılda 1 kez kilo-boy ölçümü
ve hemogram bakısı, 2-5 yıl aralarla karaciğer fonksiyon testleri
•
Gerekli durumlarda, hepatik görüntüleme, KC biyopsisi ve endoskopi gibi ileri tetkikler
İnce ve Kalın Barsaklar•
Pelvik RT’nin en önemli mortalite ve morbidite nedenidir
•
≥40 Gy barsaklarda yapışıklıklar ve perforasyon
•
Radyoterapi ve KT’nin birlikte kullanılması, pelvisin inflamatuar hastalık veya geçirilmiş
operasyonlar
Patolojik olarak;•
Barsak kalınlaşmış, grimtrak beyaz renkte, sıklıkla stenoz ile birlikte ve serozada telenjiektazi
•
Submukozadaki arteriollerin endotel hücrelerinde dejenerasyon
•
Bazı
damarlarda fibrinoid dejenerasyon ve trombozis
•
Kriptler atrofiye uğrayabilir ve sıklıkla lenfatik dilatasyon eşlik eder
•
Kronik ülserasyon, abse ve fistül oluşumu
•
Düz kasların dejenerasyonu ve fibroblastların proliferasyonu sonucu barsak fibrozu
•
Kronik semptomlar, 6-12 ay hatta yıllar sonra görülebilir
•
Bulantı-kusma, abdominal distansiyon, psödo-obstrüksiyon bulguları, kilo kaybı
ve büyümede azalma
•
Primer malignitenin yinelemesi ile ayırıcı
tanının yapılması
çok önemli
•
Yılda 1 kez kilo, boy, hemogram, serum proteinlerine bakılmalı
•
Yan etkilerin derecesine göre, uygun diyet veya cerrahi tedaviye değin uzanan geniş
bir tedavi yelpazesi
Kemik İliği Hasarı
•
Kemik iliği (Kİ), radyasyona oldukça duyarlıdır
•
Işınlanan Kİ
hiposellüler
•
Progenitör hücrelerin ve olgun hücrelerin direkt kaybı, stroma ve mikrosirkülasyonun bozulması
ile meydana gelmekte
•
Kemik iliğinin RT’ye cevabı, çocuklarda yetişkinlerden daha farklıdır; çocuklarda daha fazla bölgede Kİ
aktiftir
•
Çocuklarda Kİ’nin kendini daha hızlı
toparlar?
•
Tek fraksiyonda 20 Gy, fraksiyone 50≥Gy total aplazi
•
40 Gy ışınlanan Kİ’nin yaklaşık %85’inormale dönebilir ve bunun yaklaşık %55’inin fonksiyonlarını
tam olarak geri kazanabilir
•
Rejenerasyon kapasitesi, ışınlanan Kİ
volümünden etkilenir
•
Kemik iliğinin fonksiyonunu geri kazanması
1-5 yıl alabilir
•
Tedavi öncesi ve 1-2 yıl aralarla hemogram
•
Gerekli durumlarda, MR veya Kİ
biyopsisi gibi ileri tetkiklerden faydalanmak mümkün
Radyasyona Bağlı
Göz Yan Etkileri
•
Gözde görülebilecek geç
yan etkiler en erken 6 ay sonra görülebilir
•
Retinopati, optik nöropati, göz yaşı
bezinde atrofi, göz yaşı
kanalında stenoz, glokom, katarakt, korneal vaskülarizasyon, konjonktival telenjiektazi ve göz kapağı
atrofisi
•
≥40-45 Gy fraksiyone dozlar
•
Lens diğer göz yapılarından daha duyarlı,katarakt;fraksiyone verilen 10-15 Gy, tek doz verilen 2-8 Gy
•
1-2 yıl aralarla düzenli göz muayeneleri yapılmalı
ve yapay gözyaşı sıvıları
önerilmeli
•
Gerek çocuk gerekse aile bu bölgede ülserasyon veya nekroz oluşabileceği yönünden uyarılmalı, UV, kimyasal iritanlar ve travmadan kaçınılmalı
Radyasyona Bağlı
Kulak Yan Etkileri
•
≥50 Gy fraksiyone dozlarda, temporal kemik ve çevresindeki yumuşak dokuda kalıcı
hasar
•
Temporal kemikte nekroz görülmesi yeni teknikler uygulanmaya başladıktan sonra oldukça nadir
•
Dış
kulak yolunda ve timpanik membranı
saran epitelde incelme, seroma kanallarında atrofi ve kıl föllüküllerinin kaybı
•
Otik antibiotikler ve steroidlere ihtiyaç
duyan eksternel otit
•
Tedaviden önce ve sonrasında yılda 1 defa tirismus yönünden bakısı
ve fizik tedavi-
rehabilitasyon programına alınması
•
Sensorinöral işitme kaybı, ≥60 Gy üzerindeki dozlarda kohlea hasarına bağlı, yaklaşık %25 oranında
•
Sisplatin alınması
oluşma riskini arttırır ve görülmesi için gerekli dozu 35- 50 Gy düzeylerine çeker
•
İşitme kaybı
yanı
sıra bu çocuklarda, tinnitus ve vertigoya rastlanabilir
•
Temporal kemik ve çevresine RT alması
planlanan çocuklara tedavi öncesi ve 2-3 yıl aralarla odyogram, yılda 1 kez otoskopik bakı
yapılmalı
Dişlerde Görülen Yan Etkiler
•
Diş
hasarı, kozmetik ve fonksiyonel yönden oldukça morbit
•
Hasarın sıklığı
ve derecesi, tedavi sırasındaki yaş
(3 yaş) ve verilen doz
•
Diş
ve tükrük bezlerine, 20-40 Gy fraksiyone RT kalıcı
dişlerin yapısında bozulma ve maksillofasiyal kemiklerde deformiteler
•
40 Gy’in üzerindeki dozlarda ise mandibular ve maksiller hipoplazi, hipodonti, mikrodonti, köklerde hasar ve diş
çürüklerinde artmayı
kapsayan çok daha geç
etkiler
Tükrük Bezlerinde Görülen Yan Etkiler
•
Tükrük akımının miktarında ve kalitesinde bozukluk
•
Tükrük bezleri, ≥20 Gy ışınlandığında, asiner hücreler ve bağ
dokusu kaybı
•
Parotis ve submandibular bezler (majör tükrük bezleri) 50-60 Gy ışınlanırsa kalıcı
ağız kuruluğu
•
Ağız kuruluğuna sekonder tat alma bozukluğu, diş
çürümesi ve ağızda kandidiazis
•
Kemoterapinin de diş
hasarı
oluşma sıklığı
ve ciddiyetini arttırdığı
bilinmekte
Takip;•
Tedavi öncesi dişlerin topografik grafisinin çekilmesi, diş
muayenesinin 6 ayda 1 yapılarak olası
çürük, peridontal hastalık ve gingivitisin erken yakalanması
çok önemli
•
Çocukların ve ailelerin ağız ve diş
bakımı
yönünden uyarılması
ve dişlere florid desteği
•
Tedavi öncesi tükrük bezlerinin fonksiyonlarının ölçümü
mutlaka yapılmalı
ve tekrarlanmalıdır
•
Çocukların sevdiği bol karbonhidratlı
diyetlerin diş
hasarını arttıracağı
unutulmamalı
•
Diş
tedavisinin tecrübeli merkezlerde yapılması
•
Tedavi sırasında enfeksiyon riskinin artacağı
için antibioterapi verilmesine özen gösterilmeli
•
Ağız kuruluğu olan çocuklarda pilokarpin tedavisi minimal terleme yan etkisine rağmen oldukça tatmin edici sonuçlar göstermekte
Psikolojik Yan Etkiler
•
Uzun ve yoğun tedavi, komplikasyonlar, nörolojik ve fiziksel işlev bozuklukları
•
Sadece RT ile ilişkilendirmek mümkün değil,
•
Hekimlerin bu konuda duyarlı
olması
•
Kısa ve az yoğun tedaviler alan hastalarda sorun sıklığı
ve ciddiyeti az
•
Düşük sosyoekonomik düzeyde olanlarda,
•
Normal hayatında çeşitli stres faktörü
bulunanlarda,
•
Sosyal yaşamdan kopmuş
olanlarda
•
Destek almayanlarda semptomlarda
Kanser tedavisi gören çocuklar erişkin döneme geldiklerinde;•
Kendi yaş
grubundaki normal bireylerle karşılaştırıldıklarında,
özgüven ve kendine yetebilme duygusunda azalma,
anksiyete ve depresyon artma
•
Hastalarda ve ailelerinde ‘posttravmatik stres sendromu’da görülmekte
•
Posttravmatik stres sendromunda, yoğun korku, öfke, mutsuzluk, aynı
olayların sürekli yaşanacağı
hissi, olayı
hatırlatan yerlerden ve
insanlardan kaçınma, duyarsızlık, uyku bozukluğu ve dikkat bozukluğu
Sonuç
olarak,
•
Yaşam şekli ve dikkat edeceği konular’
•
Hasta ve ailesi
•
Düzenli
psikolojik destek verilmeli
ŞART!!!!!!
İkincil Kanserler
•
Gerek genetik yatkınlık gerekse RT ve KT’nin olası
yan etkileri nedeniyle ikincil kanser gelişme(İKG) sıklığında artış
•
Primer tümör tipi, tedavinin erken yaşta yapılması, cinsiyet ve tedavi şekli İKG’de etkili
•
İkincil kanserlerin etiyolojisini kesin olarak ayırmak mümkün değil
•
RT’ye sekonder olabileceği düşünülen spesifik örnekler
Kemik tümörleri ve Sarkomlar•
Kemik tümörü
ve sarkom gelişme riski verilen dozla ilişkili
•
Radyasyon alanında kemik tümörü
ve sarkomlar tipik olarak 10 yıllık latent dönemden
•
Radyasyon alanında gelişir, spontan gelişenlerden çok daha agresif olabilir ve genellikle tedavilere cevapları
kötü
Meme Kanseri•
Hodgkin
Lenfoma
tedavisi görenlerde 15-20 yıllık latent
dönemden sonra
•
Risk doz ile artar
•
RT alanın içinde ve kenarında oluşur
•
Pubertadan-
25 yaşına kadar yıllık, daha sonra 6 ayda bir fizik muayene ile değerlendirilmeleri
•
RT sonrası
8. yılda veya 25 yaşından itibaren mamogram
ve MRI ile takip edilmeleri önerilmekte
•
Takipte ‘yaşın’
üst limite ait kesin veriler yoktur
Tiroid
Kanseri•
Boyun bölgesine RT uygulanan nazofarinks
kanseri, lenfoma,
sarkom ve kraniospinal
RT gören hastalarda tiroid
kanseri görülme oranında artış
•
Genellikle 10-15 yıllık latent
dönem
•
Erken yaşta radyasyon maruziyeti
ve kızlarda risk daha yüksek
•
Doz-yanıt ilişkisi kesin bilinmemekle birlikte ≥25 Gy
dozlarda bildirilmiş
•
Tiroid
muayenesinin yıllık olarak yapılması
önerilir.
Beyin Tümörleri•
Beyin, baş-boyun bölgesi tümörleri, ALL, total vücut ışınlaması
nedeniyle beyni radyasyona maruz kalan çocuklarda geç
dönemde, beyin tümörlerinin görülme sıklığında artış
görülebilmekte
•
Tedavi sırasında 6 yaşın altında olanlarda ve yandaş
genetik anomaliler taşıyanlarda görülme oranı
artabilir
•
Çocukların, yıllık nörolojik muayenelerinin yapılması
ve semptomatik
olanlarda MR çekilmesi tanıda önem taşımaktadır
Akciğer Kanseri
•
Özellikle Hodgkin’s
lenfoma
nedeniyle toraks
RT görenlerde
•
Relative
risk, 2.6-7.0•
Sigara riski arttırır
Sonuç
olarak; •
Kanser tedavisi, uzun soluklu bir tedavidir
•
Tedavi öncesinde ve sonrasında sistemik muayenelerinin düzenli yapılması, olası
yan etkiler için çocukların ve
ailelerinin aydınlatılması
gerekmektedir
•
Hedef; yan etkilerin oluşmasının önlenmesi veya erken tanı-erken tedavi
Kaynaklar;
•
D.L Friedman
and
L.S Constine; Late
effects
of cancer
treatment. In: Pediatric
Radiation
Oncology. 4th-5th; eds: Halperin
E, Constine
L, Tarbell
N, Kun
L. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins;2005
•
Perez
CA, Brady
LW, eds. Principles
and
practice
of radiation
oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 2007;
•
http://www.cancer.gov/
•
http://www.survivorshipguidelines.org
Teşekkürler…..
