Upload
johan-yap
View
79
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV
Citation preview
BA
KT I H U S
A
DA
Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral
Pada anak dI IndonesIa
Departemen Kesehatan Republik IndonesiaDirektorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
2008
IKAT
AN D
OKTER ANAK INDONESIA
I D A I
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral
Pada Anak Di Indonesia
Keberhasilan penyebaran terapi antiretroviral (ARV) memerlukanpenggunaanobatyangrasional.Berbagaipedomanpengobatanyangberedarsebelumnya selalumenyatukan prosedur pemberianARVpada dewasa dananak. Karenanya dipandang penting untuk membuat panduan ManajemenInfeksi HIV dan Terapi ARV untuk Bayi dan Anak. WHO meluncurkanPedoman khusus untuk Anak pada tahun 2006 ini. Tetapi khusus untukRegionalAsia, diterjemahkan lagimenjadi panduan dengan betuk panduanalgoritmik,yangmenuntutpenggunanyauntuksampaipadatahapmanajemenkliniktertentu. Buku ini merupakan adaptasi dari Panduan WHO Regional, denganmaksuduntukmemberipanduanpadatenagakesehatandanmanajerprogramHIV/AIDSdiIndonesiadalamhaltatalaksanaHIVpadaanakyangterinfeksiHIV. Panduan ini dibedakan antara tata laksana pada bayi atau anak yangterinfeksidanyangterpajan(exposed, prefix E pada klasifikasi klinis CDC yang belumtentuterinfeksi). Panduaninimenggunakangambardantabelalgoritmiksepertilangkah-langkahsetiapkalimendapatkankasus.Setiapkalimenggunakannyadiusahakanuntukmenyelesaikan tahapanpadahalaman tersebut sebelumberpindahkehalamanberikutnya. Panduan ini direncanakan untuk aplikatif tetapi tetap terbuka padamasukan dan kritisi, dengan harapan untuk dilakukan revisi berkala sesuaiperkembanganteknologikedokterandanpanduanglobal.Bagi pemegang program, rekomendasiWHOAntiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: Recommendations for a public health approach 2006 revisionsebaiknyatetapdibacabiladiperlukanketeranganmendetail.
TimAdaptasi
kaTa PenGanTar
iii
deParTemen keseHaTan rePUBlIk IndonesIa(dePkes)
iv
Kata Sambutan
Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI
HIV/AIDS di Indonesia semakin menjadi salah satu masalah kesehatan
masyarakat di Indonesia, dan telah mengalami perubahan dari epidemi rendah menjadi epidemi terkonsentrasi. Dari 33 provinsi yang ada di Indonesia, yang melaporkan kasus AIDS terdapat 32 provinsi, dan kabupaten/kota yang melaporkan kasus AIDS 178 kabupaten/kota
Berdasarkan hasil estimasi oleh Depkes pada tahun 2006 diperkirakan terdapat 169.000 216.000 ODHA di Indonesia dengan rate kumulatif kasus AIDS
Nasional sampai dengan 30 Juni 2007 adalah 4,27 per 100.000 penduduk (revisi berdasarkan data BPS 2005, jumlah penduduk Indonesia 227.132.350 jiwa).
Dengan semakin meningkatnya pengidap HIV dan Kasus AIDS yang memerlukan terapi ARV, maka strategi penanggulangan HIV/AIDS dilaksanakan dengan
memadukan upaya pencegahan dengan upaya perawatan, dukungan serta pengobatan.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan Terapi Antiretroviral di
Indonesia diterbitkan sebagai salah satu upaya diatas yang dapat menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam penanggulangan dan pengendalian HIV/AIDS khususnya terapi Antiretroviral pada anak. Buku ini juga akan melengkapi buku Pedoman Nasional Perawatan Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA, serta buku Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral.
Akhirnya kepada semua tim penyusun dan semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan dan penyempurnaan buku ini disampaikan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya.
Semoga Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan terapi Antiretroviral ini dapat bermanfaat bagi penanggulangan HIV/AIDS khususnya program terapi antiretoviral bagi anak di Indonesia.
Jakarta, Maret 2008 Direktur Jenderal PP & PL Dep. Kes.
Dr. I Nyoman Kandun, MPH NIP. 140 066 762
World HealTH orGanIZaTIon(WHo)
v
KataPengantarKataSambutanDepkesKataSambutanWHODaftarIsiDaftarIstilahdanSingkatan
1. Baganpenilaiandantatalaksanaawal2. DiagnosisinfeksiHIVpadaanak 2.1 MenyingkirkandiagnosisinfeksiHIVpadabayidananak 2.1.1 BagandiagnosisHIVpadabayidananak6minggub
HIVnegatifApakahmendapatASI
HIVpositif
Anakusia6minggu.
.1. Menegakkan Diagnosis Presumptif HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan Terdapat Tanda/Gejala HIV Yang Berat
Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak
Catatan:
Menurut definisi Integrated Management of Childhood Illness (IMCI):
a. Oral thrushadalahlapisanputihkekuningandiatasmukosayangnormal
atau kemerahan (pseudomembran), atau bercakmerah di lidah, langit-
langitmulut atau tepimulut,disertai rasanyeri.Tidakbereaksidengan
pengobatanantifungaltopikal.
b. Pneumoniaadalahbatukatausesaknapaspadaanakdengangambaran
chest indrawing,stridoratautandabahayaseperti letargikataupenurunan
kesadaran,tidakdapatminumataumenyusu,muntah,danadanyakejang
selamaepisodesakitsekarang.Membaikdenganpengobatanantibiotik.
c. Sepsis adalah demam atau hipotermia pada bayi muda dengan tanda
yang berat seperti bernapas cepat, chest indrawing, ubun-ubun besar
membonjol,letargi,gerakanberkurang,tidakmauminumataumenyusu,
kejang,danlain-lain.
8Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Inkonklusif.LanjutkansesuaipedomanujiHIVpadadewasaa
HIVnegatif
UlangujiantibodiHIVsetelahASIdihentikan>6minggub
Konfirmasi uji antibodiHIV
HIVpositifHIVpositif
Konfirmasi uji antibodiHIV
Tanda/gejalasesuaiinfeksiHIV
Inkonklusif.LanjutkansesuaipedomanujiHIVpadadewasaa
UjiantibodiHIVa
Anakusia18bulandenganpajananHIVatauanaksakitberat,pajananHIVtidakdiketahuidengantandadangejalamendukunginfeksiHIV
Negatif Tidak
Ya
Positif
Ya Positif
Tidak NegatifPositif
MendapatASIdelam6mingguterakhir
Negatif
II.. Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak 18 Bulan
a ProsedurujiHIVharusmengikutipedomandanalgoritmaHIVnasional.b AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVdapatdisingkirkan
bilaASIdihentikan>6minggu.
Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak
Catatan:
Hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA) harus dikonfirmasi
oleh uji kedua (ELISA) menggunakan reagen berbeda. Pada pemilihan
ujiantibodiHIVuntukdiagnosis,ujipertamaharusmemilikisensitivitas
tertinggi, sedangkan uji kedua dan ketiga spesifisitas yang sama atau lebih
tinggi daripada uji pertama. Umumnya,WHOmenganjurkan uji yang
mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang sama atau lebih tinggi.
Di negara dengan estimasi prevalensi HIV rendah, uji konfirmasi (uji
antibodiHIVketiga) diperlukanpadabayi dan anak yang asimtomatik
tanpapajananterhadapHIV.
Diagnosis definitif HIV pada anak > 18 bulan (riwayat pajanan diketahui
atau tidak) dapat dilakukan dengan uji antibodi HIV, sesuai algoritme
padadewasa.
UjivirologiHIVdapatdilakukanpadausiaberapapun.
10Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
3Penilaian dan Tata Laksana Anak Yang Terpajan HIV, Usia < 18 Bulan Dengan Penetapan Diagnosis HIV Belum Dapat Dipastikan Atau Tidak Memungkinkan
Sudahkah anda melalui prosedur II?
Nilaistatusnutrisidanpertumbuhan,dankebutuhanintervensinya.Berikan kotrimoksazol untuk mencegah pneumonia Pneumocystis jiroveci(prosedurIV),jugamalari,diarebakterialdanpneumoniaNilaitandadangejalainfeksiHIV.BilaadadankonsistendenganinfeksiHIVyangberat,pertimbangkanuntukmemberiART(prosedurVIdanlampiranA,bagianA).Nilaitandadangejalainfeksioportunistik,lakukanprosedurdiagnosisdanberikanterapibilaadakecurigaan(lihatlampiranA,bagianB).Nilaisituasikeluargadanberibimbingan,dukungandanterapiuntukkeluargadenganinfeksiHIVatauyangberisiko.LakukanujiantibodiHIVmulaiusia9-12bulan.InfeksiHIVdapatdisingkirkanbilaantibodinegatif danbayisudahtidakmendapatASI>6minggu(prosedurII.3).DiagnosisHIVpadaanakusia 6
tahun,dengantujuanuntukmengurangimorbiditasdanmortalitasyang
dikaitkan dengan malaria, diare bakterial, pneumonia dan pencegahan
PCP serta toksoplasmosis.
Anakasimtomatikumur>12bulan(StadiumIWHO)tidakmemerlukan
profilaksis kotrimoksasol. Tetapi dianjurkan untuk mengukur hitung
CD4+ karena pada anak yang asimtomatik, profil laboratorium dapat
menunjukkan sudah terjadinya imunodefisiensi.
4.2. Inisiasi Profilaksis Kotrimoksazol Pada Anak
Profilaksis Kotrimoksazol (CTX) Untuk Pneumonia Pnemocystis Jiroveci13
Nilaistatusnutrisidanpertumbuhan,dankebutuhanintervensinya.
Nilaistatusimunisasidanberikanimunisasiyangsesuai.
Nilaitandadangejalainfeksioportunistik(lihatlampiranA)danpajanan
TB.Biladicurigaiterdapatinfeksioportunistik(IO),lakukandiagnosisdan
pengobatanIOsebelumpemberianART.
LakukanpenilaianstadiumpenyakitHIVmenggunakankriteriaklinis
(StadiumklinisWHO1sampai4)(prosedurVI,lampiranAbagianA).
Pastikan anak mendapat kotrimoksazol (prosedur IV).
Identifikasi pemberian obat lain yang diberikan bersamaan termasuk obat
tradisional,yangmungkinmempunyaiinteraksiobatdenganARV.
Lakukanpenilaianstatusimunologis(stadiumWHO)(prosedurVI)
Periksa persentase CD4+ (pada anak < 5 tahun) dan hitung CD4+ (pada
anak 5 tahun).
Hitung CD4+ dan persentasenya memerlukan pemeriksaan darah tepi
lengkap.
Hitunglimfosittotalmerupakanpilihanyangdapatdigunakanuntukmemulai
pemberian ART bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia (prosedur VI).
5 Penilaian dan Tata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi HIV DitegakkanSudahkah anda mengerjakan prosedur II, III dan IV?
NilaiapakahanaksudahmemenuhikriteriapemberianART(prosedurVII).
Nilaisituasikeluargatermasukjumlahorangyangterkenaatauberisiko
terinfeksiHIVdansituasikesehatannya
Identifikasi orang yang mengasuh anak ini dan kesediaannya untuk
mematuhipengobatandanpemantauanpadaanakterutamaART.
NilaipemahamankeluargamengenaiinfeksiHIVdanpengobatannya
sertainformasimengenaistatusinfeksiHIVdalamkeluarga.
Nilaistatusekonomi,termasukkemampuanuntukmembiayaiperjalanan
keklinik,kemampuanmembeliataumenyediakantambahanmakanan
untukanakyangsakitdankemampuanmembayarbilaadapenyakityang
lain,danmampumenyediakanlemaripendinginuntukobatARVtertentu.
Catatan:Keberhasilan pengobatan ART pada anak memerlukan kerjasama
pengasuhatauorangtua,karenamerekaharusmemahamitujuanpengobatan,mematuhi program pengobatan dan pentingnya kontrol. Bila banyak yangmengasuhsianak,saatakanmemulaipengobatanARTmakaharusadasatuyangutama,yangmemastikanbahwaanakiniminumobat.
Pemantauandanpengobatanharusdiaturmenurutsituasidankemampuankeluarga. JANGAN MULAI MEMBERIKAN ARV kecuali bila keluarga sudahsiapdanpatuh.Bimbingandankonselingterusmenerusperludiberikanbagi anggota keluarga yang lain agarmerekamemahamipenyakitHIVdanmendukung keluarga yang mengasuh anak HIV. Umumnya orangtua dananaklaindalamkeluargaintitersebutjugaterinfeksiHIV,makapentingbagimanajer program untukmemfasilitasi akses terhadap terapi untuk anggotakeluarga lainnya.Kepatuhanberobatumumnyadidapatdenganpendekatanterapikeluarga.
Penilaian dan Tata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi HIV Ditegakkan1
Klasifikasi WHO berdasarkan penyakit yang secara klinisberhubungan dengan HIV
Klinis Stadium klinis WHOAsimtomatik 1Ringan 2Sedang 3Berat 4
(lihatlampiranA,bagianA.)
Catatan: Stadium klinis anak yang tidak diterapi ART dapat menjadi prediksi
mortalitasnya. Stadium klinis dapat digunakan untuk memulai pemberian kotrimoksazol
dan memulai ART khususnya bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia.
.. Kriteria Imunologis6.2.1 Berdasarkan CD4+
Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+
ImunodefisiensiNilai CD4+ menurut umur
< 11 bulan (%) 1235 bulan (%) 3659 bulan (%) 5 tahun (sel/mm3)Tidakada >35 >30 >25 >500
Ringan 3035 2530 2025 350 499
Sedang 2530 20 25 15 20 200 349
Berat 15kgkeatas
Abacavir(ABC) ABC paling sedikit menimbulkanlipodistrofi dan asidosislaktatToksisitashematologikABC sedikit dan toleransibaikABC tidak memerlukanlemaripendinginABC mempunyai efikasi baik
ABC dihubungkan dengan potensihipersensitivitasfatalsebesar3%padaanak-anakdinegaramajuABC lebih mahal dari AZT andd4Tdantidakadabentukgenerik
a 3TC dapat digunakan pada 3 kombinasi karena memiliki catatan efikasi, keamanan dan tolerabilitas yangbaik.NamunmudahtimbulresistensibilatidakpatuhminumARV.
b Zidovudin(AZT)merupakanpilihanutama.NamunbilaHbanak8gr/dl).Tetapirisikoinirendahdandokterperlumempertimbangkan masak-masak antara ketersediaan dan kemudahan penggunaan FDC.
Rekomendasi ART
Langkah 2: Pilih 1 NNRTI
1 NNRTI Keuntungan Kerugian
Nevirapin(NVP)a,b
NVPdapatdiberikanpadasemuaumurTidakmemilikiefekteratogenikTersediadalambentukpildansirup.TidakmemerlukanlemaripendinginNVPmerupakansalahsatukombinasiobatyangdapatdigunakanpadaanakyanglebihtua
Insidens ruam lebih tinggi dari EFV. Ruam NVPmungkinberatdanmengancamjiwaDihubungkandenganpotensihepatotoksisitasyangmampumengancamjiwaKeduanyalebihseringterjadipadaperempuandengan CD4+ > 250 cells/mm3,karenanyajikadigunakanpadaremajaputri,pemantauanketatpada12minggupertamakehamilandiperlukan(risikotoksiktinggi)RifampisinmenurunkankadarNVPlebihberat dari EFV
Efavirenz(EFV) b
EFV menyebabkan ruam dan hepatotoksisitaslebihsedikitdariNVP.RuamyangmunculumumnyaringanKadarnyalebihtidakterpengaruholehrifampisindandianggapsebagaiNNRTIterpilihpadaanakyangmendapatterapiTBPadaanakyangbelumdapatmenelan kapsul, kapsul EFV dapat dibukadanditambahkanpadaminumanataumakanan
EFV hanya dapat digunakan pada anak 3 tahun atau BB 10 kgGangguanSSPsementaradapatterjadipada26-36%anak,jangandiberikanpadaanakdengangangguanpsikiatrikberatEFV memiliki efek teratogenik, harus dihindari padaremajaputriyangpotensialuntukhamilTidaktersediadalambentuksirupEFL lebih mahal daripada NVP
a AnakyangterpajanolehNevirapin(NVP)dosistunggalsewaktudalamprogrampencegahanpenularan ibu ke anak (PMTCT) mempunyai risiko tinggi untuk resistensi NNRTI, namun saat ini tidak ada data apakah perlu untuk mengganti regimen berbasis NNRTI. Oleh karena itu, 2 NRTI + 1 NNRTItetapmerupakanpilihanutamauntukanak-anaktersebut.
b NNRTIdapatmenurunkankadarobatkontrasepsiyangmengandungestrogen.KondomharusselaludigunakanuntukmencegahpenularanHIVtanpamelihatserostatusHIV.Remajaputridalammasareproduktif yang mendapat EFV harus menghindari kehamilan (lampiran C).
Ringkasan pemilihan ART lini pertamaPilih 3 obat dengan warna yang berbeda, kecuali bila tersedia FDC, otomatis menggunakan d4T, 3TC, dan NVP
3TC
d4T EFV
AZT NVP
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
10. Rejimen Lini Pertama Bila Anak Mendapat Terapi TB Dengan Rifampisin
JikaterapiTBtelahberjalan,makaARTyangdigunakan:
Rejimen terpilih Rejimen yang terpilih/alternatif
2 NRTI + EFV (anak > 3 tahun) AZT atau d4T + 3TC + ABC 2NRTI + NVP a
Sesudah terapi TB selesai alihkan kerejimen lini pertama 2NRTI + NVP atau EFV untuk efikasi lebih baik
Lanjutkan rejimen sesudah terapi TBselesai
2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI + EFV (umur > 3 tahun)
a Pada anak tidak ada informasi mengenai dosis yang tepat untuk NVP dan EFV bila digunakan bersamaandenganrifampisin.Bilaterdapatperangkatpemeriksaanfungsihati,dosisNVPdapatdinaikkan 30%. Sedangkan dosis standar EFV tetap dapat digunakan.
Catatan:ApabiladiagnosisTBditegakkan,terapiTBharusdimulailebihdahuludanARTdiberikan2-8minggusetelahtimbultoleransiterapiTBdanuntukmenurunkanrisikosindrompulihimun(immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS).Keuntungan dan kerugian memilih AZT atau d4T + 3TC + ABC : Keuntungan : Tidakadainteraksidenganrifampisin. Kerugian : Kombinasi ini memiliki potensi yang kurang
dibandingkan 2 NRTI + EFV. ABC lebih mahal dan tidakadabentukgenerik.
Rekomendasi ART
Rejimen yang dipakai saat ini Rejimen yang terpilih/alternatif
2 NRTI + ABC Teruskan2 NRTI + EFV Teruskan2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI +
EFV (umur > 3 tahun)
Catatan:TidakadainteraksiobatantaraNRTIdanrifampisin.
Rifampisin menurunkan kadar NVP sebesar 20-58% dan kadar EFV
sebesar 25%. Belum ada informasi perubahan dosis NVP dan EFV
biladigunakanbersamarifampisin.Bilaterdapatperangkatpemeriksaan
fungsi hati, dosisNVPdapat dinaikkan30%.Sedangkandosis standar
EFV tetap dapat digunakan.
ObatTBlaintidakadayangberinteraksidenganART.
Pada pengobatan TB, rifampisin adalah bakterisidal terbaik dan harus
digunakan dalam rejimen pengobatan TB, khususnya dalam 2 bulan
pertama pengobatan. Pergantian terapi TB dari rifampisin ke non
rifampisin dalammasa pemeliharaan tergantungpada kebijakandokter
yangmerawat.
Efek hepatotoksisitas obat anti TB dan NNRTI dapat tumpang tindih,
karenaitudiperlukanpemantauanfungsihati.
Tetapwaspadaikemungkinansindrompulihimun(IRIS)
JikaakanmemulaiterapiTBpadaanakyangsudahmendapatART:
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8
Tenaga kesehatan perlu memahami masalah orangtua/anak dan dapatmemberikandukunganyangpositif.MeminumARVtepatwaktusetiapharibukanlahtugasyangmudah.Tenagakesehatantidakbolehmencercaataumenegurapabilapengasuh/anaktidakpatuh,namunbekerjasamadenganmerekauntukmenyelesaikanmasalahyangmempengaruhikepatuhan.
b. Dosis tidak tepatTenagakesehatanharusmemastikanpadasetiapkunjungan: dosissetiapARV carapenyiapanARV carapenyimpananARV
c. Efek sampingEfek samping yang berat harus diperhatikan dan ditangani dengan tepatEfek samping minor yang tidak mengancam jiwa sering tidak dipantau atau ditatalaksanadanmungkinmenjadialasanketidakpatuhanLipodistrofi dapat menyebabkan remaja berhenti minum obat
d. Lain-lainBanyakalasanlainyangmenyebabkananaktidakpatuhdalamberobat.Contohnya hubungan yang tidak baik antara tenaga kesehatan dengan keluarga, penyakitlainyangmenyebabkanpengobatananakbertambah,masalahsosial,perubahanpengasuh,pengasuhutamasakit,danlain-lain.
a. Dosis terlewat (misses doses)Tanyakanapakahanaktelahmelewatkandosisdalam3hariterakhirdansejakkunjunganterakhirTanyakanwaktuanakmeminumARVTanyakanalasanketidakpatuhanDosisterlewatdaparterjadi: waktuminumobattidaksesuaidengankebiasaanhiduppengasuh/anak Rejimenobatsusahdiminumkarenaukuranpilbesaratauvolumesirup,rasa
tidakenak Masalah penyediaan ART (finansial, resep inadekuat) Anakmenolak(khususnyapadaanakyanglebihtuayangjenuhminumobat
atautidakmengetahuistatusHIV-nya)
Alasan tidak patuh
11 Memastikan Kepatuhan Jangka Panjang dan Respons Yang Baik Terhadap ARTKerjasamatimantaratenagakesehatan,pengasuhdananakdibutuhkanuntukmemastikankepatuhanjangkapanjangdanresponsyangbaikterhadapART
Tata laksanaMencariyahualasanjadwalARVtidakditepati,untuk: mencaritahuwaktuminumobatyangseringterlewat mencaritahualasandosisterlewatsaatwaktutersebut bekerjasamadengankeluargauntukmengaturjadwalyangsesuai dapatmenggunakanalatbantusepertibokspilataujamalarmMencaritahualasanrejimenARVsusahdiminum bekerjasamadengankeluargauntukmengaturrejimen/formula
yangsesuai melatihmenelanpiluntukmengurangijumlahsirupyangdiminumMencaritahualasanpenyediaanARVterganggu bantupengasuhuntukmenyelesaikanmasalahiniMencaritahualasananakmenolakART konseling,khususnyapeer group counseling apabilaanaktidakmengetahuistatusHIV,tenagakesehatanbekerja
samadenganpengasuhuntukmembukastatusHIV
Solusiyangdisarankan
Tata laksanaAlatbantusepertibokspil.DapatjugakartutertulisataubergambarmengenaiketeranganrejimensecararinciPeriksadosisdanmintapengasuh/anakuntukmenunjukkancaramenyiapkanARTSesuaikandosismenurutTB/BBanak
Tata laksanaEfek samping harus ditangani dengan tepat, tanpa melihat derajat keparahanTenagakesehatanperlumemperhatikanefeksampingminordanapayangdirasakananakPertimbangkanmengubahARTpadarejimenyangkurangmenyebabkan lipodistrofi
Tata laksanaTenagakesehatanperlumenciptakanlingkunganyangmendukungdanbersahabatsehinggapengasuh/anakmerasanyamanuntukmenceritakanmasalahyangmenjadipenyebabketidakpatuhanAtasi penyakit sesuai prioritas, menghentikan atau modifikasi ART mungkindiperlukanMelibatkankomunitasdiluarkliniksebagaikelompokpendukung
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia30
Item DasarBulan
1Bulan
2Bulan
3Bulan
4
Setiap 2-3
bulan
Bila ada
gejala
KlinisEvaluasi klinis X X X X X X X
Beratdantinggibadan X X X X X X
PerhitungandosisART1 X X X X X X
Obatlainyangbersamaan2 X X X X X X
Nilaikepatuhanminumobat3 X X X X X
1 PasienanakyangdiberiARTdengancepatbertambahberatdantingginyasesuaidenganpertumbuhan,karenanyapenghitungandosisharusdilakukansetiapkontrol.Dosisyangterlalurendahakanmenimbulkanresistensi.
2 Obat yang diminum bersamaan harus ditanyakan setiap kali kunjungan seperti apakah kotrimoksazol diminum(padaanakyangterindikasi)atauadaobatlainyangpotensialberinteraksidenganART(lampiranD).
3 Kepatuhanminumobatditanyakandengancaramenanyakandosisyangterlewatdanwaktuanakminumobat.Yangidealadalahmenghitungsisatabletataupuyer,atausisasirupbilatersediasediaansirup.
12 Pemantauan Setelah Mulai Mendapat ART
Item DasarBulan
1Bulan
2Bulan
3Bulan
4
Setiap 2-3
bulan
Bila ada
gejala
Laboratorium
Hbdanleukosit4 X XKimiadarahlengkap5 X
Teskehamilanpadaremaja6 X X
CD4+% 7 X X X
Catatan:Apabilaanaktidakdapatdatanguntuktindaklanjut,makaharusdiupayakanuntukmenghubungianak/orangtua(misalnyadenganteleponataukunjunganrumah).Pengasuhharusdidoronguntukmembawaanakbilasakit,khususnyapadabeberapabulanpertamapemberianARTkarenaadanyaefeksampingdanintoleransi.
4 Pemantauankadarhemoglobin(Hb)danleukositharusdilakukanbilaanakmenerimaAZTpadabulan1,2danke3.
5 Pemeriksaan kimia darah lengkap meliputi enzim-enzim hati, fungsi ginjal, glukosa, lemak, amilase, lipasedanelektrolit.PemantauanbergantungpadagejaladanobatARTyangdipilih.Padaremajaputridengan CD4+ > 250 sel/mm3pemantauanfungsihatidalam3bulanpertamaARTdipertimbangkanbila memakai NVP. Juga pada kasus anak dengan koinfeksi hepatitis B dan C atau penyakit hati lainnya.
6 Tes kehamilan harus dilakukan pada remaja putri yang akan mendapat EFV, dan juga dilakukan konselingkeluarga.
7 Apabila terdapat perburukan klinis, maka pemeriksaan CD4+ lebih awal dilakukan. Hitung limfosit total tidak dapat digunakan untuk pemantauan terapi ART sehingga tidak dapat menggantikan CD4+. Bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia, gunakan parameter klinis untuk pemantauan.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia3
13.1. Bagan Evaluasi Anak Dengan Art Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)
LanjutkanART
Lihatprosedur13.2
Ulangikonsultasikepatuhanberobat
Memperkuatdukunganpengobatan
Kepatuhanberobatbaik
UlangikonsultasinutrisiMemperkuatdukungannutrisi
Perbaikanklinis
Dukungannutrisibaik
AnakdenganARTpadakunjunganberikutnya
Ya
YaYa
Tidak Tidak
Tidak
13 Evaluasi Respons Terhadap ART
a Perbaikanlaboratorium(biasanyaterjadidalam24minggu) Kenaikan hitung atau persentase CD4+.
Kenaikankadarhemoglobin,leukositdantrombosit.
13.. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART Pada Anak Tanpa Perbaikan Klinis Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)
YaPerbaikanlaboratorium:biasanyadalam24minggua
Kepatuhanberobatbaik
Dukungannutrisibaik
AnakdenganARTpadakunjunganberikutnya
YaYa
Tidak Tidak
Tidak
UlangikonsultasinutrisiMemperkuatdukungannutrisi
Ulangikonsultasikepatuhanberobat
Memperkuatdukunganpengobatan
Lihatprosedur13.3
LanjutkanART
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia3
Catatan:Sesuai stadium klinis 3 dan 4 WHO, kejadian klinis baru didefinisikan sebagai infeksi oportunistik yang baru atau penyakit yang biasanya berhubungandenganHIV
13.3. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART Pada Anak Tanpa Perbaikan Klinis dan Imunologis Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)
IRISInfeksioportunistikbaru
AnakdenganARTtanpaperbaikanklinisdanimunologispadakunjunganberikutnya
Timbulnyapenyakitbaru Periksapenyebab
LanjtkanART
TerkaitARVToksisitasInteraksiobatJikaART>24minggu,pertimbangkankegagalanpengobatan
LanjtkanART
Penyakitanakbiasa
Ya
Tidak
Lihatprosedur13.3
Evaluasi Respons Terhadap ART3
TentukanberatnyatoksisitasEvaluasi obat yang diminum bersamaan, dan tentukan apakah toksisitas terjadi karena (satuataulebih)ARVataukarenaobatlainnyaPertimbangkanprosespenyakitlain(sepertihepatitisviruspadaanakyangtimbulikteruspadaART)Tatalaksanaefeksimpangbergantungpadaberatnyareaksi.Secaraumumadalah: Derajat 4: Reaksi yang mengancam jiwa (lampiran E):segerahentikansemuaobatARV,
beriterapisuportif dansimtomatis;berikanlagiARVdenganrejimenyangsudahdimodifikasi (contoh: substitusi 1 ARV untuk obat yang menyebabkan toksisitas) setelahpasienstabil
Derajat 3: Reaksi berat:gantiobatyangdimaksudtanpamenghentikanpemberianARVsecarakeseluruhan
Derajat 2: Reaksi sedang: beberapa reaksi (lipodistrofi dan neuropati perifer) memerlukanpenggantianobat.Untukreaksilain,pertimbangkanuntuktetapmelanjutkanrejimenyangsekarangsedapatnya;jikatidakadaperubahandenganterapisimtomatik,pertimbangkanuntukmengganti1jenisobatARV
Derajat 1: Reaksi ringan:memangmengganggutetapitidakmemerlukanpenggantianterapi.
Tekankanpentingnyatetapmeminumobatmeskipunadatoksisitaspadareaksiringandansedang.PasiendanorangtuadiyakinkanbahwabeberapareaksiringanakanmenghilangsendiriselamaobatARVtetapdiminumJikadiperlukanuntukmenghentikanpemberianARTkarenareaksiyangmengancamjiwa,semuaARTharusdihentikansampaipasienstabil
1.2.
3.
4.
5.
6.
Catatan: Derajat beratnya toksisitas dan tata laksana terdapat pada lampiran E.KebanyakanreaksitoksisitasARVtidakberatdandapatdiatasidenganmemberiterapi suportif. Efek samping minor dapat menyebabkan pasien tidak patuh minum obat, karenanya tenaga kesehatan harus terus mengkonseling pasiendanmendukung terapi.Oleh karena itu setiap akanmemulai pemberianARV,masalah toksisitas ini sudah harus diterangkan sejak awal dan bagaimana carapenanggulangannya,sehinggapasientidakakandihentikanpemberianARVnya.Bila diperlukan penghentian ARV, NNRTI (NVP dan EFV) harus segera dihentikan, tetapi 2NRTI lainnya tetapdiberikanhingga2minggukemudian,barudiputuskandihentikanatauditeruskandisertaisubstitusi/menggantiNNRTIdengangolonganPI
1.1. Prinsip Tata Laksana Toksisitas ARV
14 Tata Laksana Toksisitas ART
1.. Kapan Efek Samping dan Toksisitas ARV Terjadi?
Waktu Efek samping dan toksisitas
Dalambeberapaminggupertama
Gejala gastrointestinal adalah mual, muntah dan diare. Efek sampinginibersifatself-limitingdanhanyamembutuhkanterapisimtomatikRuamdantoksisitashatiumumnyaterjadiakibatobatNNRTI,namun dapat juga oleh obat NRTI seperti ABC dan PI
MenaikkansecarabertahapdosisNVPdapatmenurunkanrisikotoksisitasRuamringansampaisedangdantoksisitashatidapatdiatasidenganpemantauan,terapisimtomatikdanperawatansuportifRuam yang berat dan tokszisitas hati dengan SGPT > 10 kali nilainormaldapatmengancamjiwadanNVPharusdiganti(lampiran E)Toksisitas SSP oleh EFV bersifat self-limiting. Karena EFV menyebabkanpusing,dianjurkanuntukdiminumsaatmalamhariHipersensitivitas terhadap ABC biasanya terjadi dalam 6 minggu pertamadandapatmengancamjiwa.Segerahentikanobatdantidakusahdigunakanlagi
Dari4minggudansesudahnya
Supresisumsumtulangyangdiinduksiobat,sepertianemiadanneutropeniadapatterjadipadapenggunaanAZTPenyebabanemialainnyaharusdievaluasidandiobatiAnemiaringanasimtomatikdapatterjadi
JikaterjadianemiaberatdenganHb25kgdanmampumenelankapsulUkurankapsulbesardanmemerlukanpenyimpanandilemaripendinginBebanpilbanyakSeringditemukanefeksampingsalurancerna
1.1. Rekomendasi bila lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI = 2 NRTI baru + 1 PI
Langkah 2: Pilih 1 PI
19Rejimen Lini Kedua Yang Direkomendasikan Untuk Bayi dan Anak Pada Kegagalan Terapi Dengan Lini Pertama
Konsultasi ahli dianjurkan jika dicurigai ada kegagalan ART
PI alternatif Keuntungan Kerugian
NFV Datajangkapanjangmenunjukkan efikasi dan keamananyangbaikSedikitsekalimenimbulkanhiperlipidemiadanlipodistrofi dibandingkan ritonavir-boostedPI
Padaorangdewasadataefikasi lebih rendah dari boosted PI dan EFVBebanpilbanyakSeringditemukanefeksampingsalurancernaTerdapatkekhawatiranadanyakomponenkarsinogenik
1.. Rekomendasi lini kedua bila lini pertama 3 NRTI = 1 NRTI + 1 NNRTI + 1 PI
Rejimenlinipertama RejimenlinikeduaAZT atau d4T + 3TC + ABC ddI + EFV atau NVP + 1 PI (paling baik
LPV/r atau SQV/r. Alternatif lain NFV)
Catatan:ResistensisilangdalamkelasARTyangsamaterjadipadamerekayangmengalamikegagalan terapi (berdasarkan penilaian klinis atau CD4+). Resistensi terjadi ketika HIV terusberproliferasimeskipundalampengobatanART.Jikakegagalanterapiterjadidenganrejimen NNRTI atau 3TC, hampir pasti terjadi resistensi terhadap seluruh NNRTI dan 3TC. Memilih meneruskan NNRTI pada kondisi ini tidak ada gunanya, tetapi meneruskan pemberian 3TC mungkin dapat menurunkan ketahanan virus HIV.AZTdand4Thampirselalubereaksisilangdanmempunyaipolaresistensiyangsama,sehinggatidakdianjurkanmenggantisatudenganyanglainnya.Prinsippemilihanrejimenlinikedua: PilihkelasbaruobatARTsebanyakmungkin. Bilakelasyangsamaakandipilih,pilihobatyangsamasekalibelumdigunakan
sebelumnyadanpolaresistensinyatidakoverlapping.Tujuanpemberianrejimenlinikeduaadalahuntukmencapairesponsklinisdanimunologis (CD4+), tetapi responsnya tidak sebaik pada rejimen lini pertama karena mungkinsudahterjadiresistensisilangdiantaraobatARV.Sebelumpindahkerejimenlinikedua,kepatuhanberobatharusbenar-benardinilai.Anakyangdenganrejimenlinikeduapungagal,terapipenyelamatanyangefektif masihsulitdilakukan.Konsultasidenganpanelahlidiperlukan.Untukrejimenberbasisritonavir-boostedPI,pemeriksaanlipid(trigliseridadankolesterol,jikamungkinLDLdanHDL)dilakukansetiap6-12bulan.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8
0.1. Bagan Skrining Kontak TB Dan Tata Laksana Bila Uji Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada Tidak Tersedia
IPT = Isoniazid Prevention Therapy
Riwayat kontak TB (dewasa):Apapunsputumpositif ataukulturpositifKontakerat
Anaktanpamelihatusia,mempunyairiwayatkontakTB,tanpatanda/gejalayangmendukungTB
Tindaklanjutreguler
IPTharusdiberikanselama6bulanuntukmencegah
perkembanganpenyaklitaktif TB
Klinis sehatTidakadatanda/gejalaTB PenilaianpenyakitTB
Ya
Tidak
Tidak
Ya
20 Tuberkulosis
Catatan:Banyak studi menemukan bahwa mencari kontak TB penting dalamidentifikasi kasus TB baru dan direkomendasikan oleh WHO dan
International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease.Direkomendasikan bahwa semua anak terinfeksi HIV yang memilikikontakTBdalamsaturumahharusdisaringterhadapgejalapenyakitTBdan ditawarkan terapi preventif isoniazid (isoniazid setiap hari selama
minimal6bulan).AnakyangtinggalbersamadenganpenderitaTBpulmonaldenganapusanpositif (ataudinyatakanmenderitaTBParumeskipunkultursputumtidakdilakukan)memilikirisikoterkenainfeksiTB.Risikoinfeksi lebihbesarbilawaktukontakcukuplama,sepertiantaraibuataupengasuhdirumahdenganbayi.Cara terbaik untuk deteksi infeksi TB pada anak adalah uji tuberkulin
danfotorontgendada,sertamerupakanmetodeujitapisterbaikuntukkontakpenyakitTB.Apabilaujituberkulindanfotorontgendadatidaktersedia, hal ini tidak bolehmenghalangi pemeriksaan kontak dan tatalaksanaterhadapnya.Penilaianklinissajasudahcukupuntukmenentukanapakahanaksehatatau simtomatik. Penilaian rutin terhadap anak yang terpajan tidakmemerlukanujituberkulindanfotorontgendada.PendekataniniberlakupadasumberTBpulmonaldenganapusanpositif,namunujitapis jugaharustersediauntuksumberTBpulmonaldenganapusannegatif.ApabilaanakkontakdengansumberTBapusansputumnegatif terdapatgejala,makadiagnosisTBperludicari,tanpamelihatusiaanaktersebut.Apabilaasimtomatik, investigasi lebih lanjut dan tindak lanjut tergantung padakebijakannasional.Terapi rekomendasi untuk kontak yang sehat usia < 5 tahun adalahisoniazid 5 mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan.
Tindaklanjutharusdilakukanminimalsetiap2bulansampaiterapilengkap.Rujukankerumahsakittersierperlubiladiagnosistidakjelas.ParakontakdenganpenyakitTBharusdidaftardandiobati.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia0
0.. Bagan Uji Tapis Kontak TB dan Tata Laksana Dengan Dasar Uji Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada
Riwayat kontak TB (dewasa):Apapunsputumpositif ataukulturpositifKontakerat
PenilaianpenyakitTBKlinis sehatTidakadatanda/gejalaTB
IPTharusdiberikanselama6bulanuntuk
mencegahperkembanganpenyaklitaktif TB
Uji tuberkulin positif dan/atau foto rontgen
dada positif
PenilaianpenyakitTB
Tindaklanjutreguler
Anaktanpamelihatusia,mempunyairiwayatkontakTB,tanpatanda/gejalayangmendukungTB
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tuberkulosis1
Uji Tuberkulin a
Uji tuberkulinharusdistandarisasi di setiapnegara,baikmenggunakantuberkulin atauderivatproteinmurni (purified protein derivative,PPD) sebesar5TU(tuberculin unit),ataupuntuberkulinPPDRT23.Keduanyamemberikanreaksi yang serupa pada anak yang terinfeksi TB. Petugas kesehatan harusterlatihdalammelakukandanmembacahasilujituberkulin.
Ujituberkulindikatakanpositif bila:Pada anak dengan risiko tinggi (termasuk anak terinfeksi HIV dan gizi buruk,sepertiadanyatandaklinismarasmusataukwashiorkor):diameterindurasi>5mmPadaanaklainnya(baikdenganatautanpavaksinBacille Calmette-Guerin, BCG):diameterindurasi>10mm
Nilai UjiUji tuberkulin dapat digunakan untuk menyaring anak yang terpajan
TB(misalnyadengankontakTBpadasaturumah),namunanaktetapdapatmenerima kemoprofilaksis meskipun uji tuberkulin tidak tersedia.
0.3. Diagnosis TB Pulmonal dan EkstrapulmonalDiagnosis TB pada anak membutuhkan penilaian yang menyeluruh,meliputianamnesisteliti,pemeriksaanklinisdanpemeriksaanyangterkait,sepertiujituberkulin,fotorontgendadadanmikroskopapusansputum.SebagianbesaranakyangterinfeksiTBterkenaTBpulmonal.Meskipunkonfirmasi bakteriologi tidak selalu tersedia namun harus dilakukan jika mungkin,sepertipemeriksaanmikroskopiksputumanakyangdicurigaiTBpulmonalbilaanaksudahmampumengeluarkansputum.Bergantung umur anak, sampai 25% TB pada anak adalah TBekstrapulmonal,tempatpalingseringadalahkelenjargetahbening,pleura,perikardium,meningesdanTBmiliar.AnakdenganpenyakitHIVlanjutberisikotinggiuntukTBekstrapulmonal.TerapipercobaandenganobatantiTBtidakdianjurkansebagaimetodediagnosis presumptif TB pada anak. Setelah diagnosis TB ditegakkan,makaterapilengkapharusdiberikan.
a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Pendekatan rekomendasi untuk diagnosis TB a
Anamnesisteliti(termasukriwayatkontakTBdangejalakonsistendenganTB)Pemeriksaanklinis(termasukpenilaianpertumbuhan)UjituberkulinKonfirmasi bakteriologi apabila memungkinkanInvestigasiyangberkaitandengansuspekTBpulmonaldanekstrapulmonalUjiHIV(diareadenganprevalensiHIVyangtinggi)
20.4. Definisi Kasus TB a
Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum positifDua atau lebih pemeriksaan apusan sputum inisialmenunjukkanBTApositif,atauSatu pemeriksaan apusan sputum menunjukkan BTA positif dan adaabnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, yang ditentukan olehklinisi,atauSatupemeriksaanapusansputummenunjukkanBTApositif dankulturpositif untukM.tuberculosis.
Anakdenganapusansputumpositif umumnyasudahberusiaremajaatauanakpadausiaberapapundenganpenyakitintratorakberat.
Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum negatifKasus TB pulmonal yang tidak memenuhi definisi di atas untuk apusan
positif.Kelompok ini termasukkasusTByang tidak adahasil pemeriksaansputum,danlebihseringpadakasusanakdibandingkandewasa.
Catatan:Sesuai dengan standar pelayanan kesehatan masyarakat, kriteria diagnosisuntukTBpulmonalharusmeliputi: Minimal3sputummenunjukkanBTAnegatif,dan Abnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, dan Tidakberesponsdenganpemakaianantibiotikspektrumluas,dan Keputusanuntukmemberikemoterapituberkulosisterletakpadaklinisi
a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006
1.2.3.4.5.6.
1.
2.
3.
Tuberkulosis3
TB ekstrapulmonalAnakdenganTB ekstrapulmonal sajamasuk dalamkelompok ini.Anakdengan TB pulmonal dan ekstrapulmonal harus diklasifikasikan dalam kelompokTBpulmonal.
0.. Pengobatan TB a
Terapi anti TBPedoman internasional merekomendasikan bahwa TB pada anak yang
terinfeksiHIVharusdiobatidenganrejimenselama6bulansepertipadaanakyangtidakterinfeksiHIV.Apabilamemungkinkan,anakyangterinfeksiHIVharus diobati dengan rejimen rifampisin selama durasi pengobatan, karenapenggunaanetambutolpadakasusdewasadengan infeksiHIVuntukmasalanjutanpengobatanangkarelapsTB-nyatinggi.SebagianbesaranakdenganTB, termasukyang terinfeksiHIV,mempunyai responyangbagus terhadaprejimen selama 6 bulan. Kemungkinan penyebab kegagalan pengobatansepertiketidakpatuhanberobat,absorpsiobatyangburuk,resistensiobatdandiagnosisbanding,harusdiselidikilebihlanjutpadaanakyangtidakmengalamiperbaikandenganterapiantiTB
Dosis rekomendasi obat anti-TB lini pertama untuk dewasa dan anak b
Obat
DosisrekomendasiSetiaphari Tigakaliseminggu
Dosisdanrentang(mg/kgBB)
Maksimumperhari(mg
Dosisdanrentang
(mg/kgBB)
Maksimumperhari(mg)
Isoniazid 5(4-6) 300 10(8-12) -Rifampisin 10(8-12) 600 10(8-12) 600Pirazinamid 25(20-30) - 35(30-40) -Etambutol Anak20(15-25)i
Dewasa15(15-20)- 30(25-35) -
Streptomisinii 15(12-18) - 15(12-18) -
a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006b WHO Treatment of Tuberculosis Guidelines for Natonal Programmes 2003
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Catatan:i. Dosisrekomendasiharianetambutollebihtinggipadaanak(20mg/kg)
daripada dewasa (15mg/kg), karena adanyaperbedaan farmakokinetik(konsentrasipuncakdalamserumpadaanaklebihrendahdaripadadewasapadadosismg/kgyang sama).Meskipunetambutol seringdihilangkandarirejimenpengobatanpadaanakkarenaadanyakesulitanpemantauantoksisitas(khususnyaneuritisoptikus)padaanakyanglebihmuda,literaturmenyatakanbahwaetambutolamanpadaanakdengandosis20mg/kg/hari(rentang15-25mg/kg).
ii. Streptomisin harus dihindari pada anak apabilamemungkinkan karenainjeksimerupakanproseduryangmenyakitkandandapatmenimbulkankerusakan saraf auditorius ireversibel. Penggunaan streptomisin padaanakterutamauntukmeningitisTBpada2bulanpertama.
Rekomendasi rejimen pengobatan untuk setiap kategori diagnostikTBsecaraumumsamaantaraanakdengandewasa.KasusbarumasukkategoriI(apusanbarupositif TBpulmonal,apusanbarunegatif TBpulmonaldenganketerlibatanparenkim luas, bentukTB ekstrapulmonal yangberat, penyakitHIVpenyertayangberat)ataukategoriIII(apusanbarunegatif TBpulmonal,diluarkategoriI,bentukTBekstrapulmonalyanglebihringan).
Sebagian besar kasus TB anak adalah TB pulmonal dengan apusannegatif atau bentuk TB ekstrapulmonal yang tidak berat, sehingga masukdalamkategoriIII.KasusTBpulmonalanakdenganapusanpositif,kerusakanjaringanpulmonalyangluasataubentukTBekstrapulmonalyangberat(sepertiTBabdominalatauTBtulang/sendi)masukdalamkategoriI.KasusmeningitisTBdanTBmiliarmemerlukanpertimbanganyangkhusus.Kelompokyangsebelumnyapernahdiobatimasukdalamdiagnosis kategori II (sebelumnyaterdapatapusanpositif TBpulmonal)ataukategoriIV(kronikdanmultidrug resistant [MDR-TB]).TerapiTBpadaanakyang terinfeksiHIVmemerlukanperhatiankhusus.
Tuberkulosis
Rekomendasi rejimen pengobatan untuk anak pada setiap diagnosis kategori TB
Diagnosis kategori TB
Kasus TB
Rejimen i
Fase intensif (setiap hari atau
3x/minggu)
Fase lanjutan (setiap hari atau
3x/minggu)
III TBpulmonalapusannegatif baru(diluarkategoriI)BentukTBekstrapulmonalyanglebihringan
2HRZii 4HR atau 6HE
I Apusanbarupositif TBpulmonalApusanbarunegatif TBpulmonalTBdenganketerlibatanparenkimparuluasBentukTBekstrapulmonalyangberat(selainmeningitisTB)PenyakitpenyertaHIVyangberat
2HRZE 4HR atau 6HE iii
I MeningitisTB 2RHZSiv 10RHII TBpulmonalapusan
positif yangsebelumnyatelahdiobati
relapspengobatansetalahputusobatkegagalanpengobatan
2HRZES/1HRZE
5HRE
IV KronikdanMDR-TB Rejimendirancangperindividu
E = etambutol; H = isoniazid; R = rifampisin; S = streptomisin;Z = pirazinamid, MDR = multidrug-resistant
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Catatan:i. Pemantauanlangsungterhadapkonsumsiobatdirekomendasikanselama
faseinisialdanfaselanjutanyangmengandungrifampisin.Padafaseyanglain,obatdapatdiberikansetiaphariatautigakaliseminggu
ii. SelainkategoriI,padakategorilainetambutolseringdihilangkanselamafase inisial untuk pasien denganTBpulmonal non-kavitas dan apusannegatif yangdiketahui tidak terinfeksiHIV,pasienyang terinfeksiolehbasilyangrentanterhadapobatsertapasienanakyanglebihmudayangterinfeksiTBprimer.Pemilihan etambutol ataubukandidasarkanolehkategorippenyakitTB,bukanolehumurpasien.
iii. Rejimen 2HRZE/6HE dihubungkan dengan tingkat kegagalan pengobatan yang tinggi dan relaps dibandingkan dengan rejimen yangmenggunakanrifampisindalamfaselanjutan.
iv. PadameningitisTB,meskipuntergolongkategoriIdigunakanstreptomisinuntukmenggantikanetambutol.
Rejimen terdiri dari 2 fase, yaitu inisial dan lanjutan.Nomor di depansetiapfasemenunjukkandurasifasetersebutdalamhitunganbulan.Nomorsubskrip (XY3) setelah singkatan obat merupakan nomor dosis obat per minggu. Apabila tidak ada nomor subskrip, maka obat tersebut diminumsetiaphari.
Contoh 2HRZ/4H3R3
Fase inisial terdiri dari 2HRZ, sehingga durasi fase tersebut 2 bulan. Obat diminum setiap hari, yang terdiri dari isoniazid, rifampisin dan pirazinamid. Fase lanjutan terdiri dari 4H3R3, sehingga durasi fase tersebut 4 bulan, dengan isoniazid dan rifampsisin diminum 3 kali dalam seminggu.
Tuberkulosis
Infe
ksi
op
ort
un
isti
kM
anif
esta
si k
lin
is d
an
lab
ora
tori
sD
iag
no
sis
Ter
api
Mycob
acteriu
mav
ium
com
ple
x (M
AC
)
Dem
am,keringat
mala
m,kehilangan
beratb
adan,fatigue,
diarekron
ik,nyeri
abdomen
Labo
ratoriu
m:
neutropenia,kenaikan
alkalinfosfatasedan
laktatd
ehidrogenase
H
itun
g C
D4
san
gat
rendah
D
iagn
osi
s de
fin
itif
: iso
lasi
organism
edaridarahatau
spesimendaritem
patyang
biasanyasteril
Histologi:basiltahanasam
dalam
selm
akrofag
ART
harusdiberikanuntuk
mengembalikanfu
ngsiimun
Terapim
inimaldengan2
obat:klaritrom
isin7,5-
15 m
g/kg
BB
, 2x/
har
i (m
aksim
um500m
g/dosis),
ditambahetam
butol
15-2
5 m
g/kg
BB
, 1x/
har
i (m
aksim
um1g/dosis)
Dipertim
bangkan
menam
bahob
atketiga,
sepertiamikasinatau
sip
rofl
oks
asin
un
tuk
kasu
s berat
Lamapengob
atan:m
inimal
12bulan
21 Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV a
Infe
ksi
op
ort
un
isti
kM
anif
esta
si k
lin
is d
an
lab
ora
tori
sD
iag
no
sis
Ter
api
Pneumon
iapn
eumosistis
jirov
eci (
PC
P)
Batukkerin
g,takipn
ea,
dispnea,siano
sisdan
hipo
ksem
ia
F
oto
ro
ntg
en d
ada:
infi
ltra
t parenkimdifu
sbilateraldengan
gambarangroundglassdan
retikulogranular
Dikaitkandengankadarlaktat
dehidrogenase(LDH)yangtin
ggi
Mikroskop
isputumdaribilasan
bron
kus(bron
choalveolarlavage,
BAL)ataupengisapanyangdala
m
:dindingkistawarnacoklatatau
hitamdenganpewarnaanG
iemsa.
DenganpewarnaanW
right,
tro
fozo
it d
an s
po
rozo
it in
trak
isti
k berwarnabiru
pucat
TM
P-S
MX
15-
20 m
g/kg
BB
/har
i, dosism
enurutTMP,dibagidala
m3-4
dosis,sela
ma21hari
Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV
Infe
ksi
op
ort
un
isti
kM
anif
esta
si k
lin
is d
an
lab
ora
tori
sD
iag
no
sis
Ter
api
Kandidiasis
Kandidiasisoral:
lapisanputih
kekuningandiatas
mukosayangnormal
ataukem
erahan,
mudahdilepas
Kandidiasisesofagus:
odinofagia,disfagia
ataunyeriretro
sternal
Kandidiasisoral:se
diaanKOH
menunjukkanbuddingse
lragi
Kandidiasisesofagus:pem
eriksaan
bariu
mm
ealmenunjukkan
gam
bar
an c
ob
ble
sto
ne.
En
dosk
op
i menunjukkanplak
keputihantebal,
batastegas,hiperem
iadanulserasi
luas
Kandidiasisoral:troches
klo
trim
azo
l 10
g at
au n
ista
tin
40
0.00
0-60
0.00
0 un
it, 5
x/h
ari,
sela
ma
7-14
har
i, at
au, fl
uko
naz
ol
ora
l 3-6
mg/
kgB
B, 1
x/h
ari,
sela
ma
7-14hari
K
andi
dias
is e
sofa
gus:
fluk
on
azo
l o
ral 3
-6 m
g/kg
BB
, 1x/
har
i, se
lam
a 14-21hari
Penisiliosis
Dem
ampersisten,
anem
ia,hepatom
egali,
limfadeno
pati
generalisatadanpapul
umbilikaltra
nsparan
yangm
enyerupai
moluskum
Labo
ratoriu
m:
anem
iadan/atau
trombo
sitop
enia
D
iagn
osi
s de
fin
itif
: iso
lasi
organism
edaridarah,aspirasi
sumsumtu
lang,atauspesimendari
tempatsteril
PewarnaanW
rightdarikerokan
kulit
men
unju
kkan
bas
ofi
l, organism
esepertiragiberbentuk
sferisatauovaldengansepta
sen
tral
(di
amet
er 3
-8
m)
Terapiinduksi:am
foterisinB(0,7-
1,5mg/kg/hari)selam
a2minggu
T
erap
i ko
nso
lidas
i: it
rako
naz
ol 5
-6
mg/
kgB
B/d
osi
s, 2
x/h
ari,
sela
ma
8 minggu
T
erap
i pem
elih
araa
n: i
trak
on
azo
l 3-6mg/kgBB
/hari
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia0
Infe
ksi
op
ort
un
isti
kM
anif
esta
si k
lin
is d
an
lab
ora
tori
sD
iag
no
sis
Ter
api
Krip
tokokosis
Manifestasi
meningoensefalitis:
demam
,sakitkepala,
perubahanstatus
mental,kakukuduk,
penglihatandob
elatau
kabur
Manifestasi
diseminata:demam
persistendenganpapul
umbilikaltra
nsparan
yangm
enyerupai
moluskum
Kenaik
antekananintra
kranial,
protein
cairanse
rebrospinaldan
pleio
sitosismon
onuklea
r
Kulturd
arahataucairan
serebrospinalm
enunjukkan
gambaranyeast.
Pewa
rnaantintaIn
diad
aricairan
serebrospinalsecaralangsung
menunjukkanbuddingye
ast
Antigenkrip
tokokusd
apat
dideteksidicairanse
rebrospinal
atause
rumdenganujiaglutinasi
lateks
Pewa
rnaanWrightdarikerokankulit
menunjukkanbuddingye
ast
Terapiinduksi:am
foterisinB
(0,7-1,5m
g/kg/hari)ditambah
flus
ito
sin
(25
mg/
kgB
B/d
osi
s,
4x/h
ari)
sel
ama
2 m
ingg
u
Ter
api k
on
solid
asi:
fluk
on
azo
l 5-6
m
g/kg
BB
/do
sis,
2x/
har
i, se
lam
a 8
minggu
T
erap
i pem
elih
araa
n: fl
uko
naz
ol 3
-6
mg/kgBB
/hari
Herpessimpleks
HSV
gingivostomatitis:
demam
,iritabilitas,
ulse
rasi
sup
erfi
sial
yangnyeridigusi,
mukosaoraldanarea
perio
ral
HSV
ensefalitis:
demam
,perubahan
kesadarandanperilaku
abno
rmal
Diag
nosisHSV
gingivostom
atitis
mela
luievaluasiklinis
Diag
nosisHSV
ensefalitism
elalui
deteksiD
NAHSV
dicairan
serebrospinal
HSV
gingivostom
atitis:asiklovir
ora
l 20
mg/
kgB
B/d
osi
s, 3
x/h
ari,
atau,asik
lovirintravena5-10mg/
kg/d
osi
s, 3
x/h
ari s
elam
a 7-
14 h
ari
HSV
diseminataatauensefalitis:
asiklovirintravena10mg/kg/dosis,
atau
500
mg/
m2/
dosi
s, 3
x/h
ari
selam
a21hari
Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV1
Infe
ksi
op
ort
un
isti
kM
anif
esta
si k
lin
is d
an
lab
ora
tori
sD
iag
no
sis
Ter
api
Her
pes
zo
ster
Infeksivarisela
primer:ruamvesikular
generalisatayanggatal
H
erp
es z
ost
er: r
uam
yangnyeridengan
lepuh,distrib
usi
menurutdermatom
Menggunakandiag
nosisklinis
Jik
adiagno
sisklinistid
akjelas,
makadigunakanpewarnaanG
iemsa
(sed
iaan
Tza
nck
) da
ri k
ero
kan
lesi,menunjukkanse
lraksasa
multin
uklea
r,yaituadanyaVZV
(jugaterlihatd
iinfeksiHSV
)
Infeksivariselaprimer:asik
lovir
intra
vena10mg/kg/dosis,atau
500
mg/
m2/
dosi
s, 3
x/h
ari s
elam
a 7haripadaanakimunosupresi
seda
ng
sam
pai
ber
at. F
orm
ulas
i oralhanyadigunakanpada
imunosupresirin
gan
H
erp
es z
ost
er: a
sikl
ovir
ora
l 20
mg/
kgB
B/d
osi
s, 4
x/h
ari
(maksim
um800m
g/dosis)sela
ma
7hari
Infe
ksi C
MV
R
etin
itis
CM
V: a
nak
terin
feksiH
IVyang
lebihmudaserin
gasimtomatikdan
baruditemukansa
at
pemeriksaanru
tin.
Anakyanglebihtua
tim
bul
gej
ala
flo
ater
s atauhilanglapang
pandang
E
kstr
aoku
lar
CM
V:
kolit
is C
MV
, eso
fagi
tis
CM
V, p
neu
mo
nit
is
CM
V, h
epat
itis
CM
V
D
iagn
osi
s re
tin
itis
CM
V
berdasarkanpenampilan
klinis
den
gan
infi
ltra
t re
tin
a w
arn
a ku
nin
g danputih
,sertadikaitkandengan
perdarahanretin
a
Eks
trao
kula
r C
MV
: dit
emuk
ann
ya
virusd
arijaringan,atau
pemeriksaanhistop
atologi
menunjukkanbadaninklusi
intra
nuklearsepertimataburung
hantu(owlseye)ataupewarnaan
po
siti
f C
MV
den
gan
an
tib
odi
mon
oklonalpadabiop
sispesimen
Gansik
lovirintravena5m
g/kgBB
/do
sis,
2x/
har
i sel
ama
14-2
1 h
ari
diikuti,denganterapipem
eliharaan
seum
urhidup
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Infe
ksi
op
ort
un
isti
kM
anif
esta
si k
lin
is d
an
lab
ora
tori
sD
iag
no
sis
Ter
api
Krip
tosporidiosis
Diaresubakutatau
kron
ik,dikaitkandengan
kram
perut,m
ualdan
muntah
PewarnaanKinyountahanasam
yang
dim
odi
fika
si p
ada
fese
s m
enun
jukk
an
oo
sit
keci
l (di
amet
er 4
-6
m)
ART
yangefektifm
erupakansa
tu-
satunyaterapiyangmengontrol
kriptosporidiosispersisten
Terapisu
portifmeliputihidrasi,
koreksiabn
ormalitase
lektro
litdan
sup
lem
enta
si n
utri
si. N
itaz
oxan
id
disetujuiuntukterapi(u
sia1-3
tah
un: 1
00 m
g, 2
x/h
ari ;
usi
a 4-
6 ta
hun
: 200
mg,
2x/
har
i)
a M
odifi
kas
i dar
i Tre
atin
g O
ppor
tuni
stic
Infe
ctio
ns A
mon
g H
IV-E
xpos
ed a
nd I
nfec
ted
Chi
ldre
n-C
DC
, NIH
and
ID
SA r
ecom
men
datio
ns- D
ecem
ber
3, 2
004
(w
ww.ai
dsin
fo.ni
h.gov
)
Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV3
Lampiran A, Bagian A:
Stadium Klinis WHO Untuk Bayi dan Anak Yang Terinfeksi HIV a, b
Stadiumklinis1AsimtomatikLimfadenopatigeneralisatapersistenStadiumklinis2HepatosplenomegalipersistenyangtidakdapatdijelaskanaErupsi pruritik papular
InfeksiviruswartluasAngularcheilitisMoluskumkontagiosumluasUlserasioralberulangPembesarankelenjarparotispersistenyangtidakdapatdijelaskanEritema ginggival lineal
Herpes zoster
Infeksisalurannapasataskronikatauberulang(otitismedia,otorrhoea,sinusitis,tonsillitis)InfeksikukuolehfungusStadiumklinis3Malnutrisisedangyangtidakdapatdijelaskan,tidakberesponssecaraadekuatterhadapterapistandaraDiarepersistenyangtidakdapatdijelaskan(14hariataulebih)aDemam persisten yang tidak dapat dijelaskan (lebih dari 37.5o C intermiten atau konstan, >
1bulan)a
Kandidosisoralpersisten(diluarsaat6-8minggupertamakehidupan)OralhairyleukoplakiaPeriodontitis/ginggivitisulseratif nekrotikansakutTBkelenjarTBParuPneumoniabakterialyangberatdanberulangPneumonistisinterstitiallimfoidsimtomatikPenyakitparu-berhubungandenganHIVyangkroniktermasukbronkiektasisAnemiayangtidakdapatdijelaskan(
Catatan:a. Tidakdapatdijelaskanebrartikondisitersebuttidakdapatdibuktikanolehsebabyanglainb. BeberapakondisikhasregionalsepertiPenisiliosisdapatdisertakanpadakategoriini
Stadiumklinis4b
Malnutrisi,wastingdanstuntingberatyangtidakdapatdijelaskandantidakberesponsterhadapterapistandaraPneumoniapneumosistisInfeksibakterialberatyangberulang(misalnyaempiema,piomiositis,infeksitulangdansendi,meningitis,kecualipneumonia)Infeksi herpes simplex kronik (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau viseralis di lokasi
manapun)TBekstrapulmonarSarkomaKaposiKandidiasisesofagus(atautrakea,bronkus,atauparu)Toksoplasmosissusunansaraf pusat(diluarmasaneonatus)Ensefalopati HIV
Infeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onset
umur>1bulanKriptokokosisekstrapulmonartermasukmeningitisMikosisendemikdiseminata(histoplasmosis,coccidiomycosis)Kriptosporidiosiskronik(dengandiarea)IsosporiasiskronikInfeksimikobakterianon-tuberkulosisdiseminataKardiomiopatiataunefropatiyangdihubungkandenganHIVyangsimtomatikLimfomaselBnon-HodgkinataulimfomaserebralProgressivemultifocalleukoencephalopathy
Lampiran A
Lampiran A, Bagian B:
Kriteria Presumtif dan Definitif Untuk Mengenali Gejala Klinis Yang Berhubungan Dengan HIV/AIDS Pada Bayi dan Anak Yang Sudah Dipastikan Terinfeksi HIV a
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif
Stadiumklinis1Asimtomatik Tidakadakeluhanmaupuntanda DiagnosisklinisLimfadenopatigeneralisatapersisten
Kelenjarlimfemembesarataumembengkak>1cmpada2ataulebihlokasiyangtidakberdekatan,sebabtidakdiketahui
Diagnosisklinis
Stadiumklinis2Hepatosplenomegalipersistenyangtidakdapatdijelaskan
Pembesaranhatidanlimpatanpasebabyangjelas
Diagnosisklinis
Erupsi pruritik papular
Lesivesikularpruritikpapular.Seringjugaditemukanpadaanakyangtidakterinfeksi,kemungkinanskabiesataugigitanseranggaharusdisingkirkan
Diagnosisklinis
Infeksifungalpadakuku
Paronikiafungal(dasarkukumembengkak,merahdannyeri)atauonikolisis(lepasnyakukutanpadisertairasasakit)Onikomikosisproksimalberwarnaputihjarangtimbultanpadisertaiimunodefisiensi
Diagnosisklinis
Keilitisangularis Sariawanataurobekanpadasudutmulut bukan karena defisiensi vitamin atau Fe membaik dengan terapiantifungal
Diagnosisklinis
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif
Eritema ginggiva Linea
Garis/pitaeritemyangmengikutikonturgarisginggivayangbebas,seringdihubungkandenganperdarahanspontan
Diagnosisklinis
Infeksiviruswartluas
Lesiwartkhas,tonjolankulitberisisepertibuliranberasukurankecil,terabakasar,atauratapadatelapakkaki(plantarwarts)wajah,meliputi>5%permukaankulitdanmerusakpenampilan
Diagnosisklinis
Moluskumkontagiosumluas
Lesi:benjolankecilsewarnakulit,ataukeperakanataumerahmuda,berbentukkubah,dapatdisertaibentukpusat,dapatdiikutireaksiinflamasi, meliputi 5% permukaan tubuhdanganggupenampilanMoluskumraksasamenunjukkanimunodefiensi lanjut
Diagnosisklinis
Sariawanberulang(2ataulebihdalam6bulan)
Kondisisekarangditambahpalingtidak1episodedalam6bulanterakhir.Ulserasiaftabentukkhasnya adalah inflamasi berbentuk halodanpseudomembranberwarnakuningkeabuan
Diagnosisklinis
Pembesarankelenjarparotisyangtidakdapatdijelaskan
Pembengkakankelenjarparotisbilateralasimtomatikyangdapathilangtimbul,tidaknyeri,dengansebabyangtidakdiketahui
Diagnosisklinis
Herpes zoster Vesikelyangnyeridengandistribusidermatomal,dengandasareritematauhemoragik,lesidapatmenyatu,tidakmenyeberangigaristengah
Diagnosisklinis
Lampiran A
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif
InfeksiSaluranNapasAtasberulangataukronik
Episode saat ini dengan paling tidak1episodelaindalam6bulanterakhir.Gejala:demamdengannyeriwajahunilateraldansekresihidung(sinusitis)ataunyeritelingadenganpembengkakanmembran(otitismedia),nyeritenggorokandisertaibatukproduktif (bronkitis),nyeritenggorokan(faringitis)danbatukmengkungkungseperticroup.Keluarcairantelingapersistenataurekuren
Diagnosisklinis
Stadiumklinis3Malnutrisisedangyangtidakdapatdijelaskan
Penurunanberatbadan:Beratdibawah-2standardeviasimenurutumur,bukankarenapemberianasupanmakanyangkurangdanatauadanyainfeksilain,dantidakberesponssecarabaikpadaterapistandar
Pemetaan pada grafik pertumbuhan,BBterletakdibawah2SD,berattidaknaikdengantatalaksanastandardansebablaintidakdapatdiketahuiselamaprosesdiagnosis
Diarepersistenyangtidakdapatdijelaskan
Diareberlangsung14hariataulebih(fesesencer,>3kalisehari),tidakadaresponsdenganpengobatanstandar
Pemeriksaananalisisfesestidakditemukanpenyebab.Kulturfesesdanpemeriksaansediaanlangsungsteril
Demampersistenyangtidakdapatdijelaskan(> 37,5oC intermitenataukonstan,>1bulan)
Dilaporkansebagaidemamatauberkeringatmalamyangberlangsung>1bulan,baikintermitenataukonstan,tanparesponsdenganpengobatanantibiotikatauantimalaria.Sebablaintidakditemukanpadaprosedurdiagnostik.Malariaharusdisingkirkanpadadaerahendemis
Dipastikandenganriwayatsuhu>37.50C, dengan kultur darahnegatif,ujimalarianegatif,Rotoraksnormalatautidakberubah,tidakadasumberdemamyangnyata
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif
Kandidiasisoralpersisten(diluarmasa6-8minggupertamakehidupan)
Plakkekuninganatauputihyangpersistenatauberulang,dapatdiangkat(pseudomembran)ataubercakkemerahandilidah,palatumataugarismulut,umumnyanyeriatautegang(bentukeritem)
Kulturataupemeriksaanmikroskopik
Oralhairyleukoplakia
Bercaklinearberupagarispadatepilaterallidah,umumnyabilateral,tidakmudahdiangkat
Diagnosisklinis
TBkelenjar Limfadenopatitanparasanyeri,tidakakut,lokasiterbatassaturegio.MembaikdenganterapiTBstandardalam1bulan
DipastikandenganpemeriksaanhistologikpadasediaandariaspiratdandiwarnaidenganpewarnaanataukulturZiehlNeelsen
TBParu Gejala non spesifik seperti batuk kronik,demam,keringatmalam,anoreksia,danpenurunanberatbadan.Padaanaklebihbesarmungkinditemukanbatukberdahakdanhemoptisis.TerdapatriwayatkontakdenganpenderitaTBdewasadenganapusanpositif
Satataulebihapusansputumpositif dan/ataukelainanradiologisyangkonsistendenganTBaktif dan/ataukulturM.tuberculosispositif
Pneumoniabakterialyangberatdanberulang
Demamdengannapascepat,chestindrawing,napascupinghidung,mengidanmerintih.Rongkiataukonsolidasipadaauskultasi.Dapatmembaikdenganantibiotik.Episode saat ini ditambah 1 episode laindalam6bulanterakhir
Dipastikandenganisolasibakteridarispesimenyangadekuat(sputumyangdiinduksi,cairanbersihanbronkus,aspirasiparu)
Ginggivitisataustomatitisulseratif nekrotikansakut
Papilaulseratif gusi,sangatnyeri,gigirontok,perdarahanspontan,berbautidaksedap,gigirontokdanhilangcepatnyamassatulangtissue
Diagnosisklinis
Lampiran A
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif
LIPsimtomatik Tidakadapemeriksaanpresumtif DiagnosisdenganRo dada: infiltrat, interstisial,retikulonodularbilateral,berlangsung>2bulan,tanpaadaresponspadaterapiantibiotik,dantidakadapatogenlainditemukan.Saturasioksigentetapdi1bulan
Hanya retinitis. Retinitis CMV dapatdidiagnosisolehklinisiberpengalaman:lesimatatipikalpadapemeriksaanfunduskopiserial;bercakdiskretkeputihanpadaretinadenganbatastegas,menyebarsentrifugal,mengikutipembuluhdarah,dikaitkandenganvaskulitisretina,perdarahandannekrosis
Diagnosis definitif dibutuhkandariinfeksidiorganlain. Histologi, PCR cairanserebrospinal
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif
Toksoplasmosissusunansaraf pusat(umur>1bulan)
Demam,sakitkepala,tandaneurologifokal,kejang.Biasanyaberesponsdalam10haridenganterapi spesifik
CT scan menunjukkanlesimultipelatautunggaldenganefekdesakruang/penyangatandengankontras
Kriptokokosisekstrapulmonartermasukmeningitis
Meningitis:biasanyasubakut,demamdengansakitkepalaberatyangbertambah,meningismus,bingung,perubahanperilaku,danberesponsdenganterapikriptokokus
Diagnosisdenganmikroskopikcairanserebrospinal(pewarnaanGramatautintaIndia),serumatauujiantigendankulturcairanseebrospinal
Ensefalopati HIV Minimalsatudariberikut,berlangsungminimal2bulan,tanpaadapenyakitlain:
gagaluntukmencapai,ataukehilangan,developmentalmilestones,kehilangankemampuanintelektual,
ataukerusakanpertumbuhanotakprogresif,ditandaidenganstagnasilingkarkepala,
ataudefisit motor simetrik didapat dengan2ataulebihdariparesis,reflek patologi, ataksia dan gangguanjalan(gaitdisturbances)
Pemeriksaanradiologiskepaladapatmenunjukkanatrofi dan kalsifikasi gangliabasaldanmeniadakanpenyebablain
Mikosisendemikdiseminata(histoplasmosis,coccidiomycosis)
Tidakadapemeriksaanpresumtif Histologi:biasanyapembentukangranulomaIsolasi:deteksiantigendarijaringanyangsakit,kulturataumikroskopikdarispesimenklinisataukulturdarah
Lampiran A3
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif
Infeksimikobakterianon-tuberkulosisdiseminata
Tidakadapemeriksaanpresumtif Gejalaklinisnonspesifik meliputi penurunanberatbadanprogresif,demam,anemia,keringatmalam,fatigataudiare,ditambahdengankulturspesiesmikobakteriaatipikaldarifeses,darah,cairantubuhataujaringantubuhlain,kecualiparu
Kriptosporidiosiskronik
Tidakadapemeriksaanpresumtif Kista teridentifikasi padapemeriksaanfesesmenggunakanmodifikasi ZN
Isosporiasiskronik Tidakadapemeriksaanpresumtif Identifikasi IsosporaLimfomaselBnon-Hodgkinataulimfomaserebral
Tidakadapemeriksaanpresumtif DiagnosisdenganpencitraanSSP,danhistologidarispesimenyangterkait
Progressive multi focal leukoencephalopathy (PML)
Tidakadapemeriksaanpresumtif Kelainanneurologisprogresif(disfungsikognitif,bicara/berjalan,visualloss,kelemahantungkaidanlumpuhsaraf kranialis)dibuktikandenganhipodenssubstansialbaotakpadapencitraanatauPCR poliomavirus JC
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif
NefropatikarenaHIVsimtomatik
Tidakadapemeriksaanpresumtif Biopsiginjal
KardiomiopatikarenaHIVsimtomatik
Tidakadapemeriksaanpresumtif Kardiomegalidanbuktiburuknyafungsijantungkiriyangdibuktikanmelaluiekokardiografi
Lampiran A
a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia Pneumonia bakteri : infiltrasi lobar atau bercak-bercak PCP: infiltrat interstisial bilateral TB primer: pembesaran hilus atau nodus limfe paratrakeal dengan
infiltrasi pulmonal Limphoid Interstitial Pneumonitis (LIP): infiltrat retikulonodular
interstisialbilateralpersistenDiagnosispresumptif (berdasarkanfotorontgendada)harusdidasaripadatandaklinisdanpemeriksaantambahanbilatersedia,sepertimikroskopisputumdanefusipleura.
Lampiran B:
Pendekatan Sindrom Sampai Tata Laksana Infeksi Oportunistik i, ii
1. Infeksi RespiratoriusApakah anak datang dengan batuk?
Lihatprosedur20Diagnosis
presumtif:LIPatauinfeksi
respiratoriusakutolehvirus
Diagnosispresumtif:pneumonia
bakteri.Diberikanantibiotik
Oksigendanfotorontgendadaa
Batukselama>2mingguBatukkeringBatukproduktif
Dispneaberatdandistres
Anakdenganbatuk(tanpamelihatusia)
Ya Ya Ya Ya
i Integratedmanagementof adolescentandadulthoodandillness.WHO2006inprintii Clinical management of HIV/AIDS, Ministry of Public Health Thailand 2004
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Pertimbangkanpneumoniabakteri.Terapidenganampisilinintravenaatausefalosforingenerasiketigacintravena
a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia
Pneumonia bakteri: infiltrasi lobar atau bercak-bercak
PCP: infiltrat interstisial bilateral
b. PCP merupakan penyakit serius pada anak yang terinfeksi HIV. PCP
sangatdicurigaipadaanakdengandistrespernafasanakutdantidakadariwayat konsumsi profilaksis primer. Terapi TMP-SMX dosis tinggi harus
segera diberikan. Steroid mengurangi mortalitas pada kasus PCP berat.
Pada keadaan intoleransi TMP-SMX, obat alternatif yaitu dapson +
trimetoprim atau primakuin + klindamisin.
c. Ampisilin25mg/kgBBintravenaatauintramuskular,setiap6jam.Padaarea terdapat resistensi obat terhadap Streptococcus pneumonia, diberikansefalosporingenerasiketiga,yaitusefotaksim50mg/kgBBintravena,setiap6jam,atauseftriakson80mg/kgBB/hariintravenaatauintramuskular,diberikandalam30menit,selamaminimal10hari.
Dalam profilaksis kotrimoksazol
Pertimbangkan PCP b
Terapa dengan kotrimoksazol15-20TMP/kgBB/hari,setiap6jam,selama14-21harib
Distrespernafasanberatdanhailfotorontgendadaa
Anak dengan batuk, distres pernafasan berat dan terdapat hasil foto rontgen dada
Ya
Tidak
Lampiran B
Anak dengan batuk kering dan terdapat hasil foto rontgen dada
a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia.b. Limphoid Interstitial Pneumonitis (LIP): infiltrat retikulonodular interstisial
bilateral persisten. LIP hanya memerlukan pengobatan apabila timbulgejalahipoksemia.
c. Terapisuportif:i Apabila anak demam (> 39C), yang menyebabkan distres, berikan
parasetamol Apabilaterdapatmengi,berikanbronkodilatorkerjacepat Sekretkentalditenggorokandihisapdenganperlahanapabilaanak
tidakdapatmengeluarkannya Pastikananakmendapatcairanpemeliharaansetiaphariyangsesuai
denganusia,namunhindarioverhidrasi Doronganakuntukmakanapabilasudahdapatmakan
Investigasilebihlanjut
Prednisolon1-2mg/kgBB/hari,1/hari,selama14-21
hari,taper off
Terapisuportif c
PneumoniavirusLIP
b
Batukkeringdanpenemuanfotorontgendadaa
Ya Ya
Tidak Tidak
i Pocket Book of Hospital Care for Children. WHO Guidelines for The Management of Common Illness with Limited Resource 2005
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8
. Diare Apakah anak sedang diare?
Diareselama4hariataulebihtanpadarahpadafeses
Diaredengandarahpadafeses
Diaredengandehidrasi
Anakdengandiare
Koreksidengancairanrehidrasioralataucairanintravena,kemudiannilaikembaliApabilatandadehidrasiberatmenetaprujukkerumahsakitAntibiotikjangandiberikanrutin.Cari penyebab
Obatidenganantibiotikuntuk
shigellosis:siprofloksasin untuk
5hari
Investigasilebihlanjutuntukdiarekronik
Perbaikanklinissetelah2hari
Pengobatanselesai
Gantiantibiotikuntukdiare oleh protozoa atau
parasit
Ya Ya Ya
Ya
Tidak
Diare AkutDiareakutdapatterjadipadaanakdenganinfeksiHIVsimtomatik.Daireakutcair(acute watery diarrhoea) didefinisikan sebagai defekasi cair > 3x/haridantanpadarah.Tatalaksanadiareakutharusmengikutipedomannasionaluntukmengatasipenyakitdiaredanpedomanuntuktatalaksanauntukpenyakitumumpadatempatdengansumberdayaterbatas.
Lampiran B
Infeksi bakteri lain dapat disertai diare. Pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukanuntukmencariinfeksilainsepertipneumonia.Kultur feses dapat mengidentifikasi Salmonella,ShigelladanVibrio choleraataupunbakteripatogenlainnya.Kultur darah dilakukan bila anak demam atau terdapat tanda toksik.BakterisepertiSalmonella,MycobacteriumaviumcomplexataulainnyaseringterdapatpadakulturdarahpadaanakdenganinfeksiHIV.Anakharusdiperiksalagisetelah2hariuntukmemantau:dehidrasiyangsebelumnyadialami,usia 3x/hari) selama 14 hari pada anak dengangejalainfeksiHIV.DiarekronikumumterjadipadaanakyangterinfeksiHIV.Apabilaanaktidaksakitberat(tidakadadarahpadatinja,afebris,tidakdehidrasi,tidakmalnutrisi),pantauanakdanpertahankanhidrasidannutrisi.Penyebablain diare termasuk kerusakan mukosa, bakteri tumbuh lampau, diareasam empedu atau infeksi CMV. Terapi empirik dengan neomisin oral atau kolistin ditambah kolestiramin dapat meringankan gejala. InfeksiHIVsendiridapatmenyebabkandiare,yangdapatdiatasidenganART.
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia80
Pemeriksaan mikroskopis untuk mengidentifikasi Candida,Cryptosporidium,Microsporidiadanparasityangdapatmenyebabkandiarepersisten.Dapatdilakukan apusan feses dengan pewarnaan tahan asam yang dimodifikasi dan pewarnaan trikrom yang dimodifikasi. Pada apusan feses dicari adanya darah dan neutrofil. Penemuan ini dapat mendukung diagnosis infeksi bakteri (seperti Shigella, Salmonella, Campylobacter). Kultur fesesdapat mengidentifikasi infeksi bakteri.
Tabel di bawah menunjukkan terapi antibiotik untuk diare
Bakteri patogen pada diare kronik
ETIOLOGI PENGOBATAN
BAKTERI
Salmonella(non-typhoidal)Shigella
Escherichia coli
Campylobacter jejuni
Mycobacterium avium complex
Mycobacterium tuberculosis
Yersinia enterocolitica
Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama5hari
Tanpaantibiotik
Eritomisin 12,5 mg/kgBB, 4x/hari, selama 5 hari atau Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama 5 hari
Klaritromisin 15 mg/kgBB/hari, 2x/hari, ditambah Etambutol 15-25 mg/kgBB, 4x/hari, ditambah Rifabutin# 6mg/kgBB, 1x/hari
Terapistandaruntuktuberkulosis
TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 2x/hari, selama 5 hari
VIRUS
Sitomegalovirus
Rotavirus
Terapisuportif (terapidengangansiklovirmahal)
Terapisuportif
Lampiran B81
ETIOLOGI PENGOBATAN
PROTOZOA
Cryptosporidium
Isopora belli
Giardia lamblia
Entamoeba hystolytica
Microsporidia
Tidakadaterapiyangterbuktiefektif,penyembuhanspontandapatterjadisetelahpemberianARV
TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 4x/hari selama 10 hari, kemudian 2x/hari selama 10 hari. Terapi pemeliharaan dapatdipertimbangkan
Metronidazol 5 mg/kgBB, oral, 3x/hari, selama5hari
Metronidazol 10 mg/kgBB, oral, 3x/hari, selama10hari
Albendazol 10 mg/kgBB, 2x/hari, selama 4 minggu(maksimum400mg/dosis)
PARASIT
Strongyloides Albendazol 10 mg/kgBB, 1x/hari, selama 3 hari(maksimum400mg/dosis)
JAMUR
Candida albicans Nistatin 100.000 IU, oral, 3x/hari, selama 5-7 hariuntukkasusringanAlternatif : Ketokonazol 5 mg/kgBB/dosis 1x/hari atau 2x/hari atau Flukonazol 3-6 mg/kgBB 1x/hari (juga dapat untuk kasus sedang sampaiberat)
* Tidakdapatdigunakanpadabayidananak 37,5C (aksila); 38C (oral) ; 38,5C (rektal) Demampersisten:demamlebihdari5hari Demamrekuren:demamlebihdari1episodedalamperiode5hariAnakmungkindemamsebagaiakibatpenyakitanakumumnya,penyakitedemik,infeksioportunistikataubakteriyangserius,neoplasmadan/atauHIVitusendiri.Denganadanyakemungkinantersebut,demamdikaitkandengan tanda dan gejala spesifik.Anamnesisteliti: Berapalamademam? Apakahadagejalalain? Pengobatanapayangtelahdiberikanpadaanak?
b. Ikuti pedoman tata laksana spesifik.c. Infeksi SSP dapat menyebabkan demam persisten atau rekuren tanpa
tandaabnormalitasneurologi.Ultrasonogramkranialdan/atauabdominalmungkinberguna.Kultursumsumtulangdapatmemberikanhasilyanglebihbaikdibandingkankulturdarah.Mikobakterimiamudahdideteksimelaluiautomated culture system.
Musimmalariapadaarea
endemikmalaria
Diagnosismalariadanpengobatansesuaidenganpedoman
nasionalmalaria
Investigasilebihlanjutdanterapisuportif sesuaipedomannasionaldengueb
Punksilumbal(bilamungkin)Obatimeningitisdenganantibiotikintravenac
LihatlampiranA
Anakdengandemama
Musindenguepadaarea
endemikdengue
Meningitisbakterial
PenyakitHIV/AIDSyanglanjut
Ya Ya Ya Ya
Lampiran B83
Anak dengan demam persisten atau rekuren
a. Pertimbangkan: Tanda/gejalapenyakitterkaitHIV Periksaoralthrush Periksalesikulit Periksa tanda lokal spesifik ApabiladalamART,periksakejadiansimpangakibatARV ApabiladalamART,periksaIRIS
b. Apabilademamtinggipersistendancurigainfeksibakteri,periksainfeksifokal. Terapi empirik dengan sefotaksim 50 mg/kgBB intravena atauintramuskular setiap 6 jam atau seftriakson 80mg/kgBB/hari sebagaidosistunggaldiberikandalam30menit.Jikademammenghilang,namunsumbermasihbelumdiketahui,terapidapatdihentikansetelah7-10hari.
Curiga sumber demamlainb
Tanda/gejalapenyakitterkait
HIVa
Periksa:TBInfeksiInfeksifungalsistemikMycobacterium avium complexBacterialfociPenyakitvirus
Investigasilebihlanjutdanterapisuportif sesuaiindikasi
Anakdengandemampersistenataurekuran
Investigasilebihlanjutdanterapisuportif sesuaiindikasi
Ya Ya
Tidak Tidak
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8
. Abnormalitas NeurologiApakah anak mempunyai abnormalitas neurologi dan/atau sakit kepala?
Anamnesisteliti:ApakahterdapatkelemahandibagiantubuhApakahbarumengalamikecelakaandantraumaApakahbarumengalamikejangObatapayangsudahdiminumanakApakahanakmempunyaikesulitankonsentrasi/memusatkanperhatianApakahperilakuanakberubahApakahanaktampakbingungApakahgejalaterjaditiba-tibaApakahgejalaberkembangprogresif
PemeriksaanklinisApakahadatandaneurologifokal MasalahberbicaraPeriksa paralisis flasid Masalah pergerakan bola mataPeriksakekuatan PeriksakakukudukMasalahberjalan Apakahanaktampakbingung
Jika satu patogen telah diidentifikasi, terapi IO sesuai rekomendasi (prosedur 21).Jika ada defisit neurologi fokal, pencitraan neurologi (misal CT Scan dengan kontras)diperlukanuntukmenyingkirkaninfarkserebral,perdarahan,limfomadanlain-lain,sebelumdiagnosisensefalopatiHIVditegakkan.Pada infeksi toksoplasma yang didapat, CT scan akan menunjukkan massa hipodensmultipeldenganpenyangatantepi(ring enhancement).PadalimfomaSSPakantampaklesitunggalisodensatauhipodensyangmenyangatdengankontras. Atrofi otak lebih menunjukkan adanya ensefalopati HIV. Penyebab lain abnormalitas neurologi pada anak terinfeksi HIV yaitu ensefalitis CMV, tuberkulomaSSPatauleukoensefalopatimultifokalprogresif.Hitung CD4 dapat membantu menentukan kemungkinan infeksi oportunistikmanayangditemukan.
Anakdenganabnormalitasneurologi/sakitkepala
Lampiran B8
Anak dengan episode abnormalitas neurologi
a. Definisi: Ensefalopati progresif: Penurunan progresif fungsi motorik, kognitif ataubahasa,buktihilangnyaatauketerlambatantumbuhkembang,onsetdapatawalsejaktahunpertamakehidupanataudapatterjadikapansaja. Ensefalopati statik: disfungsi motorik dan defisit perkembangan lainnya yang derajat keparahannya bervariasi, namun tidak progresif,ditemukan pada pemeriksaan neurologi dan tumbuh kembang secaraserial. Episode akut: onset akut kejang, kelainan neurologi fokal (seperti toksoplasmosis) atau meningismus (seperti meningitis kriptokokus,meningitis bakterial, meningitis TB atau ensefalitis CMV).Anamnesis teliti dan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neurologi danpemeriksaantumbuhkembangsangatpentingkarenapenatalaksanaanepisodeakutberbedaantaraensefalopatiprogresif ataustatik.
ObatisebagaiHIVensefalopatiTerapisuportifPertimbangkanART
Disfungsikognitif ataumotorik
progresif ataustatika
Cairan serebrospinal menunjukkan kemungkinan infeksi spesifik c
Kenaikantekanancairanserebrospinal
Kakukudukataudemam
Episodeakutb
Anakdenganepisodeprogresif abnormalitasneurologi
PunksilumbaljikamungkinPeriksameningitisbakterialPeriksameningitiskriptokokusPeriksameningitisTB
Obatyangsesuai
Curiga perdarahanSSPataulesidesakmassa
HIVensefalopatidanmulaiARTd
Tidak
Ya
Tidak
Ya
YaYaTidak
Ya
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8
b. Episode akut dapat terjadi pada anak terinfeksi HIV yang sebelumnya sehat ataudapatterjadipadaanakyangsudahdidiagnosisensefalopatiHIV.
c. Pemeriksaancairanserebrospinaldapatmenunjukkan: Meningitis akut: hitung leukosit > 100/mm3. Pewarnaan Gram
dan kultur cairan serebrospinal, apabila memungkinkan, dapatmenunjukkanadanyabakteri.
Meningitiskriptokokus:pewarnaantintaIndiadapatmenunjukkansel ragi.Antigen kriptokokus dapat dideteksi dalam serum ataucairanserebrospinal.
Meningitis fungal: kultur cairan serebrospinal dapat mendeteksiinfeksijamur.
d. RejimenART harus termasukAZT atau d4T karena penetrasi SSPyangtinggi.
Lampiran B8
Nam
a o
bat
Fo
rmu
lasi
Dat
afa
rmak
ok
inet
ikU
mu
r (b
erat
bad
an),
do
sis
dan
fre
ku
ensi
Lain
-lain
Nuc
leosid
e ana
logue
rever
se tra
nscri
ptas
e inh
ibitor
s (N
RTI)
Zidovudine
(AZT)
Sirup:10mg/ml
Kapsul:100mg,
250mg
Tablet:300m
g
Semuaumur
13tahunatau>60kg:
1 ta
ble
t/do
sis,
2x/
har
i (tidakuntukberatb
adan
3tahun
atauberat>
10kg
Kapsul(sirup):
10-1
5 kg
: 200
mg
(270
mg
= 9
ml)sekalisehari
15 -
< 2
0 kg
: 250
mg
(300
mg
=
10m
l)sekalisehari
20 -
< 2
5 kg
: 300
mg
(360
mg
=
12m
l)sekalisehari
25 -
< 3
3 kg
: 350
mg
(450
mg
=
15m
l)sekalisehari
33 -
< 4
0 kg
: 400
mg
(510
mg
=
17m
l)sekalisehari
Dosism
aksim
al:
4
0 kg
: 600
mg
seka
li se
har
i
Isikapsuldapatdibukadandicampurd
engan
minum
anm
anis,tidakbo
lehdiminum
sesudah
makanm
akanansa
ngatberlem
akkarena
absorpsidapatm
eningkatsa
mpai50%
Diminum
menjelangtid
ur,terutam
a2minggu
perta
ma,untukmengurangiefeksamping
susunansarafpusat
Kom
binasi
tetapd4Tplus
3TC
plu
s N
VP
Tidakadasediaan
sirup
Tablet:d4T
30mg
plu
s 3T
C 1
50 m
g p
lus
NVP200mg;d4T
40
mg
plu
s 3T
C 1
50
mgplusN
VP200mg
Tidakadadi
Indonesia
Remaja
dan
dewasa
Dosism
aksim
al:
30-60kg:1tablet30mg
d4T-
based
, 2x/
har
i
60
kg: 1
tab
let
40 m
g d4
T-ba
sed, 2
x/h
ari
Sebaiknyatablettidakdibelah
Pad
a b
erat
< 3
0 kg
, d4T
/3T
C/N
VP
tid
ak
dapatd
ihitungdengantepatd
alamse
diaan
tablet.Jikadibelah
,dosisNVPinadekuatu
ntuk
anakyangleb
ihmudadanminimaldosisN
VP
harus1
50m
g/m
2 , 2x
/har
i. D
osi
s o
pti
mun
NVP200mg/m
2 , 2x
/har
i.KarenamengandungNVP,perlupeningkatan
dosis
Lampiran C1
Nam
aob
atF
orm
ulas
iData
arm
akokinetik
Umur(b
eratbadan),dosisdan
frekuensi
Lain-lain
Prote
ase i
nhibi
tors
Nel
fin
avir
(N
FV
)Bu
bukuntuksuspensi
oral(dica
mpur
denganair):200m
gpersatusendokteh
(5ml)(50mg/1.25
ml)
Tablet:250m
g(dapat
dibagi2,dihalu
skan,
dicampurk
emakanan
ataudica
mpurair)
Semuaumur.
Data
farm
akokinetik
bervariasipada
bayi
25C
ob
at a
kan
rus
ak le
bih
cep
at
Siruprasanyapahit
Ukurankapsulbesar,tidakbolehdibukaatau
dihancurkan,dimakanbersamamakanan
Saquinavir/
rKapsulgellunak:
200m
gKapsulgelkeras:20
0mgdan50
0mg
>25kg
Dosisdewasayangdian
jurkan
adala
h:SQV1000m
g/RT
V100
mg,
2x/
har
iTidakadadosisuntukanak,tetapi
bila>25kgdapatdigunakandosis
dewasa,jikamungkindengan
pemantauankadaro
bat
Ukurankapsulbesar,tidakbolehdihancurkan
ataudibuka,ditelan
bersamamakanan
Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia
Table 20:Dosis Tablet Fixed Dose Combination (FDCs) menurut berat badan anak
Singkatan FDCmenurut WHO
Stavudine (D4T)
dose/tablet (mg)
Lamivudine (3TC)
dose/tablet (mg)
Nevirapine (NVP)
dose/tablet(mg)
Paediatric FDC 6 dual 6 30 -Paediatric FDC 6 triple 6 30 50Paediatric FDC 12 dual 12 60 -Paediatric FDC 12 triple 12 60 100
D4T 3TC NVP regimen D4T 3TC EFV regimen
Weight Band
Initiation of TreatmentDay 1 to 14
Maintenance dose
after 2 week induction period
D4T 3TC EFV
Tripletabsam
Dualtabspm
Tripletabsam
Tripletabspm
DualtabsAm
Dualtabspm
EFV capsulespm
33.9kg FDC 6 1 1 1 1
EFV should nottobegiventochildrenunder10kg
44.9kg 1 1 1 1
55.9kg 1 1 1 1
66.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5
77.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5
88.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5
99.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5
1010.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg
1111.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg
1213.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg
1416.9kg FDC 12 1.5 1 1.5 1 1.5 1 200mgplus50mg
1719.9kg 1.5 1 1.5 1 1.5 1 200mgplus50mg
2024.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 200mgplus250mg
2529.9kg 2 2 2 2 2 2 200mgplus350mg
Lampiran C3
Lampiran D:
Obat Yang Mempunyai Interaksi Dengan Anti Retroviral
AR
VN
VP
EF
VL
PV
/r
NF
VSQ
V
Ant
imik
obak
teriu
m
Rifampisin
Kad
ar N
VP
2
0-58
%.
Konsekuensivirologik
tidakpasti,terdapat
potensialtambahan
hepatotoksisitas.
Pemberianbersamatidak
direkomendasikandanbila
dikerjakanharusdengan
pemantau
anketat
Kad
ar E
FV
2
5%A
UC
LP
V
75%
. Tidakbo
lehdiberikan
bersam
a
Kad
ar N
FV
8
2%.
Tidakbo
lehdiberikan
bersam
a
Kad
ar S
QV
8
4%.
Tidakbo
lehdiberikan
bersam
a,pernah
dilap
orkankerusakan
hatiberat
Klaritrom
isin
Tidakadainteraksi
Kadarklaritrom
isisn
39
%. P
erlu
mo
nit
or
untu
k efi
kasi
ata
u penggunaanobat
alternatif
AU
C k