Tatalaksana Infeksi Oportunistik (IO)

Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh

(immunosupresi). Infeksi- infeksi oportunistik umumnya terjadi bila jumlah CD4 < 200

sel/ml (Kusuma, 2014). Infeksi yang timbul pada penderita HIV bergantung pada stadium

infeksi HIV, riwayat infeksi, virulensi dari organisme yang terinfeksi, dan faktor terkait inang

(host related-factor). Infeksi oportunistik (IO) dapat disebabkan oleh bakteri (misalnya

tuberculosis, infeksi salmonella, dll), virus (misalnya Herpes simplex virus, oral haity

leukoplakia, sitomegalovitus, dll), jamur (misalnya kandidiasis, kriptokokosis, pneumocystis

jiroveci, dll), parasit (misalnya kriptosporidiosis, dll) dan beberapa kondisi klinis lainnya

berupa malignansi (misalnya Non-hodgkin limfoma, sarcoma Kaposi, dll) yang berasal dari

luar maupun yang sudah ada dalam tubuh. Dan juga IO dapat menyerang beberapa macam

organ, seperti saluran pernapasan, saluran percenaan, neurologis, kulit, dan lain sebagainya.

(Dian Anindita, 2011)

Data Departemen Kesehatan RI yang dilaporkan hingga 31 September 2009

menunjukan jumlah infeksi oportunistik pada penderita HIV di Indonesia sebagai berikut

(Zaki Dinul, 2011)

Tabel 1 Infeksi Oportunistik yang dilaporkan hingga 31 September 2009

1. Tatalaksana IO Pada Sistem Pernapasan

Pasien dengan infeksi HIV rentan terhadap penyakit pernapasan dari awal

sampai stadium lanjut AIDS. Ini bisa menular, neoplastik atau terkait dengan masalah

di luar paru-paru, dengan kondisi paru-paru saat ini atau yang sudah ada seperti

hipersensitivitas atau penyakit paru-paru obstruktif kronis. Pendekatan untuk

disfungsi pernafasan pada pasien HIV harus didasarkan pada pertimbangan klinis

yang sama seperti untuk pasien dengan imunitas dan kondisi yang terjadi selama

keadaan defisiensi imun normal.

Penyakit umum pernapasan di antara orang hidup dengan HIV merupakan

infeksi oportunistik, yang terjadi di seluruh spektrum infeksi HIV klinis: infeksi oleh

Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis dan pneumonia jiroveci.

Saluran pernapasan atas dan infeksi saluran pernapasan bawah yang tidak terlalu

mengancam jiwa.

Penyakit saluran pernapasan bagian atas meliputi faringitis, tonsilitis,

rhinitis, sinusitis dan otitis media. Mereka terjadi relatif dini, sebelum defisiensi imun

maju berkembang dan dengan demikian merupakan stadium II kondisi klinis.

Organisme umum adalah Streptococcus pneumoniae, Staph aureus atau H. influenza.

Candida albicans juga merupakan penyebab yang diakui faringitis menunjukkan

stadium klinis III.

Diagnosis dalam faringitis, tenggorokan meradang tampak dengan hipertrofi

dan eksudat formasi pada faring. Otitis media menyajikan dengan sakit kepala sakit

telinga dan terkait dengan keluarnya cairan dari telinga luar. Kondisi ini sering terjadi

pada anak-anak tetapi juga sering terlihat pada pasien dewasa dengan infeksi HIV dan

karenanya PIHCT harus ditawarkan secara rutin. Pada pemeriksaan mungkin ada

nyeri tekan tragus dengan debit telinga terlihat dan / atau bukti membran timpani

meradang pada pemeriksaan otoscope. Sinusitis menghasilkan nyeri wajah dan sakit

kepala yang berhubungan dengan post nasal drip. Biasanya sinus maksilaris terlibat

dan pasien akan memiliki kelembutan atas pipi dan lembut limfadenopati daerah

dapat juga dideteksi. Kandidiasis oral menyajikan dengan luka mulut, perubahan rasa

rasa, dan ketika itu melibatkan tenggorokan dan kerongkongan, sakit saat menelan;

namun dapat asimtomatik pada beberapa pasien. Diagnosis ditegakkan secara klinis

ketika membran dadih seperti terlihat pada permukaan lidah dan mukosa bukal.

Biasanya dasar membran berdarah pada gesekan itu.

Pengobatan regimen pilihan untuk bakteri URI adalah amoksisilin /

klavulanat asam 625mg BID selama tujuh sampai sepuluh hari. Rejimen alternatif

adalah ampicillin atau amoksisilin sebaiknya memperpanjang pengobatan untuk

empat belas hari. Jika alergi penisilin adalah masalah, tawaran CTM 960 mg dapat

diberikan untuk periode yang sama. Berikan parasetamol untuk sakit. Hal ini

diperlukan untuk mendokumentasikan resolusi temuan klinis setelah pengobatan dan

jika tidak diselesaikan merujuk ke fasilitas kesehatan berikutnya. Lisan dan faring

sariawan diperlakukan dengan miconazole lisan gel 2% diterapkan dua kali sehari;

pasien harus tidak makan / minum selama dua jam setelah menerapkan gel. Jika ini

tidak berhasil atau tidak tersedia, gunakan 100mg flukonazol setiap hari selama 14

hari. Rejimen ini juga efektif untuk oro-faringeal kandidiasis.

Penyakit saluran pernapasan bagian bawah: termasuk TB, pneumonia

bakteri dan PCP. Gejala utama penyakit pernafasan termasuk batuk, produksi sputum,

nyeri dada, dyspnea, mengi dan hemoptisis tetapi sulit untuk membedakan ini dengan

sejarah dan pemeriksaan fisik saja. Dalam kasus apapun, sejarah sudah menunjukkan

apakah onset penyakit adalah gejala rekor akut atau kronis dan juga terkait dengan

penyakit saluran pernapasan bagian atas seperti discharge hidung, bersin, nyeri wajah,

stridor dan nyeri trakea. Beberapa gejala ini mungkin terutama disebabkan penyakit

luar paru-paru, seperti gagal jantung kongestif akibat katup, miokard dan penyakit

perikardial.

Tatalaksana pasien dengan penyakit pernapasan dimulai dengan

mengambil sejarah yang baik dan pemeriksaan fisik yang teliti dari saluran

pernapasan atas dan bawah, dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium, seperti

dahak untuk noda gram dan AFB, dengan dada X-ray pada pasien tertentu.

Pemeriksaan fisik:

Menilai tanda-tanda vital, merekam tekanan darah, laju pernapasan dan suhu.

Amati untuk bukti distress, seperti ketidakmampuan untuk berbicara, wajah

berkeringat, napas cuping hidung, penggunaan otot aksesori, kehadiran

sianosis sentral dan fungsi mental diubah. Kehadiran tanda-tanda ini

menunjukkan kebutuhan untuk konsultasi dengan dokter yang berpengalaman

untuk kemungkinan manajemen rawat inap atau rujukan ke fasilitas kesehatan

berikutnya.

Pada akhir pemeriksaan fisik Anda harus mampu merumuskan diagnosis diferensial

untuk menjelaskan kelainan anatomi (WHO, 2008)

Gambar 1 Tatalaksana Gangguan Pernapasan

Sumber: Katalog Tatalaksana Klinis Infeksi HIV Kemenkes 2011

2. Tatalaksana IO Pada Sistem Pencernaan

Infeksi oportunistik penyakit pencernaan manifest dengan diare, mual dan

muntah, disfagia dan odynophagia. Ada sejumlah organisme oportunistik dan patogen

yang menyebabkan penyakit pencernaan pada pasien terinfeksi HIV.

Gambar 2 Tatalaksana Disfagia

Sumber: Katalog Tatalaksana Klinis Infeksi HIV Kemenkes 2011

Gambar 3 Tatalaksana Diare

Sumber: Katalog Tatalaksana Klinis Infeksi HIV Kemenkes 2011

Tabel 2 Pengobatan Diare Spesifik Berdasarkan Kuman Patogen yang Umum

Sumber: Katalog Tatalaksana Klinis Infeksi HIV Kemenkes 2011

Skenario beberapa infeksi percenaan bersamaan cukup umum. Prinsip umum

mengelola infeksi oportunistik sistem pencernaan adalah mengidentifikasi dan

mengobati agen penyebab spesifik memberikan perawatan suportif untuk memantau

situasi seperti kehilangan cairan. Sejumlah obat dapat menyebabkan efek samping

yang hadir dengan manifestasi klinis referable untuk. Presentasi klinis mungkin mirip

dengan manifestasi dari infeksi oportunistik dari pencernaan, mengajukan tantangan

agar diagnosis diferensial berhasil (WHO, 2008)

3. Tatalaksana IO Pada Sistem Saraf

Manifestasi neurologis HIV dapat terjadi setiap saat dari akuisisi virus ke

tahap akhir dari AIDS; mereka bervariasi dan dapat mempengaruhi setiap bagian dari

sistem saraf termasuk otak, sumsum tulang belakang, sistem saraf otonom dan saraf

perifer. HIV mempengaruhi sistem saraf di 70-80% dari pasien yang terinfeksi.

Efeknya mungkin karena efek langsung dari virus, infeksi oportunistik dan / atau

keganasan. Untuk manifestasi neurologis tertentu etiologi tunggal bertanggung jawab

sementara di lain itu adalah karena beberapa penyebab. Kebanyakan komplikasi

neurologis yang mengancam jiwa HIV terjadi selama keadaan defiseiensi imun yang

parah dan diagnosis etiologi spesifik merupakan tantangan besar.

Diagnosis gangguan neurologis di HIV dalam pengaturan kami tergantung

pada sejarah dan pemeriksaan neurologis standar. Dalam pandangan ini, penyedia

layanan kesehatan harus mampu melakukan pemeriksaan fisik untuk mendeteksi

kelainan neurologis. Ada dapat temuan neurologis normal satu atau beberapa pada

pasien yang sama memerlukan evaluasi neurologis holistik. Sehingga pemeriksaan

harus mencakup penilaian:

Status mental yang terdiri dari fungsi kognitif, orientasi dan memori.

Saraf kranial

Fungsi motorik termasuk DTR

Sensasi (WHO, 2008)

Gambar 4 Tatalaksana Gejala dan Tanda Neurologis

Sumber: Katalog Tatalaksana Klinis Infeksi HIV Kemenkes 2011

Tabel 3 Ringkasan umum neurologis terkait HIV dan sindrom

4. Tatalaksana IO Pada Gangguan Kulit

Kulit adalah organ yang sering terkena infeksi oportunistik; manifestasi awal

infeksi HIV sering terjadi di kulit. Berbagai jenis infeksi oportunistik, seperti herpes

zoster, dan virus lainnya, infeksi jamur dan bakteri terjadi pada kulit. Manifestasi dari

reaksi obat yang merugikan dan kondisi non-infeksi juga terjadi pada kulit. Beberapa

reaksi kulit untuk obat-obatan seperti Nevirapine mungkin mengancam nyawa. Dalam

kebanyakan kasus diagnosis gangguan kulit dengan penyakit HIV yang dibuat atas

dasar klinis. Kebanyakan gangguan kulit pada penyakit HIV dapat disembuhkan atau

memperbaiki, tetapi beberapa gagal untuk meningkatkan bahkan dengan tanggapan

klinis dan imunologi yang baik untuk terapi antiretroviral (ART).

Pruritus merupakan gejala dermatologi yang paling umum pada pasien yang

terinfeksi HIV. Hal ini dapat terlokalisir menunjukkan lesi kulit primer, atau umum

yang mungkin atau tidak mungkin menunjukkan lesi kulit primer. Pada banyak pasien

pruritus bisa berat dan tidak setuju untuk terapi yang tersedia. Kondisi kulit yang

paling umum yang terkait dengan pruritus pada pasien dengan AIDS antara lain

sebagai berikut:

a) kekeringan yang berlebihan dari kulit (Xerosis cutis)

b) eczemas seperti dermatitis seboroik atau dermatitis kontak

c) folikulitis yang mungkin termasuk infeksi oleh Staphylococcus aureas atau

hipersensitivitas terhadap serangga

d) letusan obat

e) kudis

f) intertrigo (candida, tinea, herpes simplex)

Pada kebanyakan pasien, diagnosis dapat ditegakkan dengan memeriksa lesi.

Namun, seperti defisiensi imun kemajuan mungkin berguna untuk menggunakan

investigasi seperti biopsi untuk mendiagnosa dermatosis spesifik atau penggunaan

pewarnaan dan budaya untuk mendiagnosis infeksi tertentu. (WHO, 2008)

Tabel 4 Klasifikasi Etiologi dari Gangguan Kulit pada Penyakit HIV

5. Tatalaksana IO Pada Panas (Fever)

Demam adalah hasil umum dari infeksi oportunistik pada pasien terinfeksi

HIV. Namun penyebab penyakit demam pada populasi umum juga dapat bertanggung

jawab. Demam yang tidak jelas sering terjadi pada pasien yang terinfeksi HIV dan

pada kebanyakan pasien dengan defisiensi imun maju. Tujuan dari unit ini adalah

untuk memahami umum etiologi demam antara pasien terinfeksi HIV dan prinsip-

prinsip manajemen.

Definisi Demam:

Demam didefinisikan sebagai peningkatan suhu tubuh >37.2 ° C di pagi hari

atau >38 ° C setelah jam 4:00 sore. Mengambil suhu secara oral sebagai aksila

bacaan sering tidak dapat diandalkan.

Demam kronis yang tidak dapat dijelaskan (> satu bulan) adalah sugestif

peningkatan keadaan defisiensi imun. Skenario ini disebut "demam yang tidak

diketahui asalnya" dan didefinisikan sebagai demam >38 ° C yang

berlangsung lebih dari empat minggu sebagai pasien rawat jalan atau empat

hari setelah masuk pasien dan tetap tidak terjelaskan meskipun lengkap klinis

dan evaluasi laboratorium.

Etiologi: Penyebab demam pada pasien terinfeksi HIV dapat identik dengan

yang di populasi umum. Ini termasuk malaria, demam tifoid, tifus, demam kambuh,

campak dan meningitis. Namun, demam yang tidak jelas pada pasien yang terinfeksi

HIV sering menandakan defisiensi imun maju. Infeksi oportunistik bertanggung

jawab untuk dijelaskan demam dan ini; TB adalah yang paling umum pada pasien

dengan jumlah CD4 sangat rendah. Ketika kultur darah akibatnya, pengobatan empiris

untuk TB direkomendasikan untuk Mycobacterium tuberculosis tidak tersedia dan

penyebab lainnya dikesampingkan. Satu seharusnya tidak mulai Isoniazid Terapi

Preventif (IPT) dan dianjurkan untuk menunda ART sampai penyebab demamnya

diidentifikasi; jika Imun Rekonstitusi Inflamasi Sindrom (IRIS) akan menjadi

komplikasi yang serius tak lama setelah inisiasi ART.

Diagnosis: Sejarah klinis harus menjelaskan onset, durasi, pola, tingkat

keparahan, gejala yang menyertai dan keluhan terkait. Riwayat perjalanan ke daerah

endemis malaria dan Kala-azar adalah penting. Sejarah paparan hewan dapat

menunjukkan sumber demam pada beberapa pasien. Menanyakan tentang asupan obat

sebagai obat bisa menjadi penyebabnya. Lakukan pemeriksaan fisik teliti sistematis.

Fokus pada Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan, daerah interkostal dan

prekordium untuk mendapatkan kelembutan atau abnormal temuan

Jangan menghilangkan pemeriksaan panggul pada wanita karena abses pelvis

merupakan penyebab diakui demam kronis. Demikian pula, pemeriksaan

rektal dapat mengungkapkan abses perianal, yang dapat menjelaskan demam.

Pemeriksaan fundus dengan oftalmoskop berguna untuk melihat perubahan

retina atau edema papil

Epidemiologi penyakit demam dan timbulnya gejala klinis harus mengarahkan

jenis investigasi yang diperlukan.

Pengobatan manajemen demam meliputi perawatan suportif, perawatan

paliatif dan pengobatan dari yang mendasari penyebab. Perawatan suportif meliputi

koreksi defisit cairan dan elektrolit; dan karena demam meningkatkan katabolisme,

menawarkan suplemen gizi yang memadai. Demam harus datang ke normal

menggunakan antipiretik seperti dosis berdiri parasetamol. Hindari aspirin karena

dapat menyebabkan iritasi lambung. Fanning dan kompresi dingin modalitas

pengobatan adjuvant setiap kali demam sulit untuk mengontrol dengan parasetamol.

Pengobatan definitif sebab tergantung pada isolasi / deteksi organisme bertanggung

jawab. Tabel berikut harus memandu pengobatan. (WHO, 2008)

Tabel 5 Ringkasan dari Sindrom Demam

6. Tatalaksana IO Pada Beberapa Kondisi Spesial

a. Memulai ART dalam Konteks Infeksi Oportunistik akut

Infeksi Opostunistik tertentu tidak memiliki pengobatan khusus. ART

mungkin satu-satunya jawaban untuk ini, seperti diare karena cryptosporidiosis.

Inisiasi dini ART dibenarkan di bawah ini keadaan. Secara umum inisiasi ART

untuk pasien yang memiliki IO aktif, di tertentu IO yang mengancam jiwa, dapat

menimbulkan beban pil, interaksi obat, toksisitas tumpang tindih dan masalah

intoleransi.

Pendekatan ini lebih disukai ketika pasien dengan aktif OI juga memerlukan

inisiasi ART adalah untuk mengatasi IO pertama sejak OI adalah ancaman yang

lebih langsung terhadap kehidupan. Setelah OI ditangani dan pasien mentolerir

obat terkait ART dapat dimulai dengan persiapan standar. TB adalah contoh

terbaik dari situasi ini: jika seorang pasien dengan immunodeficiency parah

menyajikan dengan TB aktif, prioritas diberikan kepada mengendalikan TB dan

kemudian setelah dua minggu atau lebih ART dapat dipertimbangkan.

Situasi lain yang melibatkan IO yang harus dipertimbangkan pada pasien yang

terinfeksi HIV dalam tiga bulan setelah mulai ART adalah sindrom pemulihan

kekebalan (IRIS). IRIS ditandai dengan demam dan memburuknya manifestasi

klinis yang ada atau yang baru manifestasi OI, minggu setelah inisiasi ART. IRIS

dapat bermanifestasi sebagai atipikal Infeksi mikobakteri: pneumonia

Pneumocystis jiroveci (PCP), toksoplasmosis, virus hepatitis B dan hepatitis C,

cytomegalovirus (CMV), infeksi Varicella-zoster virus (VZV), infeksi

kriptokokus dan PML, dan lain lain. (WHO, 2008)

b. Ketika memulai ART dalam konteks dari Infeksi Oportunistik akut

Ketika memulai ART dalam konteks dari IO akut. Ketika seorang pasien

dengan immunodeficiency parah menyajikan dengan mengancam hidup aktif OI,

yang terakhir harus ditangani terlebih dahulu. Pertimbangkan hal berikut sebelum

memulai ART dalam Pasien dengan OI akut:

Ketersediaan pengobatan yang efektif untuk OI Risiko interaksi obat Tumpang tindih toksisitas obat dan intoleransi Risiko dan konsekuensi dari pengembangan IRIS beban Pill dan toleransi ketika mempertimbangkan penggunaan

simultan dari ARV dan obat IO. Kemauan pasien dan kemampuan untuk mengambil dan mematuhi

komitmen mereka. Status kekebalan (atau tingkat CD4)

Dalam kasus kriptosporidiosis, mikrosporidiosis, PML, dan sarkoma Kaposi,

awal manfaat ART ampuh lebih besar daripada risiko, dan ART ampuh harus

dimulai secepatnya. ART tidak boleh ditolak untuk pasien karena takut IRIS, dan

ketika IRIS terjadi OI yang tepat berhasil tapi ART tidak berhenti, kecuali ada

intoleransi atau kontra-indikasi lain yang menjamin pemotongan obat ARV.

Beberapa data dari studi observasi dari disebarluaskan MAC, tuberkulosis, dan

meningitis kriptokokal menunjukkan bahwa menunda ART selama 4-8 minggu

setelah memulai terapi antimikroba untuk infeksi oportunistik terkait dengan

penurunan risiko IRIS. Sebagai mikobakteri IRIS, khususnya, mungkin secara

klinis berat, menunda ART selama 4-8 minggu setelah memulai terapi

antimycobacterial mungkin bijaksana. Namun, ini harus ditimbang beratnya

defisiensi imun tersebut. Namun, ketika CD4 kurang dari 200, keterlambatan

dalam memulai ART dapat mempengaruhi pasien dengan IO yang mengancam

jiwa.

Ketika infeksi oportunistik terjadi setelah tiga bulan ART, pasien harus dinilai

untuk kegagalan pengobatan dan penilaian kepatuhan menyeluruh dilakukan.

Ulangi perhitungan CD4 setelah mengobati pasien dan memutuskan tentang

kegagalan pengobatan. Karena viral load tidak terdeteksi banyak menunjukkan

kegagalan pengobatan dini sulit karena terbatas pengaturan sumber daya. (WHO,

2008)

Tabel 6 Diagnosis Klinis dan Tatalaksana Infeksi Oportunistik

DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. 2011. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi

Antiretrovial pada Orang Dewasa. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan (PP dan PL) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kusuma, Aulia Luthfi. 2014. Hubungan Kadar CD4 Dengan Kejadian Kandidiasis Oral

Pada Penderita HIV/AIDS Di RSUD Moewardi. Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Surakarta. S1 Skripsi.

Lubis, Dian Anindita. 2011. Infeksi Oportunistik Paru Pada Penderita HIV. Divisi Penyakit

Tropik Infeksi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara. Diakses pada tanggal 27 Oktober 2015

http://ikaapda.com/resources/PTI/Reading-Assigment/Infeksi-Oportunistik-Paru-

pada-Penderita-HIV.pdf

Lubis, Zaki Dinul. 2012. Gambaran Karakteristik Individu Dan Faktor Risiko Terhadap

Terjadinya Infeksi Oportunistik Pada Penderita HIV/AIDS Di Rumah Sakit

Penyakit Infeksi Sulianti Saroso Tahun 2011. Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia. S1 Skripsi.

World Health Organization (WHO). 2008. Guidelines For Management Of Opportunistic

Infections And Anti Retroviral Treatment In Adolescents And Adults In Ethiopia .

Federal HIV/AIDS Prevention and Control Office Federal Ministry of Health

March 2008 Diakses pada tanggal 21 Oktober 2015

http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ethiopia_art.pdf