PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA PASIEN SEKSIO SESARIA DENGAN
MORBID OBESITAS
PENDAHULUAN Di Amerika Serikat, dan beberapa Negara berkembang
lainnya, kejadian obesitas telah mengalami peningkatan. Kurang
lebih seperempat hingga sepertiga populasi di Amerika Serikat
mengalami obesitas. Sejak tahun 1991, terjadi peningkatan sebesar
50-70% kejadian obesitas pada orang dewasa usia reproduktif.
Obesitas meningkatkan resiko persalinan seksio sesaria secara
signifikan dan dengan demikian kebutuhan terhadap anestesi juga
meningkat. Obesitas pada maternal telah menjadi salah satu faktor
resiko yang paling sering terjadi dalam kehamilan. Defenisi
obesitas pada kehamilan biasanya berdasarkan Body Mass Index (BMI)
30 kg/m2 atau lebih yang terjadi pada saat pemeriksaan antenatal
pertama. BMI adalah rumus sederhana dari berat badan berdasarkan
tinggi badan dan dihitung dengan cara membandingkan berat badan
seseorang dalam kilogram dengan tinggi badan dalam meter (kg/m2).
Terdapat tiga kelas obesitas: BMI 30,0-34,9 (Kelas I); BMI
35,0-39,9 (Kelas 2); dan BMI 40 ke atas (kelas 3 atau morbid
obesitas), yang mana diketahui bahwa terdapat hubungan antara BMI
yang meningkat dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.
Obesitas sendiri diketahui sebagai faktor resiko yang penting
terhadap kejadian komplikasi respirasi dan infeksi pada pembedahan
umum dan anestesi terkait mortalitas pada kehamilan. Wanita hamil
dengan obesitas dibandingkan dengan yang memiliki berat badan
normal akan mengalami peningkatan resiko memiliki berbagai macam
problem medis yang terjadi bersamaan atau superimposed antenatal
disease termasuk preeklampsia dan diabetes gestasional. Komplikasi
selama persalinan seperti intrapartum fetal distress, persalinan
tidak mengalami kemajuan, presentasi abnormal, dan persalinan
dengan seksio sesaria adalah yang paling sering. Sebagai tambahan
ada peningkatan kejadian deep vein thrombosis, hipoksemia, dan
infeksi luka perioperatif. Lebih jauh lagi, anesthesiologist
seringkali diperhadapkan dengan teknik manajemen jalan napas dan
anestesi regional yang sulit.Fisiologi Kehamilan dan Obesitas Baik
obesitas maupun kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis
yang signifikan dan beberapa perubahan ini memiliki implikasi yang
sama (table 1 dan 2). Pada awal kehamilan, meskipun uterus belum
cukup besar untuk mempengaruhi fungsi respirasi, wanita akan mulai
mengalami sensasi dispnea. Sensasi ini terjadi akibat peningkatan
ventilasi alveolar yang terlihat pada pasien hamil, yang mungkin
sekunder akibat pengaruh progesterone pada pusat pernapasan di
batang otak. Pada bulan kelima kehamilan, efek mekanik dari uterus
yang membesar mulai menyebabkan penurunan progresif dari expiratory
reserve volume (ERV), residual volume (RV), dan functional residual
capacity (FRC), yaitu kurang lebih 15-20% dari keadaan tidak hamil.
Beberapa studi telah memperlihatkan bahwa obesitas pada wanita yang
tidak hamil berhubungan dengan penurunan ERV, RV, dan FRC, lebih
disebabkan karena penambahan berat badan dan penurunan komplians
dinding dada. Studi oleh Dining dkk memperlihatkan, pada posisi
duduk, meskipun, wanita hamil dengan obesitas tidak akan terlihat
penurunan yang signifikan dari FRC, sama dengan wanita hamil dengan
berat badan normal. Posisi supine khususnya posisi trendelenburg
akan memperburuk volume paru secara signifikan. Penjelasan lain
yang mungkin adalah efek relaksasi dari progesterone terhadap otot
polos yang akan menurunkan resistensi jalan napas, dan oleh karena
itu akan menurunkan beberapa efek negative dari obesitas terhadap
sistem respirasi. Analisa gas darah memperlihatkan kejadian
hipoksemia pada wanita hamil dengan obesitas lebih sering terjadi
daripada nonobese, yang berarti shunting venoarterial lebih besar.
Khususnya terlihat saat penurunan FRC yang lebih jauh akibat
induksi anestesi umum atau saat pasien posisi supine atau
trendelenburg. FRC akan turun dibawah closing capacity, menyebabkan
penutupan jalan napas, khususnya pada area dependent lung, dan
dengan demikian menyebabkan peningkatan shunting venoarterial. Work
of breathing meningkat pada wanita hamil dengan obesitas akibat
beratnya dinding dada dan khas berupa pola napas yang cepat dan
dangkal. Ini menyebabkan kebutuhan ventilasi dan oksigenasi menjadi
lebih tinggi. Dempsey dkk memperlihatkan berat badan yang
berlebihan akan meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi
karbondioksida yang searah. Perubahan fisiologis ini membuat wanita
hamil dengan obesitas cenderung untuk mengalami desaturasi dengan
cepat, sehingga ditekankan untuk melakukan denitrogenisasi yang
adekuat (preoksigenasi) sebelum induksi anestesi umum. Pasien
wanita hamil nonobese, perubahan fisiologisnya selama kehamilan,
diketahui mereka akan terhindar dari obstructive sleep apnea,
akibat tingginya level progesterone dalam sirkulasi, yang mana
berperan sebagai stimulus dalam ventilasi. Namun, obesitas akan
meningkatkan resiko obstructive sleep apnea secara signifikan dan
sindrom ini biasa terjadi pada wanita hamil dengan obesitas.
Obstructive sleep apnea dihubungkan dengan peningkatan hipertensi
sistemik dan juga kemungkinan hipertensi pulmonal. Sebagai
tambahan, pasien ini beresiko mengalami penyakit arteri koroner,
stroke, dan aritmia jantung. Desaturasi oksigen maternal, akibat
apnea, dapat mengakibatkan hipoksia janin dan terhambatnya
pertumbuhan janin. Obstructive sleep apnea biasanya terlihat secara
klinis berupa kombinasi snoring yang keras dan rasa kantuk
berlebihan pada siang hari. Karena fatigue pada siang hari sangat
biasa terjadi pada wanita hamil, sehingga penyakit ini biasanya
tidak teridentifikasi. Mengenali obstructive sleep apnea lebih awal
pada kehamilan akan membantu dalam pemberian terapi dan dapat
mencegah efek samping terhadap janin. Continous positive airway
pressure (CPAP) adalah terapi yang aman dengan minimal efek samping
dan dapat meningkatkan hasil perinatal.
Table 1Perubahan respirasi pada kehamilan, obesitas, dan
kombinasi kehamilan dengan obesitas (diadaptasi dari Saravanakumar
dan kawan kawan. Obesity and obstetric anesthesia. Anesthesia 2006;
61:36-48, dengan ijin dari Blackwell
Publisihing).ParameterKehamilanObesitasKombinasi
Level progesteroneSensitivitas terhadap CO2Tidal
volumeRespiratory rateMinute volumeInspiratory capacityInspiratory
reserve volumeExpiratory reserve volumeResidual volumeFunctional
residual capacityVital capacityFEV1FEV1/VCTotal Lung
capacityComplianceWork of breathingResistanceV/Q
mismatchDLCOPaO2PaCO2 atau atau atau atau atau
, Meningkat; , menurun; , tidak ada perubahan.CO2,
karbondioksida; FEV1, Forced expiratory volume dalam 1 detik; VC,
vital capacity; V/Q, perbandingan ventilasi terhadap perfusi;
DLCO2, kapasitas difusi paru terhadap karbon monoksida; PaO2,
tekanan parsial oksigen; PaCO2, tekanan parsial karbondioksida
Tabel 2Perubahan kardiovaskular selama kehamilan, obesitas, dan
kombinasi kehamilan dengan obesitas (diadaptasi dari Saravanakumar
dan kawan kawan. Obesity and obstetric anesthesia. Anesthesia 2006;
61:36-48, dengan ijin dari Blackwell
Publisihing).ParameterKehamilanObesitasKombinasi
Heart rateStroke volumeCardiac outputCardiac
indexHematokritBlood volumeSystemic vascular resistanceMean
arterial pressureSupine hypotensionMorfologi ventrikel kiri
Fungsi sistolikFungsi diastolikTekanan vena sentralPulmonary
wedge pressureHipertensi pulmonalPreeklampsia atau
+hipertrofi
-
+Hipertrofi dan dilatasi atau Mungkin +N/A
atau atau
Hipertrofi dan dilatasiMungkin +
, Meningkat; , menurun; , tidak ada perubahan. N/A, tidak
aplikatif. Baik obesitas maupun kehamilan memiliki pengaruh yang
besar terhadap sistem kardiovaskular maternal. Kehamilan
berhubungan dengan peningkatan signifikan cardiac output, yang
dapat dideteksi pada minggu ketiga kehamilan, dengan peningkatan
35-40% pada akhir trimester pertama. Cardiac output terus meningkat
selama trimester kedua sampai mencapai level kurang lebih 50% lebih
besar dari keadaan tidak hamil. Bedanya pada kehamilan, cardiac
output tetap stabil di sekitar level tersebut. Selama persalinan,
cardiac output meningkat kurang lebih 10% pada awal stadium
pertama, 25% pada akhir stadium pertama, dan 40% pada stadium
kedua. Kontraksi uterus dihubungkan dengan peningkatan 10-15%
cardiac output dan segera pada periode postpartum peningkatan
cardiac output akan mencapai puncaknya yakni sekitar 75% di atas
nilai sebelum melahirkan. Obesitas akan meningkatkan cardiac output
lebih tinggi lagi akibat penimbunan lemak diseluruh tubuh. Tiap 100
gr lemak meningkatkan cardiac output 30-50 ml/menit. Volume darah
meningkat pada kehamilan dan makin meningkat saat kehamilan
tersebut disertai obesitas. Pada wanita nonobese, kehamilan
dihubungkan dengan penurunan afterload yang signifikan. Pada wanita
hamil dengan obese, penurunan afterload kemungkinan dirusak oleh
karena terjadinya peningkatan resistensi perifer dan kekakuan
arteri yang lebih besar. Sebagai tambahan, obesitas dihubungkan
dengan tingginya prevalensi kejadian hipertensi, diabetes mellitus,
hiperlipidemia, dan melemahnya fungsi jantung dan ini salah satu
penyebab faktor resiko terjadinya penyakit arteri koroner dan
serebrovaskular. Selama kehamilan, efek samping obesitas ini
merupakan eksaserbasi sebagian akibat sekresi human placental
lactogen, human chorionic gonadotropin dan hormone steroid, yang
kemudian meningkatkan resistensi jaringan target terhadap insulin.
Estrogen juga meningkatkan sekesi insulin dari sel-sel pankreas.
Perubahan selama kehamilan ini menyebabkan hiperinsulinemia dan
penimbunan lemak, sangat mirip dengan patofisiologi obesitas.
Peningkatan yang dramatis dari kebutuhan jantung kombinasi dengan
penurunan cadangan fungsional jantung pada pasien obese menempatkan
pasien wanita hamil dengan obese sebagai resiko tersendiri selama
periode peripartum. Sebagai tambahan, obesitas telah dikenal
sebagai faktor resiko terhadap kejadian kardiomiopati peripartum,
penyakit yang mematikan. Ada beberapa laporan kejadian cardiac
arrest baik pada wanita hamil dan tidak hamil dengan morbid
obesitas yang menjalani pembedahan. Perubahan sirkulasi yang
tiba-tiba yang berhubungan dengan perubahan posisi dapat
menyebabkan kematian mendadak pada pasien ini. Selama trimester
kedua kehamilan, kompressi aortokaval oleh uterus pada posisi
supine dapat sangat menurunkan cardiac output dan perfusi plasenta.
Masalah ini dapat terjadi pada pasien hamil dengan obesitas, di
mana timbunan lemak yang besar dapat memberi tekanan lebih berat
terhadap pembuluh darah besar. Drenick dan Fisler melaporkan bahwa
pasien morbid obese cenderung untuk berkembang menjadi aritmia yang
fatal. Meskipun perpanjangan interval Q-T minor atau borderline
tetap dapat menyebabkan kematian jantung mendadak pada pasien ini.
Dengan demikian, obat-obatan yang diketahui dapat menyebabkan
pemanjangan interval Q-T, seperti eritromicin, droperidol,
granisetron, nicardipin, methadone dan lain-lain, sebaiknya
dihindari pada pasien ini. Baik obesitas maupun kehamilan
dihubungkan dengan peningkatan resiko aspirasi dan sindrom
Mendelson. Sedangkan kombinasi kehamilan dan obesitas lebih besar
lagi resiko kejadian aspirasi isi lambung ke pulmonal, tapi belum
dapat dibuktikan dengan jelas, tetapi tampaknya seperti itu.
Roberts dan Shirley menemukan bahwa berat badan merupakan faktor
yang menentukan volume isi lambung selama hamil. Vaughan dkk,
menemukan bahwa pasien obese dan tidak hamil, yang dijadwalkan
operasi elektif memiliki volume lambung yang banyak dan pH lambung
yang rendah daripada pasien nonobese. Sebagai tambahan, pasien
obese memiliki resiko tinggi hiatus hernia dan peningkatan tekanan
intragastrik, yang lebih meningkatkan resiko aspirasi pulmonal isi
lambung. Obesitas adalah salah satu faktor resiko utama diabetes,
yang dapat menyebabkan pengosongan lambung terhambat, sehingga
meningkatkan resiko aspirasi. Juga, diketahui dengan baik bahwa
obesitas diprediksikan akan sulit atau gagal intubasi, yang mana
keduanya berhubungan dengan insidens tinggi aspirasi.Manajemen
Anestesi Persalinan Seksio Sesaria Pasien dengan Morbid Obesitas
Obesitas secara signifikan meningkatkan kejadian seksio sesaria.
Weis dkk, menemukan bahwa pasien nullipara rata-rata persalinan
secara seksio sesaria adalah 20,7% pada kelompok kontrol
dibandingkan dengan 33,8% pada pasien obesitas dan 47,4% pada
kelompok morbid obesitas. Sebagai tambahan, obesitas dihubungkan
dengan peningkatan mortalitas maternal, morbiditas, dan komplikasi
operasi seperti kehilangan darah yang banyak, meningkatnya lama
operasi dan meningkatnya resiko infeksi luka postoperasi dan
endometritis. Komunikasi yang baik antara anesthesiologists,
obstetricians dan staf perawat wajib dilakukan pada setiap
persalinan, dan terlebih lagi ketika berhadapan dengan wanita hamil
dengan morbid obesitas. Pasien ini tentu saja prognosis akan
menjadi lebih baik, kuncinya adalah jika dilakukan konsultasi
anestesi antepartum dan pertemuan multidisiplin antara
obstetricians, anesthesiologist, dan staf perawat, sehingga masalah
dapat didiskusikan terlebih dahulu. Seperti ketersediaan tempat
tidur dan meja operasi yang sesuai, teknik operasi, dan retraksi
lemak, profilaksis thromboembolism, jenis dan reaksi silang,
perawatan postoperasi, dan monitoring semalaman di intensive care
unit dan kemungkinan komorbid dan konsekuensinya. Ukuran meja
operasi yang sesuai sangat penting. Penggunaaan dua meja operasi
(sisi dengan sisi dipertemukan). Masalah teknik ini, tidak mungkin
untuk menaikkan, menurunkan atau mengubah posisi meja, pada posisi
yang sesuai. Kemungkinan lain adalah dengan menggunakan satu set
papan lengan, ditempatkan paralel dengan meja operasi untuk
memperluas lebar meja, sedangkan satu set ekstra meja lengan lagi
dapat digunakan untuk menempatkan lengan pasien. Ketika berhadapan
dengan wanita hamil dengan morbid obesitas, anesthesiologist
seharusnya mengevaluasi kemampuan pasien untuk berbaring posisi
supine, khususnya ketika akan dilakukan anestesi regional, oleh
karena retraksi cephalad timbunan lemak yang besar dapat lebih jauh
lagi mempengaruhi kemampuan fungsi respirasi. Jika pasien menderita
sleep apnea dan menggunakan CPAP preoperatif, alat ini harus
tersedia saat intra dan postoperatif. Guideline praktis ASA untuk
Penanganan Perioperatif Pasien dengan Obstructive Sleep Apnea
adalah direkomendasikan untuk memulai CPAP preoperatif pada pasien
dengan obstructive sleep apnea berat, sehingga dengan demikian
kondisi mereka preoperatif akan meningkat. Nasal CPAP (N-CPAP) pada
10-15 cm rata-rata air telah sukses dilakukan. Meskipun kontrovesi,
obesitas diketahui sebagai faktor resiko penting kejadian
tromboembolism vena maka profilaksis harus dilakukan. Masalah lain
yang sering dihadapi oleh anesthesiologist ketika berhadapan dengan
pasien morbid obesitas adalah kesulitan untuk monitoring tekanan
darah noninvasif. Kecuali jika panjang manset melebihi lingkar
lengan, pengukuran tekanan darah sistolik dan diastolik akan lebih
besar 20% dari tekanan darah maternal sesungguhnya. Pada beberapa
kasus, penggunaan kateter intraarteri radialis mungkin dapat
dilakukan, khususnya pasien dengan komorbid seperti hipertensi
kronik dan preeklampsia. Kateter intraarteri juga memberikan
keuntungan berupa dapat dilakukan penilaian gas darah berulang,
jika diindikasikan.Anestesi Regional Sejumlah anesthesiologists
akan mengurangi dosis anestesi lokal neuraksial pada pasien obese
karena ketakutan akan penyebaran yang tidak dapat diprediksi dan
berlebihan sehingga kemungkinan terjadinya blok spinal tinggi.
Perhatian ini didukung oleh penemuan Hodgkinson dan Husain, yang
menjelaskan meningkatnya penyebaran anestesi lokal ke arah cephalad
pada pasien obese. Hogan dkk menemukan rata-rata volume cairan
serebrospinal lebih rendah pada pasien dengan BMI tinggi, sehingga
dapat dijelaskan menurunnya kebutuhan dosis anestesi lokal pada
pasien obese tersebut yakni akibat berkurangnya pengenceran
anestesi lokal. Karena perubahan yang sama terlihat pada tekanan
abdomen di mana tekanan abdomen meningkat secara linear seiring
dengan peningkatan berat badan, sehingga peningkatan tekanan
abdomen kemungkinan adalah penyebabnya. Lainnya yang berperan
terhadap penurunan volume cairan serebrospinal adalah penekanan
sakus duralis oleh pleksus vena epidural yang melebar, sekunder
akibat penekanan vena kava inferior akibat redistribusi venous
return dari anggota gerak bawah dan pelvis. Hogan dkk, telah
menetapkan mekanisme peningkatan tekanan abdominal yang menurunkan
volume serebrospinal tersebut adalah kemungkinan karena penekanan
jaringan lunak (kebanyakan lemak) pada foramen intervertebra, yang
menekan cairan serebrospinal. Anestesi spinal telah digunakan
secara luas pada persalinan seksio sesaria elektif. Akan tetapi,
wanita hamil dengan morbid obesitas, teknik ini melibatkan resiko
tambahan. Pertama, seperti yang telah disebutkan di atas, obesitas
menyebabkan penyebaran anestesi lokal yang berlebihan dan tidak
dapat diprediksi, dan dengan demikian meningkatkan resiko
terjadinya blok spinal tinggi. Sebagai hasilnya, sulit untuk
menentukan jumlah optimal dosis anestesi lokal yang dibutuhkan
untuk menghasilkan level anestesi yang cukup untuk persalinan
sesar. Lebih jauh lagi, dosis tunggal spinal memberikan waktu
anestesi yang terbatas, dan pembedahan pada pasien ini kemungkinan
memanjang, sehingga membutuhkan tambahan waktu anestesi. Anestesi
epidural melalui kateter epidural dapat mengatasi masalah ini, akan
tetapi blok epidural mungkin tidak adekuat terhadap 25 % pasien
ini, terutama akibat sulitnya memblok akar saraf region sakral,
yang akan menghasilkan nyeri visceral akibat stimulasi saluran
kencing. Teknik CSE untuk persalinan sesar memberikan kombinasi
berupa kualitas blok spinal dengan fleksibilitas oleh karena adanya
kateter epidural. Sebagai tambahan, telah diperlihatkan bahwa dosis
anestesi lokal yang dibutuhkan lebih rendah dengan menggunakan
teknik CSE dibandingkan dengan teknik spinal single-shot, yang mana
secara mungkin dapat dijelaskan oleh fakta bahwa kateter epidural
yang diinsersikan menyebabkan perubahan tekanan ruang epidural
(dari subatmosfir menjadi atmosfir) dengan penekanan pada sakus
lumbal. Sehingga teknik CSE ini dapat meningkatkan tinggi blok dan
lamanya durasi anestesi spinal. Berdasarkan hal tersebut dan
fleksibilitasnya penambahan anestesi epidural dengan CSE, sehingga
dapat ditetapkan penggunaan dosis anestesi lokal yang lebih rendah,
sehingga dapat mengurangi kejadian blok total spinal dan juga
mengurangi efek samping, berupa hipotensi. Sebaliknya, seperti yang
telah didiskusikan sebelumnya, kateter epidural tidak digunakan di
awal dan dapat gagal untuk menghasilkan anestesi adekuat saat blok
spinal mulai habis. CSE dapat mengatasi kekurangan ini. CSE
menghasilkan anestesi yang nyata dan dengan adanya kateter maka
dosis dapat ditambah dan mempertinggi blok saat dibutuhkan durasi
yang lebih lama. Dicapainya level anestesi untuk operasi dapat
tercapai dalam menit pada keadaan emergensi, dengan menambah
anestesi lokal. Tanpa memperhatikan teknik regional yang digunakan,
penilaian blok secara teliti sebelum insisi pembedahan adalah lebih
penting pada pasien morbid obese daripada nonobese, karena blok
yang tidak adekuat dan kebutuhan konversi menjadi anestesi umum
selama pembedahan dapat menghasilkan efek samping katastropik pada
pasien ini.
Anestesi Umum Pencegahan aspirasi asam adalah sangat penting
pada setiap wanita hamil, terlebih lagi pada pasien obese. Pada
institusi kami, merupakan standar praktis untuk memberikan 30 ml
antasida nonparticulate (0,3M sodium sitrat atau ekivalennya)
sebelum memulai anestesi pada wanita hamil. Agen ini dapat dengan
cepat menurunkan keasaman isi lambung dan memperbaiki resiko
aspirasi. Waktu yang optimal untuk pemberian antasida
nonparticulate adalah kurang lebih setengah jam sebelum memulai
prosedur. Untuk persalinan sesar elektif, pemberian melalui oral H2
antagonis, seperti ranitidine, atau proton pump inhibitor, seperti
omeprazole, pada malam sebelumnya dan diulangi 60-90 menit sebelum
induksi anestesi, dapat menurunkan lebih jauh lagi volume dan
keasaman lambung. Selain itu, penambahan agen prokinetik, seperti
metoklopramid, mungkin perlu untuk mendapatkan hasil yang maksimal.
Metoklopramid dapat berguna untuk wanita hamil yang telah makan
dalam jumlah besar sesaat sebelumnya dan pasien diabetes, di mana
pengosongan lambung akan terlambat. Pasien obese memiliki insidens
tinggi untuk kedua kondisi tersebut. Insidens kesulitan jalan napas
lebih tinggi pada wanita hamil dengan obese daripada pasien
nonobese. Terutama, pasien dengan lingkar leher yang besar dan atau
dengan skor Mallampati tinggi dapat mengalami kesulitan intubasi.
Sebagai tambahan, tidak hanya resiko tinggi kegagalan intubasi tapi
juga peningkatan kesulitan dalam mempertahankan ventilasi masker
secara adekuat. Wanita hamil dengan obesitas sangat rentan untuk
mengalami desaturasi cepat. Preoksigenasi (denitrogenisasi) sebelum
induksi anestesi umum adalah sangat penting pada pasien ini. Tiga
teknik yang berbeda telah dijelaskan pada sebuah literatur. Metode
yang paling sering adalah memberikan O2 100% selama 3-5 menit.
Hamilton dan Eastwood memperlihatkan denitrogenisasi lengkap
sekitar 95% terjadi pada pernapasan dengan volume tidal normal
selama 2-3 menit dengan sistem anestesi tertutup dengan aliran
oksigen 5 l/menit. Akan tetapi, pada keadaan emergensi obstetrik,
waktunyanya tidak cukup untuk menggunakan teknik preoksigenasi ini.
Gold dkk memperlihatkan maksimal empat kali insipirasi dalam dengan
02 100% selama 30 detik sama efektif dengan inhalasi O2 100% selama
5 menit dalam meningkatkan PaO2 pada wanita tidak hamil, dan tidak
obese. Hasil yang sama kemudian diperoleh oleh Norris dan Dewan
untuk pasien hamil. Yang terbaru, Baraka dkk memperlihatkan bahwa
preoksigenasi dicapai dengan delapan napas dalam selama 60 detik
dengan aliran oksigen 10 l/menit tidak hanya menghasilkan PaO2 yang
lebih tinggi tapi juga desaturasi Hb yang lebih lambat dibandingkan
dengan teknik empat napas dalam. Studi yang membandingkan tiga
teknik preoksigenasi yang berbeda pada wanita hamil menunjukkan
bahwa delapan napas dalam dan pernapasan volume tidal selama 3
menit dengan FiO2 100% hasilnya lebih bagus daripada daripada empat
napas dalam. Sebagai tambahan, level denitrogenisasi yang
diinginkan dicapai dengan lebih cepat dengan teknik empat napas
dalam dibandingkan dengan pernapasan volume tidal selama 3 menit,
membuat metode empat napas dalam lebih cocok untuk keadaan
emergensi obstetrik. Posisi juga penting. Preoksigenasi tampaknya
lebih efektif pada posisi duduk atau posisi head up 25o daripada
posisi supine pada pasien obese berat. Peningkatan resiko kegagalan
intubasi, kemungkinan kesulitan untuk ventilasi masker secara
adekuat, dan keharusan untuk rapid sequence induction dengan
penekanan pada os cricoid sehingga ditekankan kebutuhan seorang
ahli berpengalaman yang dapat membantu selama pemberian anestesi
umum pada pasien obese. Pada kasus elektif, intubasi dengan
fiberoptik secara awake seharusnya bisa dipertimbangkan. Akan
tetapi, teknik ini tidak ideal untuk kasus emergensi. Meskipun
penggunaan LMA pada kasus obestetrik tidak dapat mencegah aspirasi
isi lambung, tetapi dapat berperan sebagai life saving pada kasus
kegagalan intubasi. Collins dkk menemukan pengaruh posisi pasien
saat dilakukan laringoskopi pada 60 pasien morbid obese. Mereka
menemukan bahwa posisi datar, yang dilakukan dengan mengatur
selimut di bawah badan bagian atas dan kepala pasien sampai
didapatkan garis horizontal antara meatus auditorius externus dan
sternal notch, maka laring akan terlihat dengan jelas dibandingkan
dengan posisi sniff standar. Pada obesitas terjadi perubahan
distribusi dan respon obat anestesi. Karena peningkatan volume
darah, cardiac output, dan massa otot, maka dosis awal induksi
thiopentone yang lebih tinggi mungkin perlu pada pasien obese.
Waktu paruh eliminasi dan demikian juga dengan lama kerja menjadi
memanjang, dan pemberian dosis yang lebih besar akan berhubungan
dengan lamanya pulih sadar pada kejadian gagal intubasi nantinya.
Untuk propofol, tidak ada perbedaan volume disribusi awal antara
pasien obese dan nonobese dan telah diketahui bahwa dosis
induksinya seharusnya berdasarkan lean body weight. Suksinilkolin
masih merupakan pelumpuh otot pilihan untuk intubasi pasien
obstetrik. Lama kerja suksinilkolin ditentukan oleh level aktivitas
pseudokolinesterase dan volume cairan ekstraselular. Kedua faktor
tersebut meningkat pada obesitas. Dengan demikian, telah disarankan
bahwa suksinilkolin seharusnya diberikan berdasarkan total body
weight daripada lean body weight pada pasien hamil. Akan tetapi,
pada wanita hamil terjadi penurunan aktivitas pseudokolinesterase.
Karenanya, dosis suksinilkolin 1-1,5 mg/kgbb (sampai maksimal 200
mg) adalah masuk akal. Setelah lahir bayi, kebanyakan
anesthesiologist secara dramatis menurunkan atau menghentikan
pemberian agen volatile-halotan untuk memungkinkan involusi uterus
yang optimal, dan meningkatkan konsentrasi nitrous oksida. Namun,
pasien obese tidak mungkin diberikan konsentrasi tinggi nitrous
oxide seperti yang akan diberikan pada pasien nonobese, karena
pasien ini seringkali membutuhkan konsentrasi inspirasi oksigen
yang lebih tinggi. Desfluran telah terbukti sebagai suplemen yang
aman terhadap campuran nitrous oxide-oksigen pada seksio sesaria
dan telah dihubungkan dengan waktu pemulihan yang lebih cepat dan
saturasi oksigen lebih tinggi pada saat memasuki ruang pemulihan
dibandingkan dengan sevofluran pada pasien morbid obesitas. Dosis
kecil opioid sebagaimana midazolam biasanya diberikan untuk
mengurangi resiko bangunnya maternal intraoperatif. Pada obesitas,
dosis loading midazolam yang lebih tinggi dibutuhkan untuk mencapai
konsentrasi serum yang adekuat karena sifat obat tersebut lipofilik
kuat dan volume distribusi yang besar. Sedasi berkepanjangan
diperkirakan akan terjadi. Mengosongkan lambung dengan pipa
orogastrik sebelum ekstubasi dapat mencegah aspirasi isi lambung.
Ekstubasi seharusnya dilakukan saat pasien sadar penuh dan pulihnya
blok neuromuskular yang adekuat dan dilakukan pada posisi
semiupright, karena hal ini mengurangi kompresi diafragma oleh isi
rongga abdomen.
Morbiditas Postpartum Beberapa komplikasi postpartum, seperti
perdarahan, endometritis, infeksi luka deep venous thrombosis
(DVT), pulmonary embolis (PE), depresi napas, dan hipoksemia
terjadi lebih sering pada wanita morbid obesitas. Naef dkk
menemukan bahwa obesitas maternal berhubungan dengan peningkatan
yang signifikan resiko perdarahan selama atau setelah persalinan.
Jenis dan reaksi silang harus dipertimbangkan pada pasien ini.
Beberapa studi telah mencatat peningkatan resiko endometritis dan
infeksi luka setelah seksio sesaria pada pasien obese dan
antibiotik profilaksis seharusnya diberikan setelah menjepit
umbilikus, karena ini telah terbukti mengurangi morbiditas infeksi
setelah seksio sesaria. Pasien morbid obesitas juga mengalami
peningkatan resiko serius, komplikasi yang mengancam nyawa seperti
hipoksemia, DVT, PE, dan kardiomiopati postpartum. Eichenberger dkk
menemukan bahwa anestesi umum pada pasien morbid obesitas akan
terjadi resiko atelektasis lebih tinggi dibandingkan pasien
nonobese. Lebih jauh lagi atelektasis akan menetap selama
setidaknya 24 jam pada pasien morbid obesitas, di mana atelektasis
tidak terjadi pada pasien nonobese. Demikian pula, penurunan fungsi
respirasi setelah anestesi spinal terlihat lebih besar pada wanita
hamil dengan obesitas dibandingkan dengan nonobese, dengan
pemulihan yang lebih lambat secara signifikan. Posisi terlentang,
mobilisasi dini dan kontrol nyeri adekuat tentu saja berperan
terhadap penyembuhan dini atelektasis dan fungsi paru akan kembali
pulih lebih cepat. Baik opioid sistemik dan neuraksial digunakan
sebagai analgesia post persalinan sesar; namun, opioid neuraksial
lebih efektif dibandingkan opioid intravena. Sebagai tambahan,
opioid neuraaksial dibandingkan dengan opioid sistemik, terlihat
lebih menurunkan insidens atelektasis dan mengurangi insidens
komplikasi paru. Akan tetapi, opioid sebaiknya dipergunakan secara
hati-hati oleh karena peningkatan resiko depresi napas khususnya
pada pasien yang menderita sleep apnea. Pemantauan secara waspada
oleh perawat terhadap kejadian depresi napas, setiap jam selama 24
jam postoperasi dan tiap 2 jam untuk 24 jam berikutnya telah
direkomendasikan. Karena peningkatan resiko kejadian venous
thromboembolism pada pasien obese, baik penilaian mekanik maupun
farmakologi untuk trombofilaksis seharusnya dilakukan. Dosis
optimal untuk terapi low molecular weight heparin (LMWH) belum ada
ketetapannya untuk pasien morbid obesitas. Telah disarankan bahwa
dosis LMWH sebaiknya berdasarkan actual body weight. Status
antikoagulan pasien menjadi sangat penting bagi anesthesiologist
saat pasien memiliki kateter spinal atau epidural. Menurut
guideline dari Eropa (saat dosis LMWH sekali sehari), kateter dapat
dilepas 10-12 jam setelah dosis akhir LMWH dan 4 jam sebelum dosis
berikutnya. Di Amerika Serikat, dokter biasanya memberikan dosis
LMWH dua kali sehari dan menurut American Society of Regional
Anesthesia dan guideline Pain Medicine, kateter neuraksial
seharusnya dicabut 2 jam sebelum dosis pertama dan dosis pertama
seharusnya 24 jam setelah operasi. Pemberian heparin dosis kecil
(5000 U) SC tidak diaanggap sebagai kontraindikasi dilakukan teknik
neuraksial.
Kesimpulan Rata-rata kejadian obesitas semakin meningkat di
seluruh dunia dan bagian pelayanan kesehatan seharusnya siap
menghadapi masalah yang berkembang pesat ini. Manajemen
anesthesiologist terhadap wanita hamil dengan morbid obesitas
berhubungan dengan bahaya di mana resiko kesulitan atau kegagalan
intubasi sangat tinggi. Penempatan kateter epidural di awal mampu
menghindari kebutuhan terhadap anestesi umum; namun, resiko
kegagalan tinggi sehingga diharuskan untuk penilaian blok secara
teliti dan mengulangi pemasangan kateter epidural jika
diindikasikan. Teknik spinal kontinyus adalah alternatif yang
menarik untuk beberapa alasan: yakni cukup dapat diprediksi dan
dipercaya, dan memungkinkan kontrol ketat level anestesi dan durasi
blok dan level anestesi untuk operasi dapat dicapai dalam beberapa
menit pada keadaan emergensi.
