PENATALAKSANAAN
Disgerminoma Saat ini penatalaksanaan disgerminoma meliputi
staging laparotomy menyeluruh sebagai mana yang dilakukan terhadap
karsinoma ovarium jenis epitel. Enam puluh sampai tujuh puluh
persen penderita didiagnosis dengan stadium I karena kebanyakan
berada pada usia reproduksi, penyakit dengan stadium awal dapat
dilakukan hanya salfingoooferektomi unilateral dengan
mempertahankan uterus dan ovarium kontralateral. Prosedur ini
terdiri atas insisi mediana, pembilasan peritoneum, eksplorasi,
sitologi dan biopsi, omentektomi dan limfadenektomi. Semua daerah
yang dicurigai harus dilakukan biopsi. Ovarium kontralateral
diperhatian secara cermat, dan tidak perlu dilakukan biopsi bila
ukuran, bentuk dan konsistensinya normalPada penderita dengan
stadium lanjut dianjurkan untuk dilakukan sesuai dengan prinsip
pembedahan sitoreduksi. Dukungan terhadap konsep pembedahan
sitoreduksi pada tumor ganas sel germinal sesuai dengan penelitian
oleh Gynecologic Oncology Group (GOG), dengan menggunakan regimen
kombinasi vinkristin, aktinomisin D, dan siklofosfamid (VAC),
Slayton dkk. mendapatkan kegagalan kemoterapi 28% pada penderita
dengan reseksi komplet di bandingkan dengan 68% pada reseksi
inkomplet. Dan dilaporkan pula pada semua penderita disgerminoma
stadium II dan III yang dilakukan reseksi komplet berhasil
kemoterapi mencapai 95-95%.
Adapun kriteria penanganan konservatif terhadap disgerminoma
murni adalah sebagai berikut:
1. Pasien muda yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya 2.
Ada persetujuan keluarga dan bersedia untuk pengawasan ketat. 3.
Tumor utuh, berkapsul (stadium IA), tak mengalami perlengketan dan
unilateral. 4. Tidak ada bukti disgenetik gonad, atau adanya
kromosom Y 5. Tidak terdapat asites, atau bilasan sitologi
negatif6. Tidak ada bukti tumor ekstraovarium pada staging,
termasuk limfonodi dan ovarium kontralateral 7. Hasil limfogram
negatif
Disgerminoma umumnya sangat sensitif dan pada penderita tertentu
dengan stadium lanjut, fungsi reproduksi dapat dipertahankan bila
secara makroskopik uterus dan ovarium kontralateral tidak terkena.
Penderita-penderita disgerminoma dengan stadium IA dapat hanya
dilakukan pembedahan dan kemudian diawasi secara ketat tanpa
pemberian terapi adjuvan. Angka harapan hidup 10 tahun penderita
ini mencapai 100%, namun 15-25% dapat terjadi rekurensi, tetapi
dengan pengobatan dapat disembuhkan. Penderita-penderita dengan
stadium lebih tinggi harus diberikan terapi adjuvan, baik radio
terapi ataupun kemoterapi. Walaupun disgerminoma sangat sensitif
terhadap radioterapi, dapat terjadi hilangnya fungsi reproduksi
akibat rusaknya ovarium. Karena itu radioterapi telah digantikan
dengan kemoterapi.Telah dilaporkan keberhasilan penggunaan
kombinasi vinkristin dan metotreksat, kombinasi VAC, kombinasi VBP
dan semua menunjukan remisi yang komplet. Laporan mengenai
efektifitas dan kurangnya efek toksik kemoterapi regimen kombinasi
bleomycin, etoposide, dan cisplatin (BEP) pada pengobatan seminoma
testikuler telah mengilhami pula penggunaan regimen kombinasi
terhadap disgerminoma. Keberhasilan regimen ini telah dilaporkan
oleh Gershenson (1986) yang mendapatkan remisi menetap pada dua
pasien yang diobati dengan BEP.Williams dkk. melaporkan, bahwa bila
dibandingkan dengan VBP, pemberian regimen BEP akan memberikan
hasil yang sama dengan toksisitas yang lebih rendah.
Tabel 3. Kombinasi regimen kemoterapi untuk tumor ganas sel
germinal ovarium Regimen Kombinasi Dosis
VAC Vinkristin Aktinomisin D Cyclophosphamide 1-1,5 mg/m2 hari I
siklus 0,54 mg/hari pada hari 1-5 tiap minggu 5-7 mg/hari pada hari
1-5 tiap minggu
VBP Vinblastin Bleomosin Cisplatinum Ulang 3-4 minggu kemudian
0,3 mg/kg dalam dosis terbagi, hari 1 dan 2 15 mg pada hari 1-5
infus kontinyu 100 mg/m2 pada hari 1
BEP Bleomisin Etoposide Cisplatin Ulang 3-4 minggu kemudian
10-15 mg/hari, hari 1-3 (drip) 100 mg/m2/hari, hari 1-3 100 mg/m2
pada hari 1
Dari hasil-hasil penelitian ini GOG merekomendasikan regimen
kombinasi BEP sebagai terapi adjuvan terhadap penderita
disgerminoma karena tingginya angka kesembuhan, pengaruh yang
minimal terhadap fungsi reproduksi, dan efek toksik yang minimal.
Kebanyakan ahli merekomendasikan 3 siklus pada pasien dengan
reseksi komplet dan 4 siklus pada pasien dengan reseksi
inkomplet.Mengenai pengamatan lanjut terhadap pasien dengan stadium
dini yang tidak diberikan terapi adjuvan, dianjurkan untuk
dilakukan follow up tiap 4-6 minggu selama 2 tahun pertama dan pada
semua pasien harus disertai dengan pemeriksaan petanda tumor LDH
dan hCG, sampai dengan tahun ke 3 follow up dilakukan tiap 8-12
minggu dan tiap 3-4 bulan sampai dengan tahun ke 5. Nondisgerminoma
Pada masa lalu, tumor-tumor nondisgerminoma memiliki prognosis yang
jelek, dengan hanya 15-20% pasien yang mampu hidup setelah
dilakukan pembedahan saja. Tumor ini tidak sensitif terhadap
radioterapi, dan hanya dengan kemoterapi angka harapan hidup
penderita dapat diperbaiki. Beberapa peneliti telah melaporkan
keberhasilan kemoterapi adjuvan VAC, VPB dan BEP terhadap tumor
ganas sel germinal nondisgerminoma, sebagaimana terlihat dalam
tabel 4,5,6,7
Tabel 4. Angka remisi jangka panjang pemberian pemberian regimen
VAC pada stadium I Peneliti Total % Teratoma Imatur % Teratoma
campuran % Sinus endodermal %
Gersheson 32/37 (86) 8/9 (89) 9/12 (75) 15/16 (94)
Slayton 32/44 (73) 16/16 (100) 5/6 (83) 11/12 (92)
Schwartz 16/16 (100) 7/7 (100) 2/2 (100) 5/5 (100)
Tabel 5. Angka remisi jangka panjang pemberian pemberian regimen
VAC pada stadium II-IV tumor sel germinal Peneliti Total % Teratoma
Imatur % Teratoma campuran % Sinus endodermal %
Gersheson 13/29 (84) 7/9 (78) 3/9 (33) 3/10 (30)
Slayton 14/32 (44) 7/12 ( 58) 2/9 (22) 5/9 (56)
Schwartz 1/3 (33) 1/1 (100) 0/1 (0) 0/1 (0)
Tabel 6. Angka pemberian VBC pada stadium I Peneliti Teratoma
imatur Teratoma campuran Sinus endodermal
Carlson et al Taylor et al Vriesendrop et al Gershenson et al
Lokey et al Wiltshaw et al Davis et al Sawada et al Sessa et al 3/3
2/2 - - - - - - - 1/1 - - 0/1 - - - - - 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 4/4 3/3
2/2 4/4
Total 5/5 1/2 18/18
Tabel 7. Angka remisi pemberian VBC pada stadium II IV Peneliti
Teratoma imatur Teratoma campuran Sinus endodermal
Carlson et al Taylor et al Gershenson et al Vriesendrop et al
Schwartz Julian et al Wiltshaw et al Davis et al Sawada et al Sessa
et al 1/1 3/4 0/2 1/1 - - - - - 1/1 6/6 7/10 2/2 2/3 - - - - 2/2
0/1 1/1 2/2 1/2 2/3 3/4 1/1 2/3 5/9
Total 5/5 1/2 18/18
Sebagai patokan, pasien-pasien yang telah dilakukan surgical
staging lengkap dan menunjukkan stadium IA derajat 1 teratoma
imatur tidak memerlukan terapi adjuvan setelah pembedahan, dan
dapat dilakukan pengamatan lanjut yang ketat, sedangkan pasien
dengan jenis tumor lain serta stadium yang lebih tinggi harus
diberikan kemoterapi adjuvan. Adapun pemberiannya sebanyak 3 siklus
BEP pada tumor dengan reseksi komplet dan 4 siklus pada tumor
dengan reseksi inkomplet, diberikan dengan dosis penuh, dan
pengobatan dapat dimulai segera setelah pembedahan (7-10 hari pasca
pembedahan).1 Second look laparotomy Williams dkk dan GOG mereview
pengalaman mereka dengan second look laparotomy pada tumor ganas
sel germinal dan menyimpulkan bahwa second look laparotomy tidak
ada gunanya dilakukan pada pasien-pasien dengan reseksi komplet
atau pasien dengan resksi inkomplet jika tidak terdapat elemen
teratoma imatur pada tumor primernya.
