7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

1/18

NURSING COMITEE

Form NC-CA

Tanggal: ........................

No. : ........................................................Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik

Kepada Yth.Ketua Komite KeperawataniTempat

!ersama ini sa"a#Nama : ................................................................................................................

NIK : ................................................................................................................

Department : ................................................................................................................

$enga%ukan permohonan surat penugasan klinik dan rin&ian kewenangan klinik se'agai sta(medis )S Kartini. emikian permohonan ini sa"a sampaikan. Terimakasih atasker%asaman"a.

Kupang# ..................................

(..............................................)

NURSING COMITEE

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

2/18

Form NC-C!

FORM USULAN CREDENTIALINGPERAWAT / BIDAN

A. Identta! Pera"at / Bdan

Nama : ................................................................................................................

N*K : ................................................................................................................

TT+ : ................................................................................................................Alamat : ................................................................................................................

B. Data Pendd#an

,iisi dengan pendidikan (ormal dimulai dari %en%ang pendidikan tinggi

Pendd#an Ta$%n L%&%! Nama In!tt%! Pendd#an

'. Stat%! Kreden!a& an D%!%an

Awal

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

D. Pra!arat Kreden!a&

. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial se'elumn"a/ Kapan/Ya# Kapan/ .................................................................................................. Tidak

0. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinik/ 1ika memiliki# tulis tanggal

dan nomer surat terse'ut.Ya# Tanggal dan No. Surat ...........................................................................Tidak

2. Apakah kewenangan klinik Saudara pernah dikurangi3di'ekukan3di&a'ut/ Kapan/Ya# Kapan/ ...................................................................................................Tidak

4. Apakah Saudara pernah terli'at dalam kasus hukum 'erkaitan dengan kewenangan

klinik Saudara/ Kapan /Ya# Kapan/ ...................................................................................................Tidak

5. Tuliskan program Continuing Program Development,CP "ang Saudara ikuti dalam2 tahun terakhir.

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

3/18

N* Ta$%n N* Sert+#at Pene&enara Nama Pe&at$an,%m&a$

SKP

6. Tuliskan Clinical Privileges"ang diusulkan

N* Clinical Privileges KeterananPerawat Klinik *

E. Data Pe#er-aan

DepartmentPnda$ / R*ta! / M%ta!

P*!!$ulai ,!ln3Tahun Sampai ,!ln3thn

F. B%#t Pend%#%n

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

4/18

B%#t

Pend%#%nMa!a Ber&a#%

Ke&en#apan B%#t

Ya Tidak ST)S*PP*%a7ah

Training )e&ord+og !ookClini&al Pri8ileges ,)in&ian KewenanganKlinikSPKK se'elumn"a ,)e-Kredensial

. Pernataan

Sa"a men"atakan 'ahwa segala hal "ang tertulis di dalam dokumen ini adalah 'enaradan"a. Apa'ila di kemudian hari ter'ukti ada hal "ang tidak 'enar maka sa"a 'ersedia

menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum "ang 'erlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Len#ap : ...........................................................

Tanda Tanan : ...........................................................

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

5/18

NURSING COMITEE

Form NC-CC0

RIN'IAN KEWENANAN KLINIK PERAWAT KLINIK I

A. Identta! Pera"at

Nama : ................................................................................................................

N*K : ................................................................................................................

TT+ : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

B. Pernataan

Sa"a men"atakan 'ahwa sa"a kompeten untuk mem'erikan asuhan keperawatan atau

ke'idanan dengan prosedur keperawatan seperti ter&antum di'awah ini "ang merupakan

)in&ian Kewenangan Klinik ,Clinical Nursing Privileges 'erdasarkan pendidikan#

pelatihan serta pengalaman "ang sa"a miliki.

C. K*de Pen!an Ke"enanan K&n#

K*de Unt%# Pera"at

,Penilaian $andiri 9ntuk PerawatK*de Unt%#Peer Group

,)e8iew dan alidasi Nilai : Kompeten

Nilai 0 : engan Super8isiNilai 2 : !elum Kompeten

Nilai : isetu%ui Nilai 0 : Tidak isetu%ui

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

6/18

Kupang# .................................

(................................................)

D. Tae& K*mpeten! Pera"at K&n# I (ER)

K*mpeten! PK IA!e!men

Mandr

Re0e" dan

1a&da! Peer

r*%p

Per&a#% Bertan%n%at Ter$adap Pra#t# Pr*+e!!*na&

$en%elaskan alasan se&ara ilmiah pada setiap tindakan"ang dilakukan$engetahui 'atasan kemampuan sehingga tidakmelakukan tindakan diluar 'atas kemampuann"a$eru%uk atau mengkonsultasikan kepada "ang le'ih ahli,perawat dengan kompetensi le'ih tinggi 3 tingkatkepakarann"aMe&a#!ana#an Pra#t# Kepera"atan Berda!ar#an K*de Et# Kepera"atan

Ind*ne!a Dan Memper$at#an B%daa

$enghormati hak pri8asi pasien$em'eri pen%elasan tentang hak pasienTidak $en"e'arkan in(ormasi kesehatan kepada "angtidak 'erhakMana-emen dan Pemeran A!%$an Kepera"atan

9pa"a promosi kesehatan dalam pela"anan keperawatan$elaksanakan asuhan keperawatan dasar dengan

'im'ingan penuh dari PK **$endokumentasikan asuhan keperawatan$enggunakan komunikasi terapeutik dalam pem'erianasuhan keperawatanMemen%$ Ke%t%$an E&mna!

$emasang kondom kateter$emasang urine kateterMemen%$ Ke%t%$an 'aran

$emasang in(usMemen%$ Ke%t%$an N%tr!

$elakukan 'ilas lam'ung$emasang N;T$em'erikan makan melalui pipa lam'ung 3 N;T

$em'erikan makan melalui pipa lam'ung 3 N;T anak$em'erikan makan melalui pipa lam'ung 3 N;T 'a"i

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

7/18

M*nt*rn

$engukur gula darah peri(erMemen%$ Ke%t%$an Ra!a Aman 2 Naman

$enga%arkan teknik relaksasiMemen%$ Ke%t%$an 'aran dan E&e#tr*&t

$enghitung 'alan&e &airanMemer#an Oat / Terap Se3ara Aman 2 Tepat

$em'erikan o'at inhaler3ne'uli7er$em'erikan o'at inhaler3ne'uli7er pada anak$em'erikan o'at inhaler3ne'uli7er pada 'a"i$em'erikan o'at intra 8agina$em'erikan o'at oral ,su' lingual# 'u&al$em'erikan o'at oral pada anak$em'erikan o'at oral pada 'a"i

$em'erikan o'at supositoria per re&tal$em'erikan o'at supositoria per re&tal pada anak$em'erikan o'at supositoria per re&tal pada 'a"i$em'erikan o'at tetes mata$em'erikan o'at tetes mata pada anak$em'erikan o'at tetes mata pada 'a"i$em'erikan o'at tetes telinga$em'erikan o'at tetes telinga pada anak$em'erikan o'at tetes telinga pada 'a"i$em'erikan o'at topikal$em'erikan o'at topikal pada anak$em'erikan o'at topikal pada 'a"i$em'erikan tetes hidung$en"untik *C$en"untik *C pada anak$en"untik *$$en"untik *$ pada anak$en"untik *$en"untik * pada anak

$en"untik SC$en"untik SC pada anak

Suturing

Simple Interupture Suture

Simple Continous Suture

Subticular Continous Suture

Mera"at L%#a

$elepas %ahitan Simple Interupture Suture$elepas %ahitan Simple Interupture Suturepada anakMemer#an O#!en Me&a&%

$em'eri 'antuan na(as dengan mask < resusitator ,air

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

8/18

vivaPemea!an ,a&an Na+a!

$enghisap lender melalui $ulut dan Hidung# ==T#Trakhea&anul$enghisap lender melalui $ulut dan Hidung# ==T#Trakhea&anul pada anak$emasang >ro Phar"ngeal Airwa" ,>PA$emasang >ro Phar"ngeal Airwa" ,>PA pada anakPemer#!aan Dan*!t#

$enu%uk ke )S lain dengan haemodinamik sta'ilPengam'ilan sample la' ,Feses# urine# sputum# darahPen%naan 2 Peme&$araan A&at Pen%n-an Med! / N*n Med!

;lukose meter*n(us Pump

S"ringe PumpPre 4 Operat+ 'are

$empersiapkan pasien pre operasi$erawat pasien paska operasiSera$ Terma Pa!en

$eru%uk pasien ke )S lain dengan Kondisi sta'il ,;CS ?0Serah terima pasien dengan kondisi sta'il antar unit

E. 5a!& Re0e" dan 1a&da!Peer Group

Tanggal : ...................................Catatan : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

F. Da+tarPeer Group

N* Nama Tanda Tanan

. Sa'inus !ungaama Kedang# S.Kep# Ns# $.Kep

G. Re#*menda!Assesor

D!et%-% Tda# D!et%-%

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

9/18

K*mpeten

(Ber"enan Pen%$)Denan S%per0!

TanggalCatatan

Assesor

(Fran3!#a R%!nat U&an6 S.Kep6 N!)

Kupang# ................................

Ket%a S% K*mte Kreden!a&

Fran3!#a R%!nat U&an6 S.Kep6 N!

NIK 78999;9;77

NURSING COMITEE

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

10/18

Form NC-C

FORM PERSETU,UAN CREDENTIALINGPERAWAT

A. Identta! Pera"at

Nama : ................................................................................................................

N*K : ................................................................................................................

TT+ : ................................................................................................................

B. Stat%! Re!tra!

No. ST) : ................................................................................................................

No. *%a7ah : ................................................................................................................

Asal *nstitusi : ................................................................................................................

Tanggal lulus : ................................................................................................................

Pendidikan : ................................................................................................................

'. Stat%! Kreden!a& an D%!%an

AwalKenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

D. B%#t Pend%#%n

B%#t Pend%#%nKe&en#apan B%#t

Ya Tidak Surat Tanda )egistrasi Perawat

Surat *%in Ker%a Perawat*%a7ah

Training )e&ord+og !ookClini&al Pri8ileges ,)in&ian Kewenangan KlinikSPKK se'elumn"a , )e-Kredensial

E. Re#*menda!

A!e!

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

11/18

!ukti-'ukti pendukung telah sesuaidengan pers"aratan sehingga dapatmengikuti tahap pelaksanaanasesmen

!ukti-'ukti pendukung 'elumsesuai dengan pers"aratansehingga peserta diminta untukmelengkapi sesuai pers"aratan dan

'elum dapat mengikuti tahappelaksanaan asesmen.

Nama

Tanda

Tangan

Tanggal

Catatan: Bdan Kepera"atan

Nama Sinnd" $aria# S. Kep# Ns# $.S&

TandaTangan

Tanggal

F. Per!et%-%an Kreden!a&

Setelah melakukan pemeriksaan terhadap (orm usulan kredensial "ang dia%ukan maka

diputuskan 'ahwa usulan terse'utisetu%uiTidak isetu%ui

Tanggal .........................Ket%a K*mte Kepera"atan RS Kartn

Snnd Mara6 S. Kep6 N!6 M.S3

NIK 78999;9;

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

12/18

A. Identta! Pera"at

Nama : ................................................................................................................

N*K3N*K : ................................................................................................................TT+ : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Kuali(ikasi : Pra PK 3 PK * 3 PK ** 3 PK *** 3 PK * 3 PK @Coret "ang tidak perlu

Tanggal : ................................................................................................................

B. Identta! Team Kreden!a&

N*. Nama ,aatan Fran&is&a ). 9lan# S.Kep# Ns Assesor Keperawatan0 Sa'inus !ungaama Kedang# S.Kep# Ns# $.Kep Peer ;roup

'. Da+tar Ke"enanan K&n#

Kewenangan klinik di'erikan kepada setiap perawat sesuai %en%ang karir# perlu dilakukan

keredensial terhadap kewenangan klinik untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan

klinik "ang di'erikan dalam rangka mem'erikan asuhan keperawatan di )umah Sakit

Kartini Kupang.

D. A!e!!ment Mandr

Form NC-CC 3 Form NC-CC0 3 Form NC-CC2 3 Form NC-CC4 3 Form NC-CC53 FormNC-CC6 3 Form NC-CC @Coret "ang tidak perlu

E. 5a!& Re0e" Dan 1a&da!

Form NC-C= 3 Form NC-C=0 3 Form NC-C=2 3 Form NC-C=4 3 Form NC-C=53 FormNC-C=6 3 Form NC-C= @Coret "ang tidak perlu

F. Re#*menda!

Kewenangan klinik perawat klinikPra PK 3 PK * 3 PK ** 3 PK *** 3 PK * 3 PK @Coret "ang tidak perlu

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

13/18

Form NC-C=0

K*mpeten! PK I

Set%-%Tda#

Set%-%

!erwenang

Penuh

engan

Super8isi

!elum

kompetenPer&a#% Bertan%n%at Ter$adap Pra#t# Pr*+e!!*na&$en%elaskan alasan se&ara ilmiah pada setiaptindakan "ang dilakukan

B

$engetahui 'atasan kemampuan sehingga tidakmelakukan tindakan diluar 'atas kemampuann"a

B

$eru%uk atau mengkonsultasikan kepada "ang le'ihahli ,perawat dengan kompetensi le'ih tinggi 3tingkat kepakarann"a

B

Me&a#!ana#an Pra#t# Kepera"atan Berda!ar#an K*de Et# Kepera"atan

Ind*ne!a Dan Memper$at#an B%daa$enghormati hak pri8asi pasien B

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

14/18

$em'eri pen%elasan tentang hak pasien BTidak $en"e'arkan in(ormasi kesehatan kepada"ang tidak 'erhak

B

Mana-emen dan Pemeran A!%$an Kepera"atan

9pa"a promosi kesehatan dalam pela"anan

keperawatan B$elaksanakan asuhan keperawatan dasar dengan

'im'ingan penuh dari PK **B

$endokumentasikan asuhan keperawatan B$enggunakan komunikasi terapeutik dalam

pem'erian asuhan keperawatanB

Memen%$ Ke%t%$an E&mna!

$emasang kondom kateter

$emasang urine kateter

Memen%$ Ke%t%$an 'aran

$emasang in(us

Memen%$ Ke%t%$an N%tr!

$elakukan 'ilas lam'ung

$emasang N;T

$em'erikan makan melalui pipa lam'ung 3 N;T$em'erikan makan melalui pipa lam'ung 3 N;Tanak$em'erikan makan melalui pipa lam'ung 3 N;T

'a"i

M*nt*rn

$engukur gula darah peri(er

Memen%$ Ke%t%$an Ra!a Aman 2 Naman

$enga%arkan teknik relaksasi

Memen%$ Ke%t%$an 'aran dan E&e#tr*&t

$enghitung 'alan&e &airan

Memer#an Oat / Terap Se3ara Aman 2 Tepat

$em'erikan o'at inhaler3ne'uli7er

$em'erikan o'at inhaler3ne'uli7er pada anak

$em'erikan o'at inhaler3ne'uli7er pada 'a"i

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

15/18

$em'erikan o'at intra 8agina

$em'erikan o'at oral ,su' lingual# 'u&al

$em'erikan o'at oral pada anak

$em'erikan o'at oral pada 'a"i

$em'erikan o'at supositoria per re&tal

$em'erikan o'at supositoria per re&tal pada anak

$em'erikan o'at supositoria per re&tal pada 'a"i

$em'erikan o'at tetes mata

$em'erikan o'at tetes mata pada anak

$em'erikan o'at tetes mata pada 'a"i

$em'erikan o'at tetes telinga

$em'erikan o'at tetes telinga pada anak

$em'erikan o'at tetes telinga pada 'a"i

$em'erikan o'at topikal

$em'erikan o'at topikal pada anak

$em'erikan o'at topikal pada 'a"i

$em'erikan tetes hidung

$en"untik *C

$en"untik *C pada anak

$en"untik *$

$en"untik *$ pada anak

$en"untik *

$en"untik * pada anak

$en"untik SC

$en"untik SC pada anak

Suturing

Simple Interupture Suture

Simple Continous Suture

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

16/18

Subticular Continous Suture

Mera"at L%#a

$elepas %ahitan Simple Interupture Suture

$elepas %ahitan Simple Interupture Suture anak

Memer#an O#!en Me&a&%

$em'eri 'antuan na(as dengan mask < resusitator,air viva

Pemea!an ,a&an Na+a!

$enghisap lender melalui $ulut dan Hidung# ==T#Trakhea&anul$enghisap lender melalui $ulut dan Hidung# ==T#

Trakhea&anul pada anak$emasang >ro Phar"ngeal Airwa" ,>PA

$emasang >ro Phar"ngeal Airwa" ,>PA anak

Pemer#!aan Dan*!t#

$enu%uk ke )S lain dengan haemodinamik sta'il

Pengam'ilan sample la' ,Feses# urine# sputum#darah

Pen%naan 2 Peme&$araan A&at Pen%n-an Med! / N*n Med!

;lukose meter

*n(us Pump

S"ringe Pump

Pre 4 Operat+ 'are

$empersiapkan pasien pre operasi

$erawat pasien paska operasiSera$ Terma Pa!en

$eru%uk pasien ke )S lain dengan Kondisi sta'il,;CS ? 0

Serah terima pasien dengan kondisi sta'il antar unit

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

17/18

Re#*menda!

= Ber"enan Pen%$

= Denan S%per0!

= Be&%m K*mpeten

Team Kreden!a& / Peer r*%p

Nama < Tanda tangan

. Fran&is&a ). 9lan# S.Kep# Ns

.....................0. Sa'inus !ungaama Kedang# S.Kep# Ns# $.Kep

.....................'atatan

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Pera"at

Nama : ...............................

Tanda tangan : ...............................

Tanggal : ...............................

. Per!et%-%an

S% K*mte Kreden!a&

Tanggal: 0 1uni 06

Ket%a

Tanggal: 0 1uni 06

An*ta

7/26/2019 Pengajuan Credentialing ER

18/18

Fran3!#a R%!nat U&an6 S.Kep6 N!

NIK 78999;9;77

Mara 1. Bere6 Amd.Ke6 SST

NIK 78999;9;>