PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIK TB

a. Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. 

Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak,

cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,

kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces

dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

- Pagi ( keesokan harinya )

- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

Mikroskopik pewarnaan ( Zeihl neelsen)

- Alat dan bahan

Alat

o Mikroskop

o Ose

o Lampu spritus

o Objek gelas

o Gelas sediaan

Bahan

o Sputum/dahak

o Carbol Fuchsin

o Alkohol 70%

o methylen blue 0,3%

o Minyak Immersi

- Metode Kerja :

1. Pakailah masker

2. Disiapkan alat dan bahan yang akan digunakan.

3. Diambil kaca sediaan yang bersih, bebas lemak dan tidak ada

goresan.

4. Disiapkan sebuah kaca sediaan yang diberi tanda ukuran

2X3 cm sebagai pola.

5. Diletakkan kaca pola dibawah kaca sediaan.

6. Lampu speritus dinyalakan dan ose dipanaskan sampai

membara mulai ujung sampai kepangkal.

7. Dengan menggunakan ose steril lalu diambil bagian sputum

yang kental berwarna putih kekuninggan atau putih

kehijauan, lalu diletakkan pada kaca sediaan.

8. Sputum diratakan

9. Kemudian tangkai ose digoyangkan pelan-pelan untuk

melepaskan sisa partikel sputum yang melekat pada ose.

10. Letakkan ose berdekatan pada api spiritus, setelah kering

barulah dibakar sampai pijar.

11. Keringkan sediaan pada suhu kamar, jangan dikeringkan di

atas nyala api. sediaan dilewatkan diatas nyala api lampu

speritus sebanyak 3 X selama 3-5 detik.

12. Letakkan sediaan di atas rak pewarnaan dengan apusan

menghadap ke atas.

13. Tuangkan Carbol Fuchsin sampai menutupi seluruh

permukaan kaca sediaan.

14. Panaskan kaca sediaan secara hati-hati dengan caara

melewatkan nyala api pada bagian bawah kaca sehingga

keluar uap (jangan sampai mendidih) selama 3 menit.

15. Sediaan dibiarkan hingga dinginn selama 5 menit

16. Sediaan dicuci dengan air mengalir.

17. Tuangkan asam alkohol 70% di atas kaca sediaan sampai

warna merah dari fuchsin hilang.

18. Sediaan dicuci dengann air mengalir

19. Tuangkan larutan methylen blue 0,3% diatas sediaan dan

biarkan selama 10-20 detik atau larutan methylen blue 0,1%

selama 1 menit.

20. Sediaan dicuci dengan air mengalir dan keringkan pada

suhu kamar

21. Sediaan yang sudah kering diperiksa dibawah mikroskop.

22. Teteskan satu tetes minyak emersi diatas sediaan, periksa

dengan okuler 10X dan objektif 100X.

23. Carilah basil tahan asam (BTA) yang berwarna merah

dengan latar belakang biru.

24. Periksa paling sedikit 100 lapangan pandang dengan cara

menggeserkan sediaan dari kiri ke kanan atau dari kanan ke

kiripada garis lurus.

d. Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD

(rekomendasi WHO).

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung

Disease) :

  - Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

  - Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman

yang ditemukan

  - Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

  - Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

  - Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

TB PARU KASUS PUTUS BEROBAT

Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai

dengan kriteria sebagai berikut :

  a.   Berobat   > 4 bulan

1) BTA saat ini negatif

Klinis dan  radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT

dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut

untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga

kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan

dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu

pengobatan yang lebih lama.

2) BTA saat ini positif

Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan

jangka waktu pengobatan yang lebih lama

b.    Berobat < 4 bulan

1)  Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang

lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama

2)  Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan

diteruskan

Jika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap OAT.

PANDUAN PEMBERIAN OAT

a) Kategori -1 ( 2HRZE / 4H3R3 )

Tahap intensif terdiri dari Isoniasid ( H), Rifampisin ( R ), Pirasinamid ( Z)

dan Etambutol ( E ) Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan

( 2HRZE ). Klemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari

isoniasid ( H) dan Rifampisin ( R ) diberikan tiga kali dalam seminggu

selama 4 bulan ( 4 H 3R3 ).

b) Kategori –2 ( 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3 )

Tahap intensif diberikan selama 3 bulan yang terdiri dari 2 bulan dengan

Isoniasid ( H) , Rifampisin ( R), Pirasinamid ( Z ),dan Etambutol ( E) setiap

hari . Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan

HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Perlu diperhatikan bahwa

suntikan streptomisin diberikan setelah pemderita selesai menelan obat.

JENIS DAN DOSIS OAT

a) Isoniasid ( H )

Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 %

populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sanat

efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang

sedang berkembang, Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kk BB,

sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan

dosis 10 mg/kg BB.

INH adalah obat yang paling terbaik sebagai antituberkulosis

setelah Rifampisin. Isoniasid harus diberikan pada setiap terapi TB kecuali

organisme telah mengalami resistensi. Obat ini murah, dapat mudah

diperoleh, memiliki selektifitas yang tinggi untuk mycobacterium dan

hanya 5% yang menunjukkan efek samping. INH merupakan molekul

yang kecil, larut dan bebas dalam air, mudah penetrasi ke dalam sel, aktif

terhadap mikroorganisme intrasel maupun ekstrasel. Mekanisme kerja

INH adalah menghambat sintesis asam mikolat dinding sel melalui jalur

yang tergantung dengan oksigen seperti reaksi katalase-peroksidase. INH

adalah obat bakteriostatik pada bakteri yang istirahat dan bakterisida pada

organism yang bermultiplikasi cepat, baik pada ekstraseluler dan

intraseluler. Lokasi molekul dari resistensi INH telah terungkap. Sebagian

besar galur yang resisten INH memiliki perubahan asam amino pada gen

katalase-peroksidase (katG) atau promoter lokus dua gen yang dikenal

dengan inhA. Produksi berlebih dari gen inhA menimbulkan resistensi

INH tingkat rendah dan resistensi silang Etionamida. Sedangkan mutan

gen katG menimbulkan resistensi INH tingkat tinggi dan sering tidak

menimbulkan resistensi silang dengan Etionamida. Mutasi missense atau

delesi katG juga dihubungkan dengan penurunan aktifitas katalase dan

peroksidase.

b) Rifampisin ( R )

Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi –dormant

( persister ) yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid dosis 10mg/kg BB

diberikan sama untuk mengobatan harian maupun intermiten 3 kaIi

seminggu.

Rifampisin adalah semisintetik derivat dari Streptomyces

mediterranei, merupakan obat antituberkulosis yang paling kuat dan

penting. Memiliki sifat bakterisida intraseluler dan ekstraseluler.

Rifampisin sangat baik diabsobsi melalui per oral. Ekskresi melaui hati

kemudian ke empedu dan mengalami resirkulasi enterohepatik. In vitro

aktif terhadap gram +, gram, bakteri enterik, mikobakterium, dan klamidia.

Secara khusus menghentikan sintesis RNA dengan cara mengikat dan

menghambat polymerase RNA yang tergantung DNA (RNA polymerase

DNA-dependent) pada sel-sel mikobakterium yang masih sensitif.

Resistensi rifampisin yang didapat merupakan hasil dari mutasi yang

spontan mengubah sub unit gen RNA polymerase (rpoB), sub unit gen β-

RNA polymerase. RNA polimerase manusia tidak mengikat Rifampisin

ataupun dihambatnya. Beberapa studi menunjukkan bahwa 96% strain

yang resisten rifampisin telah memiliki mutasi pada daerah inti gen 91-bp.

Resistensi muncul segera pada pemakaian obat tungggal.

c) Pirazinamid ( Z )

Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman yang berada dalam sel

dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25mg/kg

BB ,sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan

dengan dosis 35 mg/kg BB.

Pirazinamid merupakan derivat asam nikotinik, obat penting yang

digunakan terapi TB jangka pendek. Sebagai bakterisida pada organisme

metabolisme lambat dalam suasana lingkungan asam diantara sel fagosit

dan granuloma kaseosa. Pirazinamid hanya aktif pada suasana pH yang

lebih rendah dari enam (pH <6). Sedikit larut dalam air. Pirazinamid

diduga oleh basil tuberkel dikonversikan menjadi produk zat yang aktif

yaitu asam pirazinoat. Target dari zat ini pada fatty acid synthase gene

(fasI). M. tuberculosis galur yang masih sensitif akan dihambat oleh

Pirazinamaid pada 20 μg/mL. Pirazinamid diabsorbsi dengan baik melalui

saluran pencernaan, konsentrasi dalam plasma berkisar 20–60 μg/mL 1-2

jam setelah dikonsumsi. Obat didistribusikan ke seluruh tubuh dengan baik

termasuk cairan otak hingga mencapai 50–100% kadar dalam serum.

Resistensi terhadap Pirazinamid dihubungkan dengan kehilangan

aktiviti pirazinamidase sehingga pirazinamid tidak lagi dikonversikan

menjadi asam pirazinoat. Resistensi ini dihubungkan dengan terjadinya

mutasi pada gen pncA yang menyandikan enzim pyrazinamidase.

Resistensi Pirazinamid terjadi karena gangguan ambilan Pirazinamid atau

mutasi pada gen pncA yang mengganggu konversi Pirazinamid menjadi

bentuk aktifnya Asam Pirazinoat.

d) Streptomisin ( S )

Bersifat bakterisid . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan

untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama

penderita berumur sampai 60 tahun dasisnya 0,75 gr/hari sedangkan unuk

berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 gr/hari.

Suatu golongan aminoglikosida yang diisolasikan dari Streptomyces

griseus, yang diberikan hanya melalui IV atau IM. Streptomisin

menghambat sintesis protein dengan cara menimbulkan gangguan pada

fungsi ribosom. Dua per tiga galur M. tuberculosis yang resisten terhadap

streptomisin diidentifikasi bahwa terjadi mutasi pada satu dari dua target

yaitu gen 16s rRNA (rrs) atau gen yang menyandi protein ribosom S12

(rpsL). Kedua target ini diyakini terdapat ikatan ribosom streptomisin.

e) Etambulol ( E)

Bersifat sebagai bakteriostatik . Dosis harian yang dianjurkan 15

mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu

digunakan dosis 30 mg/kg/BB.

Etambutol merupakan derivat etilendiamin yang dapat larut dalam

air aktif melawan M. tuberculosis, dan stabil terhadap panas. Dalam dosis

standart sebagai bakteriostatik aktif melawan M. tuberculosis. Mekanisme

kerja etambutol yang utama menunjukkan penghambatan pada enzim

arabinosiltransferase sebagai media polimerasi dari arabinosa menjadi

arabinogalaktan di dinding sel. Etambutol diabsobsi di saluran pencernaan

sebesar 70–80% dari dosis yang diberikan. Kemudian didistribusikan ke

seluruh tubuh secara adekuat. Etambutol pada kadar yang tinggi dapat

melintasi sawar otak.

Resistensi Etambutol pada M. tuberculosis umumnya dikaitkan

dengan mutasi pada gen embB yang merupakan gen yang mengkodekan

untuk enzim arabinosiltransferase. Arabinosiltransferase Terlibat dalam

reaksi polimerasi arabinoglikan (komponen esensial dinding sel M.

tuberculosis). Resistensi terjadi akibat mutasi yang menyebabkan ekspresi

berlebih produksi dari gen emb atau gen embB. Mutasi gen embB telah

ditemukan pada 70% galur yang resisten dan melibatkan pergantian posisi

(replacements ) asam amino 306 atau 406 pada 90 % kasus. Resistensi

segera timbul bila obat diberika secara tunggal.

MORFOLOGI DAN FISIOLOGI KUMAN TUBERCULOSIS

Basil tuberkulosis berukuran sangat kecil berbentuk batang tipis, agak

bengkok, bergranular, berpasangan yang hanya dapat dilihat di bawah

mikroskop. Panjangnya 1- 4 mikron dan lebarnya antara 0,3-0,6 mikron.

Basil tuberkulosis akan tumbuh secara optimal pada suhu sekitar 37°C

dengan tingkat pH optimal (pH 6,4- 7,0). Untuk membelah dari 1-2 kuman

membutuhkan waktu 14-20 jam.

Kuman tuberkulosis terdiri dari lemak lebih dari 30% berat dinding

kuman, asam strearat, asam mikolik, mycosides, sulfolipid serta Cord

factor dan protein terdiri dari tuberkuloprotein (tuberkulin). TB Paru pada

orang dewasa biasanya disebabkan oleh reaktivasi infeksi sebelumnya

sedangkan pada anak-anak menunjukkan penularan aktif M. tuberculosis.

Berdasarkan sifat metabolisme basil, terdapat 4 jenis populasi basil

tuberkulosis, yaitu:

1. Populasi A, yang terdiri atas kuman yang secara aktif berkembang

biak dengan cepat, kuman ini banyak terdapat pada dinding kavitas

atau dalam lesi yang mempunyai pH netral.

2. Populasi B, terdiri atas kuman yang tumbuhnya sangat lamban dan

berada dalam lingkungan pH yang rendah. Lingkungan asam ini

yang melindunginya terhadap obat anti-tuberkulosis tertentu.

3. Populasi C, yang terdiri atas kuman tuberkulosis yang berada

dalam keadaan dormant hampir sepanjang waktu. Kuman yang

terdapat dalam dinding kavitas ini jarang mengadakan metabolisme

secara aktif dalam waktu yang singkat.

4. Populasi D, terdiri atas kuman-kuman yang sepenuhnya bersifat

dormant sehingga sama sekali tidak bisa dipengaruhi oleh obat-

obat anti-tuberkulosis.

PATOGENESIS

Penyebaran TB Paru dari penderita terjadi melalui nuklei droplet infeksius

yang keluar bersama batuk, bersin dan bicara dengan memproduksi

percikan yang sangat kecil berisi kuman TB. Kuman ini melayang-layang

di udara yang dihirup oleh penderita lain. Faktor utama dalam perjalanan

infeksi adalah kedekatan dan durasi kontak serta derajat infeksius

penderita dimana semakin dekat seseorang berada dengan penderita,

makin banyak kuman TB yang mungkin akan dihirupnya.

Tuberkulosis Primer

Penyebaran tuberkulosis ini terjadi pada penderita yang belum pernah

terinfeksi sebelumnya. Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran

napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu

sarang pneumoni disebut sarang primer (afek primer). Peradangan akan

kelihatan dari sarang primer saluran getah bening menuju hilus

(limfangitis lokal) yang diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di

hilus (limfangitis regional). Limfangitis regional bisa sembuh tanpa

mengalami cacat, sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas dan

mengalami penyebaran. Penyebarannya dengan beberapa cara yaitu:

a. Perkontinuitatum adalah penyebaran kuman tuberkulosis di

sekitar paru yang terserang kuman tuberkulosis tersebut .

b. Bronkogen adalah penyebaran baik di paru bersangkutan

maupun ke paru sebelahnya atau tertelan.

c. Hematogen dan limfogen adalah penyebaran yang berkaitan

dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman.

Penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat

apabila tidak terdapat imunitas yang adekuat.

Tuberkulosis Post Primer

Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun-tahun setelah tuberkulosis

primer. Penyebaran tuberkulosis ini dimulai dengan sarang dini yang umumnya

terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang ini

awalnya berbentuk suatu sarang pneumonia kecil yang bisa sembuh tanpa

meninggalkan cacat, meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan

penyebukan jaringan fibrosis tetapi bisa juga meluas dan membentuk jaringan

keju (jaringan kaseosa).

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2011. Tinjauan Pustaka ”pengertian TB Paru. repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16379/.../Chapter%20II.pdf

PDPI.2006. TUBERKULOSIS “PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DI INDONESIA”. http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html

DepKes RI. 2002. PEDOMAN NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS CETAKAN KE 8. Jakarta..