Intra NatalASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny E.SDENGAN G2P1001Di RUANG VK RS/BKIA PUSKESMAS 1 DENPASAR TIMUR TANGGAL 24 NOVEMBER 2014

A. PENGKAJIAN KALA II. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. E.SUmur : 22 TahunPendidikan : SMAPekerjaan: Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : MenikahAgama: HinduSuku : BaliAlamat : Jln. Drupadi No.99 Denpasar No. CM: -Tanggal MRS: 24 November 2014Tanggal pengkajian: 24 November 2014Sumber Informasi: Pasien dan SuamiPENANGGUNG/ SUAMINama : Tn. K.PUmur: 23 TahunPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaAlamat: Jln. Drupadi No. 99 Denpasar

II. ALASAN DIRAWATKeluhan utama (saat MRS dan sekarang)Ibu mengatakan perutnya sakit sejak tadi pagi namun memberat pada pukul 9 malam.

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGIa. Riwayat Menstruasi :Menarche: umur 12 TahunSiklus: teratur ( )tidak ( )Banyaknya: 4x ganti pembalutLamanya: 5 - 6 hariKeluhan: DismenorroeHPHT: 6 - 2 - 14b. Riwayat Pernikahan :Menikah : 1 kaliLama : 2 tahunc. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :Anak keKehamilanPersalinanKomplikasi NifasAnak

NoTahunUmur KehamilanPenyulitJenisPenolongPenyulitLaserasiInfeksiPerdarahanJenis KelaminBBPj

1.201238 Minggurrjmjgggh-h

d. Riwayat kehamilan saat ini :Status obstetrikus : G 2 P 1 A 0 H 1 TP: 13 11 - 2014 ANC kehamilan sekarang : 8 kali di bidan (tuliskan riwayat ANC pada kehamilan sekarang) UK : 39 minggu 1 Harie. Riwayat Keluarga Berencana :Akseptor KB: jenis suntik 3 bulan Lama: 6 Bulan Masalah: Tidak terdapat masalah pada penggunaan kontrasepsi KB suntik.

f. Riwayat Penyakit Klien dan KeluargaTidak terdapat riwayat penyakit keluarga (DM (-) , hipertensi (-))IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATANa. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatanKlien mengatakan klien mengetahui tentang perkembangan kandungannya , klien juga mengetahui cara untuk meningkatkan kesehatannya agar bayi tidak mengalami kelahiran yang abnormal. Klien rutin melakukan ANC ke puskesmas.b. Nutrisi/ metabolicKlien mengatakan pola makan 3 x 1 hari dengan porsi makan sedang jenisnya nasi, daging, sayur dan buah. Klien mengatakan minum kurang lebih 5 gelas perhari.c. Pola eliminasiKlien mengatakan biasanya klien BA 5 6 kali dalam sehari. BAB klien biasanya 1 hari setiap pagi dengan konsistensi lembek tanpa lendir dan darah sebelum masuk puskesmas klien sudah BAB dengan konsistensi seperti biasanya.

d. Pola aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung totalKeterangan :Ny. E.S mampu melakukan aktifitas secara mandiri.

e. Pola tidur dan istirahatKebiasaan tidur klien yaitu selama 10 jam sehari yaitu dari pukul 21.00 sampai pukul 06.00 wita klien memiliki kebiasaan tidur siang selama 1 jam tidur klien kadang terganggu jika mengalami kontraksi pada perutnya dan sering terbangun karena ingin kencing.

f. Pola perseptualKlien mangatakan tidak menggunakan kacamata atau alat bantu pendengaran , klien tidak mengalami gangguan penciuman dan perabaan. Klien mengatakan nyeri

g. Pola persepsi diriPresepsi ibu saat akan melahirkan adalah ibu merasa sedikit cemas dan tampak sang suami senantiasa bersama klien dan sealalu memotivasi klien.

h. Pola seksual dan reproduksiKlien mengatakan menikah 1 kali dan sudah memiliki satu orang anak. Selama selama kehamilan tidak ada pendarahan dan tidak mengalami keputihan. Klien selalu menjaga kebersihan organ reproduksinya.

i. Pola peran-hubunganHubungan klien dengan keluarganya baik. Kehamilan klien sangat di terima oleh keluarganya. Jika ada masalah klien selalu bercerita dengan suami dan mencari solusi bersama - sama.

j. Pola manajemen koping stressklien mengatakan jika ada masalah klien selalu bercerita dengan suaminya. Saat akan melahirkan cara manajemen stres klien yaitu dengan jalan jalan , kemudian saat sampai di puskesmas klien terlihat melakukan relaksasi nafas dalam untuk menenangkan diri.

k. Sistem nilai dan keyakinanTidak ada budaya, nilai, atau keyakinan ibu mengenai apa yang harus dilakukan sebelum melahirkan.V. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumGCS: E = 4 m = 5 v = 6

Tingkat Kesadaran: Compos menitis

Tanda-tanda vital: TD 110/70 mmhg N 80 x/m RR 21 x/m T 36 cBB: 50 kg TB 152,5 cm LILA : 27 cm

Head to toeKepala wajah: tidak terdapat kelainan paada wajah, tidak terdapat oedema dan tidak tampak pucat.

Mata: Conjungtiva (merah muda pupil di alasi)

Leher: Tidak ada kelainan pada leher, tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar triod.

Dada: Tidak ada kelainan pada dada pasien, dada simetris, tidak ada jejas.

PayudaraInspeksi :Areola : Normal Puting : (menonjol/tidak)Tanda dimpling/retraksi : Tidak terdapat dimpling / retraksiPalpasi : Pengeluaran ASI Ada Adanya nodul : Tidak terdapat nodulJantung: Inspeksi:Tidak terdapat injuri, ictus kordisn tidak terlihat. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada massa.

Perkusi: Tidak terkaji.

Auskultasi: Suara jantung normal S1 S2 tunggal reguler murmur (-)

Paru : Inspeksi: Bentuk dada normal, ekspansi dada simetris, tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, massa dan peradangan.

Perkusi: Tidak terkaji.

Auskultasi: Suara nafas vesikuler (normal)

Abdomen: Inspeksi: Linea : Ada Striae : terdapat striae Luka bekas operasi : - Kontraksi : 2 x 10 menit selama 35 detik Pembesaran sesuai UK : .................... Gerakan janin : (+) Auskultasi: DJJ : 136x / menit Palpasi: Leopold I: Bokong TFU : 33 cm, 2 jari dibawah PXLeopold II: Kanan : Ekstrimitas Kiri : Punggung

Leopold III: Bagian tubuh yang dapat digerakkan terasa Leopold IV: Divergen, bagian terendah janin masuk PAPPenurunan kepala : 2 (penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari)Kontraksi: 3 x/ 10 menit Durasi : 45 menit Perkusi: -

Genetalia dan Perineum : Kebersihan: Perininum terawat Bloody show: Lendir bercampur darah VT: 4 cmAnus :Hemoroid: -Ekstremitas :Atas dan bawah (hasil dibuat terpisah)(oedema, varises, CRT, kekuatan otot, tonus)

VI. DATA PENUNJANGa. Data laboratorium yang berhubungan-

b. Pemeriksaan USG-

c. Lampirkan Pantograf

VII. DIAGNOSA MEDISG2 P1001 Inpartu kala I Fase Aktif

VIII. PENGOBATAN B6 SF Kalk Vit C Asam Folat

B. ANALISA DATA KALA IDATAETIOLOGIMASALAH

DS :Ibu mengeluh nyeri hilang timbul sejak pukul 9 pagiDO : Px datang ke pelayana kesehatan pada pukul 21.30 Px berjalan-jalan disekitar ruangan vk untuk mengurangi ketidaknyamanannya Ttv : TD : 110/70 mmhgSuhu : 36 CRR : 21x/mHR :80x/mTFU : 33 cmDJJ : 136x/mVT : 4 cmHIS : 2x10m,35

Penurunan kadar progesteon, peningkatan oksiterm, penegangan otot-otot rahim, pengaruh janin, pengaruh prostaglandinKontraksi uterusPenurunan janinDilatasi dan penipisan serviks

Kesiapan meningkatkan proses kehamilan, melahirkan ditandai dengan proaktif dalam persalinan, melahirkan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. ..2. ..3. ..C. RENCANA KEPERAWATAN KALA INODIAGNOSARENCANA KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA ITANGGAL/JAMNO. DXIMPLEMENTASIRESPON KLIEN/ EVALUASIPARAFNAMA

E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA INOTANGGAL/ JAMNO DIAGNOSAEVALUASIPARAF

S :

O:

A:

P:

PENGKAJIAN KALA IIA. PENGKAJIAN DATA FOKUS (subjektif dan objektif)DATA SUBJEKTIF DATA OBEKTIF

B. ANALISA DATA KALA IIDATAETIOLOGIMASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. ..2. ..3. ..C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IINODIAGNOSARENCANA KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA IITANGGAL/JAMNO. DXIMPLEMENTASIRESPON KLIEN/ EVALUASIPARAFNAMA

E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA IINOTANGGAL/ JAMNO DIAGNOSAEVALUASIPARAF

S :

O:

A:

P:

PENGKAJIAN KALA IIIA. PENGKAJIAN DATA FOKUS (subjektif dan objektif)DATA SUBJEKTIF DATA OBEKTIF

B. ANALISA DATA KALA IIIDATAETIOLOGIMASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. ..2. ..3. ..C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IIINODIAGNOSARENCANA KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA IIITANGGAL/JAMNO. DXIMPLEMENTASIRESPON KLIEN/ EVALUASIPARAFNAMA

E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA IIINOTANGGAL/ JAMNO DIAGNOSAEVALUASIPARAF

S :

O:

A:

P:

PENGKAJIAN KALA IVA. PENGKAJIAN DATA FOKUS (subjektif dan objektif)DATA SUBJEKTIF DATA OBEKTIF

B. ANALISA DATA KALA IVDATAETIOLOGIMASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. ..2. ..3. ..C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IVNODIAGNOSARENCANA KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA IVTANGGAL/JAMNO. DXIMPLEMENTASIRESPON KLIEN/ EVALUASIPARAFNAMA

E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA IVNOTANGGAL/ JAMNO DIAGNOSAEVALUASIPARAF

S :

O:

A:

P:

Mengetahui, Pembimbing klinik/CIMahasiswa

............................................................................................NIP.NIM.Clinical Teacher/ CT

............................................... NIP.