Pengkajian Surgical[1]

7/25/2019 Pengkajian Surgical[1]

1/20

DEPARTEMEN BEDAH DI RSI UNISMA

LAPORAN CLINICAL STUDY 2

Oleh Kelompok 6 Kelas Kediri :

1. Brian Tegar W. 1150702071130252. Esa Rosida !mam 11507020711302"3. Kholisha#$l %$l&iah 115070207113023". 'ien (snaini 115070207113021

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN


2/20

)ama *ahasis+a : kelompok 6 Tempa# ,rak#ik : R. 'ahlia

)(* : Tgl. ,rak#ik :

A. Ide!"!#$ K%"e

)ama : -n. - )o. R* : 16/71

!sia : 13 #ah$n Tgl.*as$k : 16 -pr 2015

enis kelamin : akilaki Tgl.,engkaian: 2" -pr 2015

-lama# : ,akis-i4 *alang $m&er inormasi : nenek

)o. #elepon : 0121736130 Klg. deka# g &isa dih$&$ngi : (&$

#a#$s pernikahan : Bel$m menikah

-gama : (slam #a#$s: (&$ klien

$k$ : a+a -lama# : ,akisai4 *alang

,endidikan : *, )o. Telepon : Tidak Terkai

,ekeraan : ,elaar ,endidikan : Tidak Terkai

ama &erkera : &el$m &ekera ,ekeraan : Tidak Terkai

B. S!#!&$ 'e$e(#!# S##! I"

1. Kel$han $#ama :

a. aa# *R : )eri di per$# &agian &a+ah dan #erasa perih4

m$al4 &adan panas

, aa# klien &a#$k

% )eri seper#i di#$s$k#$s$k

R 'i a&domen kanan &a+ah

edang4 nilai " dari 10 skala neri

T aa# &a#$k4 hilang #im&$l

2. ama kel$han : seak 10 hari ang lal$

3. K$ali#as kel$han : edang4 dengan skala "4 hilang #im&$l

". 8ak#or pen9e#$s : )eri per$# kanan &a+ah5. 8ak#or pem&era# : aa# &a#$k #erasa neri

6. !paa g. #elah dilak$kan: ,eriksa ke dok#er dan ra+a# alan

7. 'iagnosa medis : -pendiksi#is ak$#

C. R")#*#! Ke$e(#!# S##! I"

,asien mengel$h neri di &agian per$# &a+ah saa# &a#$k

D. R")#*#! Ke$e(#!# Te+d#(&%&


3/20

1. ,enaki# g pernah dialami:

a. Ke9elakaan enis ; +ak#$< : Tidak ada

&. Operasi enis ; +ak#$< : Tidak ada

9. ,enaki#: Kronis : Tidak ada

-k$# : Tidak ada

d. Terakhir mas$ki R : Bel$m pernah

2. -lergi o&a#4 makanan4 ples#er4 dll? =< @epa#i#is=< ,olio =< >ampak=< ',T < .................

". Ke&iasaan: enis 8rek$ensi $mlah amana*erokok Tidak ,ernah Tidak ,ernah Tidak ,ernah

Kopi Kopi s$s$ sehari sekali

-lkohol Tidak ,ernah Tidak ,ernah Tidak ,ernah

5. O&a#o&a#an g dig$nakan:enis amana 'osis

-n#i&io#ik 9eo#aAime 145 &$lan 3A sehari

E. R")#*#! Ke%+,#

(&$ dari i&$ pasien meninggal karena penaki# @iper#ensi dan 'ia&e#es

*eli#$s

?E)O?R-*

13#h

+ani#a

@T dan '*


4/20

lakilaki

meninggal

pasien

F. R")#*#! L",'&,#enis R$mah ,ekeraan

Ke&ersihan &ersih &el$m &ekera

Bahaa ke9elakaan #idak ada &el$m &ekera

,ol$si #idak ada &el$m &ekera

en#ilasi 9$k$p &el$m &ekera

,en9ahaaan 9$k$p &el$m &ekera

G. P-%# A'!""!#$/L#!"(#R$mah R$mah aki#

*akanCmin$m 0 2

*andi 0 2

BerpakaianC&erdandan 0 2

Toile#ing 0 2

*o&ili#as di #empa# #id$r 0 2

Berpindah 0 2

Beralan 0 2

)aik #angga 0 2

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. P-%# N&!+"$" Me!#-%"' R$mah R$mah aki#

enis dii#Cmakanan nasi4 la$k p$asa pos# op

8rek$ensiCpola 12AChari p$asa

,orsi g diha&iskan ha&is p$asa

Komposisi men$ so#o go&is4 #ah$ #empep$asa

,an#angan #idak ada #idak ada

)aps$ makan k$rang k$rang

8l$k#$asi BB 6 &ln. #erakhir "0kg "0kg

enis min$man min$man &ersoda p$asa


5/20

8rek$ensiCpola min$m sering p$asa

?elas g diha&iskan 13 gelas p$asa

$kar menelan pada#C9air< #idak ada p$asa

,emakaian gigi pals$ area< #idak ada #idak ada

Ri+. masalah penem&$han l$ka #idak ada l$ka laparos#om

I. P-%# E%""#$"R$mah R$mah aki#

B-B:

- 8rek$ensiCpola 1AC3hari arang< &el$m B-B seak op

- Konsis#ensi #idak sering &el$m B-B

- Warna ; &a$ 9okla# kehi#aman &el$m B-B- Kes$li#an a #idak

- !paa menga#asi #idak ada #idak ada

B-K:

- 8rek$ensiCpola 6A sehari 6A sehari

- Konsis#ensi sering sering

- Warna ; &a$ k$ning k$ning

- Kes$li#an #idak ada #idak ada- !paa menga#asi #idak ada #idak ada

J. P-%# T"d&+/I$!"+#(#! R$mah R$mah aki#

Tid$r siang: amana 3 am 3 am

- am DsCdD 13.00 13.00

- Kenamanan s#lh. #id$r naman naman

Tid$r malam: amana 57 am 57 am

- am DsCdD 22.00 22.00

- Kenamanan s#lh. #id$r naman naman

- Ke&iasaan s&lm. #id$r #idak ada #idak ada

- Kes$li#an #idak ada #idak ada

- !paa menga#asi #idak ada #idak ada

K. P-%# Kee+$"(# D"+" R$mah R$mah aki#

*andi:8rek$ensi 2A sehari seka


6/20

- ,engg$naan sa&$n a #idak

Keramas: 8rek$ensi 3A semingg$ &el$m keramas

- ,engg$naan shampoo a &el$m keramas

?ososok gigi: 8rek$ensi a #idak

- ,engg$naan odol a &el$m gosok gigi

?an#i &a$:8rek$ensi 2A 2A

*emo#ong k$k$: 8rek$ensi a &el$m po#ong k$k$

Kes$li#an #idak ada a

!paa g dilak$kan #idak ada &an#$an kel$arga

L. P-%# T-%e+#$"/K-", S!+e$

1. ,engam&ilan kep$#$san: < sendiri =< di&an#$ orang lain4 se&$#kan4

i&$4 aah4 nenek

2. *asalah $#ama #erkai# dengan pera+a#an di R a#a$ penaki# &iaa4

pera+a#an diri4 dll


7/20

< ainlain se&$#kan4

*asalah #en#ang peranCh$&$ngan dengan kel$arga selama pera+a#an di R :

#idak #erkai

". !paa g dilak$kan $n#$k menga#asi: #idak #erkaiO. P-%# K-&"'#$"

1. Bi9ara: =< )ormal < Bahasa $#ama:

< Tidak elas < Bahasa daerah :

< Bi9ara &erp$#arp$#ar < Ren#ang perha#ian:

< *amp$ menger#i pem&i9araan orang lain < -ek:

2. Tempa# #inggal: < endiri

=< KosCasrama

< Bersama orang lain4 ai#$:

3. Kehid$pan kel$arga

a. -da# is#iada# g dian$#: a+a

&. ,an#angan ; agama g dian$#: m$slim

9. ,enghasilan kel$arga: < FRp. 250.000 < Rp. 1 $#a G 1.5 $#a < Rp. 250.000 G 500.000 < Rp. 1.5 $#a G 2 $#a

< Rp. 500.000 G 1 $#a =


8/20

2. Kepala ; eher

a. Kepala: #idak ada #ra$ma4 pene&aran ram&$# ra#a4 #idak ko#or4 #era+a#

&. *a#a: kon$ng#iIa #idak anemis4 p$pil isokor

9. @id$ng: &ersihd. *$l$# ; #enggorokan: m$l$# #erliha# kering4 #enggorokan #idak radang

e. Telinga: &ersih4 #idak ada kelainan

. eher: #idak ada dis#ensi Iena $g$laris

3. Thorak ; 'ada:

an#$ng : #idak #erkai

,ar$ : pergerakan normal4 sime#ris kanan dan kiri4 #idak mengg$nakan

o#o &an#$4 alan naas pa#en

". ,a$dara ; Ke#iak

Tidak #erkai

5. ,$ngg$ng ; T$lang Belakang

Tidakada kelainan #$lang &elakang

6. -&domen

(nspeksi: Terdapa# l$ka pos# laparo#om4 #er#$#$p kasa4 kondisi seki#ar

l$ka dalam &a#as normal4 kasa nampak &ersih dan l$ka #er#$#$p rapi.

,alpasi: #idak #erkai

,erk$si: #idak #erkai

-$sk$l#asi: &ising $s$s 3ACmeni#

7. ?ene#alia ; -n$s

(nspeksi: #idak #erpasang ka#e#er

. Eks#ermi#as

-#as: #angan kiri #erpasang in$s4 akral hanga#4 9r# F2 de#ik

Ba+ah: akral hanga#4 9r# F2 de#ik

/. is#em )eorologi

?> : E"454 *6

10. K$li# ; K$k$ : T$rgor &aik4 9r# F2 de#ik

S. H#$"% Pee+"'$## Pe&7#,

!?

T. Te+#"

Rani#idin 2A504 #erapi asam lam&$ng

Ondan 3A"4 meng$rangi m$al m$n#ah


9/20

Ke#orolaA 3A304 an#i inlamasiCneri

>airan R4 menggan#i 9airan dalam #$&$h

Ren9ana #indak lan$# : #irah &aring 2" am4 o&serIasi prod$ksi $rin dan TT

U. Pe+$e$" K%"e Te+(#d# Pe*#'"!*#

Klien menadari &ah+a penaki#na karena ke&iasaan se&el$mna ang

k$rang seha#4 dan menge#ah$i &ah+a klien #elah menalani laparo#om

V. Ke$"&%#

e9ara $m$m kondisi klien 9$k$p &aik4 klien &isa menerima apa ang #eradi

dari penaki#na

W.Pe+e### P&%#,

T$$an p$lang: Tidak #erkai

Transpor#asi p$lang: Tidak #erkai

'$k$ngan kel$arga: Tidak #erkai

-n#isipasi &an#$an &iaa se#elah p$lang: Tidak #erkai

-n#isipasi masalah pera+a#an diri se#alah p$lang: Tidak #erkai

,engo&a#an: Tidak #erkai

Ra+a# alan ke: Tidak #erkai

@alhal ang perl$ diperha#ikan di r$mah: Tidak #erkai

Ke#erangan lain: Tidak #erkai


10/20

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGIMASALAH

KEPERAWATAN1 D$ 8

,asien menga#akan

&ah+a merasa neri

ke#ika &a#$k.

D- 8

)eri dengan k$ali#as

sedang dengan skala ".

,eri#oni#is generalisa#a

Bedah laparo#om

(nsisi aringan

Terp$#$sna kon#in$i#as

aringan

,elepasan media#or

inlamasi

)eri ak$#

)eri ak$#

2 's ,asien menga#akan

&ah+a merasa m$al

se#elah makank$rang le&ih 3

sendok makan

'o BB "0 kg4 TB 150

B*( BBCTB2

"0C24251747

#ermas$k

$nder+eigh#

Kompensasi pos#

anas#esi

,enekanan di 9ns med$lao&longa#a

ak#iIasi mekanoresep#or

kon#raksi organorganpen9ernaan

rangsang m$al

Ke#idakseim&angan

n$#risi k$rang dari

ke&$#$han #$&$h&.d adap#asi pos#

laparo#om

3 'o :

Terpasang drain

lam&$ng.

-dana l$ka inIasi pos#

pem&edahan


Bedah laparo#om

(nsisi aringan

Resiko (neksi


11/20

's:

Klien mengel$h &adan

#erasa panas


aringan

$ka inIasi pos#pem&edahan

Resiko ineksi3 'o :

-dana l$ka pas9a

pem&edahan

's :,asien menga#akan

#idak mamp$ &e&as

&ergerak dan

&erak#iIi#as


Bedah laparo#om

(nsisi aringan


aringan

$ka inIasi pos#

pem&edahan

,em&a#asan ak#iIi#as

?angg$an mo&ili#as isik

?angg$an

*o&ili#as isik

'o :

-dana l$ka pas9a

pem&edahan


Bedah laparo#om

(nsisi aringan


aringan

$ka inIasi pos#

pem&edahan

Ker$sakan in#egri#as k$li#

Ker$sakan

in#egri#as aringan


12/20

PRIORITAS DIAGNOSA

1. )eri ak$# &.d l$ka pos laparo#om

2. Ke#idakseim&angan n$#risi k$rang dari ke&$#$han #$&$h

3. Ker$sakan in#egri#as aringan k$li# &.d insisi laparo#om". Resiko (neksi &.d l$ka #er&$ka pos# laparo#om

5. ?angg$an mo&ili#as isik &.d &ed res# pos# op

INTERVENSI

N- D9 Kee+#)#!#T&7 d# K+"!e+"#

H#$"%I!e+:e$" R#$"-#%

1 )eri -k$# T$$an :)eri klien &erk$rang

a#a$ hilang

Kri#eria hasil :

Klien melaporkan

neri hilangKlien merasa

naman dengankondisina

Klien mamp$

mengg$nakan

#eknik dis#raksi

1. Kai neri4 9a#a#lokasi4

karak#eris#ik4

&era#na skala

0 G 10


13/20

#egangan

a&domen ang

&er#am&ah

dengan posisi#elen#ang.

". *eningka#kan

normalisasi $ngsi

organ4 9on#oh

merangsang

peris#al#ik dan

kelan9aran la#$s4

men$r$nkanke#idaknamanan

a&domen.5. 8ok$s perha#ian

kem&ali4

meningka#kan

relaksasi dan

dapa#

meningka#kan

kemamp$an

koping.2 Resiko (neksi

&erasarkan l$ka

laparo#om

e#elah dilak$kan

#indakan kepera+a#an

selama 1J2" #idak

#eradi ineksi

Kri#eria @asil :

,enem&$han

l$ka &eralan &aik Tidak ada #anda

ineksi seper#i

eri#ema4 demam4

drainase p$r$len Tidak ada dis#ensi

a&domen

1. Kai dan 9a#a#

k$ali#as dan

lokasi

laparo#om2. Kai adana

dis#ensi pada

a&domen3. ak$kan

pera+a#an l$ka

dengan #ehnik

asep#ik". Kai insisi dan

&al$#an. >a#a#

karak#eris#ik

drainase l$ka5. Kola&orasi

1. K$ali#as dan

lokasi

pem&edahan

$n#$k menge#ah$i

perkem&angan

l$ka laparo#om2. 'is#ensi a&domen

mengaki&a#kan

pen$r$nan C #idak

adana &ising

$s$s3. Tehnik asep#ik

$n#$k menghindari

pene&aran

mikro&a


14/20

pem&erian

an#i&io#ik

". ind$ngi l$ka dari

kon#aminasi5. -n#i&io#ik $n#$k

meng$rangi C

menekan

pene&aran

mikro&a

; ?angg$an

mo&ili#as isik

T$$an :

,asien men$n$kkan

#ingka# mo&ili#as ang

op#imal.

Kri#eria @asil :

,asien mamp$

melak$kan

perpindahan dan

pergerakan *emper#ahankan

mo&ili#as op#imal

ang dapa#

di#oleransi

1.Kai keadaan

immo&ilisasi dan

persepsi klien

#erhadap

immo&ilisasi2.-arkan dan

&an#$ klien

mengg$nakan

ala# &an#$3.-arkan dan

&an#$ klien

dalam la#ihan

RO* ak#i danpasi

1. !n#$k

mendapa#kan

inormasi #en#ang

kondisi klien

2. *enilai &a#asankemamp$an

ak#iIi#as op#imal3. *emper#ahankanC

meningka#kan

kek$a#an dan

ke#ahanan o#o#

< Ker$sakan

(n#egri#as aringan

K$li#

T$$an :

(n#egri#as aringan

kem&ali normal.

Kri#eria @asil :

*en9apai

penem&$han l$ka. *endemons#rasika

n #ingkah lak$ C

#eknik $n#$k

meningka#kan

kesem&$han dan

$n#$k men9egah

komplikasi.

1.,eriksa l$ka

se9ara #era#$r4

9a#a#

karek#eris#ik dan

in#egri#as k$li#2.Kai $mlah dan

karak#eris#ik

9airan l$ka3.,er#ahankan

ke#epa#an

sal$ran

pengel$aran

9airan pada

drain C insisi

ang mengalami

1. !n#$k

menge#ah$i

kondisi l$ka klien2. ,engenalan akan

adana kegagalan

proses

penem&$han

l$ka C

&erkem&angna

komplikasi se9ara

dini dapa#

men9egah

#eradina kondisi

ang le&ih seri$s.

3. *en$r$nna


15/20

pengel$aran

9airan ang

&er&a$.

".?$nakan #eknikasep#ik ang

ke#a#.

9airan

menandakan

adana eIol$si

dari prosespenem&$han.

". !n#$k

meminimalkan

#ransmisi

mikroorganisme

dari l$ar5 Ke#idakseim&angan

ni#risi k$rang dari

ke&$#$han #$&$h

Ke&$#$han n$#risi

pasien #erpen$hi

dengan kri#eria hasil

,asien #idak

merasa m$al

,asien #idak

m$n#ah

1. -n$rkan

pasien $n#$k

makan

makanan

ang m$dah

di9erna

sediki# #api

sering.2. Kola&orasi

dengan ahli

gii $n#$k

mem&erikan

die# TKT,

pasien.3. Ed$kasi

pasien dan

kel$arga

#en#ang die#

gii

seim&ang

1. !n#$k mela#ih

organ

pen9ernaan

se#elah di non

ak#ikan

selama proses

operasi2. !n#$k

men$nang

proses

penem&$han

pasien.3. *em&erikan

inormasi

#en#ang die#

gii seim&ang

se#elah pasien

KR $n#$k

meingka#kan

B*( pesien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N-. W#'!& D9

Kee+#)#!#

I%ee!#$" E:#%$"

1. ,ada hari:

elasa

)eri 1. mengkai #anda

#anda Ii#al

2. mengo&serIasi

: ,asien

menga#akan neri

s$dah &erk$rang


16/20

Tanggal: 21

-pril 2015

am: 0.00

W(B

reaksi non Ier&al

dan

ke#idaknamana

n3. mengan$rkan

$n#$k

meningka#kan

is#iraha#

". mengan$rkan

$n#$k

&eris#iraha#C

meng$rangi

ak#iIi#as

5. mengaarkan

#eknik dis#raksi

dengan

mem&a9a &$k$

dan mena#akan

s$dah le&ih

naman

O : Tekanan darah120C0 mm@g)adi 6ACmeni#,asien #idak

#ampak meringis- : *asalah #era#asi, : ,er#ahankan

kondisi klien,an#a$ TT

2 ,ada hari :

elasa

Tanggal :

21 -pril

2015

am : 0.00

Resiko (neksi 1. *engkai k$ali#as dan

lokasi laparo#om2. *engkai adana

dis#ensi pada

a&domen3. *engkai insisi dan

&al$#an. *en9a#a#

karak#eris#ik drainase

l$ka4. Berkola&orasi

pem&erian an#i&io#ik

: ,asien

menga#akan #idakada panas

O : Bal$#an l$ka dan

k$li# seki#ar l$ka

nampak &ersih4

#idak ada #anda

#anda inlamasi.

'rain kering4 #idak

lem&a& dan

&ersih. Ka#e#er

#erdapa# plak

darah4 drainase

&ag nampak

adana 9airan

plasma.- : *asalah #era#asi


17/20

, : ,er#ahankan

kondisi3 ,ada hari :

selasaTanggal :

21 -pril

2015

am : 10.00

W(B

?angg$an

mo&ili#as isik

1. mengkai keadaan

immo&ilisasi danpersepsi klien

#erhadap immo&ilisasi2. mengaarkan dan

mem&an#$ klien

mengg$nakan ala#

&an#$3. mengaarkan dan

mem&an#$ klien

dalam la#ihan RO*

ak#i dan pasi

: pasien

menga#akans$dah mamp$

&ergerak miring

kiri dan miring

kanan se9ara

mandiri

O : Klien mamp$

menggerakkan

eA#remi#as &agiana#as dan &a+ah

&aik se&elah

kanan ma$p$n

se&elah kiri

se9ara minimal.

Klien mamp$

memper#ahank

an posisiseop#imal

m$ngkin

- :masalah se&agian

#era#asi

, : an$#kan

in#erIensi

selan$#na

" ,ada hari :selasa

Tanggal :

21 -pril

2015

am : 10.00

W(B

Ker$sakanin#egri#as

aringan

1. *engkai &al$#an l$ka2. *engkai area k$li#

seki#ar l$ka3. *engg$nakan #ehnik

asep#ik saa#

melak$kan pera+a#an". *emper#ahankan

ke#epa#an sal$ran

pengel$aran 9airan

pada drain C insisi

:

O : $ka dan k$li# area

l$ka dalam

keadaan &ersih4

#idak ada #anda

inlamasi. ,roses

penem&$han

l$ka masih


18/20

ang mengalami

pengel$aran 9airan

ang &er&a$.

&erlangs$ng.

ingk$ngan

seki#ar pasienkond$si.

- : *asalah se&agian

#era#asi

, : ,er#ahankan

kondisi5 ,ada hari L

elasa 21

-pril 2015

Ke#idakseim&

angan n$#risi

k$rang darike&$#$han

#$&$h

*eman#a$ in#ake

n$#risi pasien

*em&erikan

pendidikan keseha#an

#en#ang die# gii

seim&ang

pasien

menga#akan #idak

ma$mengha&iskan

makanan dari

r$mah saki#

karena m$al dan

#idak ada rasana

O G *asih ada sisa

makanan di meaklien

- masalah &el$m

#era#asi, lan$#kan in#erIensi

&erik$#na pasien menge#ah$i

#en#ang gii seim&angO pasien &isa

mena+a& per#anaanang dia$kan pera+a#- pasien memahami

dan akan mengik$#i

men$ gii seim&ang

se#elah KR, in#erIensi &isa

dihen#ikan.

,


19/20

DOKUMENTASI BALUTAN LUKA LAPAROTOMY DAN DRAINASE BAG


20/20

Documents

Pengkajian Surgical[1]