Oleh :

KELOMPOK 8

Muhammad Rozikhin 201233040Teddy Setiadi 201233032Diah Purnama Sari 201233023Arief Septa Putra 201233044

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ESA UNGGULJAKARTA

2014

LAPORAN PENGKAJIAN KELUARGA

STUDI KEPERAWATAN KOMUNITAS 1

Program Studi Ilmu KeperawatanFakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

UNIVERSITAS ESA UNGGULJl. Arjuna Utara No. 9, Tol Tomang, Kebon Jeruk, Jakarta 11510

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

Pengkajian pada tanggal: Minggu, 9 Februari 2014.

A. Data Dasar Keluarga

1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Lutfi Udin

2. Usia : 52 Tahun

3. Pendidikan : SMA

4. Pekerjaan : Pensiunan DEPKES

5. Alamat/No. Telp : Komplek Perumahan Taman Adiyasa Blok

M.04/12 RT.005/06 Kelurahan Cikuya

Kecamatan Solear Kabupaten Tangerang

Provinsi Banten.

6. Komposisi keluarga :

N

o

Nama Gender Hub.

Dgn

KK

TTL/

Umur

Pendidik

an

Pekerjaa

n

Aga

ma

1. Suminah Perempu

an

Istri Demak,

1 Mei

1965 / 48

Tahun

SD Ibu

Rumah

Tangga

Islam

2. Muhamm

ad

Rozikhin

Laki-laki Anak

Kandu

ng

Jakarta,

8 Juni

1994 / 19

Tahun

SMA Mahasis

wa

Islam

7. Genogram(gambarkan genogram keluarga klien): Terlampir

8. Tipe keluarga:

Keluarga inti Janda/duda

Keluarga besar

Lain-lain,

sebutkan……………

9. Suku bangsa: Jawa-Sunda, Indonesia

10. Agama: Islam

11. Status soseial ekonomi keluarga

o Total pendapatan keluarga per bulan:

o Dibawah Rp. 600.000

o Rp. 600.000 s/d Rp. 1.000.000

o Rp. 1.000.000 s/d Rp. 2.000.000

o Diatas Rp 2.000.000

o Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-

hari:

o Ya o Tidak

Bila tidak apa yang dilakukan keluarga:

……………………………………

o Apakah keluarga memiliki tabungan

o Ya o Tidak

o Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga

o Ya o Tidak

Bila ada, siapa: …………………………………………………

o Siapakan yang mengelola keuangan dalam keluarga

o Ayah

o Lain-lain, sebutkan

o Ibu

12. Aktifitas rekreasi keluarga: Jalan-jalan ke tempat liburan misalnya Dufan,

Snow Bay, dll. Menonton TV dan Menyanyi Bersama di Rumah.

13. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga: Keluarga berada pada tahap

perkembangan Keluarga dengan anak dewasa.

14. Riwayat keluarga inti: Perkembangan mental pada keluarga ini kurang

baik, dikarenakan telah kematian sosok kepala keluarga yang menjadi

panutan keluarga. Status kesehatan ayah sangat kurang baik dikarenakan

meninggal dengan diagnosa Ca Thoraks dan Diabetes Militus. Kesehatan

ibu cukup baik walau memiliki penyakit rheumatik dan kondisi kesehatan

anak baik.

15. Riwayat keluarga sebelumnya: Status kesehatan dari orang tua ayah

mengalami penyakit stroke, jantung, dan diabetes militus. Dan Status

kesehatan dari orang tua ibu hanya rheumatik saja.

B. Lingkungan

1. Perumahan

a. Jenis rumah

o Permanen o Semi-

permanen

o Non-

permanen

b. Luas Bangunan : 60m2

c. Luas Penerangan : 60m2

d. Status rumah

o Milik pribadi o Sewa bulanan

o Kontrakan o Lain-lain

e. Atap rumah

o Genteng o Seng/asbes

o Sirap/Atap o Lain-lain

f. Ventilasi rumah

o Ada o Tidak ada

g. Bila ada berapa luasnya

o > 10% luas lantai o <10% luas lantai

h. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari

o Ya o Tidak

i. Penerangan

o Listrik o Patromak

o Lampu tempel o Lain-lain

j. Lantai

o Keramik o Ubin o Plester

o Papan o Tanah o

k. Kebersihan rumah secara keseluruhan

o Bersih o Berdebu o Sampah

bertebaran

o Banyak lalat o Banyak lawa-

lawa

o Lain-lain,

sebutkan

2. Denah Rumah: Terlampir

3. Pengelolaan sampah

a. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

o Ya o Tidak

Bila ya: terbuka/tertutup

b. Bagaimana cara pengolahan sampah rumah tangga

o Di buang ke sungai/got o Diambil petugas

o Ditimbun o Dibakar

o Lain-lain,……

4. Sumber air

a. Sumber air yang digunakan oleh keluarga

o Sumur gali o Pompa tangan/listrik

o Sungai o PAM

o Lain-lain,…… o Air isi ulang

5. Jamban keluarga

a. Apakah keluarga memiliki WC sendiri

o Ya o Tidak

Bila tidak, dimana keluagra buang air besar

b. Bila ya, jenis jamban keluarga

o Leher angsa o Cemplung

o Lain-lain o

c. Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan tinja

o < 10 meter o > 10 meter

6. Pembuangan air limbah

Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor)

Ya, bagaimana kondisinya: Kondisi air jernih, aliran pembuangan

lancar, dan dak ada tumpukan sampah di saluran.

Kemana pembuangannya ke Waduk Perumahan Taman Adiyasa

Tidak, dimana pembuangannya,…………………………….

7. Fasilitas social dan fasilitas kesehatan

a. Adakah perkumpulan social dalam kegiatan dimasyarakat

setempat?

Ada, apa jenisnya: Karang Taruna

Tidak ada

b. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan dimasyarakat?

Ada, apa jenisnya Posyandu

Tidak ada

c. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tertentu

Ya

Tidak, apa alasannya

d. Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga

dengan kendaraan umum?

Bila ya dengan kendaraan apa: Mobil Angkutan

Bila tidak bagaimana cara mengatasinya

8. Karakteristik tetangga dan komunitas: Karakteristik fisik tetangga dan

komunitas rata-rata orang jawa dan sunda. Tipe penduduk disana

suburban. Tipe hunian disana perumahan. Fasilitas yang tersedia disana

berupa puskesmas, terminal bus, stasiun kereta, pasar, masjid, gereja,

pertokoan, sekolah SD, SMP, SMA, dan kasus kejahatan yang sering

terjadi disana hanya kenakalan remaja.

9. Mobilitas geografis keluarga: Keluarga ini sudah tinggal di daerah tersebut

sudah 17 tahun, sebelum tinggal di daerah tersebut, keluarga ini tinggal di

Jakarta Barat di kost-kostan belakang RS. Kanker Dharmais.

10. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat: Keluarga ini

sangat harmonis dengan lingkungan sekitar. Sangat ramah dan suka

gotong royong dengan tetangga sekitar tanpa pandang kasta, etnis, agama,

dan lain-lain. Perasaan keluarga di tempat tersebut sangat nyaman, tenang,

damai, dan aman.

11. Sistem pendukung keluarga: Selalu mendapat bantuan dari teman, kerabat,

keluarga, dan tetangga sekitar apabila ada kesulitan atau permasalahan

yang terjadi pada keluarga.

A. Struktur Keluarga

1. Pola komunikasi keluarga: Kekuatan dari fungsi komunikasi antar

anggota keluarga lebih baik dan besar dibanding disfungsi komunikasi

keluarganya. Contohnya: Ibunya mengatakan: “Nak, naik motornya

hati-hati saja”. Dan anaknya pun mengangguk, nurut dan mengerti

tanpa harus ada pengulangan komunikasi atau penegasan dari apa yang

disampaikan. Frekuensi dari perdebatan keluarga sangat minim sekali

dikarenakan keharmonisan keluarga.

2. Struktur kekuatan keluarga: Kekuatan keluarga berpihak pada orang tua

baik ayah ataupun ibu. Tetapi untuk keputusan yang kritis dipegang

oleh ayah, kalo keputusan yang biasa-biasa aja dipegang oleh ibu.

Semua keputusan selalu dilalui dengan musywarah keluarga dan

berdasarkan keputusan bersama.

3. Struktur peran: Sosok ayah sangat berperan penting dalam

kelangsungan keluarga, dari segi mencari nafkah, pengambilan

keputusan, hingga keberhasilan keluarga itu sendiri. Sosok ayah sangat

berpengaruh dan dominan dengan lingkungan di keluarga tersebut.

4. Nilai dan norma budaya: Kebudayaan yang dianut adalah adat istiadat

jawa tengah. Ayah yang mencari nafkah. Nilai-nilai tradisional masih

mempengaruhi kesehatan. Misalnya, apabila masuk angin suka

dikerokin atau minum wedang jahe.

B. Fungsi Keluarga

1. Fungsi afektif: Semua anggota keluarga sangat peka dan sensitif antara satu dengan lainnya, tidak bisa ada yang tertutupi. Semua anggota keluarga sangat harmonis dan akrab satu sama lain. Semua saling percaya dan saling membutuhkan.

2. Fungsi social: Orang tua dalam keluarga ini dalam membesarkan anak dengan penuh kasih sayang dengan pendidikan semi militer yang disiplin, reward and punishment. Orang tua sangat turut andil dalam membesarkan anaknya serta bertanggung jawab atas perannya masing-masing dan dilakukan bersama. Anak dalam keluarga ini sangat dihargai sekali. Keyakinan kebudayaan yang digunakan dalam membesarkan anaknya dengan adat jawa tengah. Faktor sosial yang mempengaruhi pola pengasuhan anak cukup berjalan baik dan tak ada masalah.

3. Fungsi perawatan keluarga: Keluarga sangat konsisten dengan kyakinan dalam pengobatan, apabila tidak bisa disembuhkan dengan pengobatan alternatif dalam waktu 3x24 jam, maka langsung dibawa ke dokter atau bidan sekitar rumah. Menurut keluarga, sehat itu tak ada penyakit apapun baik jiwa maupun raga, dan sakit itu kebalikan dari sehat. Keluarga sangat faham dan selalu berbicara ke anggota keluarga apabila ada yang dirasakan tidak normal. Sumber informasi kesehatan selalu didapat dari TV, buku, majalah, dokter, internet, dan lain-lain. Persepsi keluarga dalam mengontrol kesehatan keluarganya yaitu dengan menghindari makan junk food, minuman bersoda, berolahraga teratur, dan istirahat yang cukup. Keluarga mengetahui sumber-sumber makanan yang bergizi. Orang tua sangat bertanggung jawab atas gizi dari makanan yang disantap keluarganya. Jumlah makanan yang dikonsumsi dalam 1 hari bisa 5 hingga 6 macam. Tak ada batasan anggaran keluarga dalam biaya buat makan. Keluarga sangat rentan dalam waktu makan dan makanan yang dimakan. Istirahat tidur dibiasakan minimal 6 jam dan maksimal 9 jam. Dibiasakan tidur siang apabila tak ada kegiatan di siang hari. Kualitas tempat tidur keluarga sesuai standar kesehatan dan nyaman. Keluarga sangat menyadari rekreasi bagi kesehatan, seperti jogging, senam, dan lain-lain.

Keluarga selalu berolahraga di pagi sabtu dan minggu. Ayah seorang perokok aktif dan ibu seorang penggemar kopi. Ayah merokok bisa 2 bungkus Dji Sam Soe sehari dan Ibu bisa minum kopi 2 kali sehari. Keluarga tidak pernah menggunakan obat tanpa resep dokter dan penyimpanan obat cukup aman dari jangkauan anak-anak. Terakhir kali keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan 1 minggu yang lalu. Semua anggota keluarga menggosok gigi dengan teratur 5x sehari setelah makan pagi, siang, dan malam, lalu juga bangun tidur pagi dan mau tidur malam. Penyakit keturunan baik di ayah dan ibu ada. Ayah menderita penyakit keturunan DM, Jantung dan Paru-paru dan Ibu yaitu Rheumatik. Perawatan kesehatan diperoleh dari pengobatan alternatif dan puskesmas atau dokter setempat. Sumber pembiayaan pengobatan kesehatan melalui ASKES dari pemerintah. Jauh fasilitas perawatan dari rumah 1km. Alat transportasi yang bisa digunakan motor dan mobil angkutan. Masalah yang ditemukan apabila menggunakan transportasi umum ke rumah sakit, terlalu makan waktu lama dikarenakan angkutan suka berhenti menunggu penumpang penuh, lalu sopir angkutan suka ugal-ugalan, dan lain-lain.

4. Fungsi reproduksi: Jumlah anak 1. Metode yang digunakan dalam merencanakan anak dengan menggunakan keluarga berencana.

5. Fungsi ekonomi: Keluarga sangat terpenuhi akan kebutuhan pangan, sandang, dan papan.

C. Stress dan koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan jangka panjang: Stressor jangka pendek:

Perubahan kondisi hidup orang tua dan Perubahan dalam kesehatan

anggota keluarga. Stressor jangka panjang: Kematian ayah,

Pencapaian pribadi yang belum terlaksana, Pensiun, dan Perubahan

keadaan keuangan.

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah: Kemampuan

keluarga merespon sebuah permasalahan cukuplah baik, anggota

keluarga yang 1 dengan yang lainnya saling bahu membahu untuk

membantu menyelesaikan permasalahan yang ada.

3. Strategi koping yang digunakan: Adaptasi, Pengungkapan bersama

yang semakin meningkat, dan Fleksibilitas peran.

4. Strategi adaptasi disfungsional: -

5. Pemeriksaan fisik

N

o

Sistem Ayah Ibu Anak … ..

1 TTV - RR:

16x/menit

TD:

150/70mmHg

T: 36,50c

N: 80x/menit

BB: 60Kg

TB: 140cm

Kesadaran:

Composmenti

s

GCS:

E: 4

M: 6

V: 5

RR:

18x/menit

TD:

120/75mmHg

T: 36,30c

N: 80x/menit

BB: 62Kg

TB: 170cm

Kesadaran:

Composmenti

s

GCS:

E: 4

M: 6

V: 5

2 Kulit/

kepala

Kebersihan

kulit: Bersih

Warna

rambut:

Hitam

Kebersihan

kulit: Bersih

Warna

rambut:

Hitam

3 Mata Mata: Normal

dan Reaksi

cahaya

Mata: Normal

dan Reaksi

cahaya

4 Telinga Kebersihan

telinga :

Bersih dan

Normal

Kebersihan

telinga :

Bersih dan

Normal

5 Hidung Kebersihan

hidung:

Normal

Kebersihan

hidung:

Normal

6 Mulut Kebersihan

mulut:

Normal

Gigi: Normal

Kebersihan

mulut:

Normal

Gigi: Normal

7 Dada Dada:

Simetris

Dada:

Simetris

8 Abdomen Abdomen:

Datar

Abdomen:

Datar

9 Ekstremitas Kekuatan

ekstremitas:

Bawah Ka : -

Bawah Ki: -

Atas Ka: +

Atas Ki: +

Kekuatan

ekstremitas:

Bawah Ka : +

Bawah Ki: +

Atas Ka: +

Atas Ki: +

10 Lainnya:

Integumen

Akral :

Hangat

Turgor kulit:

Normal

Akral :

Hangat

Turgor kulit:

Normal

11 Kesimpula

n

Terjadi

penurunan

kemampuan

ekstremitas

Sehat

D. Harapan keluarga terhadap asuhan keluarga

Semoga selalu diberi kesehatan hingga bisa tercapai satu keinginan besar

keluarga, yaitu berangkat ibadah haji bersama anak tercinta.

E. Fungsi perawatan kesehatan

Keluarga sangat konsisten dengan kyakinan dalam pengobatan, apabila tidak bisa disembuhkan dengan pengobatan alternatif dalam waktu 3x24 jam, maka langsung dibawa ke dokter atau bidan sekitar rumah. Menurut keluarga, sehat itu tak ada penyakit apapun baik jiwa maupun raga, dan sakit itu kebalikan dari sehat. Keluarga sangat faham dan selalu berbicara ke anggota keluarga apabila ada yang dirasakan tidak normal. Sumber informasi kesehatan selalu didapat dari TV, buku, majalah, dokter, internet, dan lain-lain. Persepsi keluarga dalam mengontrol kesehatan keluarganya yaitu dengan menghindari makan junk food, minuman bersoda, berolahraga teratur, dan istirahat yang cukup. Keluarga mengetahui sumber-sumber makanan yang bergizi. Orang tua sangat bertanggung jawab atas gizi dari makanan yang disantap keluarganya. Jumlah makanan yang dikonsumsi dalam 1 hari bisa 5 hingga 6 macam. Tak ada batasan anggaran keluarga dalam biaya buat makan. Keluarga sangat rentan dalam waktu makan dan makanan yang dimakan. Istirahat tidur dibiasakan minimal 6 jam dan maksimal 9 jam. Dibiasakan tidur siang apabila tak ada kegiatan di siang hari. Kualitas tempat tidur keluarga sesuai standar kesehatan dan nyaman. Keluarga sangat menyadari rekreasi bagi kesehatan, seperti jogging, senam, dan lain-lain. Keluarga selalu berolahraga di pagi sabtu dan minggu. Ayah seorang perokok aktif dan ibu seorang penggemar kopi. Ayah merokok bisa 2 bungkus Dji Sam Soe sehari dan Ibu bisa minum kopi 2 kali sehari. Keluarga tidak pernah menggunakan obat tanpa resep dokter dan penyimpanan obat cukup aman dari jangkauan anak-anak. Terakhir kali keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan 1 minggu yang lalu. Semua anggota keluarga menggosok gigi dengan teratur 5x sehari setelah makan pagi, siang, dan malam, lalu juga bangun tidur pagi dan mau tidur malam. Penyakit keturunan baik di ayah dan ibu ada. Ayah menderita penyakit keturunan DM, Jantung dan Paru-paru dan Ibu yaitu Rheumatik. Perawatan kesehatan diperoleh dari pengobatan alternatif dan puskesmas atau dokter setempat. Sumber pembiayaan pengobatan kesehatan melalui ASKES dari pemerintah. Jauh fasilitas perawatan dari rumah 1km. Alat transportasi yang bisa digunakan motor dan mobil angkutan. Masalah yang ditemukan apabila menggunakan transportasi umum ke rumah sakit, terlalu makan waktu lama dikarenakan angkutan suka berhenti menunggu penumpang penuh, lalu sopir angkutan suka ugal-ugalan, dan lain-lain.

II. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS

1. Usia PUS saat ini:

2. Penggunaan alat kontrasepsi: Ya Tidak

3. Jenis kontrasepsi

IUD Implant

Pil Lain-lain, sebutkan………………..

Suntik

4. Alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi

Tidak tahu Mahal

Tidak nyaman Dilarang agama

5. Sumber informasi KB

Petugas kesehatan Media elektronik

Orang lain Media massa

6. Kondisi kesehatan PUS Sehat Sakit

7. Tindakan yang dilakukan bila sakit

Ke Yan.kes Obat warung

Didiamkan saja Alternatif

8. Masalah kesehatan pada PUS

Infertil

Kista

Impotensi

III. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Usia kehamilan …………..

2. Peningkatan berat badan selama kehamilan (trimester III)

< 9 kg 9-12 kg > 12 kg

3. Frekuensi makan

3 x makanan pokok + selingan

3 x makanan pokok dan tanpa selingan

3 X dan tanpa selingan

4. Pemeriksaan kehamilan

Ya Tidak

5. Tempat pemeriksaan

Bidan Dukun terlatih

Dokter Lain-lain, sebutkan…………………..

6. Frekuensi pemeriksaan

1 kali 3 kali > 4 kali

2 kali 4 kali

7. Alasan tidak melakukan pemeriksaan

Jauh Malas

Takut Mahal

Tidak tahu

8. Pemberian imunisasi TT

Ya Tidak

9. Frekuensi pemberiaan imunisasi TT

1 kali 2 kali

10. Alasan tidak diimunisasi TT:……………..

11. Kondisi ibu hamil: Sehat Sakit

12. Masalah kesehatan ibu hamil

Anemia DM Pre eklamsi

IV. BISA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Penolong saat melahirkan

Bidan Dokter Dukun terlatih Lain-lain

2. Pemberian informasi perawatan masa nifas

Ya Tidak

3. Jenis informasi yang didapat

Kebersihan diri

Perawatan payudara

Perawatan genetalia

Memandikan bayi

Perawatan tali pusat

4. Kondisi ibu nifas: Sehat Sakit

5. Masalah kesehatan ibu nifas

Perdarahan

Anemia

Infeksi

V. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Informasi cara pemberian ASI

Ya Tidak

2. Jenis informasi yang didapat

Perawatan payudara

Manfaat ASI

Teknik menyusui

3. Pemberian kolostrum: Ya Tidak

4. Usia pemberian ASI eklusif

4 bulan

6 bulan

5. Usia pemberian ASI

6 bulan

6-12 bulan

12-18 bulan

18-24 bulan

6. Masalah kesehatan ibu menyusui: Mastitis ASI tidak keluar

Lainnya,………….

VI. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA

1. Usia balita:…………………

2. Berat badan balita:……………..

3. Status gizi balita berdasarkan KMS:

garis merah garis hijau

garis kuning garis kuning diatas hijau (kelebihan berat badan)

4. Jenis Imunisasi

BCG Polio 3

DPT I Polio 4

DPT II Campak

DPT III Hepatitis 1

Polio 1 Hepatitis 2

Polio 2 Hepatitis 3

5. Kelengkapan imunisasi: Lengkap Belum lengkap Tidak

lengkap

6. Penimbangan balita: Ya Tidak

7. Alasan tidak melakukan penimbangan: Jauh Malas Repot

Tidah tahu

8. Pemberian makan selingan diantara waktu makan: Ya Tidak

Kadang-kadang

9. Kondisi balita saat ini: Sehat Sakit

10. Masalah kesehatan balita : ISPA Diare Gizi Kurang Lain-

lain,….

VII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH

DAN USIA SEKOLAH

1. Kebiasaan anak melakukan kebersihan gigi: 1x 2x 3x

2. Kondisi gigi saat ini:

Berlubang dan hitam

Gusi bengkak dan berdarah

Bersih dan sehat

3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan: Ya Tidak

4. Kebiasaan memakai alas kaki saat bermain: Ya Tidak

5. Kondisi anak saat ini: Sehat Sakit

6. Masalah kesehatan anak: Cacingan Caries

VIII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA

1. Kegiatan remaja setelah pulang sekolah: Bekerja Bermain

2. Tindakan saat ada masalah

Kabur Marah Diam

3. Kondisi remaja: Sehat Sakit

4. Masalah kesehatan remaja: Narkoba Seks bebas

IX. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT DEWASA

1. Kegiatan dewasa setelah lulus: bekerja Menikah

2. Kondisi dewasa: Sehat Sakit

3. Masalah kesehatan dewasa: Gastritis Typoid Kecelakaan

Lainnya…………

X. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANJUT USIA

1. Jumlah lanjut usia dalam rumah:

2. Penyakit keturunan dalam keluarga:

Jantung DM Lainnya, sebutkan…………

Hipertensi Asma

3. Pemerikasaan kadar gula darah dalam 3 bulan terakhir: Ya Tidak

4. Hasil pemeriksaan kadar gula darah pada tanggal:……………

adalah………….

5. Kondisi kadar gula darah 1 bulan terakhir: Terkontrol Tidak

terkontrol

6. Kontrol tekanan darah: Ya Tidak

7. Kondisi tekanan darah dalam 1 bulan terakhir: Terkontrol Tidak

terkontrol

8. Kondisi lanjut usia saat ini: Sehat Sakit

9. Penyakit yang diderita lanjut usia, sebutkan Ayah: Ca Thoraks Ibu:

Rheumatik

10. Tindakan yang dilakukan saat sakit

Ke pelayanan kesehatan

Didiamkan saja

Beli obat diwarung

11. Kegiatan lanjut usia sehari-hari

Ikut pengajian Lainnya, sebutkan:……………..

Menjaga cucu

Berkebun

12. Keterlibatan lanjut usia di Posyandu: Rutin Kadang-kadang Tidak

pernah

13. Lanjut usia tinggal dengan: Sendiri Pasangan Anak Lainnya,

sebutkan

14. Orang paling dekat dengan lanjt usia, sebutkan……………

X. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Masalah gangguan jiwa dalam keluarga: Ada Tidak ada

2. Kondisi klien gangguan jiwa dalam keluarga:

Depresi Lainnya

Amuk

3. Upaya mengatasi adanya gangguan jiwa dalam keluarga:

Pelayanan kesehatan

Didiamkan saja

Alternatif