Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 206-219

Periferik Sinir Tuzak NöropatileriDr. Gökhan BOZKURT

Hacettepe Üniversitesi Nörolojik Bilimler ve Psikiyatri Enstitüsü,Tip Fakültesi Nörosirürji Anabilim Dali

Periferik sinirlerin vücudun bir segmentindenbaska bir segmentine geçis yerlerinde yer alanfibroosseöz tünelde sikismasi tuzak nöropati olaraktanimlanmaktadir. Tuzak nöropati ile ilgilipatofizyolojinin daha iyi anlasilmasi periferik siniranatomisinin daha iyi bilinmesi ile mümkündür.

Periferik sinirler, aksonlar, schwann hücreleri,vasküler yapilar, myelin tabakalar, fibrositler veepineurium, perineurium ve endoneuriumdanolusan bir bag dokudan ibarettir. Periferik sinirlerbu bag dokusu yapilari tarafindan fasiküler sekildedüzenlenmistir. Sinirin en disindaki bag dokusutabakasi epineurium olarak tanimlanirken fasiküllerarasindaki epinörium uzantisi interfasikülerepinöriumdur. Perineurium, her bir fasikülüçevreleyen bag dokusudur. Endoneurium ise her biraksonu çevreleyen bag dokusudur. Periferik sinirlerçevre doku ile iliskilerini mezonörium denilengevsek areolar doku ile sürdürürler. Periferiksinirler, 2 major ve 1 minör longitudinal arterialsistem tarafindan beslenmektedir. Major sistemlerperiferik sinirlerin epinörium ve interfasikülerepinöriumunda yer alirken minör sistemlerperinörium ve endonöriumda yer almaktadir. Busistemler birbirleri ile baglantilar ile pleksus benzeribir yapi olusturmaktadir.

Periferik sinir tuzak nöropatilerinin periferiksinir yaralanmalarindaki siniflamalar ile birliktedegerlendirilmesi, patofizyoloji, semptomatoloji,tedavi ve prognoz açisindan önemlidir. 3 tipsiniflama vardir. Bunlar, Seddon, Sunderland veMackinnon-Dellon siniflamalaridir. Seddon

siniflamasinda nöropraksi Sunderland 1. dereceyaralanmaya, aksonotmezis Sunderland 2. dereceyaralanmaya ve nörotmezis Sunderland 5. dereceyekarsilik gelmektedir. 3. ve 4. derece yaralanmalardaise aksonotmezis ve nörotmezis arasinda yapilanoranti dogrultusunda karsiliklarina karar verilir.Ancak bu yaralanmalarin kesin sinirlar ilebirbirlerinden ayrilmasi zordur. Bu nedenleMackinnon ve Dellon 6. derece yaralanmalari buyaralanmalarin karisimi olarak teklif etti.

206

Periferik sinir tuzak nöropatiSunderland i. derece yaralanma (nöropraksi):

Bu tip yaralanmalarda akson bütünlügünün korun­masina ragmen sinir iletisi engellenmektedir.

Patolojik degisiklik olmadigi için Walleriandejenerasyon ve gerçek rejenerasyon da yoktur.Sadece segmental demyelinasyon ve remyelinasyonvardir. Geçicitam motor paralizi de zaman içerisindetam ve hizli iyilesme vardir. Hizli iyilesme olanvakalarda iyonik ve vasküler tip patofizyolojinin önplanda oldugu bilinmelidir. Nadir de olsadüzelmeyen vakalarda bekleme süresi 3 aydir.Konservatif tedaviye cevap vermeyen durumlardaeksplorasyon önerilir.

Sunderland II. derece yaralanma (aksonotinezis):Akson bütünlügünün bozulmasina bagli kompletmotor, duyu, otonom kayip bulunmaktadir. Gerçekpatolojinin varligina bagli olarak Walleriandejenerasyon görülmektedir. Bazal membran veendonörium saglam oldugu için saglamreinnervasyon ve tam fonksiyonel iyilesme vardir.Iyilesme, motor sonplak ve duyu son organinlezyona olan uzakligina baglidir. Ilerleyici atrofilernadirde olsa görülebilir. Konservatif tedaviye cevapvermeyen olgularda yapilan nöroliz sonrasi iyilesmeiçin en az 6 ay beklenmelidir.

Sunderland III. derece yaralanma: Aksonalhasara ilave olarak endonöral hasar vardir. Akson

sayisinda azalma ile fasikül yapisi korunmaktadir.Endonöral bütünlük bozulmasina bagli hatalireinnervasyon gerçeklesir.Aksonotmetik nöronlarinnörotmetik nöronlara orani iyilesmenin ne yöndeolacaginin habercisidir. Wallerian dejenerasyon,travmatik dejenerasyon ve interfasiküler fibrozisnedeniyle iyilesme gecikir. Bu tür yaralanmalardanöroma eksizyonu, epinöral onarim ve interfasikülergreftleme cerrahi seçeneklerdir. Prognostik faktörlerolarak paralizi süresi, hasta yasi, lezyon seviyesi vehangi tip sinir tutulumunun oldugu bilinmelidir.Motor iyilesmenin 10aydan uzun süre devam etmesikötü prognozdur.

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 206-219

Sunderland iV. derece yaralanma (devamlilikgösteren nöroma): Perinöral parçalanma sonucuortaya çikan düzensiz fasikül yapisi nedeniylefonksiyonel iyilesme oldukça sinirlidir. Aksonsayisinda belirgin azalma ve siddetli retrogradedejenerasyon vardir. Makroskopik olarak siniruçlarinda ayrilma olmamasina ragmen mikroskopikolarak devamlilik olmadigi bilinmelidir. Skardokusunun varligi nedeniyle cerrahi onarimgereklidir.

V. derece yaralanma (nörotmezis): Sinir gövdesibütünlügünde tam bozukluk söz konusudur.Proksimal de ortaya çikan nöroma ile distalde olusansogan arasinda skar dokusu vardir. Çok sinirlirejenerasyon ve iyilesme kapasitesine sahiptir. Hattacerrahi tedavi ile fonksiyonel kazanimda yetersizliksöz konusudur. Bu tip yaralanmalar tuzak nöropatiile birliktelik göstermez.

Vi. derece yaralanma: Mackinnon ve Dellon i988yilinda, bu yaralanmalarin derecelendirilmesininbirbirlerinden kesin sinirlarla ayrilamasinin bazidurumlarda söz konusu olmayacagini ileri sürerekbu tip yaralanmayi tanimladi. Devamlilik gösterennöroma olarak da tanimlanan bu tip yaralanmalarSunderland siniflamasinin karisik bir formudur.

Tuzak NöropatilerTuzak nöropatiler, olus mekanizmalari,

histopatolojik, elektrofizyolojik ve farkli prognostiközellikler ile klinikte degisik sekillerde karsimizaçikmaktadir. Tuzak nöropatilerde travmanin siddeti,travmanin süresi, tipi, siddeti ve büyüklügü iledogru orantilidir. Ayni zamanda bu tipnöropatilerde büyük çapli periferik sinir lifleriküçüklerden daha çok tutulmaktadir. Tuzaknöropatiler ile fizyopatolojik çalismalarla ilgilibilgiler en siklikla karsilastigimiz karpal tünelsendromundan gelmektedir. Bu olgularda tekrarlihareketler ve lokal mekanik basi nedeniyle gelisenkronik basi tünel içi basinç arhsina ve iskemiye yolaçmaktadir. Iskemik modellerde, 400bilek

ekstansiyonda 40 mmHg ve 1.2 kg'lik sikmasirasinda 40 mmHg'lik karpal tünel içi basinç artisigösterilmistir.

Tuzak Nöropatilerde Patofizyoloji: Tuzaknöropatilerde periferik sinirler, akut ve kroniksekilde tuzaklanmaktadir.

i. Akut tuzaklanma

Geçici iskemiNöropraksi

2. Kronik tuzaklanma

Bozkurt: Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri

1. Akut tuzaklanma: Akut akson hasari (kesi,

ezilme, iskemi) sonrasi gelisen bir periferik siniryaralanmasinin hangi tip yaralanma (Nöropraksi,Aksonotmezis ve Nörotmezis) oldugunun anlasil­masi en azindan 3-4 günlük bir sürenin geçmesinigerektirmektedir.

Akut yaralanmalarda aksonal transeksiyonutakiben hücre gövdesi siser, hücre çekirdegi perifereyönelir ve kromatolizis (Nissi granülleri) gerçeklesir.Burada amaç akson onarimi ve büyümesi için gereklinörotransmitterlerin ve yapisal materyallerinüretilmesidir. Aksonal transeksiyon sonrasiproksimal kisim ilk saglam Ranvier noduna kadartravmatik dejenerasyona giderken distal kisim ise 48­96 saat sonra Wallerian dejenerasyona gider. Myelinve akson kaybini takiben Schwanri hücreleri çogalirve myelin ve aksonal debris ortadan kaldirilir.

Wallerian dejenerasyon sonrasi Schwanri hücrebazal laminasi bütünlügünü korur ve rejenereaksonlar uygun ortam saglamak amaciyla sütünlarhalinde Büngner bandlari olusturur. Rejenere aksontarafinda yer alan büyüme konisinin özel kontraktilve parmaksi yapisi dis ortamin degerlendirilmesiaçisindan önemlidir. Içerisindeki filodopia isimliprojeksiyonlar aksonal uzama için önemlidir.Büyüme konisinden salinan proteazlar hedef organaulasmada yardimci olmak amaciyla çevreyi temizler.Büyüme konisinden nörotrofik faktörler, nörit tesvikedici faktör, matriks olusturma faktörü ve digermetabolik faktörler salinmaktadir. Bunlar hasarli

sinirin rejenerasyonunda önemli faktörlerdir.Sonunda motor-sonplak ya da hedef yapiyatravmanin siddeti dogrultusunda ulasilir.

Akut tuzaklanma modellerinde 20-30 mmHgbasinç venöz kan akiminda azalmaya yol açar. Aynizamanda deneysel çalismalarda 35-50 mmHg basinçsinirin kapiller kan akiminda bozulmaya ve 70mmHg basinç ise tam bir iskemiye yol açar. Ayrica 4saat süreyle 30mmHg basinç uygulamalarininvasküler permeabilitede artis sonucu ödem vefasikül içi basinç artisina yol açarak tuzak nöropatiyeneden oldugu ifade edilmektedir.

Geçici iskemi sonrasi gelisen tuzak nöropatilerdeklinik tablo oldukça hafif seyirlidir. Ekstremitenin"uykuya dalmasi" seklinde tammlanir. En belirginörnek suprasistolik basinç sonrasi gelisen tuzaknöropatilerdir. Ortaya çikan defisit dönüsümlüdür.Mikroskopik ve ultramikroskopik patoloji yoktur.Lokal olarak mekanik basi söz konusudur ve iskemi

bu tuzaklanmanin patogenezini açiklamaktadir.

207

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 206-219

Nöropraksiye bagli tuzak nöropatilerdepatogenez iyonik, vasküler (iskemi) ve mekanikolaylar zemininde gelismektedir. Elektrolitdengesizligine bagli nöropraksi gelisimini gösterençalismalar disinda iskemi ve epinöral venöz hkanmasonrasi gelisen kapiller düzeyde fasiküler anoksiyebagli tuzak nöropatiler gözlenmektedir. Mekanikpatogenezde ise kompresif-yirtilma güçleritarafindan yaratilan basinç farkliliklari myelin kilifinyapisal degisikliklerine yol açar. Akut tuzaklan­mada Ranvier nodunda paranodal myelininin iç içegirmesi kronik tuzaklanmada ise internodalsegmentlerde incelme ve bulboz myelin lezyonlarigörülmektedir.

Nöropraksik tuzak nöropatilere örnek cumartesigecesi sendromu ve turnike paralizisidir. Motorkayip bulunan hastalarda hasarin distalinde yer alannöronlarin uyarilabildigi bilinmektedir. Saglamaksonal yapi yaninda selektif ve lokal myelin hasarivardir. Lokal kompresyon, lokal demyelinizasyon veiskemi sonucu ortaya çikan lezyon dönüsümlüdür.Grundsfest'in(1936) basinç odasi deneylerinde kanakiminin kesilmesine ragmen oksijen destegininsürdürülmesi sonrasi sinir iletisinde devamlilik

oldugu gözlenmistir.Turnike paralizi modellerinde tuzaklanmadan

büyük çapli lifler, küçük çapli liflerden (agri ve isiduyusu ve otonom fonksiyon) daha fazlaetkilenmektedir. Sinir ileti blogu, myelin segmentteinvaginasyon sonucu ranvier nodunun kapanmasive ionik akimin engellenmesi sonucu ortaya çikar.Sinir lif defektleri ile kompresyon alani arasindaoranhsizlik söz konusudur. Bu tür tuzaklanmalarda

manson kenarlarinda lezyon ortasindakine görebelirgindir. Komprese ve komprese olmayan uçlararasindaki basinç farki, longitudinal itme gücü ileaksoplazmanin ekstrude olmasina ve Ranviernodlarinda distorsiyona (büyük çapli liflerde) yolaçar. Nodal gaplarda kapanma ve bilateral nodmyelininde invaginasyona yol açar. Ranviernodunda aksoplazmik prolapsusa rezistans sonrasiortaya çikan paranodal gerilme ve dislokasyonaksona yapisik myelinde gerilme ve uzamaya sebepolur. Myelin ve akson invaginasyonuna Schwannhücreleri ayak uydurmaz ve stabil hale gelir. Dahasonra paranodal veya segmental demyelinasyonmaksimum 2 hafta içerisinde gerçeklesir.Remyelinasyon ise 3. ve 4. haftalarda baslar.

Kronik sinir tuzaklanmasi

Kronik sinir tuzaklanmalarinda en büyük sorun

208

Bozkurt: Periferik Sinir Tl/zak Nöropatileri

subklinik akut kompresyonlarin toplaminin miyoksa akut kompresyonun mu tek basina nöropatiyeyol açtigidir. Histopatolojik çalismalardan gelenolumsuz cevaplar farkli ve alisilmadik anatomiklezyonu ortaya koymaktadir. Fokal demyelinizasyonsinir iletisinde fokal yavaslamaya yol açmaktadir.

Diao ve ark. tarafindan gelistirilen kroniktuzaklanma modelinde tavsan karpal tüneli içineküçük balon katater yerlestirilerek 40-80 mmHgbasinçlar uygulanmasi sinir iletisinde uzamaya yolaçmistir. Basinç miktari artikça tuzaklanmaningerçeklesme süresi kisalmistir. Tuzaklanmalardaakut degisiklik yoktur ancak gerilmeye bagli myelinsegmentlerinde iribas benzeri bir uçta sogan digeruçta incelme seklinde bozulma ortaya çikar.Anormal segmentlerin polarizasyonu dönüs noktasitünel altinda olan distal ve proksimal terspolarizasyon seklindedir. Baslangiçta ince taraftamyelin kaybi ve bulboz myelinin disintegrasyonugörülür. Lezyon siddeti ve süreye bagli olarakdejenerasyon ve remyelinizasyon gerçeklesir.

EpidemiyolojiGünümüze kadar yapilan çalismalarda kapsamli

insidans ve prevalans ortaya konulamamishr. Tuzaknöropatiler en sik karsilasilan hastaliklar grubun­dadir. Son 3 dekat içerisinde artma egiliminde olantuzak nöropatilerde bu artisin sebepleri arasinda taniaraçlarinda teknolojik ilerlemeler, daha iyi tedavimodalitelerinin saglanmasi, toplumun mekanizas­yonu, kötü çalisma kosullari ve çalisan haklari ileilgili yasalarin bilinmesi yer almaktadir. Tuzaknöropatilerde yas, cins, irk ve sosyoekonomik düzeyfarki tespit edilememistir. En sik karsilasilan hastalikgrubunda ve sik tani almasina ragmen bildirilenvaka sayisinin az oldugu düsünülmektedir. Bununnedenleri tuzak nöropatilerin ise bagli yaralanmaolarak düsünülmemesi, bu hastalarin tazminathaklarini bilmemesi ve atipik tuzak nöropatilerintanisindaki güçlüklerdir.

Epidemiyoloji ile ilgili en iyi raporlar, Amerika' dayapilan i. (1980) ve II. (1992) Kelsey Raporundan bizeulasmaktadir.

i. Kelsey raporu sonuçlarina göre tuzak nöropatinedeniyle yapilan yillik basvuru sayisi 16 milyondur.Bu sayinin 2/3'ü aktif olarak çalisan insanlardir. Bunedenle yillik toplam istirahat süresi 90 milyon gün,is kaybi 16 milyon gün/yil, yatan hasta sayisi 1/2milyon/yil ve acil basvuru sayisi 6 milyon/yildir.

II. Kelsey Raporunda ise, bu nedenle ayaktanbasvuru sayisi 2,699,602 (%12.5)dir. Bunun %90'ini

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 206-219

lCD kodlamasina göre karpal tünel sendromuolusturmaktadir. Basvuru sayisi olarak tuzaknöropatiler 4.sirada yer alirken yapilan operasyonsayisinda 2. sirada yer aldigi bildirilmektedir.Yukaridaki hastalar için yapilan cerrahi islem sayisi2,341,790 (%32.8)dir. Bunlarin 2,186,811 kadarikarpal tünel sendromu vakalaridir.

Tuzak nöropatilerde ekonomik boyut incelen­diginde is ile iliskili yaralanmalarin %30'unuolusturdugu bildirilmistir. Maliyet:1.96 - 2.82 milyar$/yil (1991), Tazminat kaybi 70 milyar $/yil (1993),ortalama zaman kaybi kisi basina 12 hafta ve kisibasi tuzak nöropatinin ortalama maliyeti 8500$ dir.

Demografik özelliklerKadin erkek orani 2:1 ve 6.6:1 seklindedir.

Özellikle tuzak nöropatilerin görülme sikligi 25-30yas ve 40-60 yas grubunda artmaktadir. Bimodal yasdagiliminin genç grupta meslege bagli oldugudüsünülürken, yasli grupta hormonal faktörlerebagli oldugu düsünülmektedir. Tuzak nöropatilerdeortalama yas dagilimi erkeklerde 50 yas, kadinlarda51 yas seklindedir. Bilateral tuzak nöropati görülmesikligi %58 olarak bildirilmistir.

Tuzak nöropati etiyolojisi1. Sebebi bilinmeyen2. Ekstrensik-intrensik nederiler; künt travma­

kirik

3. Tümör; myeloma ve NF4. Yer kaplayan lezyonlar; ganglion, lipom,

fibrom

5. Konjenital nedenler: persitan median arter,karpal tünel içinde aberran adaleler, dirsekte kemikmalformasyonlar, TOS da servikal kosta

6. Sistemik hastaliklar: Servikal spinal ve bilegindejeneratif artriHeri, romatoid artrit, tiroid hst, eskitravma, DM, lokal tenosinovit, omuz artriHeri, digernörolojik hastaliklar, hematolojik hastaliklar,gebelik, gut,

7. Diger durumlar; skleroderma, SLE, bb hastalik­lari, alkol izm, akromegali, myeloma, hemofili,amiloidozis, hemodiyaliz, sigara ve obesite

8. Hormonal degisiklikler: gebelik, obesite,menstruasyon bozukluklari, menapoz, malnütrisyon

9. Meslek hastaliklari; tekrarlayici ve zorlu eklemhareketleri, vibrasyon

10. Terrnal yaralanmalarTuzak nöropatilerde preventif stratejiler: 3

asamada yapilmalidir.Birincil engelleyici stratejiler semptom gelis­

tirmesi olasi durumlarin kontrolü, bireysel

Bozkurt: Periferik Siiiir Tuzak Nöropatileri

yaralanmanin azaltilmasi, egitim programlari,predispozan faktörlerin belirlenmesi ve gerekliörilemlerin alinmasi seklindedir.

Ikincil engelleyici stratejiler ise, erken tani vepatolojiye yönelik medikal tedavinin saglanmasiseklindedir.

Üçüncü i stratejiler ise, kalici ve dönüsümsüzsakatliklarin engellenmesi, isgörmezligin engellen­mesi, uyumsuzlugun giderilmesi ve hasta-aile-dok­tordan olusan takim çalismasinin gerçeklestirilmesiseklindedir.

Tuzak nöropatiler günlük yasantimizda oldukçasik karsilastigimiz hastalik gruplarindandir. Insan­larin yasamlarinin belirli dönemlerinde bu hastaligamaruz kaldigi bilinmektedir. Bu tablo karsimizatipik seyri ile çiktiginda tanida çok büyük sorunyasanmaz ancak atipik klinik seyirli olgularda tanidagüçlük ile karsilasilabilmektedir.

Tuzak nöropatilerde optimal iyilesme etiyolojininerken tamnmasi, lezyon seviyesinin iyi tanimlan­masi, seri klinik degerlendirme, elektrofizyolojikçalismalar, radyolojik çalismalar ve iyi tedavizamanlamasi ile saglanir. Amaç; periferle fonk­siyonel temasin saglanmasi, normal sinir ileti hizinaulasmak, olgurilasmis yeterli sayida ve hacimdenöronlarin saglanmasi, saglam reinnervasyon, tamfonksiyonel iyilesme ve akson bütünlügününkorunmasidir.

Tedavi: Tuzak nöropatilerde 2 tip tedavi yönetimivardir.

1. Cerrahi olmayan yönetim: Tuzaknöropatilerde en önemli yaklasim birincil nedeninortadan kaldirilmasidir. Bunun disinda kisitliaktivasyon, uygun pozisyon, kilo kaybi, diüretik,lokal steroidler, vit B6, ortez kullanimi öneril­mektedir.

2. Cerrahi yönetim: Klinik ve elektrofizyolojikdüzelme göstermeyen olgularda ve anatomikvaryasyonu olan olgularda cerrahi yönetimrezeksiyon, yeniden yapilanma, yeniden yaratma veyeni yollar olusturma seklindedir. Erken cerrahiyönetim kriterleri dayanilmaz siddetli agri vehissizlik, cerrahi olmayan yönetime cevapsizlik vetravmatik yaralanmaya bagli Wolkmann'iniskemisidir.

Cerrahi uygulamada dikkat edilmesi gereklikurallar sirasiyla, yeterli cerrahi alanin saglanmasi,uygun cilt insizyonunun yapilmasi, cerrahi sirasindainternervöz planlarin kullanilmasi, dikkatli sinirmanüplasyonlari, patolojinin distal ve proksima-

209

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Git: 15, Sayi: 3,206-219

linde saglam sinirin ortaya konulmasi, intraoperatifmonitorizasyon kullanilmasi, proksimal ve distalelektriksel stimülasyon uygulamasi, lezyonunpalpasyonu, internal-eksternal nöroliz (intranöral SFuygulamasi), ameliyat mikroskopu-oküler magnifi­kasyon kullanilmasi, fasiküler degerlendirme(mikroskop, elektrofizyolojik), uygun sinirpozisyonunun saglanmasi, ameliyat sonrasi erkenmobilizasyon, ameliyat sonrasi semptomlar devamederse yeterli bekleme süresi saglanmasi, FTR,transkütanöz stimülasyon ve agri tedavisi kriter­lerinin bilinmesidir.

Reeksplorasyon, konservatif tedaviye ragmenklinik ve elektrofizyolojik olarak düzelmeninsaglanamadigi durumlar, iyilesmeden yillar sonraspontan rekürrens olmasi, yetersiz endoskopikyaklasim ve kutanöz nöromatada düsünülmelidir.

Tuzak nöropatiler üst ekstremite ve altekstremite tuzak nöropatileri olarak degerlendiril­melidir.

Üst ekstremIte tuzak nöropatHeriMedian sinir tuzak nöropatileriBilek seviyesinde tuzaklanma

Karpal tünelProksimal önkol ve dirsek seviyesinde tuzak­

lanma

Struthers ligamentiPronatorAnterior interosseoz

Infraklavikuler tuzaklanma

Karpal tünel sendromKarpal tünel, karpal kemik ve karpalligamandan

olusan duvarlar arasinda yer alan ve içerisinde 9tendon, sinovyum ve median sinir barindirananatomik yapidir. Median sinirin bilek seviyesindevolar yüzde tuzaklanmasi karpal tünel sendromolarak isimlendirilir.

Semptom ve bulgular: Kadinlarda erkeklere göredaha yüksek bulunmaktadir. 40-60 yas grubundadaha siklikla rastlanir. Bilateralolarak bulunmasi

unilateralolmasina göre daha sikhr. Parestezi, agri,uyusma ve elektriklenme sikayetleri ile gelirler.Agrifleksiyonda ve geceleyin artar. Masaj ve elsallamakla agri azalir. Duyu genellikle normaldir.Atrofi ve güç kaybi geç dönem bulgusudur. Prognozbu hastalarda iyi degildir. Soguk hassasiyeti, reflekssempatik distrofi ve double-crush sendromaçisindan bu hasta gruplarinda uyanik olmalidir.

Tani: Provakasyon testleri (Tinnel, Phallen,Manson) karpal tünel sendromlu hastalarda oldukçaönemlidir. Elektrofizyolojik çalismalar %5 oranda

210

Bozkurt: Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri

normalolsa da oldukça yardimcidir. EMG ve sinirileti hizi çalismalari gereklidir. Bilgisayarli tomografive Manyetik Rezonans Görüntülerne kanal içiyapilarin anatomisi, kanal çaplarinin ölçülmesi vskonularda yardimci tetkiklerdir.

Cerrahi Tedavi: Lokal anestezi alhnda cerrahi

uygulamalar genel anestezi altinda yapilanuygulamalara tercih edilmektedir. Cerrahi tedavikonvansiyonel (açik) ya da endoskopik olarakgerçeklestirilmektedir. Endoskopide kullanilanteknikler Chow'un 2 portal metodu, Agee (3M)metodu, Okutsu subcutaneous metod, Menonmetodudur. Her 2 islernde amaç karpal ligamankesilmesi, dekompresyon, eksternal-internal nöroliz,lezyon çikarilmasidir.

Lanz siniflamasi: Bilek seviyesinde mediansinirin anatomik varyasyonlari tanimlanmaktadir.Bunlar,

i. Motor dal varyasyonlariA. EkstraligamentözB. TransligamentözC. Subligamentöz

2. Median sinirin ulnar yüzden çikan motor dalvaryasyonlari

3. Median sinir karpalligament öncesi bölünmesi4. Tenar adalenin aksesuar dal

Komplikasyon: Median sinir cerrahisi sirasindarekürren motor dal, median palmar kutanöz dal,ulnar sinir, ulnar-median palmar komünikan dal,süperfisyal palmar arkin kesilmemesine dikkatedilmelidir.

Prognoz: Median sinir yaralanmalarinda cerrahisonrasi semptomlarda düzelme olmamasi izlemsüresinin kisa ve yetersiz olmasi, yetersizdekompresyon ve yanlis tani gibi sebeplerdenkaynaklanmaktadir. Rekürrenste etkili faktörler skardokusu gelisimi ve ikincil bir odak bulunmasidir.Reoperasyonlarda progresif nörolojik defisitgelisiminin varligi ve EMG kayitlarinda kötülesmebelirleyicidir. Karpal tünel sendromlu olgulardaameliyat sonrasi basari erken dönemde çokyüksektir ancak daha sonraki süreçte bu yüksekbasari orani %50-75'e inmektedir.Basarida genisinsizyon, nöroliz, sinirli internal nöroliz ve yag greftikonulmasinin önemli oldugu belirtilmektedir.

Anterior interosseoz sendrom

Lateral epikondilden 6 cm distalde mediansinirden ayrilan anterior interosseal dalin orijinaldigi yerde tuzaklanmasidir. Tuzaklanma, pronatarteresin derin basinin tendinöz kisminda olur. Diger

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Git: 15, Sayi: 3, 206-219

nedenler genislemis bisipital bursa, tendinözyapilarin varyasyorilari, tromboze ulnar kollateraldamarlar, önkolun penetrasyona bagli eski skarlari,ra dial arter anomalileri ve önkolda alçiuygulamalaridir. Anterior interosseöz sinir bilekeklemine duyusal dal verirken fleksör pollisislongus, fleksör digitorum profundus ve pronatorquadratus adalesine motor dal verir. Bu sendromdaön kolda agri ve hassasiyet disinda semptomlarinbüyük kismi motordur. Terminal falanks fleksiyonkaybi ve pronatar quadratus paralizisi vardir. Elinduyusu korunmustur. Anterior interosseöz sinirdegisik nöral yapilarla varyasyonlar göstermektedir.Bunlardan birisi de ulnar sinirle olan

anastomozlaridir (Martin Gruber). Anteriorinterosseöz sendromlu vakalarda cerrahi sirasinda

median sinir proksimalde bisipital aponevrozadistal de ise, pronator teres adalesine kadarizlenmelidir. Median sinirin olasi tüm tuzaklaninaalarilari rahatlahlmalidir.

Pronator sendrom

Median sinir, proksimal önkolda medialepikondile 3-5 cm proksimalde siklikla pronatorteres adalesinin üzerinde tuzaklaninaktadir. Digertuzaklanma nedenleri fleksör digitorumsüperfisyalis adalesinin siki fibröz bandi, kalinlacertus fibrozis, hipertofik pronator adale vebisipital aponevrozdur. Ön kolda dirsegin hareketi,tekrarlayan pronasyon-süpinasyon ve el sikmalarlaartan hafif veya orta siddette agri ile karakterizesendromdur. Hastalar genellikle 9-24 ay gibi uzunsüreli ön kolda lokalize olmayan agri ile basvurur.Perküsyon testlerinde pozitiflik disinda yapilanelektrodiagnostik çalismalarin büyük kisminormaldir. Pronator teres sendromlu hastalarin

tedavisi baslangiçta lokal steroid enjeksiyonlari,immobilizasyon, transkütan sinir stimülasyonu,antiinflamatuar tedavi fizik tedavi ve splintkullanimidir. Cerrahide ilk önce median sinir

bisipital aponevroza proksimal serbestlestirilmelidaha sonra pronator teresin derin yerlesimlitendinöz baslangici serbestlestirilerek median sinirfleksör süperfisyalis köprüsüne kadar izlenmelidir.Fibröz bandlar, pronator teresin derin tendinözbaslangiCl, hipertrofik pronator teres, kalinlasmisfleksör süperfisyalis arki, lacertus fibrosis, ulnadankaynaklanan fleksör karpi radialisin aksesuartendinöz baslangiCl gibi tuzaklanina alanlarindaserbestlestirilmelidir.

Bozkiirt: Periferik Sinir Tiizak Nöropatileri

Struthers ligamentInde tuzaklanmaMedian sinir, medial epikondile 5 cm

proksimalde yer alan Struthers ligamentindetuzaklanir. Suprakondiler çikinh olgularin % 1­2'sinde görülmektedir. Diger varyasyonlar yüksekbrakial arter, yüksek baslangiçli fleksör-pronatorgrup, korakobrakialisin anormal yapisma yerininolmasidir. Median sinir ve brakial arter veya ulnararter bu ligamentin alhndan geçer. Herhangi birnörovasküler bulgu genelde bulunmaz. Strutherligamentinde sinir kompresyonu genellikle agri velokal hassasiyete yol açmaktadir. Ligamentinkesilmesi semptomlarin rahatlamasini saglar.

InfraklavIkular medIan sInIr tuzaklanmasi

Median sinir, aksilla seviyesinde tuzaklanir.Tuzaklanma nedenleri aksiler ark adalelerinin

anomalileri, median sinir veya köklerinin vaskülerperforanlarinda anomaliler, tümörler tuzaklanmasebebidir. Pektoralis minör ve kalin deltopektoralfasya median sinirin aksilla düzeyinde tuzaklanmasebeplerindendir. Tekrarlayan kol abdüksiyonhareketleri ile median sinir komprese olur veyatraksiyona maruz kalir. Elektrofizyolojik çalismalarnormaldir. Hareket halinde yapilan elektrofizyolojik,arteriografik ve venografik çalismalar yararlidir.Aksiller tuzaklanmanin en sik vasküler sebebi

posterior humeral circumflex arter ve ven ile ilgilidir.Genelde konservatif tedavi yeterlidir. Cerrahidepektoralis minör gevsetilmesi nadiren gereklidir.

Ulnar sInIr sendromlari

Ulnar sInIrin bilek sevIyesInde tuzaklanmasiBilek medial yüzde yer alan Guyon kanalinun

anterior duvari vol ar karpal ligament posteriorduvari transvers karpal ligament ile çevrilidir. Ulnarsinir bilek seviyesinde tuzaklanmaya oldukçahassastir. Motor ve duyu semptomlar birlikte ya dayalniz basina ortaya çikar. Guyon kanalinda umarsinir bir arter ve ven ile birlikte seyreder ve motor veduyu dallarina ayrilir. Bilek seviyesinde ulnar sinirtuzaklanmalari ortaya çikan semptomlara göre 3 ayrizonda degerlendirilmektedir. Zon 1, ulnar sinirinbifurkasyon öncesinde yer alan kismini olustur­makta ve buradaki lezyonlarda hem motor, hem deduyusal semptomlar ortaya çikmaktadir. Zon 2,ulnar sinirin derin dallarini içermekte ve buradakilezyonlar motor semptomlara yol açmaktadir. Zon 3ise yüzeyel dali içermekte ve duyu semptomlarinayol açmaktadir. Tuzaklanina en sik zon 1 ve zon 2'degörülmektedir. Tuzaklanina nedenleri kronik meslektravmasi, ganglia gibi kitleler, hamatum ve pisiform

211

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 206-219

kemik kiriklari ve anatomik varyasyonlardir. Bilekseviyesinde tuzaklanmada küçük ve yüzük parmakpalmar iç yüzlerinde duyu kaybi ve elin ulnar sinirtarafindan innerve edilen intrinsik adalelerinde

zayiflik ve atrofi hatta pençe el görülmektedir.Froment's, Wartenberg's veya Marinerfelt's isaretipozitiftir. Elektrofizyolojik çalismalarda motor veduyu amplitüdlerde azalma ve ulnar innervasyonluadalelerde denervasyon gözlenir. Splint kullaniminave antiinflamatuar tedaviye cevap vermeyenhastalarda cerrahi düsünülmelidir. Cerrahidekompresyon düsünülen vakalarda fibrotik ark varise, serbestlestirilmeli ancak tümör var ise nöroliz ilebirlikte kitle çikarilmalidir. Ulnar sinirin kutanözdali genellikle bilek eklemine 6-8 cm. proksimaldenkaynaklanir ve lezyonlarinda elin dorsoulnar yüz ve4 ve 5. parmak proksimal kisminda ve elindorsoulnar yüzünde izole duyu anormalliklerivardir.

DInar sInIrin ön kolda tuzaklanmasiDInar sinirin önkolda tuzaklanmasi oldukça

nadir bir durumdur. Önkolda yer isgal eden kitleler,hipertrofik fleksör karpi uInaris gibi anatomikvaryasyonlar, fibrovasküler bandlar ve penetrandamarlar tuzaklanma sebepleridir. Elin dorsouInartarafinda duyu anormallikleri ön kolda ulnarsinirden dorsal kutanöz dalin ayirimina proksimalseviyede bir lezyonu isaret eder.

DInar sInIrin dIrsek sevIyesinde tuzaklanmasiDInar sinirin dirsek segmentinde tuzaklanmasi

birincilolarak kubital tünel, fleksör karpi uInarisaponörozisinde ikincilolarak Struther kemeri,medial intermusküler septum, ve derin fleksörpronator teres aponörozisinde olusmaktadir.Dirsegin fleksiyonu sirasinda kompresyongelisiminde triseps adalesi ve ulnar sinirin dinamikbir rolleri vardir. Dirsek segmentindeki klinik tablo,elin dorsal ve palmar yüzünde duyu anormalliklerive elin intrinsik adalelerinde motor zayiflikseklindedir.. Dirsek segmentinde tuzaklanmariin ensik sebepleri sinovit, osteofit, kitle, adaleanomalileri, kallus, perinöral yapisikliklar vehematoma bagli eksternal basi ve sinirinstabilitesidir.

DInar sinirin dirsekt segmentinde tuzaklanmalarulnar nöropati, tardy ulnar palsi, travmatik ulnarnöritis, ulnar sinirin kompresyon nöritisi, Feindel­Osbom sendrom ve kubital tünel sendrom gibidegisik isimlerle tanimlanir. Tardy ulnar palsiözellikle suprakondiler kirik ve medial epikondil

212

Bozkl/rt: Periferik Sinir Tl/zak Nöropatileri

kiriktan aylar yillar soma ortaya çikan ulnar sinirfonksiyonunda kronik gerilerneyi ifade etmektedir.DInar sinir humerus medial epikondili arkasindakiolukta ilerlerken burada yer alan fleksör karpiuInaris ve olekranon arasindaki fibröz kemerin

(Osbom bandi) proksimal kenarinda kompresyonaugrar. Tuzaklanma nedenleri friksiyon nöritisi,kronik ve rekürren dirsek inflamasyonu, romatoidsinovitis, lipomlar ve diger tümörler, kemikfragmanlar, ulnahumeral eklemde osteofitIer vepersistent epitrochleoancenous adalesi, dirsekdayama aliskanligi, kürek çekme, sallanma ve dirsekfleksiyonda kollarla uyumadir. DInar nöropatininnedeni fleksiyonda kubital tünel volümündeazalmaya bagli sinirin fokal iskemisi vekompresyonudur. Elin ulnar yüzünde hissizlik­karincalanma, güçsüzlük ve belirgin tenar ve birincidorsal interossei atrofisi kubital tünel sendromlu

hastalardaki en yaygin sikayetlerdir. Hipotenareminens ve elin dorsal yüzünde birinci dorsalinterosseöz adalede düzlesme belirgindir. Kubitaltünel sendromunda atrofi, güçsüzlük ve duyudegisikliklerinden önce olmaktadir. Dirsege distalulnar sinir tarafindan innerve edilen fleksör karpiuInaris ve fleksör digitorum profundusungüçsüzlügü nadirdir. Dirsegin zorlayan tekrarlifleksiyon ve ekstansiyon hareketi veya egzersizsonrasi durumun ani olarak kötülesmesi tanikriterleridir. Karincalanma ile eslik eden dirsekmedialinde ve önkolda agri karpal tünelsendromundan farkli olarak daha az sikliktadir.

Wartenberg ve Froment isaretinin pozitif olmasianlamlidir. Parmak fleksiyonda sikma gücü ulnarsinir fonksiyonunun önemli göstergesidir. DInaroluk üzerine perküsyon ve dirsegin maksimalfleksiyonu ile medial önkol ve elde karincalanma vehissizlik ortaya çikabilmekte ancak nonspesifik birbulgudur. Kubital tünel sendrom tanisinda EMG,sinir ileti hiz çalismalari ve dirsek-servikal bölgeradyolojik çalismalarinin yapilmasi gereklidir. EMGözellikle dirsegin fleksiyon ve ekstansiyon hareketisirasinda yapilmalidir. Dirsek seviyesinde uInar sinirtuzaklanmalarinda baslangiçta konservatif tedaviseçenekleri uygulanmalidir. 6 hafta konservatiftedavi ile sonuç alinamayan olgularda cerrahidüsünülmelidir. Dekompresif ve transpozisyonprosedürleri cerrahi seçeneklerdir. Dekompresifolanlar basit dekompresyon ve medialepikondilektomidir. Transpozisyon prosedürleri isesubkütan (fasiodermal flepli veya flepsiz),

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 206-219

intramusküler ve submuskülerdir. Internal nöroliz

adjuvan bir seçenek olarak kullanilabilir. Yerkaplayan lezyonlarda lezyona yönelik islemleryapilmalidir. Basarisiz cerrahi nedenleri, yetersizserbestlestirme, iatrojenik kompresyon ve darlik,uygun olmayan lokalizasyondur.

Ulnar sInIrin kol ve aksilla düzeyIndetuzaklanmasi

Ulnar sinirin kol ve aksiHadüzeyinde tuzaklan­masi oldukça nadir bir durumdur. Tuzaklanmanedenleri kitle, direk travma, pektoral adaleanomalisi olabilir. Bunlar;

RadIal sInIr tuzaklanma sendromlariPosterior Interosseoz sendrom

Radial tünel sendrom

TenisçidirsegiWartenberg sendromKol ve aksillada tuzaklanmadir.

Posterior Interosseoz sendrom

Posterior interosseöz sinir dirsek bölgesinderadiokapitellar eklemde fibröz bir band tarafindantuzaklanmaktadir. Tuzaklanma siklik sirasina görefibrotendinöz Frohse kemeri, ekstansör karpiradialisbrevisin proksimalde yer alan tendinöz basi,radial basta yer alan anterior fibröz bandlar vebrakioradial adaleyi besleyen radial sinir üzerindengeçen Henry kemerinin damarlari düzeyindedir.Motor kayip olmaksizin dirsegin lateral yüzündeagriile karakterize radial tünel sendromunda Frohsearkadinda radial sinir tuzaklanmaktadir.

Metakarpofalengeal eklemde uzun parmaginekstansiyonuna rezistansla ortaya çikan agri vardir.Tuzaklanrnanedenleri arasinda mesleki travmalar,iatrojenik yaralanmalar, tümör, lipoma, romatoidartrit ve radius basi kiriklari yer alir. Posteriorinterosseoz sendrom, klinikte motor semptomlarinhakimiyeti ile radial tünel sendromundanayrilmaktadir. Hastalar komplet ya da parsiyelparalizi ile karsimiza çikmaktadir. Kompletyaralanmada posterior interosseöz sinir tarafindaninnerve edilen adalelerin tamaminda fonksiyonkaybi vardir. Metakarpofalangeal eklemde bas,isaret, uzun, yüzük ve küçük parmaklarinekstansiyonunda zayiflik vardir. Erken dönemdeortaya çikan proksimal önkolda agri geç dönemdegörülenbir bulgu degildir. Duyu tamdir ancak duyukaybi var oldugunda daha proksimal lezyondüsünülmelidir. Klinigi yavas ilerleyen olgulardaistirahat, splintleme ve antiinflamatuar tedavi

Bozkurt: Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri

yeterlidir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen vedaha önce cerrahi geçirmemis hastalarda epikondilinsoyulmasi ve drillenmesi düsünülmeli ve yanitalinmayan hastalarda ilave olarak nörolizyapilmalidir. Lateral epikondilite bagli tenisçidirseginin geleneksel tedavisine ragmen agrisi israreden hastalarda posterior interosseöz sinirtuzaklanmasi akla gelmelidir. Posterior interosseözsinir cerrahisinde sik kullanilan yaklasimlar anterior(Henry yaklasimi), posterior (Thompson yaklasimi),brakioradialisin kesilmesi (Lister yaklasimi) vebrakioradialis-ekstansör karpi radialis longusintervalidir (Hall yaklasimi).

Wartenberg sendromÖnkolda süperfisyal radial sinirin tuzaklanmasi

sonucu olusur. Tuzaklanma brakioradialis veekstansör karpi radialis longusun fasial kenarindaradial stiloide 8 cm proksimalde ya da eksternalkompresyona en hassas yer olan radial stiloiddesubkütan pozisyonda gelismektedir. Bu sendromgüç kaybi olmaksizin basparmakta dorsal hipoestezive proksimal ön kolda agri ile karakterizedir. Elindorsoradial tarafinda agri ve duyu bozukluklarieslik edebilir. Ayirici tanida De Quervain' s,tenosinovitisi düsünülmelidir. Tuzaklanmanedenleri spontan olabilecegi gibi travma, sikibandaj ve eldiven, alçi, taki veya saat takma ile deilgili olabilir. Konservatif yaklasima dirençliolgularda cerrahi yapilmalidir.

RadIal sInIrIn kol ve aksilla düzeyIndetuzaklanmasi

Kolun proksimalinde radial sinir nöropatisiseyrektir. Tuzaklanma siklikla triseps adalesininlateral basinda ve kolun ortasindadir. Tuzaklanmanedenleri humerus kiriklari, ekstemal kompresyon(Saturday night palsy), tümörler, vasküler Posteriorinterosseöz sinir paralizisinden farkli olarak kolunortasindaki lezyonlarda tam bir bilek düsmesi ileparmak ve basparmak ekstansiyonda zayiflik vardir.Dirsek ekstansiyonu normaldir. Ayni zamanda veelin birinci perde kisminda tam anestezi vardir.Bilek, parmaklar ve basparmak ekstansiyondazayiflik disinda trisepste de zayiflik var ise, o zamandaha yüksek yerlesimli lezyon düsünülmelidir. Buhastalarin büyük kismi kendiliginden iyilesir. Bunedenle cerrahi karar geciktirilmelidir.

Muskulokutanöz sInIr

Motor ve duyu semptomlarin görülebilecegi butuzaklanmada tuzaklanrna yeri genellikle musku­lokütan sinirin korakobrakialis adalesine penetre

213

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 206-219

oldugu yerdir. Lezyonlarinda biseps ve brakialisadalelerinde zayiflik, atrofi ve ön kol lateral yüzdeduyu kaybi ile karsilasilmaktadir. SinIrin yönüboyunca yapilan perküsyona hassasiyet vardir. Agirekzersiz, pozisyon, travma, omuz dislokasyonu,klavikula kirigi ve omuz cerrahileri gibi iatrojeniknedenlerle de olusabilmektedir. Konservatif tedaviyecevap vermeyen olgularda cerrahi planlanmalidir.

AksiUar sinir

Aksiller sinir yaralanmalari omuz kirik vedislokasyonlari disinda künt travma verekonstruktif cerrahiler sonrasi da olusabilmektedir.Klinik ve elektrofizyolojik olarak takip edilen buhasta grubunda deltoid güçsüzlüge bagli zayiflik,omuz abdüksiyonda yetersizlik ve omuz disyüzünde duyu kaybi vardir. Spontan iyilesme siktir.Fizik tedavi hareket genisliginin ve omuz gücününartirilmasi için önemlidir. Ancak 3-4 aylik fiziktedaviye ragmen EMG'de iyilesme tespit edilemezsecerrahi gereklidir.

Supraskapular sinirSupraspinatus ve infraspinatus adalelerinin

motor innervasyonunu saglayan supraskapularsinirin tuzaklanmalari supraskapular ve spinoglenoidçentik olmak üzere 2 ayri bölgede görülmektedir.Supraskapular tuzaklanma supra ve infraspinatustazayiflik ile kendini gösterirken spinoglenoidtuzaklanma infraspinatus zayifligi ile kendinigöstermektedir. Kutanöz dagilima sahip olmayan businir, omuz ekleminin posterior kapsülüne duyudestegi saglar. Omuz agrisi ve güçsüzlük (internalrotasyona rezistans) ile karsimiza gelen hastalardaatrofi önemli bir isarettir. Tuzaklanma travma,konjenital nedenler, agir egzersiz (atletik aktivite),kitleler, iatrojenik nedenlerle ortayaçikar.Konservatif tedaviye cevap vermeyenolgularda cerrahi tedavi planlanmalidir.

Torasik çikis sendroinTorasik çikis sendrom tartismali bir konudur.

Semptom ve bulgular üst ekstremiteyi besleyendamar ve sinirlerin proksimalde tuzaklanmasisonucu ortaya çikar.Brakialnörovasküler halka kolagirmeden torasik çikis alanini geçer. Servikalintervertebral foramina ve süperior mediastinum ileaksilla arasindaki alan olarak kabul edilen torasik

çikis alani, intraskalen üçgen, kostaklavikularmesafe ve subkorakoid tünelden olusmaktadir.Brakial pleksus alt trunkus, subklavian arter ve venbu alan içerisinde yer alir. Normal gelisim vebüyüme sirasinda vertebral kolon üst ekstremiteden

214

Bozkurt: Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri

daha hizli büyür ve bu asamada skapula sinir vedamarlari asagiya dogru sürükler. Obesite, irigögüsler ve trapezius adalesi yaralanmasindaki gibiskapular destek azalirsa skapulanin asagisürüklenmesi artar ve tuzaklanma ortaya çikar.Klavikula ve birinci kosta arasindaki açidegisiklikleri, kostaklavikular araligin konjenitalanormallikler ya da travmatik nedenlerle daralmasi,kallus formasyonlu kiriklar, subklavian arteranevrizmasi ve tümörler (pan coast tümör),konjenital fibröz bandlar, fazla kosta, uzun servikaltransvers çikinti ve birinci kosta üzerine skalenlerinyapisma tarzinda varyasyonlar nörovaskülerkompresyona yol açmaktadir. Skalen antikussendromda neden anterior skalen adale oldugudüsünülerek skalen adale kesilmis ise de tek basinasebep olmasi oldukça seyrek bir durumdur.

20-40 yas grubunda daha sik görülür ve kadinerkek orani 4/1'dir. Saç kurutrna, agir kaldirma veyüksek raflardan esya alinirken yapilanmanevralarda medial önkol, küçük ve yüzükparmaklarda agri ve parestezilerin ortaya çikmasiönemlidir. Arterial tuzaklanmaya bagli koluna kangitmedigini ya da venöz kollaterallerin gelisiminebagli ekzersizle kolunda sisme oldugunu söyleyenhastalar vardir. Motor kayip ve atrofi ile nadirenkarsilasilmaktadir. Ayirici tanida ulnar nöropatiakilda tutulmalidir. Torasik çikis sendromundavasküler kaynakli semptomlar spontan ya da (Adsonve Wright manevralari) provake edilerek ortayakonulabilmektedir. Torasik çikis sendromundasubklavian arter, subklavian ven ve brakial pleksusalt trunkusuna basi sonucu gelisen tablolar, major veminör arterial sendrom, venöz obstrüksiyonsendrom, gerçek ve tartismali nörojenik sendromseklindedir. Major arterial sendroinda arterialduvarda hasar ve poststenotik dilatasyon disindaservikal kosta gibi kemik anomalisi vardir. Minörarterial sendroinda %80 oranda provakatif testlerleradial nabiz azalmaktadir. Venöz obstrüksiyonsendroinda subklavian veya aksiller venin spontantrombozisine bagli ekstremitede siyanoz, sisme veagri vardir. Brakial pleksus tutulmaz. Yaygin olarakkabul gören gerçek nörojenik outlet sendromda elinintrinsik adalelerinde zayiflik ve asinma disindamedial önkolda intermitant agri vardir. Patolojikbulgu genellikle brakial pleksusun alt trunkusunusikistiran rudimenter servikal kostadan birincikostaya uzanan fibröz banddir. Tedavi suçlananbandin cerrahi olarak çikarilmasidir. Tartismali

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 206-219

nörojenik torasik çikis sendromda cerrahi kriterlerkaba ve oldukça kötü bir sekilde tanimlanmistir. Buagri sendromu anatomik ve fizyolojik degisimolmaksizin ortaya çikar. Objektif olmayan klinik velaboratuvar bulgulari vardir. Elektrodiagnostikçalismalarin sonuçlari normaldir. Bu durum tedaviedilmezse olusacak ciddi sinir kompresyonunudestekleyen herhangi bir delil yoktur.

Torasik çikis sendromda direk radyografikincelemeler, sinir ileti hizi ve EMG gibielektrofizyolojik incelemeler, dijital pletismografi veanjiografi tani ve ayirici tanida önemlidir.

Belirgin vasküler yetmezlik ve motor kayipgöstermeyen olgularda ilk olarak konservatif tedavidüsünülür. Semptom ve bulgularda artisa yol açanhareket ve pozisyonlardan uzaklastirma ve fiziktedavi önemlidir. Konservatif tedavinin yetersizolmasi, geçmeyen agri, belirgin nörolojik defisit veilerleyici vasküler problem torasik outlet sendromdacerrahi endikasyonlardir. Skalenotomi yüksekrekürrens oranina sahip olmasi nedeniyle tercihedilmez. Kosta rezeksiyonu, skalenektomi, kombinegirisimler, klavikulektomi ve pektoralis minörgevsetilmesi diger cerrahi alternatiflerdir.

Alt ekstremite tuzak nöropatileriLateral femoral kutanöz sinir tuzaklanmasi

Siyatik sinir tuzaklanmasiPeroneal sinir tuzaklanmasiTibial sinir tuzaklanmasiPosterior tarsal tünel sendromAnterior tarsal tünel sendromSafen sinir tuzaklanma sendromuLateral femoral kutanöz sinir tuzaklanmasi

(Meraljia parestetika)Ikinci ve üçüncü lomber sinirlerin dorsal

kisimlarindan kaynaklanan lateral femoral kütanözsinir, psoas major adalesinin lateral sinirindançikarak anterior süperior iliak çikinti dogrultusundakalçayi çaprazlar. Sartorius adalesi üzerinde veinguinal ligament altinda uyluga dogruilerlerleyerek anterior ve posterior iki dala ayrilir.Anterior daL, inguinal dalin 10 cm altindayüzeyelleserek uylugun anterior ve lateralkisimlarinin cildine dagilir. Posterior dal ise fascialatayi delerek büyük tronkanter seviyesindenuylugun ortasina olan cildi innerve etmek içinuylugun lateral ve posterior yüzeylerini çaprazlar.Femoral sinirin anterior kutanöz dallari ve patellarpleksusu olusturan safen sinirin infrapatellar dali ileanterior dalin uçlari yakin iliski içerisindedir. Bu

Bozkl/rt: Periferik Sinir Tl/zak Nöropatileri

nedenle cerrahi tedavi sirasinda anatorninin çok iyitanimlanmasi gereklidir. Tuzaklanma nedenleri,obesite, siki kemer ve elbise kullanma aliskanligi,uzun süreli anormaloturma pozisyonlari,iatrojenik,( iliumdan kemik greft alinmasi) artmiskarin içi basinç (gebelik, assit veya tümör), ilium,çekum, sigmoid kolon veya üst retroperonealbölgedeki lezyonlar ve hernie disk gibi intraspinalhastaliga sekonder kalça ekleminde degisikliklerdir.Su pin ve dik pozisyonda azalma gösterenkarincalanma, sogukluk, yanma ve simsek tarzindaagrilar vardir. Duyu kaybi, lateral femoral kutanözsinir dagilimi için genellikle tanimlanandan daha azbir bölgededir. Ayirici tanida L2-3 köklerini içerenfemoral nöropati ve radikülopati düsünülmelidir.Baslangiçta fiziksel aktivitenin degistirilmesi, sikankemerler, korse ve baglarin kaldirilmasi ve kilonunazaltilmasi gibi konservatif yaklasimlar tercihedilmektedir. Semptomlar rahatlatmazsa lokal sinirbloklari veya steroid enjeksiyonlar uygulanir. Buyaklasimlara direnç gösteren durumlarda cerrahidekompresyon göz önünde bulundurulmalidir. 6aydan uzun süren parestezi ve agri, perküsyontestinin pozitifligi ve hipestezi varligi sinirindekompresyonu ve rezeksiyon için endikasyon­lardir.

Siyatik sinir tuzaklanmasiFemur-asetabulumun fraktür dislokasyonlari,

femur basinin posterior dislokasyonlari ve sakrnm­ileum kiriklarina bagli siyatik sinir tuzaknöropatileri siklikla siyatik çentikde gelisir. PelvIkosteokondromalari, gluteus maksimus angiolipo­masi, siyatik çentige yakin endometrial implantlarve nörilemmomalar siyatik sinir tuzaklanmasebepleridir. Siyatik sinir zayif kisilerde uzun sürelioturmalarda arka cepte bulunan cüzdan veya kartgibi bir nesneyle pelvik kemikler arasindatuzaklanabilir (kredi kartina bagli siyatikyaralanma). Siyatik sinir pelvisten ayrilmadan öncefibröz yapisikliklar gösterdigi için alt ekstremitelerinasiri traksiyonuna bagli olarak sinirde gerginlikortaya çikar ve peroneal-tibial dallarin zarargörmesine neden olur. Siyatik sinir distalindekimotor ve duyu defisit herhangi bir manüplasyon vetedavi planlanmadan önce tespit edilmelidir. Budegerlendirmelerden sonra fraktür ya da basiyabagli sinir yaralanmasi oldugu gösterilirse cerrahiuygulanmalidir. Antikoagülasyon veya koagülasyonbozukluguna bagli siyatik sinir tuzaklanmasindakanama kontrolü önemlidir. Tedaviye ragmen

215

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cii!: 15, Sayi: 3, 206-219

nörolojik düzelme olmayan hastalarda dekomp­resyon ve nöroliz yapilmalidir. Siyatik sinirnöropatisinde klinik bulgular baslangiçta hafifparestezi ya da motor ve duyu kayiplar seklindedir.Semptomlar zaman içerisinde artma veya azalmagösterebilir. Direk siyatik sinir yaralanmasindansinir kökü irritasyonu ve intervertebral diskhastaliginin elektrofizyolojik ve radyolojik olarakayirt edilmesi gereklidir.

Piriformis sendrom siyatik sinir dagiliminauygun nörolojik semptomlarla karakterizedir.Lezyon proksimal siyatik sinirdedir. Siyatik sinir vepiriformis adalesi arasindaki anatomik iliskilertanimlanmissa da tuzaklanmanin patofizyolojisiaçik degildir. Biseps femoris proksimal motor dal vemedial hamstringler ise tibial sinir innervas­yonludur. Proksimal siyatik sinir lezyon teshisinikesin kurallarla tanimlamak güçtür. Ayinci tanidaözellikle L4 sinir kökünü tutan lumbosakral omurgahastaliklari, piriformisde ödem, uylugun distalkisminda miyofasial band, antikoagülan tedavi,kalça cerrahisinin komplikasyonlari, iliak arteranevrizmasi diabetik ve vasküler nöropatilerdir.Eksternal sebeplere bagli hasarlarda spontanrejenerasyon genellikle olusur. Perküsyon testleri,Tinnel's isareti, adale muayenesi, dermatommuayenesi ve elektriksel çalismalar iyilesmeyönünde önemli bilgiler vermektedir. Internallezyonlarda ise, cerrahi karar dogrultusunda sik vedikkatli gözlemlerde bulunulmalidir. Tuzaklan­manin derecesine bagli olarak nöroliz, direkrezeksiyon ve sinir onarimi veya sinir greftlemegerçeklestirilmelidir.

Common, süperfisyal ve derin peroneal sInIrtuzaklanmasi

Siyatik sinirin 2 büyük dalindan biri olan olan businir piriformis adalesinin altinda büyük siyatikforamen boyunca ilerleyerek pelvis disina çikar.Peroneal sinir tibial sinirin yaklasik yarisidir.Common peroneal sinir peroneal adaleleraraciligiyla fibulaya posterior ilerlerken yüzeyel vederin dallarina ayrilir. Derin dal tüm ayak parmakekstansörleri disinda anterior tibial adaleleri innerveettigi için motor agirlikli bir sinirdir. Derin dalbirinci ve ikinci parmaklar arasinda küçük bir ciltalaninin duyusunu saglar. Ayak dorsifleksörleriningüçsüzlügü ve ayak eversiyonunda zayiflik ilekarakterizedir. Peroneal sinir tuzaklanma nedenleri

internal (spontan, yüksek tibial osteotomi,proksimal fibula ve distal femur kiriklari, diz

216

Bozkl/ rt: Periferik Sinir Tl/zak Nöropatileri

ekleminin komplet dislokasyonu, travmaya baglidizin asiri hiperekstansiyonu, cerrahi islemlersirasinda sinir hasari, tibiofibular eklem ganglionu,peroneal damarlarin anevrizmalari, osteokondromave sinovial kistler ) ve eksternal (siki elastik örtü,sargi, bandaj, flaster ceket, fiberglass spIint, dizimmobilizer, ekstremite ortezleri, turnike ve buzpaketleri) nedenlerden kaynaklanir.

Süperfisyal peroneal sinir bacagin lateralinde yeralan fasyaya girerken yüzeyelleserek medial veintermedial dorsal kutanöz dallara ayrilir. Medialdal, büyük parmak mediali ve ikinci ve üçüncüparmaklarin komsu yüzünü besleyen iki dorsaldigital dala ayrilir. Süperfisyal dal ayni zamandaayak ve ayak bilek medial yüzündeki cildi innerveeder. Bu dal safen ve derin peroneal sinir ile yakiniliskilidir. Intermedial dorsal kutanöz dal ayak veayak bilegi lateral yüzünde cildi innerve eder vesural sinirle iliskidedir. Süperfisyal peroneal sinirdallari küçük parmagin lateral yüzü ve büyük veikinci parmaklarin birbirine komsu yüzleri hariç tümayak parmaklarinin dorsal yüzlerini innerve eder.Küçük parmak sural sinirin lateral dorsal kutanözdali tarafindan innerve edilir. Tuzaklanma nedenlerikemik ekzostozisler, tenosinovitler, travma, fibula vetibia fraktürleri, ayak ve ayak bileginde eksternalbandaj ve kayislar, ayak bilek açik redüksiyon, ayakbilegi artrodezi, ayak bilek yumusak dokusununrekonstrüksiyonu ve tripple artrodezdir. Semp­tomlar kompresyon yerinde direk agri, kompresyonyerine distal yanma ve karincalanma ya da bunlarinkombinasyonudur. Büyük parmak ve ikinci parmakarasindaki hipoestezik ve hiperestezik alan commonperoneal sinirin proksimal kompresyonu ile ilgilidir.Derin dal ekstansör retinakulum altinda ilerler ve ilk

üç parmagin kaidesi üzerindeki ciltte sonlanir. Derinperoneal sinirin kompresif lezyonu distal tibiabölgesi, ayak bilegi veya ayak dorsumunda cerrahiya da künt travmalar sonucu ortaya çikabilir.Common peroneal sinir komprese oldugunda derinve yüzeyel peroneal sinirin her ikisinin kliniközellikleri ortaya çikacaktir. Peroneal sinirtuzaklanmasinda degisik klinik özellikler ilekarsilasilmaktadir. Akut olaylar duyudan daha fazlamotor tutulum ile birliktedir. Kistve tümör gibi dahakronik olaylarda ise agri ve ilerleyici motor ve duyurahatsizliklari vardir. Elektrodiagnostik degerlen­dirme tani ve prognozun belirlenmesi için gereklidir.Peroneal sinirin fibula basindan orijin alan peroneuslongus adalesinin tendinöz kenari ile fibula arasinda

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Git: 15, Sayi: 3, 206-219

komprese olmasi sonucu ortaya çikan tuzaknöropati fibular tünel sendrom olaraktanimlanmaktadir. Fibula basi ve diz bölgesini sikisekilde saran elastik sargi ve örtüler, diz ekleminibelirli bir pozisyonda tutmayi amaçlayan spIint vealçilar, baldir ortezleri, ekstremite traksiyon askilari,asiri ve uzun süreli tumike kulanimi ve krioterapiiçin diz lateralinde buz uygulamasi peroneal sinirineksternal kompresyonuna yol açmaktadir.Tuzaklanma stupor, koma veya genel anestezialtindaki hastalarda pozisyonel olarak ortaya çiktigikadar mesleki olarak diz çökme ve egilmelerde degörülmektedir. Asiri kilo kaybini takiben olusantuzaklanmanin sebebi fibula basinda travmaya karsisinirin hassasiyet kazanmasidir. Internal nedenlertravmatik ya da spontan olarak gelismektedir. Dizcerrahisi, distal femur ve proksimal fibulakiriklarinda sinir peroneus longusun fascialbaslangicinda sikismaktadir. Tibiofibular ekleminganglionu, peroneal damarlarin gelisimsel veyatravmatik kökenli anevrizmalari, proksimal tibia vefibulanin osteokondromasi ve sinovial kistlerde

internal nedenler arasindadir. Ayak dorsifleksörle­rinin tam felcine yol açan peroneal sinirtutulumunun ayirici tanisinda LS radikülopati ilksirayi almaktadir. Radikülopatilerde sinir kökinnervasyonlarinin üstüste binmesi nedeniyle birkisim dorsifleksör adaleler korunmaktadir. LS

radikülopati ayak inversiyonda zayiflarna, baldirortasindan yukarida olusan duyu kaybi, L4 agirlikliinnervasyona sahip ekstansör hallusiste anteriortibialise oranla daha belirgin güç kaybi ve bel agrisiile peroneal sinir nöropatisinden ayirt edilir.Anterior kompartman sendromunda derin peronealsinir tutulumuna bagli saglam ayak eversiyonu ileeslik eden düsük ayak klinigi vardir. Anterior tarsaltünel sendromunda daha distal derin peroneal sinirtutulumuna bagli birinci ve ikinci ayak parmakarasindaki yüzeyde duyu kaybi ve ekstansördigitorum brevisin asemptomatik atrofisi vardir.Siyatik sinir lezyonlarinda peroneal sinir tutulumutibial sinire oranla daha sik ve siddetli oldugu içinperaneal sinir bulgulari ile karsimiza çikmaktadir.Diz refleksinin olmamasi, hamstring ve baldiradalelerinde zayiflik ve atrofi veya ayak tabanindaduyu kaybi siyatik sinir tutulumu ile ilgilidir.

Tibial nöropatiSiyatik sinirin peroneal ve tibial dallara ayrilmasi

çogunlukla uyluk ortasi ve distalindedir. Tibial siniren siklikla uyluk orta ve distal kisminda tuzaklanir.

Bozkurt: Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri

Tibial sinir tuzaklanmalari malleolus öncesi vesonrasi olarak tanimlanmaktadir. Proksimal tibial

sinir tuzaklanmalari nörofibrom-nörilemmom,

myositis ossifikans, femurun osteokondromasi,popliteal kist, popliteal ve tibial arter anevrizmalari,tibia distal ve orta segment kiriklari, posterior tibialveya fleksör dijitorum longus tendonlarinintenosinoviti, alt bacak ve ayak bilegi medialyüzünün anomalili adaleleri, cerrahi sonrasituzaklanma ve kompartman sendrom nedeniyledir.Ayak fleksörleri ve posterior tibial adalelerde motorzayiflik, hipoestezi, parestezi ve hiperpati-akut agriortaya çikar. Tibia kiriklari bacagin derinkompartmanini etkileyen kanarna, ödem vedolayisiyla basinç artisina yol açar. Sinirdeki iskemikolaylar ve direk kompresyon nedeniyle ileti bozulur.Bu durum, kendisini ayak bilek ve ayak parmakdorsifleksiyonu sirasinda agri ve ayagin plantaryüzünde hipoestezi ile gösterir. Bu sendromun akutfazinda dekompresyon adaleyi ve siniri dekompreseetmek açisindan oldukça önemlidir. Kronik fazdanöroliz yeterli rejenerasyona izin verir.

Tarsal tünel sendrom

Tarsal tünel, retinakulumdan abdüktör adale

baslangicina kadar uzanan proksimal zon veabduktor adale fibröz baslangicindan sonra distalzon olmak üzere iki kisimda incelenir. Tibial sinir

genellikle abduktor hallusis adalesinin fibröztabakasina yaklasik 1 cm proksimalde medial velateral plantar sinirlere ayrilir. Tarsal tünelin distaltuzaklanmalari abduktor adalenin konjenitalhipertrofileri, subtalar eklemden çikan derin medialganglion, proliferatif plantar fibromatozis, plantarkalkaneal egzostoz, fleksör hallusis longusunvillonoduler sinovitis, komsu fleksör tendonlarintenosinovitleri ve aksesuar ve adale anomalileridir.

Tarsal tünel sendromunun tanisi detayli hikaye,dikkatli klinik muayene, elektrofizyolojik çalismalarve detayli görüntülerne ile saglarur. Kompresyonnoktasina proksimal perküsyon testinin pozitifolmasi yani parmaklarda paresteziler ortaya çikmasisinirin genislemis tibial sinire 2 cm kadar distaldekomprese oldugunu gösterir. %1lik lidokaininperinöral enjeksiyonu agriyi azaltir. Özellikleegzersizle ortaya çikan parestezilerde tuzaklanmaakla gelmelidir. Tarsal tünel sendromunun çok dahasik olarak karsimiza çikan posterior formunda tibialsinir yer alirken daha az siklikla karsilasilan anteriortarsal tünel sendromda ise derin peroneal sinir yeralmaktadir. Karpal tünel sendromunun ayaktaki

217

Türk Nörosiriirji DergisI, 2005, CIlt: 15, Sayi: 3, 206-219

esdegeri olan posterior tarsal tünel sendromdakompresyon medial malleolusa posterior veinferiordur. Tarsal tünel; çatisi, fleksör retinakulumve tabani, ayak bilegi kemikleri tarafindan olusur.Tendonlar, sinovyal kiliflar ve nörovasküler yapilarbu tünel içinde yer alir. Posterior tibial sinirinmedial, lateral ve kalkaneal dallarindan herhangibiri bu tünel içinde uzanabilir. Tibial sinir abduktorhallusis adalesinin baglanina yerine yaklasik 1 cmproksimalde medial ve lateral plantar dallarinaayrilir. Travma, obesite, ayakta kalma süresininartmasi ve venöz konjesyon, nonspesifiktenosinovitis, romatoid artrit, hiperlipidemi vekalkaneus kirigi posterior tarsal tünel sendrometiyolojisinde yer alan durumlardir. Ayak ve ayakparmak plantar yüzünde sinsi seyirli yanici agri veparestezilerle karakterizedir. Tibial sinirin kalkanealdali fleksör retinakuluma proksimal kaynaklandigiiçin topuk agrisi görülmez. Agri proksimaldogrultuda yayilabilir. Agri ayakta durmakla vehareketle artarken istirahat ve ayagin ovusturulmasiile rahatlar. Semptomlar siklikla geceleyin kötülesir.Intrinsik ayak adale yapisinda zayiflama ve atrofigörülebilir. Motor kayip ayagin pençelesmesi ilebirlikte pes cavus deformitesine yol açabilir. Adimuzunlugunda azalma ile birlikte düz taban yürüyüsortaya çikabilir. Duyu kaybi tutulan dallar ileilgilidir. Medial malleolusa inferior ve posterioryerlesimli Tinel bulgusu degerlendirilmelidir.Fleksör retinakuluma proksimal duyu aksiyonpotansiyelleri ve motor ileti hizlari degerlendiril­melidir. Abduktor hallusisin uzamis distal motorlatansi medial plantar dal tutulumunungöstergesidir. Abduktor digiti quintinin uzamislatansi lateral dal tutulumunu temsil eder.

Baslangiçta istirahat ve hareket kisitlamasi gibikonservatif yaklasimlara ilave olarak nonsteroidantiinflamatuar ve lokal anestetik ajanlaruygulanmalidir. Konservatif tedavinin yetersiz veklinik özelliklerin tipik oldugu vakalardaelektrodiagnostik çalismalar mevcut patolojiyidesteklerse cerrahi tedavi uygulanmalidir. Anteriortarsal tünel sendrom derin peroneal sinirin ayakbileginde kompresyonu sonucu gelisen birincidorsal perdede parestezi veya hissizlik ve ayakdorsum ve bilek çevresinde agri olaraktanimlanmaktadir. Agri zaman içerisinde yukaridogrultuda yayilima egilimindedir. Agri bir takimpozisyonlarla ve hastayi uykudan uyandiracakderecede artmaktadir. Istirahat ve basi yapan

218

Bozkurt: Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri

durumlarin ortamdan uzaklastirilmasindan yarargörmez ise cerrahi yaklasim gerekli olabilir.

Femoral kutan öz sinir tuzaklanmasiFemoral sinir intermediate ve medial kutanöz

sinirden olusan anterior kutanöz dallara ayrilir.Inguinal ligamentin 7.5 cm kadar asagisinda fasyalatayi delerek ilerleyen intermediate dal, dizinüstüne kadar uzanan uyluk ön kismini innerve eder.Bu dallar medial kutanöz ve safen sinirin

infrapatellar dali ile yakin iliski içerisindedir. Aynizamanda uyluk kisminda intermediate dalin lateraldaligenitofemoral sinirin lumbuinguinal dali ilebaglantidadir. Medial kutanöz sinir ise uylugun 1/3alt ucunda faysa latayi delerek anterior dalina ayrilir,dizin medial yüzünün cildini innerve ederek patellalateraline çaprazlar. Sartoriusun medial siniriboyunca posterior dal iner ve faysa latayi deler vesafen sinir ile baglantidan sonra bacagin medialtarafindaki cilde subkütan dallarini verir. Femoral

sinirin posterior kismindan safen sinir ayrilir.Safen sinir tuzaklanmasi (gonalgia paresthetica)Femoral sinirin en genis kutanöz dali olan safen

sinir, inguinal ligamentin altindan baslayaraklateralden mediale femoral arteri çaprazlar. Dahasonra adductor kanala (Hunter kanali) girer vesiklikla tuzaklanmanin gerçeklestigi yer olanaponevrotik çatisinin alt kenarindan çikar. Inengenikülar arter ile birlikte Hunter kanalindan ayrilir.Tamamiyla duyu siniri olan safen sinirininfrapatellar dali dizin anteromedial yüzünübeslerken inen dal bacak ve ayak bilegininanteromedial yüzünü besler. Bu noktada süperfisyalperoneal sinir ile iliskilidir. Fizik muayene desubsartorial kanaldan sinirin çikis noktasi üzerindehassasiyet, tinel bulgusu ve diz ve bacagin medialyüzünde duyu kaybi vardir. Tuzaklanma yeri femurmedial kondilinin yaklasik 10 cm yukarisindadir.Sinir direk travma gibi eksternal ya da femur kirigigibi internal travmalardan hasar görür. Travma vefemur kiriklarinda sartorius tendonlari ve gracilisadaleleri arasindan sinirin fasya lataya girdigi yerdetuzaklanma olusmaktadir. Safen sinir dallariözellikle sartorius, grasilis veya semitendinözadaleleri izole etmek için kullanilan veya dizcerrahileri sirasinda hasar görebilir. Safen sinirvasküler cerrahi ve artroskopik islemler sirasindahasar görebilir. Ayrica infrapatellar dal pes anserinabursanin asiri büyük oldugu durumlarda hasarlanirve parestezilere yol açar. Medial malleolusa anteriorolan bu sinir buradan geçen venin intravenöz tedavi

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Git: 15, Sayi: 3, 206-219

sirasinda kullanilmasindan zarar görebilir.Amputasyon ve ayak bilekteki cerrahiler sonrasi daagrili nöromalar gözlenebilir. Konservatif yaklasim­lar karsisinda sonuç alinamazsa Hunter kanalindanörolizis ve fasiotomi gerçeklestirilme-lidir.

Obturator nöropatiLumbal 2, 3 ve 4. sinirlerin ventral kisimlarindan

kaynaklanan obturator sinir, öncellikle motorsinirdir. Tuzaklanma ilium kiriklari, obturator

forameni çevreleyen kemikte lezyonlar, obturatorlenf nodu disseksiyonlari ve obturator kanalietkileyen neoplasmlarda görülmektedir.

Femoral nöropati

Inguinal ligament altinda pelvisten ayrilanfemoral sinir, komsulugunda yer alan kirik,hematom, direk travma veya retraksiyon gibinedenlerle hasarlanabilir. Anjio kataterlerininyerlestirilmesi, lenfoma için lenf no du diseksiyonuve retroperitoneal biyopsiler sirasinda siniretkilenmisse tuzaklanma gelisebilir. Travma,antikoagülasyon ve spontan nedenle iliak adaleiçerisinde gelisen hematomlar femoral sinir basisiyaparak quadriseps adalesinin paralizisine yolaçabilir. Bu durumda bilgisayarli tomografi tanidaoldukça önemli yer tutar. Uyluk ön yüzünde agri,parestezi ve hipoesteziler ve uyluk adalesindezayiflik vardir. Quadriceps zayifligi düz bacakkaldirma ve ayakta kalça destegini engeller. Uylukadalesindeki zayiflik düz bacak kaldirma testigünlük tekrar edilmezse gözden kaçabilir.Antikoagülasyon nedeniyle gelisen hematomlardasebebe yönelik davranilmasi gerekirken pelvikkiriklara bagli femoral sinir tuzaklanmasinda kirigindüzeltilmesi disinda nöroliz de yapilmalidir.

Lumbosakra! pleksus sInIr tuzaklanmasiLumbasakral pleksus tuzaklanmalari oldukça

nadirdir. Ani baslayan siddetli agri, uyluk vebacakta distal paresteziler ve güçsüzlükgözlenmektedir. Bu semptomlar için genelliklebasvuru sirasinda sikayetlerin geçmedigi birkaçhaftalik süreye kadar herhangi bir arastirmayapilmaz. Inflamatuar nedenlerle iyilesme yavas vezayiftir. Tuzaklanina nedenleri inflamasyon, pelviskiriklari, radyasyon pleksopati, tümörler, obstetrikcerrahiler ve atesli silah yaralanmalaridir.

Bozkurt: Periferik Sinir Tl/zak Nöropatileri

Pudendal sInIr tuzaklanmasi

Sakral 2, 3, ve 4. sinirlerden kaynaklananpudendal sinir, inferior rektal sinir, perineal sinir vepenisin dorsal sinirden olusur. Pelvisten çiktiktansonra tekrar sakrotuberoz ligament ile pelvis e döner.Tuzaklanma semptomlari üretral kontrol, genitalduyu ve ereksiyon ile ilgilidir. Kalça eklemiyaralanmalari, pelvis-asetabulum kiriklari ve bubölgenin cerrahilerinde pudendal sinir yaralanmak­tadir. Bisiklete binme veya benzeri pozisyonlardauzun süre kalma sonrasi pudendal sinirin bir veyadaha fazla dali duzaklanabilmektedir (bicycleRider's syndrome). Ayni zamanda cerrahi islemlersirasinda pudendal sinir basilarini engelleyecekpozisyonlarin verilmesi oldukça önemlidir.

Süral sInIr nöropatisI

Sur al sinir, peroneal anastomotik dal ile birliktemedial süral kutanöz sinirin birlesiminden meydanagelir. Distalde lateral malleolous ve kalkaneusarasinda uzanir. Ayagin laterali ve küçük parmakdogrultusunda lateral dorsal kutanöz sinirdesonlanir. Süperfisyal peroneal sinirin daliintermediate dorsal kutanöz sinirle birlesir. Baldiradalelerini etkileyen egzersize bagli kompartmansendromlarinda sural sinirin proksimal tuz aklan­masi gözlenmektedir. Tuzaklanma geneldeproksimal de gastroknemiusun iki basi arasinda vebacagin ortasinda sinirin fasiayi deldi gi yerdeyapilan siki bandaj ve travmayi takiben olusur. Ayakve ayak bileginde peroneal tendonlarintenosinovitleri sur al sinirde basi yapar. Daha distalkompresyon sebebi ise fibular talar eklerndeganglion veya kalkaneokuboid eklernde sinovitis­tendir. Besinci metatarsin kiriklari ve cerrahisisonrasi sural sinirin lateral dorsal kutanöz dalietkilenebilir. Sural sinirin distal tutulumunda

ayakkabi veya direk travma gibi dis etkenler ya datravma veya cerrahi sonrasi olaylar gibi iç etkenlerroloynamaktadir. Lokal hipestezi ve hassasiyettenperküsyonla ortaya çikan kozaljik sendroma kadardegisik boyutlarda klinikle karsimiza çikmaktadir.Sinir greftleme nedeniyle alinan sural greftlerdensonra gelisen duyu kayiplari zaman içerisindeazalmakta ve çok iyi sekilde tolere edilmektedir.

219