Persyaratan IDI 2016

PERSYARATAN RE-SERTIFIKASI & RE – REGISTRASI

BAGI DOKTER UMUM / DOKTER PRIMER /

DOKTER KELUARGA

1. Mengisi formulir pendaftaran P2KB (lampiran 1)

2. Surat Pernyataan Kepatuhan Etika (terlampir)

3. Laporan Kegiatan P2KB (lamiran 3) dengan lampiran Dokumen

Bukti Kegiatan.

4. Mengisi Formulir Pendaftaran Form 1C

5. Mengisi formulir form 1b

6. Fotocopy STR lama

7. Pas Photo terbaru 4 x 6 sebanyak 8 lembar & pas Photo 2 x 3

sebanyak 2 lembar berwarna dengan latar yang sama

8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (dengan

mencantumkan No. SIP-nya) (terlampir)

9. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) IDI yang masih berlaku

10. Bukti pembayaran iyuran P2KB sebesar Rp. 200.000 ke

rekening IDI Cab. Agam

11. Bukti bayar biaya registrasi sebesar Rp. 300.000,- yang

disetor ke rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang

Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan.

File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |

Jumlah lembar 19 lembar ke 1

FORMULIR PENDAFTARAN

P2KB IDI

Data PribadiNama : ...................................................................Tempat/Tgl Lahir : ...................................................................Gelar Depan : ...................................................................Gelar Belakang : ...................................................................Alamat sesuai KTP : ...................................................................

RT ............. RW .............Kelurahan .......... Kecamatan ....................Kabupaten / Kotamadya ...........................Propinsi .....................................................

Alamat Korespondensi :..................................................................

RT ............. RW .............Kelurahan .......... Kecamatan ....................Kabupaten / Kotamadya ...........................Propinsi .....................................................

Telepon/HandPhone : ...................................................................e-mail : ...................................................................

Data PendidikanTingkat

Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

Data Keanggotaan



NPA IDI : ...................................................................

IDI Cabang : ...................................................................

IDI Wilayah : ...................................................................

No. Angg Perhimpunan :..................................................................

Perhimpunan Cabang: ...................................................................

Data Dokumen

Sertifikat Kompetensi

Nomor : ...................................................................

Tanggal terbit : ...................................................................

Tanggal Berakhir : ...................................................................

Sertifikat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : ...................................................................

Tanggal terbit : ...................................................................

Tanggal Berakhir : ...................................................................

Data Kepegawaian

Status Pegawai : ...................................................................

No. Pegawai : ...................................................................

Nama Institusi : ...................................................................

Alamat Institusi : ...................................................................

...................................................................

Data Tempat Praktek



No.

Nama Tempat Praktek No. SIP

No. Rekomendasi

IDIAlamat

............................, ........................2016

( .................................................... )



Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROVESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : .............................................................................

NPA IDI : .............................................................................

Asal IDI Cabang : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

.............................................................................

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan

akan mematuhi Etika Prefesi Dokter Indonesia dan siap menjalani

sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran. Demikian surat

pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan

dari pihak manapun.

............................, ........................2016

( .................................................... )

Mengetahui,Ketua IDI Cabang Agam

dr. H. Bakhrizal, M.KMNPA. 101.0308.30830

Lampiran 3LAPORAN KEGIATAN P2KB



Nama : ...............................................................NPA IDI : ...............................................................No. Sertifikat Kompetensi : ...............................................................Periode Sertifikat Kompetensi :..........................................................s/dNo. STR : ...............................................................Periode STR : ..............................s/d............................

Ranah Pembelajaran

No. Nama Kegiatan

Periode Kegiata

nDokumen

Bukti

Nomor Urut

Dokumen

Bukti

Nilai SKP

T O T A L S K P

Ranah Profesional

No.

Nama Kegiatan

Periode Kegiata

nTempat Praktek

Dokumen Bukti

Nomor Urut Dokumen Bukti

Nilai SKP





T O T A L S K P



Lampiran 3Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No. Nama Kegiatan

Periode

Kegiatan

Dokumen Bukti

Nomor Urut

Dokumen Bukti

Nilai SKP

T O T A L S K P

Ranah Pengembangan Ilmu

No. Nama Kegiatan

Periode

Kegiatan

Dokumen Bukti

Nomor Urut

Dokumen Bukti

Nilai SKP



T O T A L S K P

Ranah Publikasi Ilmiah

No. Nama Kegiatan

Periode

Kegiatan

Dokumen Bukti

Nomor Urut

Dokumen Bukti

Nilai SKP

T O T A L S K P

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator) :

Ranah Pembelajaran : ................ SKP

Ranah Profesional : ................ SKP

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : ............

.... SKP

Ranah Pengembangan Ilmu : ................ SKP

Ranah Pengembangan Ilmiah : ................ SKP

Ket : No. Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri

............................, ........................2016



oleh anggota untuk mengurutkan dokuman bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan ( ...................................................

. )Verifikator

Dokumen BuktiKegiatan Menangani Pasien di Institusi Pelayanan

KOP SURAT INSTITUSI

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : .............................................................NIP : .............................................................Jabatan : .............................................................

Menerangkan bahwa :Nama : Dr. ???SIP : .............................................................Jabatan : .............................................................

Telah menangani pasien di (nama instansi) pada tahun 20....... dengan data sebagai berikut :

B U L A N

J U M L A H

P A S I E N

J U M L A H T I N D A K A ND I A G N O S I

K(Dirinci Jenis Kegiatannya)

I N T E R V E N S I

(Dirinci Jenis Kegiatannya)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

............................, ........................2016

Pimpinan Institusi



( .................................................... )

DOKUMEN BUKTIKEGIATAN MENANGANI PASIEN DI PRAKTIK PRIBADI

Nama : ....................................................................

SIP : ....................................................................

Alamat Praktik : ....................................................................

....................................................................

TANGGAL REKAP PASIEN DIAGNOSIS

TINDAKANPENUNJAN

GTINDAKAN

INTERVENSI

T O T A L



Form 1.b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................

NIP/NRP/NRPTT : ........................................................

Tempat & Tgl. Lahir : ........................................................

Status Kepegawaian : ........................................................

Perguruan Tinggi : ........................................................

Tanggal Lulus : ........................................................

Nomor Ijazah : ........................................................

Kompetensi : ........................................................

Alamat rumah : ........................................................

Tempat Kerja : ........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika Profesi.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

.................................................................. 20.....

(Nama tempat/Kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan)

Yang membuat pernyataan

.......................................................(Nama lengkap yang membuat pernyataan)



FORM 1.C

1. Nama Lengkap(Tanpa gelar)

2. No. KTP

3. No. Registrasi

4. Temp Lahir Kota/ Kab.Propinsi

5. Tanggal Lahir

6. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

7. Alamat rumah : Jalan

KelKec.Kab./ KotaPropinsiKode Pos

8. Alamat Korespondensi : Jalan

KelKec.Kab./ KotaPropinsiKode Pos

9. Nama Tempat BelanjaAlamat Tempat BelanjaPropinsiKabupaten / KotaCoret Kab/Kota yang tidak dipilih)

10. Nama Tempat Praktek 1AlamatPropinsiKabupaten / KotaCoret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktek 2AlamatPropinsiKabupaten / KotaCoret Kab/Kota yang tidak dipilih)

RWRT

RWRT

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

Tgl Bln Tahun



Nama Tempat Praktek 3AlamatPropinsiKabupaten / KotaCoret Kab/Kota yang tidak dipilih)

11. Nomor telepon/ Fax/ e-mailNo. Telepon rumah

Telepon Kantor

Nomor HP

No. Fax

e-mail

12. Ijazah 1. Dokter 2. Dokter Spesialis 3. Dokter Gigi 4. Dokter gigi SpesialisNomor IjazahTanggal Ijazah

Nama UniversitasData diisi oleh Kolegium

13. Kompetensi

14. No. Sertifikat Kompetensi

15. Tgl. Sertifikat Kompetensi

16.

Disetor melalui Bank BNI Cabang .........................................................Ditransfer melalui Bank ............................................................................

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

........................................., tanggal ............................. 20....Yang membuat pernyataan

( .............................................................. )(Nama sesuai Ijazah dan Gelar yang dimiliki)

Tanggal Bulan Tahun

Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya KebayoranBaru Jakarta sebesar Rp. 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah)

Kode Area Nomor Telepon

Kode Area Nomor Telepon

Kode Area Nomor Faximil

Tanggal Bulan Tahun



DAFTAR ISIANUNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER / DOKTER

GIGI

A. IDENTITAS

NO. REGISTRASI KKI : ______________________

1. Nama (lengkap dengan gelar) :.......................................................................2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................................4. Alamat : ........................................................................5. Kecamatan : ........................................................................

Kabupaten/Kota : ........................................................................Kode Pos : ........................................................................

6. Propinsi : ........................................................................7. Nomor Telp/HP : ........................................................................8. Alamat e-mail : ........................................................................9. No. Anggota IDI / PDGI : ........................................................................10. Tanggal Pengisian : . . . . .

TGL BULAN TAHUN

Mohon S E T I A P pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah selesai di isi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK

No. PERTANYAAN JAWABAN

B.1 Jenis Praktek yang dilakukan1. Dokter Umum (Dokter Gigi) .......................................................2. Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis, sebutkan ....................3. Dokter spesialis Konsultan, sebutkan .......................................

B.2 Jenis tempat Praktek ?

1. PERORANGAN (Dirumah / Di Luar Rumah)2. KLINIK / RUMAH SAKIT 3. PERUSAHAAN4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit, dll) Jelaskan ....................

B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi

1. Ya2. Kadang-kadang / tidak teratur3. TidakJelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)



C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN

No. PERTANYAAN JAWABAN

2.1.INFORMASI UMUM :

BERI TANDA ( ) PADA KOLOM YANG SESUAI Ya Tida k

2.1.1. Apakah anda secara periodik memeriksakan kesehatan ? ..............................

2.1.2. Tahun berapa anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan ? _________

2.1.3. Apakah anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan ?

2.2.RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

BERI TANDA ( ) PADA KOLOM YANG SESUAI Ya Tida

k

2.2.1. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit ?

2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat :

.......................................................................................... tahun .....................

.......................................................................................... tahun .....................

.......................................................................................... tahun .....................

.......................................................................................... tahun .....................

2.2.3. Apakah saat ini anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja ?

2.2.4. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?

2.2.5. Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?

2.2.6. Jika ada disabilitas, jelaskan :

Gangguan kekuatan fisik

Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)

Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal

Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal

Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)

Gangguan memori

Gangguan mental

2.3RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAANBERI TANDA ( ) PADA KOLOM YANG SESUAI Ya Ti

dak

2.3.1. Apakah anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?

2.3.2. Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________________________

2.3.3. Apakah pengobatan tersebut mempengaruhi kinerja anda ?

2.3.4. Apakah anda suka mengkonsumsi obat-obatan yang tergolong NARKOBA ?

RESUME



Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar, seuai dengan keadaan saat ini, jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku.

.................................................................. 20.....

(Nama tempat/Kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan)

Yang membuat pernyataan

.......................................................(Nama lengkap yang membuat pernyataan)



SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada), maka dengan ini :

Nama (pemohon) : .............................................................................

Kompetensi :1. Dokter Umum (Dokter Gigi) 2. Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis, sebutkan ........................3. Dokter spesialis Konsultan, sebutkan ...........................................

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktek kedokteran / kedokteran gigi.

................................................................ 20.....

(Nama tempat/Kota) (tanggal bulan tahun)

( Nama Jelas ....................................................... )SIP. No. _______________________________



Documents

Persyaratan IDI 2016