PGS.TS Cao Phi Phong

2017

Bn nữ 48 tuổi nhập viện vì đau đầu, đau cơ, buồn nôn và nôn ói, mệt mõi, ăn uống kém và sốt 6 tuần. Các xét nghiệm

Sinh hóa bình thường Công thức máu bình thường C-RP: tăng, ESR 100 mm/h

Không tiền sử bản thân và gia đình

+ Immunosuppressive disorders/drugs

+ gia đình không ai bị tương tư

Không dấu thần kinh khu trú

+ Cổ cứng(Neck rigidity +/-,

+ Kernig and Brudzinski +

MRI tăng quang màng não nền sọ

(basal cranial meninges)

Dịch não tủy

Trong Tế bào: 250 /mm3, 80% lymphocytes Glucose 10 mg/dl (blood glucose 98) Protein 280 mg/L Gram và EZN staining: negative

Erlich-Ziehl-Neelsen (EZN) staining techniques

for the diagnosis of tuberculosis, also known

as the acid-fast stain

Chẩn đoán Chẩn đoán

2 ngày sau

CSF TB-PCR: positive

25 ngày sau

CSF cultures Mycobacterium tuberculosis

Bn được chẩn đoán: Viêm màng não mãn (chronic meningitis)

Do nhiễm trùng TB

TB

Có thể theo dõi diễn tiến chậm chạp

Bộc lộ, TST/PPD(+), ức chế miễn dịch

Tiền triệu 2- 4 tuần

PPD Skin Test (Tuberculosis Test)

A purified protein derivative (PPD) skin test is a test that determines if you suffer

from tuberculosis (TB).

(Mantoux screening test, tuberculin sensitivity test, Pirquet test, or PPD test)

Không chỉ có menengitis,

Vasculitis, space-occupying lesion (brain tuberculoma)

+ sốt

+ thay đổi ý thức

+ Hemiplegia, paraplegia

+ liên quan ocular nerve

DNT

Etiology WBC(/mm3) Cell Type Glucose(Mg/dL) Protein(Mg/dL)

Viral 50–1000 Lymphocytic >45 <200

Bacterial 1000–

5000

Neutropilic <40 100–500

TB 50–300 Lymphocytic <45 50–300

Chẩn đoán

DNT

Thường lymphocytic pleocytosis

Tăng protein với giảm nhiều glucose

AFB

Cấy

PCR

Acid-Fast Bacillus Testing

AFB Smear and Culture: may be used to detect several different

types of acid-fast bacilli, but it is most commonly used to identify

an active tuberculosis (TB)

Hình ảnh

Brain imaging – hydrocephalus, basilar

exudates and inflammation, tuberculoma,

cerebral edema, cerebral infarction

Xq phổi

Bất thường, hạt kê (miliary)

Kết cục

Xấu

Chỉ 1/3 - 1/2 bn hồi phục hoàn toàn

Trên 1/3 bn còn thiếu hụt thần kinh nặng như

hemiparesis, blindness, seizure.

Viêm màng não ?

Viêm nhiễm của meninges/leptomeninges – the pia, arachnoid, and dura mater.

Leptomeninges: bao gồm màng nhện(arachnoid) và màng nuôi(pia mater)- màng não mềm

Nhiều nguyên nhân – bacteria, viruses, fungus.

Inflammation of the meninges/leptomeninges – the pia, arachnoid, and dura mater

Nhập viện

Cấp(acute)(1 ngày-1 tuần)

Bán cấp(subacute)(1 tuần-1 tháng)

Mãn (chronic)(>1 tháng)

Viêm màng não mãn

Đặc điểm các hội chứng thần kinh tồn tại > 4 tuần

Kết hợp đáp ứng viêm nhiễm tiếp tục tồn tại trong dịch não tủy(bạch cầu>5/microLitres

Triệu chứng có thể hằng định, dao động hay xấu dần

Diễn tiến lâm sàng thay đổi nhiều tùy thuộc từng BN

Năm loại bệnh lý giải thích phần lớn viêm màng não mãn

nhiễm trùng màng não bệnh ác tính(malignancy) rối loạn viêm nhiễm không nhiễm trùng viêm màng não do hóa chất(thuốc) nhiễm trùng cận màng não(parameningeal infections)

Hai thể lâm sàng viêm màng não mãn tính

Triệu chứng mãn và tiếp tục tồn tại Có những đợt tái phát riêng biệt, hoàn toàn hết viêm nhiễm màng não không điều trị đặc hiệu

Tiếp cận bệnh nhân

viêm màng não mãn

Sau khi VMNM xác định qua DNT, xác định nguyên nhân:

1. Phân tích DNT 2. Chẩn đoán cơ sở nhiễm trùng hệ thống hay viêm nhiễm

không nhiễm trùng 3. Sinh thiết màng não

LIMITATIONS OF THE LITERATUR: its rarity and the diversity of causes (đa dạng), largely of case reports and a small number of retrospective case series from single centers

4. Phân tích chính xác DNT là cần thiết, nếu có tăng áp lực nội so, chẩn đoán hình ảnh thực hiện trước chọc dò

5. Bn hydrocephalus communicating do tổn thương tái hấp thu DNT, chọc dò DNT có thể cải thiện tạm thời

6. Tuy nhiên chống chỉ định nếu ICP tăng do do sang thương khối, phù não hay nghẽn não thất(obstructive hydrocephalus)

Phần lớn VMN M do: inflammatory, malignant, hay noninfectious diseases Chẩn đoán căn nguyên có thể không xác định 1/3 bệnh nhân Đánh giá ban đầu thường phức tạp và khó khăn

(Khuẩn hình que)

(Xoắn khuẩn)

(không vàng da)

Triệu chứng lâm sàng VMNM ít khi chỉ điểm căn nguyên Tuy nhiên đôi khi bệnh sử hay dịch tễ học giúp tìm ra manh mối

Symtom Đau đầu mãn Đau cổ hay lưng Liệt mền Nhìn đôi Mất thị lực Mất thính lực Yếu tay hay chân Tê bì tay hay chân Vụng về(clumsiness)

Signs ± phù gai thị Brudzinsky sign Liệt VI ngoại biên Liệt III,IV,VI Teo gai sau phù Liệt dây VIII Bệnh lý tủy hay rễ Bệnh lý tủy hay rễ Thất điều

Không điển hình và giống viêm màng não cấo

Bn VMNM cận lâm sàng bao gồm: serologic assays, multiple imaging tests, và lập lại lumbar punctures. . Cận lâm sàng tùy thuộc lâm sàng và các bệnh theo sau Thường quy đánh giá VMNM: tuberculin skin tests, chest x-ray, serologic testing for syphilis, và testing HIV infection. Tuy nhiên tests unusual infectious diseases : Lyme disease, cysticercosis, trypanosomiasis, and/or schistosomiasis chỉ BN cần thiết

DNT bất thường trong VMNM, trong một số chẩn đoán ít gặp, giúp loại trừ đáng kể. Sự hiện diện eosinophilia trong parasitic hay coccidioidomycosis ( "Eosinophilic meningitis" )

Tương tự, stained smears of a centrifuged sample of the CSF có thể cho thấy tác nhân nhiễm trùng như fungi hay bacteria

Antigen testing C. neoformans trong DNT và VDRL test syphilis sẽ thực hiện VMNM.

Sensitivity và specificity testing cryptococcal meningitis rất cao

polymorphonuclear leukocyte (PMN):bạch cầu đa nhân, bạch cầu nhân đa múi

Bảng phân tích thành phần tế bào và căn nguyên VMNM

Hầu hết VMNM ưu thế lymphocytes, mặc dù một số ít ưu thế neutrophils . Chẩn đoán phân biệt VMNM ưu thế neutrophil: nocardiosis, brucellosis, và bệnh nấm địa phương(endemic mycoses). Nontuberculous mycobacteria gây VMNM liên hê ưu thế đáp ứng neutrophilic trong vài ca; và đáp ứng lymphocytic trong ca khác.

Acid fast bacilli (AFB) thường không phát hiện trong stains CSF . Đôi khi gram-positive rods(trực trùng, dạng que) có thể thấy trong DNT bệnh nhân VMNM do nontuberculous mycobacteria.

Phần lớn ca báo cáo VMNM do nontuberculous mycobacteria liên quan bn có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật thần kinh nhưng đôi khi nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thứ phát từ viêm tai giữa hay endocarditis

Chronic meningitis với neutrophilic pleocytosis trong DNT

Cấy mẫu DNT: aerobic bacteria, mycobacteria, và fungi. Nếu cấy thường quy âm tính , có thể gởi 10 - 20 mL DNT đến microbiology laboratory,đặc biệt ích lợi trong nghi ngờ fungal meningitis (eg, in neurosurgical immunocompromised patients), (do vi khuẩn ít, môi trường cấy nghèo)

PCR testing DNT trong Mycobacterium tuberculosis có thể ích lợi vài ca nhưng không nhạy cao (not highly sensitive and inter- and intra-laboratory variability of test results remains a problem). Whipple’s disease ít gặp VMNM, PCR testing DNT giúp chẩn đoán

Nếu nghi ngờ do nấm: cấy máu và nước tiểu gởi đến labo ghi chú nghi ngờ có nấm (appropriate media and techniques can be utilized. For

example, isolator blood cultures that utilize lysis centrifugation may rarely be useful in patients with chronic meningitis due to an underlying fungal or

mycobacterial infection).

Nếu brucellosis nghi ngờ (on the basis of epidemiologic clues such as

exposure to unpasteurized milk or milk products), máu và DNT sẽ cấy (using

media incubated in a high concentration of carbon dioxide for three weeks, and serum should be tested for the presence of anti-brucella antibodies)

Nếu test thường quy thất bại không xác định nguyên nhân , lấy 20-30 Ml DNT gởi xét nghiệm: cytologic examination, flow cytometry và immunoglobulin heavy-chain rearrangement studies by polymerase chain reaction.

Serum antibody tests trong fungal pathogens có thể phát hiện không chính xác trong DNT.

Tương tự VMN do Sporothrix có thể không dương tính trừ khi specific serologic testing for sporotrichosis được thực hiện trong DNT Serologic testing cho antibodies Brucella, Ehrlichia, và T. gondii có thể ít kết quả chẩn đoán trong VMNM và test kháng thể dương tính đơn thuần có thể không chẩn đoán nhiễm trùng hoạt động

. Mặc dù DNT từ thắc lưng thường đầy đủ trong chẩn đoán VMN. Một số ít có thể cầ DNT từ não thất

Magnetic resonance imaging (MRI) và computed tomography (CT) ích lợi đánh giá bn VMNM, những kỷ thuật này dẩn đến chẩn đoán chuyên biệt trong một số bệnh nhân Tuy nhiên hình ảnh quan trọng có thể loại trừ bất thường như parameningeal focus of infection, abscess, or a tumor. Hiếm khi hình ảnh có thể để lộ một trong những quá trình này hay thay đổi cystic đặc biệt cysticercosis. . Một số bn VMNM tăng quang khu trú hay lan tỏa màng não (meningeal enhancement), Sự bất thường khu trú khi hiện diện giúp ích chẩn đoán sinh thiết não

Hình ảnh não có thể phát hiện hydrocephalus đòi hỏi shunts hay neurosurgical procedures, đặc biệt trong bn có tăng áp lực nội sọ và nếu triệu chứng tồn tại sau empiric hay directed medical therapy. MRI spinal cord và spinal axis đôi khi ích lợi bn có rối loạn chức năng tủy sống hay đau lưng Cerebral angiography có thể chẩn đoán 2/3 bn granulomatous angiitis CNS; tuy nhiên có thể loại trừ khi cả hai normal angiogram và negative cerebral biopsy

Chest radiographs trong hầu hết bn VMNM XQ có thể chẩn đoán: TB, sarcoidosis, nhiễm nấm hệ thống hay malignancy.

Brain và meningeal biopsy có thể ích lợi bn diễn tiến xấu đi mặc dù điều trị theo kinh nghiệm, đặc biệt nếu tìm thấy hình ảnh khu trú trên não

Nhiều nghiên cứu về ích lợi sinh thiết màng não hay vỏ não bn VMNM không chẩn đoán nguyên nhân sau hỏi kỷ bệnh sử, thăm khám lâm sàng , cấy và huyết thanh chẩn đoán DNT

(In one case series involving 37 patients with chronic meningitis of unknown cause who eventually underwent a biopsy, a definitive diagnosis was made in 16 of 41 biopsies (39 percent). However, when a biopsy was performed in an area of meningeal enhancement on either MRI or CT, a diagnosis was obtained in 12 of 14 cases (80 percent). In contrast, surgical biopsy was diagnostic in only 2 of 22 cases in which the MRI showed no enhancing regions).

Tràn dịch não thất không tắc nghẽn (communicating

hydrocephalus)

DNT thu gom thành ngăn

Tụ dịch/mũ dưới màng cứng(subdural effusion/empyema)

Abscess não

Nhồi máu não

Huyết khối xoang màng cứng

Antituberculous therapy — Nếu chẩn đoán không được thiết lập và triệu chứng nặng hơn hay thất bại cải thiện sau thời gian theo dõi. Điều trị theo kinh nghiệm với antituberculous có thể ích lợi( ngay khi tuberculin skin test âm tính Empiric antituberculous therapy có thể an toàn cho bn triệu chứng không nặng, yếu tố dịch tễ hay lâm sàng tìm thấy nguy cơ lao (eg, in patients with a past history of direct contact with others with TB or a prior positive tuberculin skin test).

In one study including 28 patients with chronic meningitis for whom no cause could be established after a thorough work-up, almost half of the undiagnosed cases responded to empiric antituberculous medications and 11 additional patients had a favorable or complete resolution of symptoms while on antituberculous therapy. Because this study was done in a location where TB was relatively common, this practice may not be applicable in areas with relatively low TB prevalence.

Điều trị đồng thời steroid, lý tưởng nên tránh trong trong empiric trial antituberculous, bởi vì nó có thể làm giảm sự đánh giá đáp ứng lâm sàng

Tuy nhiên bn triệu chứng nặng, điều trị đồng thời steroid là hợp lý và thích hợp

Nếu không cải thiện sau 4 đến 6 tuần empiric antituberculous therapy và tất cả mycobacterial cultures vẫn còn âm tính, antituberculosis therapy có thể ngưng

Glucocorticoids — Empiric glucocorticoid therapy có thể ích lợi ở bn chọn lọc, bn thất bại cải thiện trong suốt thời gian theo dõi. Mặc dù không có nghiên cứu lô chứng nhưng chứng tỏ ích lợi trong VMNM Một vài bn VMNM căn nguyên nhiễm trùng, không tìm thấy có đáp ứng tốt empiric glucocorticoids

Glucocorticoids có thể giảm chậm và có thể bắt đầu lại, một vài bn tái phát khi ngưng steroid

Glucocorticoid therapy phải tùy thuộc từng cá nhân, chuẩn độ hay tái điều trị nếu tái phát xảy ra

(Fourteen of 39 patients (36 percent) remained symptomatic during the follow-up period; symptoms were worse at the end of follow-up in four patients (10 percent). There were no significant differences in the clinical features at the time of initial evaluation between patients who had a poor outcome (ie, death or worsened symptoms during follow up) compared with those whose symptoms resolved, subsided or remained stable during follow-up.)

(In one study of 39 patients from the Mayo Clinic with chronic meningitis of unknown cause, symptoms resolved after the institution of glucocorticoid therapy in 19 of the 39 patients (49 percent) despite the fact that a specific cause was not found in any of these patients. The mean duration of symptoms prior to initiating glucocorticoids in this series was 17 months; in some cases symptoms had been present for up to nine years)

A cause for chronic meningitis was eventually established in 10 of 49 patients during follow-up. In 4 of these 10 patients a diagnosis was obtained by repeated CSF examination (in which CSF cytology revealed a neoplasm in 4 patients). A total of 21 patients underwent a meningeal or brain biopsy; a diagnosis was obtained in 5 of these 21 patients (neoplasm was present in four of the five positive biopsies).

Seven of 17 patients with idiopathic chronic meningitis treated with glucocorticoids maintained their response to treatment after glucocorticoids were withdrawn; treatment durations ranged from six weeks to six years. A later diagnosis of granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) or multiple sclerosis was made in 2 of these 17 patients. Four patients had a transient response to steroids but later died, and an additional four patients had recurrence of symptoms upon reducing the dose of steroids.

Antifungal therapy — Empiric antifungal therapy bn VMNM phải cẩn thận đặc biệt khi lâm sàng không thuyết phục hay manh mối dịch tễ học chỉ ra bệnh lý đặc hiệu của nấm

Đáp ứng empiric therapy có thể khó đánh giá bởi vì VMN nấm thường đáp ứng chậm với điều trị thích hợp và bởi vì có thể có tác dụng phụ quan trọng và làm giảm chẩn đoán đúng

Dự hậu — Mặc dù khó khăn thiết lập dữ liệu tiên lượng dự hậu, phần lớn bn VMNM được chẩn đoán không được thiết lập qua cận lâm sàng có kết cục tốt

Triệu chứng kể cả hết hay vẫn còn sau thời gian theo dõi, từ 1 đến 3 năm. Lập lại đánh giá chẩn đoán trong nhóm bn này xác định chẩn đoán trong một vài ca, hầu hết chẩn đoán bị che đậy trong thời gian theo dõi là ung thư(neoplasm)

BN Mollaret's meningitis: + Một thể của” benign recurrent aseptic meningitis” + Có thể nhầm VMNM khi tái phát xảy ra thường xuyên Tương tự BN viral hay postinfectious encephalitis ( acute disseminated encephalomyelitis or ADEM), và một số ít bn VMN vi trùng điều trị không đầy đủ có triệu chứng kéo dài hơn nhiều tháng và có thể nhầm với VMNM

1. VMNM định nghĩa (tùy tiện) VMN trên 4 tuần cả nhiễm hay không nhiễm khởi phát bán cấp với triệu chứng : fever, headache và vomiting. Triệu chứng có thể ổn định, dao động và/hay xấu dần chậm

2. Danh sách tác nhân infectious hiện diện trong VMNM, nhưng gần như là do inflammatory, malignant, hay noninfectious diseases khác. Mặc dù xét nghiệm đầy đủ trên 1/3 bn không xác định căn nguyên

3. Triệu chứng lâm sàng VMNM ít khi chẩn đoán đặc hiệu, tuy nhiên đôi khi bệnh sử và dịch tễ học có thể giúp chẩn đoán không rõ

4. Bệnh nhân VMNM các xét nghiệm bao gồm + serologic assays, + multiple imaging tests, + repeated lumbar punctures. Loại xét nghiệm tùy trên lâm sàng từng trường hợp và bệnh lý

hiện diện tiếp theo. Thí dụ đánh giá thường quy VMNM thường bao gồm + tuberculin skin tests, + chest x-ray + serologic testing syphilis, + testing HIV infection. Tuy nhiên, tests unusual infectious diseases, như : Lyme

disease, cysticercosis, trypanosomiasis, and/or schistosomiasis, chỉ cần thiết khi pretest có thể xác định hiện diện của bệnh

5 DNT bất thường trong VMNM, nhưng bất thường chẩn đoán ít gặp với vài loại trừ đáng kể

+ Sự hiện diện eosinophilia có thể chẩn đoán ký sinh trùng hay coccidioidomycosis.

+ Tương tự, stained smears of a centrifuged sample of the CSF có thể cho thấy tác nhân nhiễm trùng như fungi hay bacteria, và đưa đến chẩn đoán nguyên nhân chuyên biệt

+ Antigen testing CSF của C. neoformans và VDRL test syphilis thực hiện tất cả bn VMNM

+ Cấy DNT trong môi trường thích hợp: aerobic bacteria, mycobacteria, fungi.

6. MRI và CT ích lợi trong đánh giá VMNM, nhưng kỷ thuật hình ảnh giúp chẩn đoán chuyên biệt trong một số ít BN

+ Tuy nhiên hình ảnh quan trọng có thể loại trừ bất thường tiêu điểm nhiễm trùng parameningeal, abscess, hay tumor.

+ Ít khi hình ảnh có thể vạch trần một trong những quá trình này hay thay đổi cystic đặc biệt trong cysticercosis

7. Brain và meningeal biopsy có thể giúp ích trong BN diễn tiến xấu hơn mặc dù điều trị theo kinh nghiêm, đặc biệt nếu tìm thấy khu trú trong chẩn đoán hình ảnh

8. Nếu chẩn đoán không được thiết lập mặc dù trải qua sự khám xét và nếu triệu chứng nặng hay không cải thiện sau thời gian theo dõi, điều trị theo kinh nghiệm với antituberculous có thể ích lợi.

+ Empiric antituberculous therapy có thể an toàn cho bn triêu chứng ít nặng nếu yếu tố dịch tễ hay tim thấy lâm sàng có nguy cơ cao TB (BN có tiền sử trực tiếp tiếp xúc bn TB hay tuberculin skin test

dương tính trước đó)

9. Empiric glucocorticoid therapy có thể ích lợi trong chọn lọc bn, không cải thiên trong theo dõi , mặc dù không có nghiên cứu lô chứng cho thấy ích lợi trong VMNM

+ Một vài VMNM căn nguyên nhiễm trùng không có đáp ứng empiric glucocorticoids

Câu hỏi ???