PGS.TS Cao Phi Phong

2017

1. Bàng quang thần kinh là gì ?

2. Đánh giá bàng quang thần kinh

3. Biến chứng bàng quang thần kinh

Bn nam 50 tuổi đột ngột liệt 2 chi dưới,mất cảm giác từ D5

xuống, bn bí tiểu, ½ tháng sau bn đi tiểu được nhưng không giữ

được, mắc tiểu phải đi liền(không kiểm soát, tiểu khẩn cấp).

Chẩn đoán vị trí, và điều trị rối loạn cơ vòng ?

Bn nam, 57 tuổi

Bn khai gần đây bn tiểu không kiểm soát, nước tiểu tự

tràn ra, không cảm giác mắc tiểu, tiểu không giữ được. Bn

đang điều trị viêm đa dây thần kinh do đái tháo đường

Chẩn đoán vị trí và điều trị rối loạn cơ vòng ?

Cơ và thần kinh của hệ thống tiết niệu làm việc cùng nhau để

giữ nước tiểu trong BQ và bài tiết nước tiểu thời gian thích hợp.

thần kinh mang tín hiệu từ cơ, cơ vòng niệu đạo

não tổng hợp thông tin và giữ nước tiểu trong BQ

hay bài tiết nước tiểu

(Tam giác)

(Lỗ niệu đạo trong)(Niệu đạo)

(Niệu quản)

(Mở niệu quản)

Cơ vòng niệu đạo trong

Cơ vòng niệu đạo ngoài

internal sphincter muscle of urethra: cơ vòng niệu đạo co lỗ niệu

đạo trong. Là cơ trơn (smooth muscle), kiểm soát không tự chủ, do hệ

thống tk giao cảm chi phối

Cơ vòng niệu đạo (urethral sphincters): hai cơ kiểm soát thoát nước tiểu

vào niệu đạo cho cả nam và nữ: external urethral sphincter và internal

urethral sphincter

External urethral sphincter:

kiểm soát bởi nhánh sâu đáy chậu(perineal) của tk sinh

dục ngoài (pudendal nerve).

co thắt niệu đạo, kiểm soát dòng chảy nước tiểu vào

niệu đạo

không giống internal sphincter muscle, external

sphincter là cơ vân (skeletal muscle),

kiểm soát bởi hệ thần kinh bản thể (somatic nervous

system)

Tk hạ vị

Tk sinh dục ngoài

Tk chậu

Hạch mạc treo dưới

nơi chứa nước tiểu tạm thời và được bài tiết

qua niệu đạo

ở nam, niêu đạo: urination và ejaculation

ở nữ, niệu đạo chỉ urination

Khả năng chứa, nam 120-320ml

Làm đầy quá 220ml gây micturition, bài tiết khi làm đầy từ

250-300ml

Làm đầy trên 500ml có thể chịu đưng nhưng quá sẽ gây đau

Đau quy chiếu(referred pain): phần dưới thành trước bụng,

perineum và penis (T11-L2, S2-S4)

các sợi phó giao cảm ly tâm: S2,3,4: vận động cơ detrusor

và ức chế cơ vòng bàng quang(giãn cơ vòng trong)

phóng thích acetylcholine kích thích muscarinic

acetylcholine receptors (M3) BQ, gây co cơ detrusor

(emptying)

nếu bị tổn thương rối loạn đi tiểu bình thường

Thần kinh phó giao cảm

Thần kinh giao cảm

. Sợi giao cảm ly tâm (T11-L2) hay (L1,2,3):

+ ức chế cơ detrusor

+ vận động cơ vòng bàng quang (co cơ vòng trong)

+ phóng thích norepinephrine kích thích beta-3

adrenergic receptor trong BQ , gây dãn cơ trơn detrusor

+ kích thích alpha-1 adrenergic receptors gây co cơ

vòng trong(involuntary sphincter).

Thần kinh sinh dục ngoài(bản thể)

S2,S3,S4

+ cung cấp cơ vòng bàng quang tự chủ (cơ vòng ngoài.)

+ phóng thích acetylcholine kích thích nicotinic

cholinergic receptors trong EUS, gây co cơ (storage).

Thần kinh cảm giác

Cảm giác đau

+ nguyên nhân co thắc thành bàng quang

+ theo thần kinh phó giao cảm và một phần thần kinh

giao cảm

Phân bố thần kinh bàng quang

(Tk hạ vị, chậu & sinh dục ngoài)

(tk chậu)

(tk hạ vị)

Tk sinh duc ngoài

(âm hộ)

Ức chế tt cầu não

Tạo điều kiện đi

tiểu thuận lợi

Bài tiết phản xạ

Trung tâm tủy sống :

- co thắc cơ detrusor kéo dài

kém (ill-sustained contractions of

detrusor): bài tiết không hoàn toàn (incomplete evacuation )

Trung tâm cầu não:

- trung tâm phối hợp: đồng bộ

và duy trì trạng thái co thắc: bài tiết

hoàn toàn (complete evacuation)

Trung tâm vỏ não :

- Kiểm soát trung tâm cầu não

cho đến khi thích hợp có sự chấp

nhận xã hội vị trí đi tiểu có thể

được.

Vị trí: thùy cận trung tâm vùng vỏ trán đỉnh

Chức năng: ức chế trung tâm cầu não

Mất chức năng: mất sự kiểm soát xã hội của bàng

quang (loss of social control)

Thùy trán: nhận phần lớn đường vào từ vùng vỏ khác

hạch nền và đồi thị cho sự đi tiểu thích hợp, cảm xúc đi

vào và dữ liệu khác xác định thời gian đi tiểu

vùng vỏ tiền thùy trán và vỏ vành

đai trước (anterior cingulate cortex-

ACC) khởi đầu sự đi tiểu Vỏ vành đai trước là phần thùy trán của vành đai vỏ não(cingulate cortex) , tương tự cổ áo "collar" bao quanh phần thể chai thùy trán (corpus callosum), bao gồm vùng 24, 32 và 33 Brodmann

Còn gọi nhân Barrington

a. Có thể vị trí lan tỏa: PAG (chất xám quanh kênh), locus

ceruleus (nhân lục), và PPRF (pontine paramedian reticular

formation)

b. Các thông tin về mức độ căng phồng bàng quang đến

PUCC và sau đó đến CUCC

c. PUCC cũng nhận thông tin từ vỏ và hòa nhập với thông

tin cảm giác phản hồi hoạt động phối hợp trung tâm kiểm

soát ở tủy (spinal urinary control center (SpUCC)

nhân phó giao cảm cùng (SPN):

S234 - TK chậu

bản thể - nhân Onuf – nơron

vận động cơ vòng niệu đạo ngoài

levator ani motor neurons

cơ vòng trong+ vai trò không quan trọng trong đi tiểu

+ ngăn ngừa rò rỉ trong làm đầy

+ ngăn ngừa trào ngược tinh trùng vào bàng quang

trong xuất tinh

tk giao cảm+ không góp phần trong đi tiểu

PAG = periaqueductal gray; PMC = pontine micturition center; PSC = pontine storage center.

Đầy bàng quang

Kích thích thụ thể căng

Xung tk đến qua tk chậu

Đoạn tủy cùng tủy sống

Xung tk ly tâm qua tk chậu

Co cơ detrusor và giãn cơ vòng trong

Nước tiểu niệu đao, kt thụ thể căng

Xung tk hướng tâm theo tk chậu

ức chế tk sinh dục ngoài

Giãn cơ vòng ngoài

Bài tiết nước tiểu

Phân loại Tổn thương

Mất kiểm soát tự chủ đi tiểu

Bài tiết nước tiểu chần chừ hay vội vàng

Tổn thương hồi trán trước, não giữa

“BQ an toàn”

Đường điều hòa ở vỏ não

Sinh lý: trẻ sơ sinh, trẻ em: periodic complete evacuation

Bệnh lý: Tổn thương paracentral lobule: bại não, MS, chấn

thương, nhồi máu

Bài tiết không kiểm soát, vị trí xã hội không chấp nhận

(socially unacceptable situations)

Do cung px cầu não không ảnh hưởng, bài tiết hoàn toàn

không còn nước tiểu dư thừa và sự phối hợp tốt, không có

sự mất đồng động cơ detrusor (detrusor dyssynergia)

“Safe bladder”

Phối hợp dementia(tổn thương thùy trán)

Tổn thương cắt ngang tủy sống hoàn toàn trên đoạn tủy

cùng (sacral segment)

Gây choáng tủy, bí tiểu giai đoạn spinal shock, mất trương

lực, thể tích nước tiểu lớn

Giai đoạn hồi phục, phản xạ bắt đầu hoạt động, bàng

quang bài tiết tự động(automatic bladder)

Tủy sống trên S2

Cắt ngang trên mức tủy sống cùng và phần dưới cầu não

(viêm tủy cắt ngang, chấn thương)

Giai đoạn shock tủy cấp: BQ mất trương lực với lượng

lớn nước tiểu

Sau giai đoạn choáng tủy:

+ trương lực BQ hồi phục, cung phản xạ tủy được thiết lập.

+ BQ tăng trương lực (hypertonic bladder) với sức chứa nhỏ làm trống

đột ngột và phản xạ với sự trợ giúp trung tâm tủy sống (automatic

bladder)

Nước tiểu còn thừa lại do bài tiết không hoàn toàn

(residual urine)

Cơ detrusor mất đồng vận(dyssynergia)

VUR, nhiễm trùng, tổn thương thận

“unsafe bladder”

(Vesicoureteral reflux (VUR) is the backward flow of urine from the bladder

into the kidneys. Normally, urine flows from the kidneys through the ureters

to the bladder. The muscles of the bladder and ureters, along with the

pressure of urine in the bladder, prevent urine from flowing backward

through the ureters.

VUR allows bacteria, which may be present in the urine in the bladder, to

reach the kidneys This can lead to kidney infection, scarring, and damage.)

What is vesicoureteral reflux (VUR)?

Tổn thương chùm đuôi ngựa, gai đôi (cauda equina,

spina bifida) cả vận động và cảm giác chi phối

Mất cảm giác BQ

Không khả năng khởi đầu đi tiểu bình thường

Nước tiểu chảy nhỏ giọt liên tục

Bài tiết không hoàn toàn

Thể tích còn thừa lớn

Phối hợp mất cảm giác và phản xạ hành hang

(bulbocavernous)

Ngay S2,3,4

Đám rối bọng đái khu vực tiếp tục kiểm soát và chức

năng như bàng quang tự trị (local vesical plexus takes over the

control and function as autonomous bladder)

Chảy nhỏ giọt liên tục ( continuous dribbling)

Tổn thương tủy sống hay dưới S2 (tế bào sừng trước, dây

thần kinh

Mất phản xạ tủy: mất phản xạ, sức chứa BQ lớn

Tràn ra không kiểm soát (overflow incontinence)

Thể tích còn thừa lớn- nhiễm trùng

Không gặp ở trẻ em

. Tabes dorsalis

. Thiếu máu ác tính (pernicious anemia)

. Đái tháo đường

. Xơ cứng rải rác (disseminated sclerosis

. Rỗng ống tủy (syringomyelia)

Tổn thương: các sợi hướng tâm từ bàng quang

Mất các sợi cảm giác hướng tâm chi (tabes, bệnh lý

thần kinh do đái đường), không gặp ở trẻ em

Bàng quang không cảm giác

Tràn ra không kiểm soát (overflow incontinence)

Có thể bài tiết với kéo căng theo biểu thời gian, nhưng

bài tiết không hoàn toàn

mất cảm giác dẫn đến sự căng phồng BQ quá mức

bắt đầu sức chứa bình thường gia tăng và xuất hiện

nước tiểu còn dư

lâm sàng

+ khởi đầu bn này không triệu chứng

+ dần dần tiểu nhỏ giọt giai đoạn cuối và trể tiểu

tràn ra không kiểm soát(overflow incontinence)

Viêm sừng trước tủy(poliomyelitis)

Bệnh lý đa rễ (polyradiculopathy)

Bất thường bẩm sinh

U

Chấn thương

Sang thương: Sợi ly tâm của bàng quang

Tổn thương các sợi vận động ly tâm

Cảm giác BQ còn nhưng không thể bài tiết

Có thể bài tiết khi chèn ép bằng tay

Rất ít gặp trên lâm sàng

Có thể gặp thoáng qua trong GBS, viêm sừng trước tủy

Cảm giác không ảnh hưởng, BQ căng phồng và mất bù

Lâm sàng

+ BQ căng đau và không khả năng khởi động đi tiểu

+ giảm kích cở và độ mạnh và ngắt dòng chảy

+ nhiễm trùng tiểu tái phát

Triệu chứng tiết niệu có thể liên quan cả 2 pha của

hoạt động BQ (chứa và bài tiết)

Thường xuyên, khẩn

cấp, thúc đẩy không

kiểm soát

Chần chừ , ngắt

quảng, dòng chảy

yếu, nhỏ giọt cuối

cùng, không làm

trống hoàn toàn

Chứa nước tiểu

Bài tiết nước tiểu

Periaqueductal

gray matter

Sự hoạt động hổ tương giữa sphincter & detrusor

Xuất hiện px khoanh tủy (cơ detrusor tăng px), sợi hướng tâm, sợi c không

myelin bi cắt ngang, giảm triệu chứng trong BQ do mất nhạy cảm sợi c

Mất sự hiệp lực ức chế cơ vòng và hoạt hóa

detrusor do mất liên hệ từ cầu kết quả DSD

Kết quả

Duy trì kém tăng px co thắc BQ và

mất đồng bộ cơ vòng - detrusor

Tăng còn thừa sau bài tiết

Gia tăng sự khẩn cấp

1. Tần số thôi thúc mạnh mẽ, thúc đẩy không kiểm soát

2. Chần chừ , ngắt quảng, dòng chảy yếu, nhỏ giọt cuối cùng, không làm

trống hoàn toàn

Rối loạn chức năng bài tiết

Đa niệu

Sức chứa mong đợi = 30 + (tuổi x 30) ml

Tiểu nhiều lần

Tiểu ít

Tiểu nhiều lần trong ngày: > 8 lần/ngày,

trung bình 300ml/ lần, 7 lần vào ban ngày và

một lần vào ban đêm. Tiểu đêm là đi tiểu

nhiều hơn một lần vào ban đêm.

phì đại tiền liệt tuyến nam giới

sa tử cung do sinh đẻ nữ giới

hc đa bàng quang hay viêm BQ kẽ

suy thận mạn tính

đái tháo đường, đái tháo nhạt

Nguyên nhân thần kinh: chèn ép tủy, xơ cứng rải

rác, hội chứng chèn ép tủy sống, bệnh Parkinson…

Một số rối loạn không do bệnh lý (chức năng)

Rối loạn phản xạ thần kinh điều khiển bàng quang.

Tiểu đêm

(Không kiểm soát hay không giữ được)

Kiềm chế (continence) là khả năng chứa tạm thời bình

thường nước tiểu và phân và kiểm soát sự đi tiêu và tiểu

có ý thức

Không kiểm soát(incontinence) định nghĩa như không

tự chủ hay đi tiêu, tiểu hay cả hai không thích hợp, có

ảnh hưởng đến chức năng xã hội hay vệ sinh

a. Liên tục: dị dạng hay tổn thương iatrogenic,

chảy liên tục không phân chia riêng biệt

b. Cách hồi (intermittent): nước tiểu chảy phân

chia riêng biệt trong ngày/đêm.Đêm=đái dầm

c. Tiểu không kiềm chế thúc đẩy mạnh mẽ(urge

incontinence): Bàng quang hoạt động quá

mức (overactive)

d. Trì hoãn bài tiết: hiên diện do thói quen giữ lại

ngoài niệu đạo

cơ detrusor hoạt động quá mức

hoạt động tiết niệu quá mức

đái dầm

do cười rộ lên

phối hợp hoạt động tình dục

tiểu không kiểm soát chức năng

Nước tiểu không chảy qua niệu đạo

Nguyên nhân

Màng trong tử cung

Thúc đẩy không giữ được, khẩn cấp tức khắc mong

muốn bài tiết

Hiện diện như một triệu chứng(symptom),

dấu hiệu(sign) và như điều kiện(condition)

Nước tiểu rời khỏi niệu đạo không tự chủ khi tăng áp lực trong bụng

+ ho, cười, hắc xì, nâng lên

+ phun vọt lượng nhỏ hay nhỏ giọt

Điều kiện: vắng mặt co thắc cơ detrusor

Không giữ được do hoạt động quá mức hệ

thống tiết niệu

Đái dầm vấn đề gây khổ cho trẻ em và gia đình

Định nghĩa:

Sự bài tiết của bàng quang bình thường, gần như

hoàn toàn, sai chổ và ít nhất 2 lần trong tháng sau

5 tuổi

Chậm trễ hoàn thiện

ADH

Sức chứa bàng quang

Chậm hoàn thiện:

Thường gặp nhất, nam > nữ

Tỉ lệ khỏi tự nhiên gia tăng theo tuổi

ADH:

ADH có nhịp sinh học tiết nhiều về đêm, đỉnh từ 4-8

giờ sáng.

Mất nhịp sinh học tổn thương đáp ứng thận với ADH

và có thể gây nocturnal enuresis

Sức chứa bàng quang:

Mất cân bằng giữa sức chứa bàng quang và số lượng

nước tiểu bài tiết

Nếu sức chứa bàng quang nhỏ có thể gây enuresis

Xác định thể tích nước tiểu bài tiết lớn nhất sau khi đo

mỗi lần bài tiết trong 3 ngày liên tiếp và so sánh ước

lượng sức chứa BQ theo tuổi

Yếu tố giấc ngủ

Di truyền

Yếu tố giấc ngủ: thức giấc không đầy đủ- đái dầm trẻ em

thường ngủ sâu hơn. Thức dậy từ bàng quang đầy có thể

chuyển ngủ sâu sang ngủ nông nhưng không thức tỉnh hẳn.

Ngưng thở do tắc nghẽn lúc ngủ có thể góp phần ở trẻ béo

phì với đái dầm nguyên phát

Di truyền:

Bệnh phối hợp

+ Bón

+ ADHD

Có thể góp phần đề kháng điều trị

Đái dầm không phức tạp không cần đánh giá

Ultrasonography: USG

micturating-cysto-urethrogram: MCU

ngăn ngừa tâm lý

không chương trình lý tưởng

đánh giá mực hoạt hóa của

trẻ và cha mẹ

không điều trị trước 6 tuổi

ít bằng chứng giữ nước

trong buổi chiều

tránh uống trà, cà phê buổi

chiều…..

Nước: 40% sáng, 40% trưa

và 20% tối

Bài tập bàng quang

Điều trị động cơ thúc đẩy

Sửa đổi hành vi

Desmopressin(DDAVP) xịt mũi 10-40mcg/ngày

Gây thức giấc do cảm giác đầy BQ, tốt nhất trẻ em> 7 tuổi, dùng ít

nhất 6 tháng, tiếp tục đến khi đạt được 14 đêm liên tiếp khô ráo

Phương sách sau cùng, 40% đòi hỏi thuốc

Mất nước tiểu không tự chủ

Hạn chế về thể chất hay tinh thần

Tổn thương trên thân não

+ NOD

+ Co BQ không tự chủ

+ Phối hợp giữa cơ trơn và cơ vân vòng(striated sphinter)

+ Cảm giác và cơ vân vòng bảo tồn nhưng cảm giác có thể

thiếu sót và trì hoãn

Tổn thương tủy sống hoàn toàn đoạn trên tủy cùng

+ NDO

+ Mất cảm giác dưới mức tổn thương

+ Cơ vòng trơn đồng vân, cơ vòng vân không đồng vân

+ Tổn thương trên đoạn tủy T7 hay T8 có thể mất đồng vận

cơ vòng trơn

Tổn thương trung tâm tủy cùng (SCI): dưới S2

+ Cơ detrusor không co thắc

+ Mở cơ vòng trơn có thể kết quả, rối loạn chức năng

cơ vòng vân có thể xảy ra, nước tiểu tràn ra không

kiểm soát

+ Chóng tủy kéo dài ít nhất 12 tuần

+ Cơ detrusor mất co thắc và đóng lại và chức năng cổ

BQ bình thường

+ Cơ vòng trơn còn chức năng

+ Cơ vòng vân còn duy trì nhưng có thể giảm

+ Mất phản xạ bảo vệ bình thường

+ Khảo sát động học tránh cho đến khi hết choáng tủy