Hợp đồng bảo hiểm số

PHIẾU YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

1. Người được bảo hiểm

2. Bên mua bảo hiểm

3. Người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm(Điền thông tin nếu khác Bên mua bảo hiểm)

Địa chỉ liên hệ

Điện thoại Email

Trang 1/2

Ngày nhập viện Ngày ra viện

Quyền lợi Trợ cấp viện phí hàng ngày - Phòng chăm sóc đặc biệt (Khoa / Phòng ICU)

Quyền lợi Trợ cấp Chi phí Phẫu thuậtQuyền lợi Trợ cấp Chi phí Đại phẫu

Quyền lợi Trợ cấp viện phí hàng ngày - Phòng chăm sóc bình thường

Ngày nhập viện Ngày ra viện

THÔNG TIN GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM KHÁC

1. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo diện bảo hiểm y tế

Số thẻ bảo hiểm y tế

2. Quý khách có yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm tại (các) Công ty bảo hiểm khác không?

Tử vongQuyền lợi Bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo/ Bệnh hiểm nghèo giai đoạn đầuQuyền lợi Bảo hiểm Thương tật toàn bộ và vĩnh viễnQuyền lợi Bảo hiểm Thương tật do Tai nạn

Ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm

Nguyên nhân sự kiện bảo hiểm Do Tai nạn Không do Tai nạn

Chi tiết liên quan đến sự kiện bảo hiểm (ngày phát hiện ban đầu, chẩn đoán bệnh, mô tả thương tật...):

Tên Công ty bảo hiểm Hợp đồng số Loại Quyền lợi bảo hiểm Số tiền bảo hiểm

I. THÔNG TIN CHUNG

II. YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TRỢ CẤP VIỆN PHÍ VÀ CHI PHÍ PHẪU THUẬT

Mẫu số: CLM01 - 2017.08

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam

III. YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TỬ VONG/ BỆNH HIỂM NGHÈO/ THƯƠNG TẬT

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam1800 96 96 90 CustomerConnect.vn@fwd.com www.fwd.com.vn

Trụ sở ChínhĐịa chỉ: Tầng 11, Tòa nhà Diamond Plaza, 34 Lê DuẩnPhường Bến Nghé, Quận 1, TP.HCM, Việt Nam

Tel: (84-28) 6256 3688

Chi nhánhĐịa chỉ: Tầng 20, Tòa nhà VCCI Tower, 9 Đào Duy Anh,Phường Phương Mai, Quận Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam.

Tel: (84-24) 3938 6757

Bên mua bảo hiểm

Ngày:

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ chi tiết)

(Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày: Ngày:

Người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm Tư vấn tài chính

Họ tên:Mã số: Điện thoại liên hệ:

IV. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN

V. CAM KẾT

FWD Việt Nam sẽ chi trả quyền lợi bảo hiểm cho Bên mua bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng theo quy định tại Quy tắc và Điều khoản hợp đồng.

Trong trường hợp chi trả cho Người được ủy quyền nhận quyền lợi bảo hiểm, cần có Giấy ủy quyền theo quy định của Pháp luật.

Chuyển đóng phí hợp đồng

Hợp đồng số Số tiền đồng Kỳ phí

Bên mua bảo hiểm

Chuyển khoản

Số tài khoản Chủ tài khoản

Ngân hàng

Chi nhánh

Nhận tiền mặt qua Ngân hàng

Người nhận tiền

Số CMND Ngày cấp Nơi cấp

Ngân hàng

Chi nhánh

Địa chỉ

Mẫu số: CLM01 - 2017.08

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam

Trang 2/2

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam1800 96 96 90 CustomerConnect.vn@fwd.com www.fwd.com.vn

Trụ sở ChínhĐịa chỉ: Tầng 11, Tòa nhà Diamond Plaza, 34 Lê DuẩnPhường Bến Nghé, Quận 1, TP.HCM, Việt Nam

Tel: (84-28) 6256 3688

Chi nhánhĐịa chỉ: Tầng 20, Tòa nhà VCCI Tower, 9 Đào Duy Anh,Phường Phương Mai, Quận Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam.

Tel: (84-24) 3938 6757

Tôi / Chúng tôi cam kết rằng tất cả thông tin kê khai tại Phiếu yêu cầu này là hoàn toàn chính xác, đúng sự thật và chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin tại Mục IV ở trên.

Tôi / Chúng tôi đồng ý rằng ngay sau khi FWD Việt Nam hoàn tất thủ tục chuyển tiền/ thanh toán theo đúng các nội dung yêu cầu nêu trên, FWD Việt Nam đã thanh toán đầy đủ và hoàn thành trách nhiệm đối với việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm được kê khai ở Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm này và Tôi/ Chúng tôi cam kết không có bất kỳ khiếu nại gì đối với FWD Việt Nam về sau.

Tôi / Chúng tôi đồng ý cho phép Công ty được chia sẻ cho Công ty mẹ, các công ty con, các công ty thành viên và các công ty liên kết trong cùng Tập đoàn FWD các thông tin cá nhân của Tôi/ Chúng tôi như đã cung cấp cho Công ty và các thông tin khác liên quan đến Hợp Đồng Bảo Hiểm cũng như các giao dịch liên quan đến Hợp Đồng Bảo Hiểm mà Công ty có được cho mục đích tuân thủ Đạo luật FATCA và/hoặc phòng chống rửa tiền và chống tài trợ khủng bố trong nội bộ Tập đoàn. Việc cho phép chia sẻ thông tin này sẽ tiếp tục có hiệu lực kể cả trong trường hợp quan hệ hợp đồng bảo hiểm giữa Tôi/Chúng tôi với Công ty đã chấm dứt.