PJESA C NEOPLAZIT TORAKALEPrmbledhjeL. Chinsoo Cho dhe Hak Choy Tumoret malinje parsore torakale ku prfshihen kanceri i mushkris, karcinomat ezofageale, timomat, mezoteliomat, karcinoidt, limfomat dhe tumoret trakeal. Nga kjo pikpamje, ne do t diskutojm zhvillimet q jan arritur n diagnostikimin dhe trajtimin e kancerit t mushkris me qeliza jo t vogla (NSCLC), kancerin e mushkris me qeliza t vogla (SCLC), kancerin ezofageal, tumoret e kimusit dhe mezoteliomat. Prshkrimi m i detajuar i ktyre neoplazme torakale do t trajtohet n kapitujt e mpasshm.

EPIDEMIOLOGJIA Kanceri i mushkrisKanceri i mushkris sht neoplazma m e shpesht e tumoreve torakale. Vetm n SHBA, rreth 173,770 persona u diagnostikuan me kancer t mushkris dhe 160, 440 pacient vdiqn n 2004 nga kjo patologji.1 Mosha mesatare e pacientve , t cilt shfaqn kancer t mushkris sht 70 vje.2 Kanceri i mushkris ndahet n dy tipe t mdha n SCLC dhe NSCLC. NSCLC-ja prbn rreth 80-85 pr qind t rasteve ndrkoh q SCLC prbn 15-20 pr qind t rasteve. N momentin e diagnozs m pak se 50 pr qind e pacientve me NSCLC vuajn nga nj tumor i rezekueshm. Rreth 25 pr qind e pacientve shfaqin tumor lokalisht t avancuar, dhe zakonisht ata trajtohen me radioterapi me ose pa kimioterapi. Pacientt, t cilt paraqiten me tumor lokalisht t avancuar zakonisht kan prekje t limfonodujve regjional pa shfaqje t metastazave n distanc.2 N momentin e diagnostikimit rreth 30 pr qind e pacientve me SCLC shfaqin tumor n stad t kufizuar.3 Shkaku kryesor i kanceri t mushkris mbetet duhani.4 rreth katr milion persona n t gjith botn vdesin do vit nga patologjit e shkaktuar nga duhani. Ky numr parashikohet t rritet n 8.4 milion n vitin 2020.5 Nga vitet 1995-1999, duhani ishte nj faktor q ka shkaktuar 400,000 vdekje n vit n SHBA. N 85-90 pr qind t rasteve, kanceri i mushkris lidhet direk me ekspozimin ndaj duhanit. Ndrkoh q 10-15 pr qind e pacientve vrtetojn q jan ekspozuar ndaj duhanit n mnyr pasive.6,7 Risku i vdekje prputhet me numrin e cigareve q pihet n nj dit. Risku relativ i vdekjes nga duhani mund t jet m i lart se 22 pr ata q pin m shum se 30 cigare n dit krahasuar me joduhanpirsit.8

Kanceri ezofagealN 2004, u vlersua q14,250 amerikan u diagnostikuan me kancer t ezofagut dhe pjesa m e madhe e tyre psuan vdekje nga patologjia e tyre.1 Pacientt me kancer t ezofagut shpesh paraqiten me tumor n stad t avancuar. Rreth 50 pr qind e pacientve paraqiten me tumor lokalisht t avancuar dhe 30-40 pr qind e tyre paraqesin metastaza sistemike.9

Karcinomat ezofageale shpesh ndahen n dy grupe n karcinomn me qeliza skuamoze dhe adenokarcinomn. Karcinoma me qeliza skuamoze, sht nj tumor q haset zakonisht n Azi, ku faktort mjedisor dhe ata t ushqyerjes ndikojn m tepr n kt paraqitje epidemiologjike. Megjithse incidenca e karcinoms me qeliza skuamoze ka mbetur e pandryshuar n SHBA, incidenca e adenokarcinoms ezofageale sht rritur n mnyr dramatike n kta dhjetvjeart e fundit, duke tejkaluar incidencn e karcinoms me qeliza skuamoze dhe duke u shndrruar n kancerin ezofageal m t shpesht n SHBA.10 Ekspozimi ndaj alkoolit sht nj faktor i rndsishm n shfaqjen e karcinoms me qeliza skuamoze.11,12 Risku shtes mund t rritet nga ekspozimi ndaj produkteve t duhanit.13,14 Deficitet nutricionale, shpesh bashk me nivelin e ult ekonomik, mund t kontribuojn n riskun e shfaqjes s karcinoms me qeliza skuamoze t ezofagut. Prognoza sht e varfr pr pacientt me adenokarcinom ezofageale me nj mbijetes pesvjeare rreth 5-20 pr qind.1 Megjithse adenokarcinoma ezofageale nuk hasje shpesh n t kaluarn, sot ajo prbn m shum se gjysmn e tumoreve malinje t ezofagut n SHBA. Metaplazia Barrett e shkaktuar nga refluksi gastroezofageal duket se sht lezioni i ndrmjetm i adenokarcinoms ezofageale.15 Incidenca e adenokarcinoms nga ezofagu Barrett ka psuar rritje t shpejt n krahasim me neoplazit e tjera n SHBA.16 Ezofagu Barrett mund t shfaqet pas nj refluksi kronik gastroezofageal, n t cilin qelizat normale skuamoze t epitelit t ezofagut i nnshtrohet ndryshimit metaplazik n epitel kolumnar. Prve refluksit gastroezofageal, faktor t tjer q kontribuojn n zhvillimin e adenokarcinoms ezofageale jan duhanpirja dhe obeziteti.17,18 Adenokarcinoma ezofageale m shpesh prek t bardht sesa personat me ngjyr dhe m shpesh prek meshkujt sesa femrat.16

Neoplazia e timusitPjesa m e madhe e neoplazive t timusit lindin n qelizat epiteliale t timusit. Timomat, karcinoma e timusit dhe tumoret karcinoid t timusit prbjn neoplazit m t shpeshta t timusit.19 Incidenca e sakt e timomave n SHBA nuk njihet. Incidenca e timomave n SHBA sht vlersuar rreth 0.13-0.15 pr 100,000 persona.20 Mosha mesatare e pacientve q shfaqin timomat sht m shum se 50 vje dhe kjo neoplazi prek njsoj si meshkujt edhe femrat.21, 22 Karcinoma e timusit mund t shfaqet n 5-36 pr qind t neoplazive t timusit23-25 dhe zakonisht ato jan m agresive se timomat.26 Neopalzia e timusit gjithashtu shfaqet n moshn e tret por me prekje m shum t meshkujve. Tumoret karcinoid t timusit prbjn m pak se 5 pr qind t neopalzive t mediastinit anteriore.27, 28 Tumoret karcinoid t timusit jan m agresiv sesa tumoret karcinoid t regjioneve t tjera t trupit pr shembull, pacientt me tumoret karcinoide t timusit kan nj prqindje m t lart t prekjes s limfonodujve regjional n momentin e diagnostikimit.26

Tumoret karcinoid t mushkrisTumori karcinoid tipik, tumori karcinoid atipik, kanceri neuroendokrin me qeliza t mdha dhe SCLC prfaqsojn tumoret neuroendokrine t mushkris.29 Tumoret karcinoid pulmonar dhe bronkial zakonisht jan neoplazi me malinjitet t ult, t cilt e marrin origjinn nga shtresa bazale e epitelit bronkial.30 Kto tumore jan t rralla dhe sjellja e tyre klinike varet nga ndrtimi histologjik i tyre. Trakti respirator sht regjioni i

dyt i shfaqjes s ktyre tumoreve, pas traktit gastrointestinal. Zakonisht ato kan lokalizim central dhe kufizohen n bronkun kryesor apo bronkun lobar.31 Incidenca e tumoreve karcinoid bronkopulmonar n SHBA sht 0.6 pr 100,000 persona.32 Tumori karcinoid i mushkris prbn rreth 1-2 pr qind t t gjith smundjeve malinje t mushkris dhe shfaqet njsoj si te meshkujt ashtu dhe te femrat.33

MesoteliomaIncidenca e rasteve t prekura nga mesotelioma n SHBA sht 10 raste pr nj milion persona34 ose e thn ndryshe, rreth 3000 pacient n vit dhe mendohet se incidenca do t rritet me rreth 4000 raste n viti n 2025. prognoza e tyre mbetet e varfr pavarsisht trajtimit me shum modalitete. Rreth 90 pr qind e mesotaliomave mund t shkaktohet nga ekspozimi i asbestit n ambientin e puns. Kryesisht kjo neoplazi prek m shum meshkujt. Gjithsesi, ekspozimi ndaj asbestit nga bashkshorti apo njri nga prindrit, i cili punon me asbest, mund t jet nj ekspozim mjedisor i rndsishm i ekspozimit ndaj asbestit.

BIOLOGJIA Kanceri i mushkrisTrajtimi i kancerit t mushkris mund t bazohet si prher sipas tipit histologjik t tumorit. Gjithsesi, ekzistojn diferenca n nivel molekular t SCLC-s dhe nntipave t NSCLC-s.35, 36 Kanceri i mushkris me qeliza skuamoze mund t zhvillohet pas ngjarjeve t njpasnjshme si jan ndryshimet hiperplazike, metaplazik dhe displazike t mukozs respiratore. Adenokarcinoma e mushkris mund t marr origjinn pas hiperplazis adenomatoze. Mutacionet e gjenit kras ishin nj nga mutacionet e para shkaktar, q u zbuluan n adenokarcinomn e mushkris.37 Mutacionet kras n NSCLC-n shoqrohen me nj prognoz t varfr dhe mbijetes t ulur.38, 39 Shprehja e mARN-ve t ciklooksigjenazs-2 (COX-2)40, e protein kinazs, q lidhet me vdekjen qelizore, (DAPK)41 dhe e intreleukins-8 (IL-8), shoqrohet me nj prognoz t varfr. Faktor t tjer q ndikojn n prognozn e varfr jan mbishprehja e faktorit frenues t migrimit t makrofagve,42 hipermetilimi i proteins-3 lidhse t faktorit t rritjes t ngjashm me insulinn (IGFBP-3) dhe shprehjes s ulur t IL-10.43 Mutacionet n gjene t caktuar mund t ojn n shfaqjen e nj fenotipi malinj t qelizave. Nj anomali gjenetike, q haset shpesh n SCLC-n dhe NSCLC-n sht humbja e 3p.44 Delecionet n krahun e shkurtr t kromozomit 3 dhe inaktivizimi i gjenit t retinoblastoms (RB1), jan mutacionet m t shpeshta pr SCLC-n.45, 46 Gjithashtu mund t shfaqet humbja e heterozigozitetit n kromozomet 5, 9, 13 dhe 17 si dhe mutacione dhe humbje alelike t gjeneve supresore TP53 (ndryshe P53 ose p53) dhe RB1 t tumorit. Prania e mutacioneve RAS dhe mbishprehja e ERBB2 (i njohur ndryshe si HER2, ose HER2/neu) jan tregues pr nj prognoz t keqe t adekoracinomave.47 Mutacionet pikzore n familjen e onkogjeneve RAS hasen rrall n SCLC-t. Mbishprehja e onkogjeneve MYC mund t jet nj ngjarje relativisht e von e patogjenezs s SCLC-s.48

Kanceri ezofageal me qeliza skuamozeN karcinomn ezofageale me qeliza skuamoze kemi mbishprehje t faktorit t rritjes epidermale (EGF)49 dhe mbishprehja e ktij faktori shoqrohet me nj prognoz t varfr.50 Nj faktor tjetr n kt neoplazi sht dhe faktori- transformues i rritjes (TGF), mbishprehja e t cilit shoqrohet me nj prognoz t varfr t pacientve me karcinomn ezofageale.51 Proteina e TGF- mbishprehet me rreth 35% n karcinomat ezofageale me qeliza skuamoze.51 N ndryshim nga tumoret e tjer gastrointestinal, gjeni RAS pson rrall her mutacion n adenokarcinomn ezofageale dhe n karcinomn me qeliza skuamoze. Rndsia e mbishprehjes s gjenit MYC, nuk na jep asnj informacion prfundimtar mbi t dy tipat e neoplazive ezofageale.52 Mutacioni TP53 duket se paraprin duket se paraprin zhvillimin e karcinoms ezofageale me qeliza skuamoze. Mutacionet e TP53 hasen n 85% t karcinomave ezofageal me qeliza skuamoze dhe gjendjen shpesh n qelizat anormale q hasen n kto tumore malinje.52 Humbja e kromozomeve 2, 3, 13q apo X dhe rifitimi i kromozomit 19, jan mutacione gjenetike q hasen m shpesh n karcinomn ezofageale me qeliza skuamoze.53

Adenokarcinoma ezofagealeProceset biologjike t cikleve qelizore rregullohen nga ciklinat dhe kinazat ciklin-vartse (CDK-t). Ciklina D1 (CDK4) rregullon proceset e biologjike t fazs G1 nprmjet fosforilimit dhe gjenit t retinoblastoms (RB1), t cilat aktivizojn gjenet e fazs kalimtare S. CDKN2A (e njohur m par si p16) frenon ciklin qelizor nprmjet pengimit t lidhjes s CDK4 me ciklinn D1. Humbja alelike e CDKN2A mund t jet nj nga ngjarjet e hershme t zhvillimit t adenokarcinoms ezofageale. M pas ajo precipiton shfaqjen e aneuploidis dhe haset m shpesh sesa humbja e TP53 n metaplazin Barrett.54 Mutacioni TP53 haset n m shum se 95% t pacientve me adenokarcinom ezofageale.55 Ajo shkakton shfaqen e aneuploidis dhe mund t jet paraprijs pr adenokarcinomn ezofageale.54 Gjithashtu TP53 nxit sekuestrimin e CDK-ve.56 Humbja e gjendjes heterozigote (LOH) e regjioneve kromozomale shoqrohet me formimin dhe zhvillimin e kancerit. LOH e gjenit RB1 n lokusin (13p14.2) sht hasur n nj pjes t madhe t pacientve me adenokarcinom dhe me metaplazi.55 Amplifikimi i lokuseve 7q21-22 dhe 17q12-21, vihen re m tepr n adenokarcinomat sesa n karcinomat me qeliza skuamoze.17 Ciklina D1 dhe ciklina E jan prfshir n procesin e transformimi premalinj t adenokarcinomave.57 EGF-ja dhe faktori- transformues i rritjes (TGF- ), nxisin proliferimin e qelizave epiteliale n traktin gastrointestinal. Mbishprehja e receptorve EGF (EGFR) sht shoqruar me nj prognoz t varfr.54 Pr sa i prket prevalencs s mutacionev ras n adenokarcinoma, akoma ekzistojn mendime t ndryshme. Disa kan prcaktuar q mutacioni ras sht i rrall n adenokarcinoma.58 Gjithsesi, nj studim ka raportuar q mutacioni KRAS (12p12) ka qen i pranishm n m shum se 14% t pacientve.59 Telomeraza, funksioni i secils sht t shndrroj qelizn n gjendje t pavdekshme, duket se sht nj e dhn e rndsishme n zhvillimin e adenokarcinoms ezofageale.57

Tumoret e timusit

Shkaku i shfaqjes s neoplazive t timusit mbeten i paqart. Disa nga faktort mjedisor q kontribuojn n zhvillimin e neoplazit s timusit mund t jen infeksioni nga virusi Epstein-Barr60 dhe ekspozimi nga rrezatimi jonizues.61 N karcinomn e timusit sht vn re shfaqja e translokacionit t kromozomeve 15 dhe 19.62 Timoma beninje sht shoqruar me shfaqjen e nj delecioni n krahun e shkurtr t kromozomit t 6-t.63 Anomalit e TP53, EGF dhe EGFR-ve mund t kontribuojn n zhvillimin e timomave.64

Karcinoma e timusitKarcinoma e timusit paraqet karakteristika t ngjashme me ato t karcinomave q lindin n regjione t tjera t trupit. Ajo ka prirje t invadoj kapsuln m tepr, prek m shpesh limfonodujt regjional dhe shfaq m shum metastaza sistemike krahasuar me timomat invazive.65, 66 N karakteristikat e karcinomave t timusit prfshihen shprehja e niveleve t larta t EGFR-ve,67 t faktorit t rritjes s endotelit vaskular (VEGF) dhe t faktorit baz t proliferimit s fibroblasteve (bFGF).68, 69 Nj vler pozitive e CD70 na shrben si nj tregues pr karcinomn e timusit.70 Ndryshe nga kanceri i mushkris, karcinoma e timusit zakonisht nuk shprehin faktorin-1 t prfundimit t transkriptimit (TTF1).71

Tumoret karcinoide t mushkrisMegjithse pjesa m e madhe e tumoreve karcinoide nuk jan funksional, disa prej tyre mund t sekretojn substanca t ndryshme, t cilat ojn n shfaqjen e sindromave paraneoplazike, ku prfshihen sindroma karcinoide dhe ajo Cushing.72 Ndonse serotonina (5-hidroksitriptamina [5-HT]) sht nj nga substancat q sekretohet m shum nga kto neoplazi, substanca t tjera jan dhe kortikotropina, histamina, dopamina, substanca P, neurotenzina, prostaglandinat dhe kalikreina.73-76 Tumoret tipik karcinoid zakonisht paraqesin nj kurs indolent klinik. Gjithsesi, tumoret atipik karcinoid kan nj prqindje m t lart t prekjes regjionale dhe sistemike n momentin e diagnostikimit.77, 78 Risku pr shfaqje t metastazave n nodujt regjional sht rreth 30%-57%79-81 dhe m shum se 20% e pacientve mund t shfaqin metastaza t largta.79 N tumoret karcinoid atipik, kemi nj inaktivizim m t theksuar t gjenit TP53.82, 83 Prgjithsisht, tumori sht solid dhe shoqrohet disa her me hemorragji fokale dhe kalcifikim.84 Pjesa m e madhe e tumoreve karcinoid t mushkris jan atipik. Disa her sht e vshtir t diferencohen tumoret atipik karcinoid nga SCLC-t pa kryer ekzaminimin imunohistokimik me ngjyrosje.85 N patogjenezn e tumoreve karcinoid t mushkris sht shum e rndsishme t prcaktohet elementi gjenetik. Disa nga qelizat e tumoreve karcinoid atipik shprehin produktet e gjenit t retinoblastoms dhe t substancn mutante TP53.86 Pjesa m e madhe e tumoreve karcinoid familjar jan raportuar n pacient me neoplazi endokrine multiple t tipit 1 (MEN1).87-89 Alterime t tjera gjenetike n karcinomn e mushkris jan humbja e 3p, 5p, 9p, 10q dhe 13q.30

STADIFIKIMI DHE EKZAMINIMI Kanceri i mushkris

Ashtu si n t gjith patologjit mjeksore, ekzaminimi fillon me prftimin e anamnezs dhe ekzaminimin fizik. Duhet ti kushtohet rndsi kohzgjatjes s simptomave dhe shenjave q lidhen me neoplazit torakale dhe gjendje shndetsore baz t pacientit. Gjendja e performancs sht nj e dhn shum e rndsishme pr t prcaktuar prognozn e pacientit. Humbja n pesh e m shum se 10% sht nj indikator pr nj prognoz t varfr. Faktor t tjer q shoqrohen me prognozn jan niveli i laktat dehidrogjenazs (LDH-s), i fosfatazs alkaline, humbja e antigjenve t grupit t gjakut, numri i rruazave t bardha t gjakut dhe paaftsia pr t ln duhanin.91, 92 Pacientt me SCLC shfaqin m shum simptoma q lidhen me kancerin e mushkris krahasuar me NSCLC-t. Simptomat e SCLC-s dhe NSCLC-s shpesh varen nga lokalizimi dhe shtrirja e regjionit t prekur nga tumori. Pacientt me SCLC mund t shfaqin dhe sindromat paraneoplazike si at t sekretimit t paprshtatshm t hormonit antidiuretik (SIADH), sindromn e peptidit atrial natriuretik (ANP) dhe sindromn Cushing.93, 94 Sindrom tjetr q shoqron SCLC-n sht sindroma Lambert-Eaton e ngjashme me miastenia gravis, e cila prek m pak se 5% t pacientve me SCLC. Pjesa m e madhe e simptomave q shkaktohen nga sindromat paraneoplazike shrohen pas prgjigjes s terapis pr SCLC-n.95 Sistemi q prdoret m shpesh pr stadifikimin e kancerit bronkogjenik bazohet n udhzuesit e prcaktuar nga Unioni Ndrkombtar Kundr kancerit (UICC) dhe nga Komiteti i Bashkuar Amerikan (AJCC).96 Megjithse ky sistem sht prshtatur gjersisht n stadifikimin e pacientve me NSCLC, ai prdoret m pak pr pacientt me SCLC. Pr kt t fundit prdoret m tepr sistemi i prpiluar n 1973 nga Veterans Administration Lung Cancer Study Groups Staging System. Ky sistem nuk sht i sakt dhe thjesht dallon thjesht shtrirjen e tumorit dhe e ndan at n t kufizuar dhe ekstensiv.97 Pacienti me SCLC n stad t kufizuar prshkruhet si ai q mund t trajtohet me radioterapi t arsyeshme n mnyr q t trajtohet patologjia e njohur. N ditt e sotme studiuesit po kryejn krkime mbi stadifikimin e pacientve me SCLC sipas sistemit standard tumornyje limfatike-metastaza (TNM). Testi i par diagnostikues, q kryhet kur dyshohet pr nj neoplazi torakale, sht radiografia e kraharorit. Ky ekzaminim pasohet nga tomografia kompjuterike (CT) e kraharorit dhe e pjess s siprme t abdomenit n mnyr q t kryhet stadifikimi i pacientit me karcinom ezofageale dhe pulmonare. Saktsia e prgjithshme e stadifikimit me an t CT-s sht nga 39%-100%.98,99 Pr shembull, ndjeshmria e CT-s n saktsimin mbi parashikimin e prekjeve t nyjave limfatike sht rreth 60-70%. Fatkeqsisht, rreth 20% e pacientve me stad klinik t NSCLC-s (c) cT1N0 dhe cT2N0 kan gjithmon prekje t limfonodujve gjat mediastinoskopis.100 Deri m sot nuk ekziston asnj indikator pr prekjen patologjike. Konfirmimi me an t ekzaminimit citologjik apo patologjik t gjendjes s nyjave limfatike mbeten nj qllim m vete pr pacientt, t cilt mund t prfshihen n skemn e trajtimit me kirurgji kurative. Nj informacion i till mund t ndihmoj n prcaktimin e volumit t rrezatimit nga aplikimi direkt i dozs maksimale deri n prcaktimin e sakt t limfonodujve t prekur nga tumori. N pacientt q disponojn nj diagnoz histologjie t SCLC-s, sht e nevojshme t kryhet stadifikimi nprmjet ekzaminimit invaziv mediastinal sepse n kt rast roli i kirurgjis sht i kufizuar. Tomografia me emision t pozitroneve (PET) prdor aktivitetin metabolik t indit m tepr sesa madhsin e tumorit pr t prcaktuar pranin e tumorit. Vendet metabolikisht

aktiv paraqesin nj rritje n kapjes s glukozs s frulorinuar radiosensibile (18Ffluorodeoksiglukoza). Prgjithsisht, imazhet e prftuara nga PET jan t sakta n stadifikimin e kancerit t mushkris. Imazhet e prftuara nga PET ndihmojn n prcaktimin e shtrirjes s tumorit dhe opsionet e trajtimit.101 Bronkoskopia aplikohet pr t studiuar anatomin endobronkiale dhe zakonisht ajo ndihmon n prcaktimin e diagnozs patologjike.102 Pacientt q dyshohen pr prekje t ezofagut nga tumori (cT4) duhet ti nnshtrohen ezofagoskopis pavarsisht ekzaminimit t mparshm. Po kshtu, pacientt me neoplazi torakale duhet ti nnshtrohen testeve funksionale t mushkris, n mnyr t prcaktohet aftsia e tyre pr t toleruar terapin lokale agresive.

Kanceri i ezofagutPr ekzaminimin e kancerit ezofageal, teknikat si ekografia transezofageale dhe CT-ja kan zvendsuar ekzaminimet ezofageale me barium. Sistemi aktual i stadifikimit bazohet n thellsin e invazionit t patologjis t tumorit m tepr sesa n gjersin e prekjes s ezofagut, pavarsisht faktit q shum pacient nuk trajtohen me kirurgjis s terapi e linjs s par. T dhnat e prftuara nga endoskopia ekografike prputhen mir me t dhnat patologjike, q prcaktohen gjat momentit t kirurgjis.103 Saktsia e endoskopis ekografike n prcaktimin e shtrirjes patologjike t invazionit t tumorit sht prafrsisht 90% dhe sht m i sakt sesa CT-ja n prcaktimin e lezioneve t hershme dhe n prcaktimin e prekjes s nyjave limfatike t mediastinit.104 Pacientt me kancer ezofageal n pjesn e siprme apo n nj t tretn e ezofagut mund tiu nnshtrohen ekzaminimit me bronkoskopi pr t prcaktuar invazionin e mundshm t tumorit n rrugt e frymmarrjes. Skanimi me PET sht shum i dobishm pr prcaktimin e kufijve t shtrirjes s tumorit (veanrisht t prekjes s limfonodujve dhe metastazave) n kta pacient.

Tumoret e timusitN skemn e ekzaminimit pr tumoret e timusit duhet t tregohemi t kujdesshm n prcaktimin dhe njohjen e shenjave dhe t simptomave q sugjerojn pr pranin e miastenia gravis. Rreth 10%-15% e pacientve me miastenia gravis vuajn nga timoma dhe 30%-45% e pacientve me timoma vuajn nga miastenia gravis.105-108 Me sa duhet prania e miastenia gravis nuk ndikon n prognozn afatgjat t pacientve me timoma.107 N rastin kur te nj pacient dyshohet pr sindromn Cushing duhet t prcaktohet niveli periferik i hormonit adrenokortikotrop (ACTH) n majn e sinusit petrosal dhe t prcaktohet niveli n urin i kortizolit. N meshkujt e rinj duhet t prcaktohet dhe alfafetoproteina serike (AFP-ja) dhe gonatotropina korioninke -humane ( -hCG-ja) n mnyr q t prjashtohet diagnoza pr tumore t qelizave burimore jo-seminomatoze.109, 110 Tumoret karcinoid t timusit mund t shoqrohen dhe me sindromn Cushing, sindromn Eaton-Lambert, SIADH dhe hiperkalcemin.111 Te pacientt me tumore karcinoide t timusit shihen rrall simptomat klasike t neoplazis. Rreth 30%-40% e pacientve me neoplazi t timusit diagnostikohet gjat ekzaminimit rutin me radiografi.105 Pr tumoret e timusit ekzaminimi radiologjik m me vler sht CT-ja.112 Ky ekzaminim prcakton stadifikimin klinik fillestar t tumorit dhe prgjigjen e tij ndaj trajtimit. Rezonanca magnetike (MRI) nuk sht nj ekzaminim shum i sakt pr tumoret medianstinale anteriore n krahasim me CT-n.113 Roli i PET nuk sht

prcaktuar akoma n skemn e ekzaminimit t neoplazive t timusit. Pjesa m e madhe e pacientve me masa n timus duhet ti nnshtrohen ekzaminimit histologjik prpara fillimit t terapis prfundimtare. Risku pr prhapjen e tumorit gjat biopsis mbetet akoma i paprcaktuar.114 Nj mostr histologjike e nj timome paraqet qelizat epiteliale dhe limfatike. Kto tumore mund t klasifikohen sipas grads s kombinimit t qelizave epiteliale dhe limfatike. Qelizat neoplazike jan qelizat epiteliale por nuk ekziston asnj lidhje ndrmjet paraqitjes histologjike t timomave dhe potencialit malinj t tumorit apo shfaqjes s sindromave sistemike. T dhnat q prcaktojn malinjitetin e tumorit sht shkalla e invazionit t kapsuls dhe t indeve prreth.115 Timomat mund t shfaqin metastaza n regjionet lokale apo n nyjat limfatike prreth por rrall her shfaqen metastaza t largta n regjionet ekstratorakale.116 Sistemi i stadifikimit Masaoka117 prdoret gjersisht n praktikn klinike dhe bazohet n shtrirjen anatomike t tumorit n momentin e ndrhyrjes kirurgjikale. Ky klasifikim prfshin invazionin e kapsuls dhe t indeve prreth. Sistemi i stadifikimit Masaoka sht paraqitur n Tabeln C-1. Klasifikimi i prtuar nga Grupi Francez dEtudes des Tumeurs Thymiques (GETT) sht nj tjetr sistem i ngjashm pr stadifikimin e tumorit dhe prputhet mir me sistemin Masaoka.118 Sistemi GETT sht paraqitur n tabeln C-2. Histologjia e karcinoms s timusit (tipi C) sht nga ana citologjike e njjt me karcinomat e regjioneve t tjera t toraksit. Karcinomat e timusit prekin shpesh pleurn dhe nyjat limfatike. Ajo mund t shkaktoj dhe shfaqen e metastazave t mushkris, t mlis, t trurit dhe t kocks.119 Megjithse pr neoplazit e timusit sht propozuar sistemi i klasifikimit i tipit TNM120, ky sistem nuk sht pranuar gjersisht. Aktualisht nuk ekziston asnj faktor risku mjedisor q lidhet me shfaqjen e tumoreve karcinoide t mushkris.121 Tumoret karcinoid diagnostikohen nprmjet prcaktimit n urin nivelin e rritur t metabolitit t serotonins, acidin 5-hidroksiindolacetik (5-HIAA). Faktori-1 tiroidien i transkriptimit shprehet n 80% t pacientve me metastaza pulmonare t shkaktuar nga tumore karcinoide por nuk sht i shprehur n tumoret karcinoide intestinale.122 N momentin e diagnostikimit pjesa m e madhe e pacientve me tumore karcinoide pulmonare jan t moshs 40 deri n 60 vje.123 Zakonisht kto tumoret lokalizohen n qendr t pems trakeobronkiale.124 Shum pak pacient me tumore karcinoide pulmonare shfaqin lezione periferike simptomatike.125 Pr t prcaktuar metastazat e shkaktuara nga tumoret karcinoid jan prdorur ekzaminimet radioaktive me okreotid apo pentetreotid.126,127 Ekzaminime t tilla imazherike kundr receptorve t tipit 2 t somatostatins mund t prdoren n 80% t rasteve me tumore karcinoid. Megjithse imazhet me PET standard pr t prcaktuar tumoret karcinoid nuk sht i dobishm, PET me 64Cu-TETA-okreotid si lnd gjurmuese duket se sht nj teknik shum premtuese.128 Sistemi i stadifikimit AJCC pr neoplazit e mushkris (TNM) prdoret zakonisht pr tumoret karcinoid t mushkris. Tabela C-1 Sistemi i stadifikimit Masaoka pr timomat. Stadi Kriteret I Tomor plotsisht i kapsuluar nga ana makroskopike dhe jo invazion mikroskopik kapsular II-1 Invazion makroskopik prreth indit adipoz ose t

II-2 III IVA IVB

pleurs mediastinale Invazion mikroskopik n kapsul Invazion mikroskopik n organet prreth Impiante (prekje) pleurale ose perikardiake Metastaza hematogjene ose limfogjene

Tabela C-2 Sistemi i stadifikimit GETT pr timomat. Stadi Kriteret IA Tumor i kapsuluar, plotsisht i rezekueshm IB Tumor makroskopikisht i kapsuluar, plotsisht i rezekueshm por kirurgt dyshojn pr adezione mediastinale dhe invazion kapsular II Tumor invaziv, plotsisht i rezekueshm IIIA Tumor invaziv, i rezekueshm pjesrisht (subtotal) IIIB Tumor invaziv, vetm n biopsi IVA Metastaza supraklavikulare ose prekje distale e pleurs IVB Metastaza t largta GETT = Groupe dEtudes des Tumeurs Thymiques.

MesoteliomaN rastet kur paraqitet n klinik nj pacient me mesoteliom malinje t mediastinit, duhet t prcaktohet me an t anamnezs ekspozimi ndaj asbestit. Mnyra m e mir pr fillimin e ekzaminimit sht kryerja e nj radiografie t thjesht. Rritja e ndjeshmris n palpimin e brinjs tregon pr nj shtrirje t tumorit n t dhe vendet ku jan kryer m par procedura ekzaminuese (p.sh. tubat e toraksit) mund t mbartin smundjen. Megjithse si teknik m e prdorur n stadifikimin e neoplazis sht CT-ja, ajo shpesh nnvlerson shtrirjen e neoplazis. N veanti, mund t jet e vshtir vizualizimi i tumorit n diafragm, n murin e toraksit dhe n nyjat limfatike kontrolaterale t mediastinit. Studime t tjera invazive si laparoskopia dhe lavazhi peritoneal mund t ndikohen pr t prcaktuar shkalln e rezekimit t tumorit. MRI-ja sht nj teknik pak m e sakt n prcaktimin e shtrirjes s tumorit n murin torakal dhe n prekjen e diafragms. Sistemi AJCC i stadifikimit, i cili bazohet n sistemin e stadifikimit t prftuar nga Grupi Ndrkombtar i Interesit pr Mesoteliomat (IMIG), prdoret n praktikn klinike. Deri m sot nuk ekziston nj sistem i vlefshm pr stadifikimin bazuar n klinik. Disa nga treguesit prognostik t rndsishm pr mesotelioms malinje t pleurs jan gjendja e performancs, prekja e nyjave limfatike, mundsia pr rezeksion t plot dhe humbja n pesh. Pacientt me tumore sarkomatoid apo me tumore mikse kan nj prognoz m t keqe n krahasim me pacientt me tumoret epiteloide nga ana histologjike. Torakocenteza dhe biopsia me aspirim perkutan me age jan teknika q kan ndjeshmri diagnostiko t ult.129 Biopsia me torakoskopi me EKO duhet se sht nj teknik m e sakt pr t vendosur nj diagnoz patologjike. Mesotelioma mund t rishfaqet n

regjionet ku sht kryer m par torakoskopia nse nuk ekscizohen me an t kirurgjis. Aplikimi i torakotomis pr diagnostikimin e neopalzive komprometonte mjaft mundsin pr t trajtuar tumorin me kirurgji.

T DHNA MBI TOKSICITETIN E INDIT NORMALInde si palca kurrizore, mushkria, ezofagu dhe zemra jan struktura doz-kufizuese pr radioterapin torakale pr tumoret malinje torakale. N skemn e trajtimit sht shum e rndsishme prcaktimi i toksicitetit t indeve normale n lidhje me skemn e trajtimit me radioterapi. N prgjithsi, funksionimi i nnnjsive t nj organi mund t konsiderohen si struktura paralele ose n seri. Indin normal si pr shembull mushkria prbhet nga struktura paralele n t ciln nj numr i caktuar njsish funksionale duhet t dmtohen prpara se t dmtohet i gjith organi.130 Insuficienca e nj organi ndodh ather nnnjsit funksionale dmtohen prtej nivelit kritik. Trakti gastrointestinal dhe palca kurrizore prbhen nga struktura n seri, n t cilat humbja e funksionit vetm t nj nnnjsie mund t shkaktoj dmtim t organit apo shfaqe t simptomave klinike. Pr t prcaktuar m mir gradn e toksicitetit t do organi na ndihmojn kriteret e prcaktuara nga versioni i 3-t i Kritereve mbi Toksicitetin e Zakonshm t Institutit Ndrkombtar t Kancerit. Kto kritere jan paraqitur n tabeln C-3, dhe jan fokusuar m tepr n toksicitete t shkaktuar veanrisht nga radioterapia torakale.

Toksiciteti i indit normal torakal i ezofagutEzofagu shtrihet prafrsisht n nivelin C6-T12.131 Ezofagu prgjithsisht ndodhet anteriorisht palcs kurrizore dhe distanca ndrmjet dy strukturave sht m e madhe n pjesn fundore distale t ezofagut. Kjo distanc rritet kur pacienti sht prekur nga neoplazia. Ezofagu sht i ndrtuar nga epiteli skuamoz, shtresa me qeliza bazale, submukoza dhe shtresa me fibra muskulore t lmuar pa shtres seroze. Zakonisht kanceri i ezofagut prhapet prgjat shtress s submukozs disa centimetra prtej nj anomalie m t madhe t prcaktuar. Mungesa e shtress seroze mundson prhapjen laterale m me lehtsi t tumorit pr n indin e but periezofageal. Karcinomat ezofageale q shtrihen m sipr drenojn n nyjat limfatike cervikale, trakeoezofageale dhe paratrakeale. Kanceri i poshtm ezofageal prgjithsisht drenon n nyjat limfatike t poshtme torakale dhe n nyjat celiake. Pacientt me kancer t poshtm t ezofagut shpesh duhet t trajtohen me nj sistem planifikues t trajtimit me CT. Pas radioterapis s fraksionuar me doza totale 45 Gy, nj nga anomalit m t shpeshta radiologjike sht dismotiliteti ezofageal. Anomalia mund t zbuloj val t paplota t peristaltiks apo kontraktime me paaftsin e sfinkterit ezofageal distal pr tu relaksuar. Dismotiliteti ezofageal mund t haset m shpejt se nj jav trajtimi me kimioradioterapi ose rreth 4 jav pas radioterapis.132,133 Simptomat e hershme t ezofagitit akut shfaqen zakonisht n javn e dyt apo t tret t trajtimit me radioterapi standarde t fraksionuar t toraksit (1.8 - 2.0 Gy). Shpesh pacientt ankohen pr disfagi, e cila mund t progredoj deri n odinofagi. M pas, mund t shfaqet dhimbja e vazhdueshme e toraksit, q nuk ka lidhje me t glltiturin me prkeqsimin e ezofagitit dhe n kt rast pacienti duhet t hidratohet intraven dhe t ushqehet n rrug parenterale. Simptomat e ezofagiti akut mund t persistojn 1 deri n 6 jav pas prfundimit t radioterapis. Simptomat e vona t dmtimit ezofageal mund t

hasen deri 3-8 muaj pas prfundimit t radioterapis. Simptoma t vona t ezofagiti jan disfagia ndaj ushqimeve t ngurta si pasoj e strukturs s ezofagut dhe pacientt mund t ken nevoj pr dilatacion t ezofagut. Trajtimi i kombinuar i kimioterapis dhe radioterapis rrit riskun pr shfaqjen e ezofagitit t rnd akut (grada 3). Risku i shfaqjes s ezofagitit t rnd mund t jet m i vogl se 5% kur prdoret trajtimi vetm me rrezatim pr kancerin e mushkris por n rastin e trajtimit me gemcitabin n rastin kur kombinohet kimioterapia me radioterapin risku i shfaqjes sht afrsisht 50%.134 Graviteti i ezofagitit akut mund t rritet nse prdoret radioterapia me prshpejtim t dozave. Kohzgjatja dhe graviteti i ezofagitit rriten kur pacienti trajtohet me radioterapi me doza me intensitet t lart t prshpejtuar. Gjersia e dmtuar e ezofagut nuk prputhet me shfaqen e ezofagitit t rnd.135 Doza e tolerancs q sht pranuar gjersisht pr ezofagun merr parasysh gjatsin e ezofagut q do t rrezatohet. Doza e toleruar sht prcaktuar n baz t rishikim t literaturave dhe n baz t opinioneve nga eksperienca e radioonkologve. Toleranca e ezofagut varet nga doza totale e administruar t fraksioneve standarde dhe shfaqjen e strikturave dhe perforacioneve. TD5/5 (doza e tolerancs) luhatet n baz t pjess s rrezatuar t ezofagut dhe prbn 5% t prqindjes pesvjeare t shfaqjes s ndrlikimeve. TD5/5 pr t gjith ezofagun sht 55 Gy dhe ajo sht 60 Gy pr nj t tretn e ezofagut.136 Dozometria tre-prmasore (3D) mundson prcaktimin me saktsi prllogaritjen e s dozs s lejuar pr ezofagun. Doza maksimale pr ezofagut sht m shum se 58 Gy e cila sht shfaqur me ezofagitin e grads s 3-t.137 Ekzistojn strategji q mund t reduktojm ezofagitin n pacientt q i nnshtrohen radioterapis pr tumore malinje torakale. Radioterapia me intensitet-t moderuar (IMRT) dhe prcaktimi i sakt 3D t fushs s rrezatimit mund t reduktojn mjaft dozn e dhn mbi ezofag. Prdorimi i amifostins radio-mbrojtse ka ldh rezultatet t ndryshme dhe nuk mund t rekomandohet n rutin si nj parandalues t zhvillimit t ezofagitit.138

Toksiciteti i indit normal torakal t palcs kurrizoreSmundshmria e shkaktuar nga rrezatimi i pjess torakale t palcs kurrizore sht m e reduktuar sesa dmtimi i pjess cervikale t palcs kurrizore si pasoj e lokalizimit m posht t dmtimit brenda palcs kurrizore.139 Gjithsesi, kemi pak diferenca patologjike t mielopatis ndrmjet dy pjesve dhe mielitis i shkaktuar nga rrezatimi mbetet nj ndrlikim real i palcs kurrizore nga rrezatimit. Mielopatia nga rrezatimi sht studiuar shum te kafsht por ekzistojn pak t dhna klinike mbi incidencn e mielitis pr shkak t rrezatimit torakal pas trajtimit standard t fraksionuar.140 Demielinizimi, nekroza e lnds s bardh dhe malacia vihen re shum shpesh n t dhnat patologjike si pasoj e dmtimit t palcs kurrizore nga radioterapia. Kto procese shkaktohen nga dmtimi direkt i qelizave gliale dhe i strukturave vaskulare prreth.141 Simptomat fillestare t mielopatis nga rrezatimi zakonisht nuk jan specifike. Shenja Lhermitte mund t paraprij zhvillimin e mielopatis permanente nga rrezatimi disa muaj m par. Gjithsesi, shenja Lhermitte mund t ndodh kur aplikohen doza shum m posht nivelit t tolerancs dhe nuk varet nga zhvillimi i mielopatis nga rrezatimi.

Shenjat klinike mund t jen barestezi, dobsi t ekstremiteteve t poshtme dhe reduktim t funksionit t propiocepsionit. Gjithashtu mund t shfaqen sindroma Brown-Squard, shenja pozitive Babinski, spasticiteti i ekstremiteteve dhe hiperrefleksia. Graviteti i simptomave nuk varet me dozn e rrezatimit. Kto simptoma sugjerojn pr nj progresion dhe ireversibilitet t smundjes demielinizuese. Deri m sot nuk ekziston asnj trajtim efektiv pr transaksionin total t palcs kurrizore. Periudha e latencs pr mielopatin nga rrezatimi sht zakonisht m shum se 6 muaj nga prfundimi i radioterapis.142 Patologji t tjera mjeksore, duke prfshir dhe progresionin e tumorit, prjashtohen prpara se t diagnostikohet mielopatia e induktuar nga rrezatimi. Gjithashtu prpara trajtimit me radioterapi duhet t merren parasysh dozometria dhe gjendja e prgjithshme mjeksore q mund t reduktojn tolerancn ndaj rrezatimit. Zakonisht pacientt n mosh pediatrie dhe ata q trajtohen me kimioterapi kan nj toleranc m t ult t palcs kurrizore ndaj rrezatimit. T dhnat e prftuara nga ekzaminimet radiografike si CT-ja, MRI-ja dhe radiografia e thjesht, zakonisht jan t prgjithshme. Aktualisht nuk ekziston asnj teknik diagnostikuese q konfirmon mielopatin e shkaktuar nga rrezatimi. Ekzaminimi i shpejtsis konduktore t nervit mund t zbuloj ngadalsim t konduksionit spinal ose bllok t plot t palcs kurrizore.143 Doza-kufi q aplikohet prgjithsisht pr palcn kurrizore sht rreth 45 Gy dhe 50 Gy n skedat e radioterapis standarde t fraksionizuar. N kto nivele dozash nuk ka raportime t shumta t mielopatis t induktuar nga rrezatimi. Pr pjesn cervikale t palcs kurrizore, mielopatia sht hasur n 1% kur sht aplikuar doza totale prej 52 Gy n fraksione prej 2 Gy. Niveli i shfaqjes s mielopatis n pjesn torakale t palcs kurrizore mund t jet edhe m e ult.141 Megjithse kimioterapia mund t jet neurotoksike, risku pr shfaqjen e mielopatis gjat kombinimit t kimioterapis dhe radioterapis mbetet i paqart. Kur pacienti trajtohet me kimioterapi doza totale m e sigurt e radioterapis pr palcn kurrizore sht 45 Gy. Pr pjesn cervikale t palcs kurrizore n rastin kur trajtohet me radioterapi me fraksione prej 1.2 Gy dy her n dit me nj interval ndrmjet fraksionesh pre 4-6 orsh dhe me nj doz totale pre 45 Gy, prbn dhe dozn m t sigurt.144 Prgjithsisht intervali prej 6 orsh aplikohet pr t qen t kujdesshm ndaj pasigurive q lidhen me kinetikn gjithnj n ndyshim t aparatit t radioterapis. Niveli i sakt i shrimit t palcs kurrizore nga rrezatimi dhe koha q duhet pr riparimin e dmit t shkaktuar po nga rrezatimi me nj doz t caktuar nuk dihet akoma. Gjithsesi, sht e arsyeshme t hamendsojm q shrimi i pjess m t madhe ndodh pas disa vitesh pas prfundimit t radioterapis.145

Toksiciteti i indit normal torakal t mushkrisEkspozimi i indit normal t mushkris ndaj rrezatimit jonizues mund t shkaktoj pneumoni dhe fibroz pulmonare. Pneumonia klinik haset n 10% t pacientve q trajtohen me kancer t mushkris dhe shfaqet n mnyr tipike n javn e 4-t apo t 6t pas prfundimit t radioterapis torakale, ndoshta m hert pas kimioradioterapis. Influenca e faktorve t trajtimit mbeten akoma t paqart n zhvillimin e pneumonis por faktor si doza, volumi dhe fraksionimi jan prfshir n zhvillimin e saj.146-149

Dmtimi klasik i mushkris i induktuar nga rrezatimi sht ndar n dy faza akute dhe kronike. Shfaqja e pneumonis akute ndodh n javn e par apo t katrt pas prfundimit t radioterapis. Simptomat e saj jan dispnea, kolla dhe temperatur subfebrile. T dhnat radiografike gjat fazs akute mund t jen t prgjithshme. N kt rast duhet t prjashtohen patologji t tjera mjeksore si, infeksione, smundje kardiovaskulare, patologji t tjera pulmonare dhe rekurenca t tumorit. Pneumonia e induktuar nga rrezatimi sht diagnoz prjashtuese. Faza akute e pneumonis i prgjigjet mir trajtimit me prednizon 40-60 mg i dhn do dit pr disa jav, me reduktim t ngopjes s asteroideve pr disa jav t tjera. Faza e von apo kronike konsiston n zhvillimin e fibrozs apo si njihet ndryshe fibroza e induktuar nga rrezatimi me formimin e cikatricave n mushkrin e rrezatuar. Kjo e fundit mund t shfaqet disa muaj apo vite pas prfundimit t radioterapis. T dhnat radiografike paraqesin fibroz n pjesn e rrezatuar t mushkris dhe pacientt mund t jen dhe t mbeten asimptomatik. Mund t themi q nuk ekziston asnj marrdhnie ndrmjet grads s anomalive radiografike dhe simptomave klinike. Ndrlikime pulmonare t pazakonshme jan stenoza bronkiale dhe malacia bronkiale, t cilat mund t shkaktohen pas aplikimit t dozave t larta t rrezatimit.150 Kur paraqitet nj rnie n kapacitetin e difuzionit sht nj e dhn e dmtimit funksional t parenkims s mushkris151 dhe testet e funksionit pulmonare zakonisht paraqesin nj anomali t theksuar t kapacitetit t difuzionit t monoksidit t karbonit (DLCO) q rrit volumin ekspirator pr nj sekond (FEV1).141 Rnia e FEV1 tregon pr zhvillimin e obstruksionit bronkial pas rrezatimit. CT-ja zbulon informacione m t detajuara n lidhje me t dhnat anormale radiografike t prftuara nga radiografia e thjesht. Imazhet e CTs tregojn t dhna mbi fibrozn e mushkris si trashje t pleurs dhe kontraktim t mushkris.141 Ekzaminimi dozometrik i mushkris mund t jet i vshtir t analizohet. Pjesa m e madhe e histogramave doz-volum t disponueshme nga planifikimi i trajtimit hamendsojn pr nj shprndarje t njjt t nnnjsive funksionale t mushkris. Pr shembull, proceset e ventilimit dhe perfuzionit jan m efikase n bazn e pulmonit. Gjithsesi, ky informacion sht shum i vshtir t transmetohet (t prcaktohet) n analizn e zakonshme dozometrike. Kjo munges mbi t kuptuarit t detajeve mbi diferencat hapsinore n lokalizimin e funksionit t nnnjsive mund t prodhoj simptoma t paprcaktuara klinike. Nj sr parametrash mbi ekzaminimin dozometrik jan prdorur pr t parashikuar toksicitetin e mushkris pas radioterapis torakale. Nj nga faktort q prcakton toksicitetin e mushkris t induktuar nga rrezatimi sht volumin i indit normal t pulmonit q rrezatohet me nj doz t caktuar t radioterapis. Graham dhe bashkpuntort kan raportuar mbi riskun e pneumonis bazuar n volumin e mushkris q rrezatohej me m shum se 20 Gy (V20).152 Periudha e latencs prbn intervalin kohor ndrmjet prfundimit t radioterapis dhe shfaqjes s shenjave klinike t pneumonis. Gjat ksaj periudhe, ndodhin nj sr reaksione molekulare subklinike prpara shfaqjes s ndryshimeve histopatologjike apo atyre klinike. Nnnjsit funksionale t mushkris prbhen nga alveola, pneumocitet e tipit II, shtrati kapilar dhe qelizat e endotelit vaskular dhe msa duket qelizat n t cilat vepron rrezatimi jan peneumocitet e tipit II q gjenden n alveol dhe n qelizat t endotelit vaskular t alveolit.153

Ekzaminimi histologjik pas radioterapis shpesh zbulon eksudat t materialit proteinik brenda alveols, deskuamim t qelizave epiteliale nga muret e alveolit, edem intersticiale dhe pranin e qelizave inflamatore.154 Mekanizmat e dmtimit t von, q prfshijn fibrozn progresive, akoma nuk jan kuptuar plotsisht. Pas rrezatimit, qelizat e tipit II-t lirojn surfaktantin dhe prekursort e surfaktantit. Gjithashtu qelizat e tipit II ndikohen dhe nga faktori- transformues i rritjes (TGF- ) dhe TGF-.155 TGF- sht nj rregullator i fuqishm i rritjes qelizore dhe i diferencimit q stimulon indin lidhor pr t formuar dhe nxitur fibrozn nprmjet reduktimit t degradimit t kolagjenit. Makrofagt ndihmojn n ruajtjen e ekuilibrit t surfaktantit nprmjet procesit t lirimit t surfaktantit nga qeliza e tipit II-t. Kur numri i makrofagve reduktohet nga rrezatimi, surfaktanti tenton t akumulohet n hapsirn alveolare ose t lirohet n qarkullimin sistemik nprmjet endotelit t dmtuar. Makrofagt luajn nj rol mbrojts n mushkri nga pneumonia.156 Kur qelizat e endotelit vaskular dmtohen nga radioterapia, ato sekretojn nj sr citokinash dhe induktojn proliferimin e qelizave reaktive. Makrofagt, qelizat mononukleare dhe qelizat T-helper kontribuojn n proliferimin e fibroblasteve. TGF- i liruar nga pneumocitet e tipit II mund t ndikojn direkt n qelizat stromale, t cilat kontribuojn n formimin e kolagjenit.156 Fibroblastet dhe limfocitet infiltruese T gjithashtu nxisin kt aktivitet.157,158 TGF- luan nj rol kritik n stimulimin dhe zgjatjen e aktivitetit t fibroblasteve dhe n prfundimin e parakohshm t procesit t diferencimit k ktij tipi qelize.156 Pacientt me nivele t rritura t TGF- n fund t radioterapis mund t ken nj incidenc t lart pr shfaqje t pneumonis klinike krahasuar me ata me nivele normale plazmatike t TGF-.159 Prpjekjet pr t prmirsuar dozat terapeutike pr trajtimin e pacientve me tumore malinje torakale duhet t mbshteten n efikasitetin dhe toksicitetin e trajtimit.

Toksiciteti kardiakPjesa m e madhe e t dhnave t prftuar pr toksicitetin kardiovaskular rezultojn nga pacientt me mbijetes afatgjat me smundje Hodgkin dhe me kancer t gjirit. T dhna t tilla mungojn pr pacient me kancer lokalisht t avancuar t mushkris t cilt kan nj jetgjatsi m t shkurtr. Studimet e shumfishta kan treguar se pacientt me smundje Hodgkin kan nj risk m t madh pr infarkte fatale t miokardit edhe pas shum vitesh pas radioterapis mediastinale.160 Megjithat doza totale e prdorur pr t trajtuar smundjen Hodgkin sht reduktuar me kalimin e viteve, megjithat mbetet e paqart nse doza m t ulta reduktojn riskun pr infarkte t miokardit. Volumi kardiak i ekspozuar ndaj rrezatimit duket se ndikon n riskun pr shfaqje t infarktit t miokardit. Kjo lidhje sht vrtetuar n studimet e kryera nga pacientet e mbijetuara me kancer t gjirit, t cilat i jan nnshtruar rrezatimit si n ann e majt ashtu dhe n t djatht t toraksit.161 N pacientt q jan dokumentuar me obstruksion akut t arteries koronare, trajtimi me bypass me graft t arteries mund t jet m i mir se angioplasika perkutane koronare duke qen se hasen m shum lezione t arteries koronare t majt dhe t ostium-it. Kryerja urgjente e bypass-it koronar me graft pas shfaqjes s nj ndrlikimi nga angioplasika mund t kryhet m me vshtirsi si pasoj e fibrozs mediastinale.162 Fill pas trajtimit me radioterapi mediastinale mund t kemi reduktim kalimtar t fraksionit t

hedhjes s ventrikulit t majt por gjithashtu vihen re dhe disfunksion ventrikular t vonuar.163 Tipi i shfaqur i kardiomiopatis duket se lidhet me llojin e kimioterapis sistemike t prdorur bashk me radioterapin. Disfunksioni diastolik haset m shpesh n pacientt, t cilt nuk trajtohen me antraciklin, ndrkoh q disfunksioni sistolik haset m shpesh n pacientt trajtohen antraciklin. Insuficienca simptomatike kardiake haset shum rrall pas trajtimit vetm me radioterapi por hasen shum shpesh ndryshime subklinike si defekte t perfuzionit.164 Defektet e perfuzionit si pasoj e dmtimit t mikrovaskulaturs mund t hasen n imazhet e prftuara nga teknika me radionukleide 6-t muaj pas prfundimit t radioterapis pr kancerin e gjirit t majt.165 N t kaluarn perikarditi ishte nj toksicitet i zakonshm q haset pas radioterapis mediastinale. Simptomat klinike konsistojn n dhimbjen e gjoksit me origjin nga pleura, n dispne, n temperatur dhe n pranin e vazhdueshme t zhurmave (frkimeve) gjat auskultacionit. Perikarditi haset rrall n trajtimin modern me radioterapi n t ciln doza totale dhe volumi i indit kardiak t rrezatuar sht reduktuar.166 Perikarditi akut i shkaktuar nga radioterapia trajtohet me metodat tradicionale. Nj pjes e vogl e pacientve krkojn trajtim me medikamente antiinflamator dhe diuretik. Efuzionet simptomatike perikardiake mund t trajtohen me perikardioektomi pr t lehtsuar simptomat dhe pr t parandaluar perikarditin konstriktiv. Incidenca e patologjive valvulare t zemrs mund t rriten pas radioterapis mediastinale. Patologjit valvulare jan hasur n disa pacient, t cilt kan mbijetuar nga smundja Hodgkin dhe t cilt jan trajtuar me radioterapi mediastinale. Doza e pragut pr shfaqen e regurgitimit valvular duhet se sht 30 Gy.167 Gjithsesi, mbetet e paqart nse ekspozimin ndaj rrezatimit sht shkaku direkt i patologjis valvulare. Incidenca e anomalive serioze t primit kardiak duket se jan t ulta. Tabela C-3 T dhnat e przgjedhura t toksicitetit t shkaktuar nga radioterapia e tumoreve malinje torakale: Kriteret e Toksicitetit t Zakonshm nga Instituti Kombtar i Kancerit, versioni 3.0 GRADA E TOKSICITETIT Patologjit 1 2 3 4 5 Aritmia E leht E moderuar E rnd CHF refraktare Vdekje kardiake T dhna Asimptomatike, CHF jetVdekje Ventrikuli i diagnostike rekomandohet simptomatike krcnuese, majt asimptomatike; kirurgjia q i prgjigjet kontrollohet Disfunksioni Nuk kirurgjis pak; diastolik rekomandohet rekomandohet kirurgjia kirurgji si implantimi i pajisjes ventrikulare ose transplanto i zemrs Disfunksion Asimptomatik, Asimptomatik, Simptomatike, CHF refraktare Vdekje sistolik i EF e qetsis < EF e qetsis < CHF i ose ventrikulit t 60-50%; SF < 50-40%; SF < prgjigjet kontrollohet

majt

30-24%

24-15%

kirurgjis: EF < 40-20% SF < 15%

Perikarditi

Smundje e valvulave t zemrs

Ezofagiti

Asimptomatik, ndryshime n EKG ose n ekzaminimin fizik q prputhen me perikarditin Asimptomatik, trashje t valvulave me ose pa regurgitacion ose stenoz valvulare; trajtohen patologjit e tjera prve endokarditit, nuk rekomandohet profilaksia Asimptomatik, patologjik, t dhna patologjike vetm n radiografi ose endoskopi

Perikardit simptomatik (p.sh. dhimbje n toraks)

Perikardit me ndrlikime fiziologjike (p.sh. konstriksion t periardit) Simptomatik, regurgitacion ose stenoz e rnd; simptomat kontrollohen me terapi medikamentoze

pak; EF < 20%; Rekomandohen ndrhyrje si pajisje ndihmse t ventrikulit, kirurgji e reduktuar ventrikulare ose transplanto i zemrs Ndrlikime Vdekja jetkrcnuese; indikohet ndrhyrja emergjente JetVdekja krcnuese; invaliditet; rekomandohet ndrhyrje kirurgjikale (p.sh. zvendsim i valvuls, valvuloplastik)

Asimptomatik, regurgitacion ose stenoz e moderuar n ekzaminimin imazherik

Simptomatik, vshtirsi n t ngrn ose n glltitje (p.sh. vshtirsi n zakonet e t ngrnit, terapi zvndsuese nga goja); rekomandohet trajtimi me likide IV < 24h

Simptomatik, vshtirsi e theksuar n t ngrn ose glltitje (p.sh. marrje e paprshtatshme nga goja e likideve dhe kalorive); rekomandohet ushqimi parenteral ose TPN IV 24h

Ndrlikime jet-krcnuese

Vdekja

Mielti

Asimptomatik, shenja t lehta (p.sh, Babinski, Lhermitte

Pneumonia

Dobsi ose humbje t ndjeshmris q nuk ndrhyn n ADL-t Asimptomatike, Simptomatike, t dhna vetm nuk ndikon n radiologjike ADL-t T dhna minimale n radiografi (ndryshime bibazilare ose fragmentare) me prcaktim radiografik t volumit total pulmonar krahasuar me at fibrotik > 25% Simptomatike, rekomandohet trajtimi jo me medikamente jo-narkotike Dispean n efort por pacienti mund t ngjis nj kat pa ndaluar

Fibroza pulmonare

Dobsi ose humbje t ndjeshmris q ndrhyn n ADL-t Simptomatike, ndikon n ADL-t; rekomandohet O2 Ndryshimet Infiltrate dense fragmentare ose ose t bibazilare t prhapura ose rrugve t konsolidime frymmarrjes me prcaktim me prcaktim radiografik t t volumit total volumit total pulmonar n pulmonar n krahasim me krahasim me at fibrotik n at fibrotik < vler 25-50% 25%

Invaliditet

Vdekja

Jetkrcnuese; rekomandohet ventilimi i drejtuar -

Vdekja

-

Kolla

Simptomatike, Simptomatike, rekomandohet ndikon mjaft trajtimit me me gjumin dhe medikamente me ADL-t narkotike Dispnea Dispea n efort Dispea me Dispea n Vdekja ku pacienti ADL-t qetsi; sht i paaft t rekomandohet ngjis m intubimi ose shum se nj ventilimi kat ose nj bllok pallatesh (0.1 km) ADL-t = aktivitete t jets s prditshme; CHF = insuficienca kardiake kongjestive; EKG = elektrokardiograma; EF = fraksioni i ejeksionit; IV = intravenoz; SF = shkurtim i fraksionit; TPN = ushqyerje e plot parenterale.

T DHNA MBI TRAJTIMIN Kanceri i ezofagutPr pacientt me kancer t ezofagut nuk ekziston asnj terapi standarde. Vzhgimet q jan kryer nga Studimi i Modaliteteve t Trajtimit n SHBA tregojn q jan prdorur

disa mnyra trajtimi si kimiorrezatimi (54%), ku (13%) jan trajtuar prpara operacioni dhe ( 8%) pas operacionit, radioterapia (20%) ku jan trajtuar prpara operacionit (1%) dhe pas operacionit (4%).168 Analiza e 130 raporteve t publikuara nga viti 1980 deri n vitin 1988 kan treguar q trajtimi i tumoreve malinje t rezekueshm me kirurgji u prmirsua me 40%-60%, ndrkoh q mbijetesa pesvjeare mbeti e pandryshuar.169 Pacientt, t cilt iu nnshtruan trajtimit me kirurgji prgjithsisht kishin prqindje t mbijetess pesvjeare m pak se 25%. Teknika kirurgjikale transtorakale (ezofagotektomia Ivor-Lewis) sht dhe metoda kirurgjikale m e prdorur pr kancerin e ezofagut. Kjo teknik eliminon tumorin dhe indet periezofageale nprmjet torakotomis s djatht. Megjithse nyjat limfatike periezofageale dhe nyjat limfatike t kurvaturs minor t stomakut diskohen, nyjat limfatike t mediastinit dhe ato t pjess s siprme t abdomenit nuk preken. Ezofagektomia transhiatale sht nj teknik, e cila shmang torakotomin e hapur. Ndrkoh q ezofagu hiqet nprmjet kombinimit t incizioneve cervikale dhe abdominale.170 Nj teknik m agresive kirurgjikale, ezofagektomia transtorakale n bllok, sht aplikuar pr t prmirsuar m tepr kontrollin e tumorit. Kjo teknik prfshin rezeksionin e indeve t mediastinit dhe limfadenektomin n dy fusha t pjess s siprme t abdomenit dhe nyjat limfatike t toraksit.171 Disa studiues mendojn se do t ishte m mir t aplikohej eliminimi me tre nivele t nyjave limfatike pr t rezekuar nyjat limfatike n nivel cervikal.172 Procedura optimale kirurgjikale pr karcinomat ezofageale mbetet akoma e paprcaktuar. Dy studime rastsore dhe nj meta-analiz kan treguar q nuk ekziston asnj diferenc domethnse n mbijetes apo n ndrlikimet postoperatore ndrmjet tekniks transtorakale dhe transhiatale.173-175 sht e natyrshme q t pranohet trajtimi me rezeksion kur rezeksioni arrin n nivele 60%-70% me nj vdekshmri operatore n nivel 2%-10% pas rezeksionit. Pas kirurgjis kurative, niveli i kontrollit lokal t tumorit mund t arrij nga 70% deri n 90% dhe mbijetesa pesvjeare rezulton afrsisht 20% deri n 40%. Mbijetesa pesvjeare pas radioterapis me rrezatim t jashtm rezultoi 0% deri n 10%.176 Deri m sot jan raportuar shum studime rastrve pr radioterapin preoperatore.177-179 Vetm n nj studim, i cili trajtoi pacientt dhe me kimioterapi, arriti prmirsim t mbijetess s pacientve.177 Studimet e tjera dshtuan n qllimin e tyre pr t arritur prmirsim t mbijetess vetm nprmjet radioterapis preoperatore. Nj meta-analiz mbi radioterapin preoperatore nuk arriti t tregoj asnj prmirsim n shkalln e rezekimit apo n mbijetes, pas prdorimit t radioterapis.180 Aplikimi vetm i radioterapis preoperatore ka nj rol shum t vogl n trajtimin e kancerit t ezofagut. Dy studime rastsore q u kryen mbi radioterapin postoperatore dshtuan n vrtetimin e rolit prmirsues t tekniks n kontrollin lokal t tumorit.181, 182 Vetm nj nga studimet rastsor prospektiv mbi radioterapin arriti t tregoj efikasitetin e tekniks n prmirsimin e kontrollit lokal, kur pacientt pa prekje t limfonodulave nga neoplazia u trajtuan me radioterapi postoperatore. Radioterapia e cila aplikohet prpara ose pas kirurgjis sht nj trajtim jo i prshtatshm pr pacientt me kancer t ezofagut. Adenokarcinoma dhe karcinomat me qeliza skuamoze t ezofagut kan nj prirje pr t diseminuar shum shpejt. Pr t trajtuar metastazat n nivel subklinik, sht kombinuar trajtimi me kimioterapi, me kirurgji dhe radioterapi. Kombinimi i cisplatins me 5fluoruracil (5-FU) ka rezultuar si nj trajtimi q arrin prgjigje t plot patologjike me nivele 20% deri n 25%. Risku pr vdekshmri perioperatore rritet kur n skemn e

trajtimit prfshihet kimioterapia bashk me kirurgjin.183 Gjithashtu jan kryer dhe studimet rastsore, t cilat krahasojn kimioterapin preoperatore me kirurgjin.183-187 Katr nga gjasht studimet rastsore kan treguar q nuk ka asnj efikasitet n trajtimin me kimioterapi preoperatore krahasuar me kirurgjin. Gjithashtu u pan t njjtat veori n dshtimin e terapis n t gjitha studimet e kryera dhe u pa q ndrtimi histologjik i tumorit nuk ndikonte n prognoz. Megjithse dy nga studimet sugjeruan q aplikimi i kimioterapis preoperatore ndikonte n prmirsimin e prognozs, aplikimi i kimioterapis preoperatore n rastet e karcinoms ezofageale t rezekueshme mbetet akoma n nivele eksperimentale.184, 187 Tre studime rastsore japoneze studiuan rolin e kimioterapis postoperatore.188-190 Dy nga studimet raportuan t dhna pr rezultate jo shum t mira. Rezultatet e parakohshme t prftuara nga studimi i tret treguan q rritja e mbijetess s prgjithshme u pa vetm n pacientt me prekje t nyjave limfatike nga tumori.189 Shum studime rastsore kan krahasuar efikasitetin e trajtimit kur aplikohet kimioterapia me radioterapi dhe kur aplikohet vetm radioterapia. Grupi Onkologjik i Radioterapis (RTOG 8501) administroi trajtim me cisplatin, 5-FU dhe radioterapi. Pas prfundimit t trajtimit me dy-modalitete u aplikuan dhe dy cikle shtes t kimioterapis pr t konsoliduar terapin. Pacientt q u trajtuan vetm me radioterapi, u trajtuan me 64 Gy dhe pacientt me skem trajtimi me dy-modalitete u trajtuan me 50 Gy n fraksione prej 2 Gy.191 Pas u b e qart q mbijetesa ishte shum m e mir n krahun e trajtuar me dymodalitete, studimi prfundoi m hert, n t cilin u prfshin 123 pacient. Kimiorrezatimi u shoqrua me nj toksicitet t lart akut. Vetm gjysma e pacientve, q u prfshin n grupin e trajtuar me dy-modalitete, iu nnshtruan t katr cikleve t kimioterapis.192 Rritja e dozs s radioterapis mbi tumor me doza m t larta t rrezatimit t jashtm apo t brakiterapis pas radioterapis s jashtme apo kimioterapis, dshtuan n vrtetimin e prmirsimit t kontrollit lokal apo t mbijetess.193 Skema m e mir e trajtimit t pr kancerin ezofageal mbetet kimioradioterapia pa kirurgji me skem me dy cikle t cisplatins dhe 5-FU me radioterapi me rrezatim t jashtm t vazhduar me doz totale 50.4 Gy. Katr studime rastsore krahasuan kimiorrezatimin me kirurgjin.194-197 Urba dhe bashkpuntort194 vun re nj rritje t rekurencave lokale t tumorit, duke favorizuar kimioradioterapin preoperatore si trajtim, pa asnj prfitim n mbijetesn e pacientve. Walsh dhe bashkpuntort195 arritn t prftonin nj rritje domethnse t mbijetess kur pacientt u trajtuan me cisplatin dhe 5-FU bashk me radioterapin krahasuar me ata q u trajtuan vetm me kirurgji. Bosset dhe bashkpuntort196 raportuan pr nj kontroll m t mir lokal kur pacientt u trajtuan me kimioradioterapi preoperatore por mbijetesa e prgjithshme nuk u prmirsua. Burmeister dhe bashkpuntort197 gjithashtu raportuan se trajtimi preoperator me cisplatin dhe 5-FU bashk me radioterapin nuk prmirsuan mbijetesn e prgjithshme t pacientve. Mund t themi q trajtimi me kimioradioterapi preoperatore on n prmirsim t kontrollit lokal t tumorit por nuk sht prcaktuar prfundimisht nse on n prmirsim t mbijetess s prgjithshme. Dy studime t tjera grupuan mnyr rastsore pacientt n ata q do t trajtoheshin me kimioradioterapi dhe me kirurgji dhe n ata q do t trajtohen me kimioradioterapi pa kirurgji. Studimi francez FFCD 9102198 dhe studimi i Grupit Gjerman i Studimit t Kancerit Ezofageal199 nuk pan ndonj diferenc domethnse n mbijetesn e pacientve

q u trajtuan me kimioradioterapi preoperatore dhe te ata q u trajtuan vetm me kimioradioterapi. Ndrkoh mund t themi se pacientt q i prgjigjen trajtimit me kimioradioterapi nuk duhet ti nnshtrohen kirurgjis. Gjithsesi, kirurgjia mund t luaj nj rol t rndsishm pr pacientt, t cilt i prgjigjen pak trajtimit me kimioradioterapi preoperatore. Megjithse kimioradioterapia prfundimtare nuk sht krahasuar direkt me kirurgjin, provat e prftuara m par nga studimet e siprprmendura sugjerojn q mbijetesa pesvjeare mund t jet ekuivalente pr t dy format e trajtimit. Trajtimi vetm me kimioradioterapi apo vetm me kirurgji gjithashtu rezulton n nj mbijetes pesvjeare afrsisht n vler 20%-27%. Kirurgjia apo kimioradioterapia mund t jen skema t prshtatshme pr pacientt, t cilt shfaqin nj neoplazi t rezekueshme. Kirurgjia kuruese duhet t futet n skemn e trajtimit pr pacientt, t cilt kan nj neoplazi reziduale pas kimiorrezatimit.

Kanceri i mushkris me qeliza jo t voglaKirurgjia mbetet trajtimi m i mir pr pacientt me NSCLC n stad t hershm. Lobektomia mbetet trajtimi m efikas pr shum pacient me neoplazi t stadit t I-r dhe t II-t. Pneumonektomia sht nj skem trajtimi q rrit mjaft smundshmrin dhe vdekshmrin e shkaktuar nga kirurgjia. Rezeksioni n kufij t tumorit rezulton n rritje t prqindjes s shfaqjes s rekurencave.200 Megjithse disa nga neoplazit e mushkris mbeten t lokalizuara, pjesa m e madhe e tyre ojn n shfaqjen e metastazave sistemike. Pr NSCLC-n trajtimi me kimioterapin sipas skems s vjetr jep shum pak rezultat. Gjithsesi, kimioterapia me baz platini, prmirson n mnyr modeste mbijetesn e pacientve.201, 202 Nj meta-analiz ka treguar q administrimi postoperator i kimioterapis me cisplatin mund t reduktoj jo shum riskun pr vdekjen e pacientit. N nj studim t rndsishm, q u zhvillua nga Studimi Ndrkombtar Ndihms mbi Kancerin e Mushkris (IALT)203, prfshiu 1867 pacient me NSCLC t stadit I-III, t cilt u trajtuan me kimioterapi me baz cisplatini apo nuk u trajtuan me kimioterapi pas kirurgjis. U pa q u arrit nj prfitim absolut n mbijetesn pesvjeare prej 4% (P < .03) pr pacientt, t cilt u trajtuan me kimioterapi me baz cisplatin pas operacionit. Mosha, gjinia dhe gjendja e performancs nuk ishin faktor q ndikuan n mbijetesn e pacientve. Nj studim i ndrmarr nga Grupi Bashkpunues Perndimor i Onkologjis (ECOG), dshtoi n vrtetimin se mund t arrihet nj prmirsim lokal apo nj rritje n mbijetes kur aplikohet skema e trajtimit me etoposid, cisplatin dhe radioterapi (50.4 Gy), krahasuar me skemn e trajtimit vetm me radioterapi pas kirurgjis n pacientt me neoplazi t stadit t II-t apo t IIIA-t.204 Kimioterapia neoadjuvante ka treguar se mund t prmirsoj mbijetesn e pacientve. Depierre dhe bashkpuntort205 treguan se pacientt me neoplazi t stadit t I-r apo t II-t, t cilt u trajtuan me kimioterapi neoadjuvante kishin nj prmirsim n mbijetes me 2 vjet avantazh. Gjithsesi, nuk u pa asnj prfitim domethns nga aplikimi i kimioterapis neoadjuvante pr pacientt me neoplazi t stadit t III-t. Studimet klinike zakonisht prfshijn n studim vetm pacient, t cilt kan nj gjendje t performancs sipas ECOG-s zero apo nj. Gjithsesi, shum pacient paraqiten me nj gjendje t ult t performancs n momentin e diagnostikimit. Ekzistojn pak t dhna q sugjerojn se terapia sistemike jep rezultate n kt popullat pacientsh. Kimioterapia moderne pr NSCLC-n mund t prfshijn preparate si gemcitabinn, frenuesit e topoizomerazs-2,

taksant, tirapazaminn dhe vinorelbinn. Kto medikamente shpesh administrohen bashk me cisplatinn apo karboplatinn pr trajtimin e NSCLC-ve t avancuara n mnyr q t arrihet nj prgjigje ndaj trajtimit n nivele prej 17% dhe 35% dhe pr t arritur n nj mbijetes mesatare pre 7-10 muajsh.206-208 Ndryshe nga kimioterapia sistemike, terapia shenj me prdorimin e frenuesve t EGFRs, si sht gefitinibi (Iressa), ka treguar q pacientt, t cilt nuk i jan prgjigjur kimioterapis sistemike, mund t prfitojn prej tyre. Megjithat kur gefitinibi u kombinua me kimioterapin sistemike nuk u arrit asnj prfitim n rezultatin prfundimtar.209 Frenuesit e VEGF-s jan kombinuar me kimioterapin n trajtimin e pacientve me NSCLC. Rezultatet paraprake treguan pr nj rritje t mbijetess te pacientt, t cilt u trajtuan me kimioterapi dhe frenuesit e VEGF-s. Gjithsesi, pr pacientt me neoplazi me ndrtim histologjik me qeliza skuamoze rritej risku pr shfaqjen e hemoptizis fatale pas administrimit t frenuesit t VEGF-s.210 Terapi t tjera me veprim shenj, q aktualisht po studiohen, jan cetuksimab dhe bevacizumab. Kimioterapia e linj s dyt pr NSCLC-t sht dokatakseli dhe pemetreksedi (Alimta).211, 212 Studimi i hershm i RTOG 73-01 sugjeroi q doza optimale e radioterapis pr pacientt me NSCLC sht 60 Gy213 dhe kjo doz sht marr si nj doz standarde n studimet pasardhse klinike n SHBA pr disa dhjetvjear. Kjo doz rezultoi n prmirsim vetm me 8% t kontrollit lokal t tumorit pr pes vjet. Radioterapia tradicionale e gjer me kufizim t ports hyrse t rrezeve aplikoi si doz maksimale at doz q mund t aplikohej n mnyr t sigurt. Kjo teknik e rrezatimit shpesh prfshin rrezatimin e tumorit t gjer bashk me nyjat limfatike mediastinale dhe supraklavikulare. Aktualisht ekzistojn pak t dhna q mbshtesin aplikimin e radioterapis ekstensive t nyjave limfatike n pacientt me NSCLC. Niveli i dshtimit t terapis s izoluar n nyjat limfatike sht i ult. Nyjat limfatike supraklavikulare apo nyjat limfatike hilare kontrolaterale rrall her diskohen gjat ndrhyrjes kirurgjikale. Pjesa m e madhe e qendrave n SHBA prdorin volume t caktuara t rrezatimit q prfshijn vetm tumorin dhe nyjat limfatike q jan n nj madhsi m t madhe se 1 cm n diametr.214, 215 Pr nj NSCLC t stadit t par t paoperueshm nga ana mjeksore, radioterapia prfundimtare ka rezultuar n nj mbijetes pesvjeare n nivele prej rreth 20% t cilat jan shum m t ulta krahasuar me nivelet e prftuara nga kirurgjia.216, 217 Nj studim premtues i fazs s par, i cili aplikon doza prshkallzuese t radiokirurgjis stereotaktike dhe i cili sht zhvilluar nga Timmerman dhe bashkpuntort e tij raportuan pr nj prgjigje ndaj trajtimit n nivel prej 87% dhe pr nj prgjigje t plot prej 27%. Te pacientt q u trajtuan me radioterapi me doza prej 18 Gy pr fraksion me 3 fraksione gjithsej, nuk u pa shfaqja e asnj rekurenca.218 Radiokirurgjia stereotaktike e aplikuar pr neoplazit e paoperueshme, sht studiuar n nj studim t fazs s dyt nga RTOG. Radioterapia preoperatore rutin pa kimioterapi aplikohet shum rrall n SHBA dhe studimet rastsore kan prcaktuar q nuk rezulton asnj prmirsim n mbijetesn e pacientve nga prdorimi i saj.219 Radioterapia postoperatore i shtohet n disa raste kontrollit t rritur loko-regjional. Treguesit relativ pr radioterapin postoperatore prfshin rrezatimin e kufijve pozitiv kirurgjikal, limfonodujt pozitiv t mediastinit apo lezione q ishin n stadin T3 apo T4 n momentin e diagnostikimit. Meta-analiza (PORT) e zhvilluar pr radioterapin adjuvante t aplikuar n nnt studimet rastsore, sugjeron

q pacientt me neoplazi t stadit N0-1, t cilt u trajtuan me radioterapi postoperatore kishin arritur nivele m t ulta t mbijetess krahasuar me ata t cilt nuk ishin trajtuar me radioterapi postoperatore.220 Kjo meta-analiz prfshiu dhe pacientt me neoplazi t stadeve I-III, t cilt nuk ishin rekomanduar t trajtoheshin me radioterapi n t njjtin institucion. Prgjat dy vitesh, mbijetuan rreth 55% e pacientve q u trajtuan vetm me kirurgji krahasuar me 48% t pacientve q ishin trajtuar me radioterapi postoperatore. Megjithse studimi i gjer, retrospektiv i prftuar nga klinika Mayo tregoi pr nj prmirsim t mbijetess221 pas aplikimit t radioterapis postoperatore, aplikimi rutin i radioterapis mbetet kontradiktor. Nj studim ky i zhvilluar nga Dillman dhe bashkpuntort mbi kimioterapin sekuenciale pas radioterapis prcaktoi dhe standardet e reja t skems s trajtimit pr NSCLC-t t parezekueshme t stadit t III-t. Ky studim tregoi q pr nj pacient me NSCLC n stadin e III-t me gjendje t mir t performancs dhe me humbje t peshs m pak se 5%, trajtimi neoadjuvant me kimioterapi me dy cikle t cisplatins dhe vinblastins e pasuar nga radioterapia (60 Gy) jepte rezultate shum m t mira se trajtimi vetm me radioterapi. Mbijetesa shtatvjeare pr grupin e trajtuar me terapi t kombinuar ishte shum m e mir sesa trajtimi vetm me radioterapi (13% krahasuar me 6%).222 Studimi i fazs s III-t Ndrgrupor konfirmoi t dhnat e prftuara nga studimi i Dillman dhe raportoi pr nj mbijetes pesvjeare prej 17% pr grupin e trajtuar me kimioradioterapi krahasuar me mbijetesn prej 10% t grupit t trajtuar vetm me radioterapi.223 Gjithashtu sht studiuar dhe radha e sakt e trajtimit me kimioterapi dhe radioterapi si sht studiuar dhe trajtimi i njkohshm me kimioradioterapi, duke par q kjo metod e fundit sht shum m efikase sesa trajtimi sekuencial.224, 225 RTOG ka raportuar225 mbijetesa katrvjeare ndrmjet dy skemave t trajtimit ishte 21% krahasuar me 12% n favor t terapis s njkohshme (P = .46). Fatkeqsisht, n 25% t pacientt t trajtuar me kimioradioterapi t njkohshme shfaqn ezofagitin e grads 3/4-t dhe 4% n pacientt e trajtuar me terapi sekuenciale. Roli i kirurgjis n pacientt e stadit t III-t mbetet i paqart. Nj studim prospektiv rastsore me cisplatin dhe etoposid si dhe me radioterapi (45 Gy) pas kirurgjis krahasuar me aplikimin e cisplatins dhe etoposidit bashk me radioterapis (61 Gy) pa kirurgji u raportua nga Albain dhe bashkpuntort.226 Mbijetesa pa progresion t smundjes ishte shum m e mir n grupin q prfshinte kirurgjin n skemn e trajtimit. Format e dshtimit t terapis ishin t njjta dhe mbijetesa e prgjithshme nuk ndryshonte shum statistikisht pr nj periudh 3 vjeare por mbijetesa kishte prirje t favorizonte kirurgjis si u vu re prgjat ktyre 3 vjetve (38% krahasuar me 33%).

Kanceri i mushkris me qeliza t voglaN t kaluarn, terapia e linjs s par pr SCLC-n ishte kimioterapia me kombinimin e disa preparateve. Rekurenca pas kimioterapis ishin t shpeshta dhe zakonisht shfaqeshin n t njjtin vend t tumorit parsor. Pr t studiuar rolin e radioterapis pr kt neoplazi, u zhvilluan nj sr studimesh ku u studiua efekti i kimioterapis me dhe pa radioterapi. ndrkoh u publikuan dy meta-analiza bazuar n studimet rastsore, prospektive, t cilat kishin krahasuar trajtimin vetm me kimioterapi dhe trajtimin me kimioterapi dhe radioterapi torakale.227, 228 T dy kto meta-analiza doln n prfundim q

prfitimi me 5% i mbijetess s pacientve arrihej gjat trajtimit t tyre me radioterapi torakale dhe me kimioterapi. Prve prfitimit n mbijetojs t pacientve dhe kontrolli lokal i tumorit rezultoi me 25% n grupin e trajtuar me radioterapi.228 Gjithashtu sht zhvilluar nj meta-analiz e cila prmblodhi rezultatet e shtat studimeve t kryera pas viti 1985, studime t cilat ekzaminuan radioterapin torakale pr SCLC-n n stad t kufizuar. Rezultatet e ksaj meta-analize treguan se u arrit nj prfitim n mbijetesn dyvjeare pr pacientt, t cilt u trajtuan pr 9 jav me radioterapi pas trajtimit me kimioterapi. Pr pacientt q u trajtuan me hert me radioterapi u arrit nj mbijetes prej 5.2% m e lart krahasuar me grupin tjetr.229 N disa raste, sht m e prshtatshme q radioterapia t aplikohet pasi jan kryer disa cikle t kimioterapis. Kta pacient jan ata q paraqesin tumore masive apo ata q shfaqin atelektaz t theksuar pr t cilat radioterapia mund t ndikoj n funksionin e mushkris. SCLC-ja i prgjigjet relativisht mir ndaj radioterapis. Ndryshe nga NSCLC-t, dosa totale q rekomandohet pr radioterapin sht m pak se 70 Gy e administruar nj her n dit. Instituti Kombtar Kanadez i Kanceri (NCIC) zhvilloi nj studim, n t cilin pacientt u shprndan n mnyr rastsore n dy grupe, ku njri grup u trajtua me radioterapi me doz totale prej 25 Gy dhe tjetri me radioterapi me doz totale prej 37.5 Gy n fraksione prej 2.5 Gy.230 Dshtimet n prgjigjen ndaj trajtimit rezultuan n 80% dhe 69% n favor t radioterapis q aplikoi doza m t larta. Pjesa m e madhe e studimeve t publikuara raportuan q kontrolli lokal i tumorit luhatet nga 58% dhe 85% kur dozat totale t aplikuara ishin 40 dhe 60 Gy t administruara do dit ndrkoh q marrdhnia doz-prgjigje n kt nivel nuk u pa.231, 232 Intensiteti i radioterapis mund t ndryshohet nprmjet ndryshimit t fraksioneve t radioterapis. Nj sr studimesh premtuese uan n zhvillimin e fazs s III-t t Studimit Ndrgrupor 0096, i cili prcaktoi dhe terapin standarde pr pacientt me SCLC t kufizuar. N kt studim, pacientt u trajtuan me radioterapi me doz totale 45 Gy nj her n dit (QD-RT) apo me radioterapi dy her n dit (BID-RT). Radioterapia n t dy grupet e studimit u aplikua pasi pacientt ishin trajtuar me nj cikl t kimioterapis. N kt studim u pa q kishte nj avantazh domethns t mbijetess s pacientve q ishin trajtuar me BID-RT krahasuar me pacientt e trajtuar me QD-RT. Prqindjet e mbijetess pesvjeare ishin 26% krahasuar me 16% n favor t BID-RT. Gjithsesi, niveli i shfaqjes s ezofagitit t grads s 3-t n grupin e trajtuar me BID-RT ishte tre her m e larta krahasuar me grupin e trajtuar me QD-RT.233 Grupi i Trajtimit me Kancer n Veriun Qendror (NCCTG) publikoi t dhna e nj studimi, n t cilin u prfshin pacientt me SCLC dhe t cilt u trajtuan fillimisht me tre cikle t etoposidit dhe cisplatins.234 Pacientt q nuk shfaqn progresion t smundjes u shprndan n mnyr rastsore n grupe q u trajtuan me etoposid dhe cisplatin dhe me QD-RT apo BID-RT. N pacientt q u trajtuan me QD-RT u aplikuan doza pr nj fraksion prej 1.8 Gy me nj doz totale prej 50.4 Gy dhe pacientt q u trajtuan me BIDRT u aplikua nj doz totale prej 24 Gy me doz pr fraksion 1.5 Gy, me nj pushim prej 2.5 javsh dhe aplikim t nj doze shtes totale prej 24 Gy. Mbijetesa pesvjeare rezultoi pr t dy grupet prkatsisht 21% dhe 22% ndrkoh q n grupin e trajtuar me BID-RT u shfaq m tepr ezofagiti i grads 3+. Aftsia e nj pacienti me SCLC t kufizuar, i cili trajtohet me regjime agresive t radioterapis bashk me kimioterapi, lidhet pjesrisht me volumin e caktuar t rrezatuar. Studiuesit kan vrtetuar dshtimet n kontrollin e tumorit n kufij t fushs s

radioterapis torakale t aplikuar kur kto fusha projektoheshin pas prgjigjes nga kimioterapia.235 Kto raporte mbshtesin aplikimin e radioterapis me volume t mdha, t cilat prshijn tumorin brenda 2.0 cm n kufij t shndosh, t dy regjionet biliare, mediastinin nga hyrja torakale deri n regjionin subkranial dhe t dy regjionet supraklavikulare. Volume t tilla q aplikohen n radioterapi prfshijn administrimin e dozave t larta duke uar n rritje t theksuar t toksicitetit. Kto vitet e fundit, n fushn e radioterapis jan prjashtuar prfshirja e hilus-it kontrolateral dhe t dy regjioneve supraklavikulare. Volumi portal m i reduktuar, i cili shton trajtimin e tumorit parsor, duket se nuk rrit shkalln e dshtimit n kufij t shndosh ndaj terapis. Klinika Mayo dhe NCCTG prcaktuan q neoplazia intratorakale zakonisht shfaqin rekurenca brenda fushs parsore t rrezatimit.236 Studiuesit e Grupit Onkologjik Jugperndimor (SWOG) prcaktuan q trajtimi i tumorit pas kimioterapis krahasuar me trajtimin e tumorit n momentin e diagnostikimit nuk onte n rritje t dshtimit t terapis.237 Megjithse skemat e trajtimit me ciklofosmamid/doksorubicin/vinkristin (CAV) dhe etoposid/cisplatin (EP) kan t njjtin efikasitet,238 skema e trajtimit me etoposid dhe cisplatin mbetet dhe skema m e pranuar pr trajtimin e SCLC-s ekstensive. Kjo mund t reflektoj dhe efektin q sht vn re pr regjimin e cisplatin-s me etoposidin, t cilat shkaktojn m pak smundshmri hematologjike me t njjtin efikasitet n trajtim. RTOG ka ekzaminuar administrimin shtes t paklitakselit n regjimin me etoposid dhe cisplatin bashk me BID-RT n pacientt me SCLC t kufizuar. Rezultatet paraprake kan treguar pr nj mbijetes njvjeare prej 83% dhe nj mbijetes mesatare pr m shum se 30 muaj.239 Preparatet m t reja t trajtimit pr SCLC-n sht mitumomab, nj antitrup monoklonal q stimulon nj prgjigje imunologjike ndaj GD3 t shprehur n SCLC. Gjithashtu preparate t tjer jan erlotinib-i (OSI-774, Tarceva) dhe gefitinib-i (Iressa, ZD1839). Aktualisht kto preparate po studiohen pr trajtimin e SCLC-s. Gjithashtu po ekzaminohet dhe nj frenues i VEGFR-s dhe EGFR-s, ZD6474. Megjithse kirurgjia po prdoret gjersisht n trajtimin r SCLC-s, Grupi Onkologjik i Administrimit Tradicional t Kirurgjis raportoi q nivelet e mbijetess pesvjeare mund t ishin m t larta se 60% kur pacientt i nnshtroheshin kimioterapis dhe pastaj kirurgjis n vitet 1970-t.240 Gjithsesi, nj studim i zhvilluar nga Grupi i Studimit pr Kancerin e Mushkris pr pacientt me SCLC t kufizuar, prcaktoi q trajtimi me kirurgji pas aplikimit t kimioterapis nuk kishte asnj benefit.241 Prsa i prket rolit t rezeksionit kirurgjikal pr rekurenca intratorakale ekziston nj informacion shum i kufizuar. Roli i kirurgjis shptuese pr pacientt, t cilt dshtojn n trajtimin me kimioterapi, akoma nuk sht prcaktuar. Radioterapia profilaktike kraniale (PCI) pr pacientt me SCLC ka filluar t aplikohet n vitet 1970-t, kur u pa q shfaqeshin shum shpesh metastaza t trurit pas trajtimit t suksesshm t mass parsore torakale. Nj nga studimet e hershme t ECOG prcaktoi q pas aplikimit si skem trajtim t PCI-s shfaqja e metastazave t trurit u reduktua me 22% deri n 5%.242 Fatkeqsisht, aplikimi PCI-s dhe smundshmria q e shoqronte, u krijoi konfuzion dhe u shoqrua me nj sr kundrshtimesh pr disa dhjetvjear. Nj studim francez shprndau pacientt e trajtuar plotsisht me kimioterapi n dy grupe, n ata q u trajtuan me PCI dhe ata q nuk u trajtuan me PCI.243 N grupin e trajtuar me PCI u pa nj reduktim i rndsishm nga ana statistikore i relapseve t metastazave t trurit afrsisht me 20%, e cila u shoqrua me nj prirje jo t rndsishme t prmirsimit t

mbijetess dyvjeare dhe pa smundshmri t rnd t sistemit nervor qendror. Gjithashtu u pa i njjti rezultat me nj reduktim prej 20% t relapseve, n studimin rastsor shuminstitucional q u zhvillua n Britanin e Madhe, n t cilin pacientt u trajtuan me PCI pas prfundimit t trajtimit me kimioterapi.244 Pacientt, t cilt u trajtuan me PCI n doza 36.0 Gy n 18 fraksione, arritn t prfitonin m tepr nga trajtimi. Rritja e rndsishme nga ana statistikore e mbijetess q shoqron PCI-n nuk sht prcaktuar akoma. Studimi britanik nuk prcaktoi deficitet sistemike t sistemit nervor qendror q shkaktoheshin nga trajtimi me PCI. Nj meta-analiz e studimeve rastsore prospektive, t cilat krahasuan trajtimin me PCI apo trajtimin pa PCI pas prgjigjes s arritur nga trajtimi i linjs s par, tregoi q pacientt e trajtuar me PCI arritn nj mbijetes trevjeare m e lart se 5.4% (P=.01).245

TimomaTrajtimi i linjs s par t tumoreve t timusit sht kirurgjia. Radioterapia dhe kimioterapia adjuvante duhet t aplikohet n pacientt me risk t lart pr rekurenca. Rezeksioni i plot, n bllok kirurgjikal sht trajtimi i zgjedhur pr pacientt me timoma t rezekueshme. Faktort kryesor t rezultatit prfundimtar t trajtimit jan stadi kirurgjikopatologjik, madhsia e tumorit, tipi histologjik dhe rezeksioni i gjer kirurgjikal. Radioterapia sht e rndsishme n trajtimin e timomave pjesrisht t rezekueshme dhe atyre t parezekueshme. Timomat plotsisht t rezekueshme mund t ojn n shfaqje t ult t rekurencave dhe n nivele shum t mira t mbijetess.246 Pacientt, t cilt shfaqin simptoma t miastenia gravis mund t prfitojn nga timomektomia.247 Timoma invazive duhet t rezekohen sa m shum me kirurgji. Kur rezeksioni i plot nuk sht i mundur, nj operacion jo-masiv pas administrimit t radioterapis mund t rezultoj n mbijetes m afatgjat.107 Aktualisht mungojn t dhna prospektive rastsore n lidhje me vlern e radioterapis adjuvante. Pjesa m e madhe e studimeve retrospektive kan treguar pr prmirsimet n kontrollin lokal dhe n mbijetes.117, 248,249 Niveli i rekurencave pas kirurgjis s plot t timoms joinvazive t stadit t I-r, sht e ult dhe nuk rekomandohet aplikimi i radioterapis adjuvante postoperatore. N prgjithsi, pacientt me smundje Masaoka t stadit t II-t nuk prfitojn nga radioterapia postoperatore pas rezeksionit t plot me kirurgji.250 Prjashtim bjn ata pacient q paraqesin adezione fibroze t tumorit n pleur apo invazione mikroskopike t pleurs, pr t cilat prqindja e rekurencave mund t jet m e lart se 36% pa radioterapis postoperatore.251 Shum burime kan mbshtetur aplikimin e radioterapis postoperatore pr neoplazit e stadit t III-t apo t IV-t. Prqindjet e kontrollit lokal t tumorit pas rezeksionit t plot dhe radioterapis adjuvante luhaten nga 65%-100% dhe jan m t ulura pr pacientt e trajtuar me radioterapi pas rezeksionit t plot.118, 248, 249, 251, 252 Ndrkoh q, Kondo dhe Monden raportuan rezultatet e nj studimi t gjer multi-institucional, retrospektiv ku u prfshin 1320 pacient me tumore epiteliale timike t stadit t II-t dhe t III-t, rezultate t cilat nuk prcaktuan asnj prfitim n mbijetesn e pacientve t trajtuar me radioterapi adjuvante pas kirurgjis.26 Radioterapia preoperatore, e cila u aplikua n tumoret ekstensive, rezultoi n prgjigje ndaj trajtimit n nivele prej 80%.107, 118, 248 Radioterapia parsore sht administruar, n disa raste, te pacientt me tumor t parezekueshm. Trajtimi vetm me radioterapi prfton nj kontroll t tumorit me rreth

65% dhe n nj mbijetes pesvjeare n nivel prej 40%-50%.252, 253 Me sa duket nuk kemi nj diferenc domethnse n nivelin e relapsit apo n mbijetes ndrmjet pacientve q i nnshtrohen biopsis dhe radioterapis dhe atyre q trajtohen me rezeksion subtotal dhe radioterapi.249 Gjithsesi, metoda q aplikohet m tepr pr timomat e avancuara sht skema me kombinim t modaliteteve dhe radioterapia aplikohet shum rrall vetm. Radioterapia kurative e aplikuar n pacientt me timoma rekurente mund t oj n nivele t mbijetess shtatvjeare me rreth 70%.254 N pacientt me timoma t avancuara, kimioterapia me disa preparate mund t prodhoj nj prgjigje t prgjithshme ndaj trajtimit n nivele m t larta se 60%.255 Regjimet q prmbajn cisplatin duket se jan m premtuese dhe ato po studiohen n nj studim Ndrgrupor.256 Roli i kimioterapis, si nj terapi adjuvante pas rezeksionit, akoma nuk sht prcaktuar prfundimisht. Prmbledhtazi mund t themi q, aplikimi i radioterapis pas rezeksionit t plot kirurgjikale nuk rekomandohet pr pacientt pa shtrirje kapsulave t tumorit. Timomat me rezeksion jo t plot mund t kontrollohen me radioterapi me rrezatim t jashtm pas rezeksionit maksimal me kirurgji jo-masive. Kimioterapia neoadjuvante mund t rris shansin pr rezeksion t plot kirurgjikal n pacientt me tumor lokalisht t avancuar apo t parezekueshm n momentin e diagnostikimit.

Karcinoma e timusitAshtu si pr trajtimin e timomave, kirurgjia mbetet trajtimi kryesor pr pacientt me karcinoma t timusit, t cilat trajtohen njsoj si karcinomat e tjera t gjendura n regjione t tjera t trupit t njeriut. Radioterapia adjuvante zakonisht administrohet pas kirurgjis.257 Me aplikimin e terapis adjuvante mund t shohim nj prirje pr prmirsim t kontrollit lokal dhe t mbijetess por kjo sht e vshtir t vrtetohet.31, 32 Ekzistojn raporte q premtuese ku tregojn pr nj mbijetes pesvjeare pr m shum se 50% pr pacientt, t cilt jan trajtuar me radioterapi pas kirurgjis.31, 32, 35 Pr pacientt me kancer t rezekueshm deri n kufij t shndosh mund t administrohet kimioterapia neoadjuvante me baz platini.

Tumoret karcinoid t timusitRezeksioni i plot kirurgjikal sht metoda m e preferuar pr trajtimin e tumoreve karcinoid t timusit.26 Niveli i rekurencave mund t jet m i lart se 64%, edhe pas rezeksionit t plot.26 Radioterapia apo kimioterapia ose t dyja s bashku mund t prmirsojn nivelin e kontrollit lokal pas rezeksionit komplet.27 Prognoza afatgjat pr pacientt me tumore karcinoid zakonisht sht e varfr.

Tumoret karcinoid t mushkrisKirurgjia sht trajtimi i linjs s par pr tumoret tipik dhe atipik karcinoid t mushkris dhe rezultatet afatgjata pas rezeksionit t plot jan shum t mira.79, 257, 258 Simptomat klinike si t skuqurat mund t zbulohen nprmjet ondansetron-it, nj prej antagonistt e 5-HT3-it. Analogt e somatostatins, frenuesit e lirimit t neuropeptidit, shfaqin simptomat e tumoreve karcinoide duke u lidhur me receptort e somatostatins.259 Analogt e somatostatins me veprim t gjat si jan okreotidi dhe lankreotidi prdoren pr trajtimin e diarres dhe t skuqurave dhe kto medikamente kan shans gati me 70% q t prmirsojn kto simptoma.

Tumoret tipik karcinoid nuk kan nevoj t trajtohen me terapi adjuvante pas rezeksionit kurues. 77, 260 Pacientt me nj tumor m t madh se 3 cm n diametr, me metastaza n nyjat limfatike, me histologji atipike apo me tumor rezidual mund t prfitojn nga radioterapia.77, 261 Shenjestrimi i tumorit me analogt radioaktiv t somatostatins mund t prdoren n pacientt me tumore karcinoid me rezultate t paprcaktueshme.262 Trajtimi me interferon-, vetm apo i kombinuar me okreotidin, ka rezultuar n prmirsim t simptomave n disa pacient.87, 262, 263 Rezultatet e kimioterapis nuk kan qen prcaktuese por regjimi i trajtimit me etoposid dhe cisplatin kishte nj rol m t mir n pacientt me tumore karcinoide atipike.264-267 Radioterapia paliative mund t lehtsoj disa nga simptomat e pacientve me tumor lokalisht t avancuar apo me metastaza.268 Radioterapia adjuvante apo kimioterapia sistemike mund t aplikohen n pacientt me risk t lart.

MesoteliomaDuke qen se mesoteliomat zakonisht prekin siprfaqet viscerale dhe pleurn parietale t mushkris dhe prhapet n pleurn n nivel t fissura-ve t mushkris, mund t jet e vshtir t kryhet rezeksioni i plot pa kryerjen e pneumoektomis ekstrapleurale (EPP). Pjesa m e madhe e institucioneve e konsiderojn EPP-n si trajtimin e linjs s par pr mesoteliomat. Gjithsesi, niveli i rekurencave mund t jet i lart pa aplikimin e terapis shtes. Teknikat moderne t trajtimit mund t shfaqin nivele t rekurencave prej 40%50% pas trajtimit me terapi t kombinuar. Sugarbaker dhe kolegt raportuan pr nj prqindje t rekurencs lokale prej 13% pr pacientt e trajtuar me terapi me kombinim t modaliteteve. Mesotelioma malinje pleurale ka nj tendenc t rishfaqet prgjat trakteve t toraksit ku jan aplikuar teknikat ekzaminuese269 dhe rrezatimi profilaktik si ai me fusha me elektrone n kto vende mund t reduktoj kto rekurenca. Kimioterapia pr mesoteliomat sht pjesrisht e suksesshme.270 Mesoteliomat pleurale malinje zakonisht nuk kurohen vetm me radioterapi.271 Nj faktor i ksaj t fundit sht vshtirsia teknike n administrimin e dozs s prshtatshme n volumin e dshiruar pa shkaktuar toksicitet t papranueshm n indin normal. Lvizja e indeve shenj si pozicionimi i diafragms ndihmon n ruajtjen e indit normal si sht mlia. Nj studim272 prshkroi 22 pacient t trajtuar me pleurektomi apo dekortikim, me radioterapi intraoperatore dhe me radioterapi postoperatore me rrezatim t jashtm. Radioterapia me rrezatim t jashtm prfshiu dhe trajtimit 3D dhe at me IMRT n disa nga pacientt. Gjithashtu dymbdhjet pacient u trajtuan me kimioterapi (d.m.th. ciklofosfamid, doksorubicin dhe cisplatin). Mbijetesa mesatare ishte zhgnjyese, vetm me 18 muaj. Aktualisht nuk ekziston asnj studim prospektiv rastsore q t vlersoj planin e trajtimit pr mesoteliomat. Nj raport, i prftuar nga nj studim i gjer, prshkruante rezultatet e trajtimit t 49 pacientve, t cilt iu nnshtruan trajtimit me EPP.273 Mbijetesa e prgjithshme trevjeare ishte 34%, megjithse vetm nj e treta e pacientve shfaqi rekurenca lokale. Qendra e Kancerit n Kujtim t Sloan-Kettering 274 raportoi, gjithashtu, rezultatet e trajtimit t 54 pacientve, t cilt iu nnshtruan EPP-s dhe m pas radioterapis. Radioterapia u aplikua direkt n hemitoraksin ipsilateral. Tridhjet pr qind e pacientve shfaqn rekurenca lokoregjionale. Nj tjetr 40% i pacientve shfaqn rekurenca peritoneale.

Rezultatet e prftuara nga inkorporomi i teknikave moderne t radioterapis si sht IMRT-ja pas EPP-s, jan raportuar nga Qendra e Kancerit M. D. Anderson.275 Volumi shenj q do t trajtohet u prcaktua nprmjet imazheve t prftuara nga CT-ja dhe kapseve kirurgjikale q mbulojn t gjith hemitoraksin, vendet e drenimit, mediastinit ipsilateral dhe insertimin e diafragms. Niveli i mbijetess dyvjeare ishte 62%, pa asnj rekurenca t shfaqur brenda fushs s rrezatimit. Megjithse pleurektomia parciale pasohet nga radioterapia postoperatore mund t shfaq smundshmri nga trajtimit m t pakt, EPP-ja q pasohet nga kimioterapia dhe radioterapia duket se sht shum m efikase n kontrollin e smundjes. Radioterapia mund t jet efikase n trajtimin paliativ pr pacientt me mesoteliom malinje pleurale. Pjesa m e madhe e pacientve arrijn t lehtsojn dhimbjen kur radioterapia aplikohet n doza m t larta se 40 Gy.276

REFERENCA