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Placenta Patológica
Dr. Pablo Parra RamírezGinecología – ObstetriciaMedicina Materno Fetal
Contenido de la clase
• Placenta previa
• Acretismo placentario
• Desprendimiento placentario
Placenta
• Examen US
– Localización– Forma– Tamaño– Grosor– Apariencia– Lóbulos accesorios– Inserción del cordón
• Placenta normal es implantada es el segmento uterino superior
Placenta
• Grosor se mide en la región central
• Aprox 1mm/ sem EG
• No debe sobrepasar 45 mm
Placenta
Placenta Homogénea Gruesa
Diabetes
Anemia
Hidrops
Infección
Anormalidades cromosómicas
desprendimiento
Placenta
Placenta gruesa y heterogénea
Hemorragia / desprendimiento
Displasia mesenquimal
Embarazo molar
Placenta
Placenta delgada
Polihidramnios
RCIU
• Placenta a término
– 15 a 20 cm de diámetro– Cordón se inserta en la
porción central
Desprendimiento placentario
• Separación prematura de la placenta
• Defecto vasos maternos en la decidua basal se rompen y causan a separación
• Separación vasos feto placentarios
• Sangrado
• Hematoma decidual
• Separación placentaria
• Destrucción tejido placentario
• Pérdida del área materno fetal para el intercambio nutrientes y gases
DPPNI
• 1 en 75 a 1 en 226 partos
• 1/3 sangrado anteparto
• Sangrado vaginal u oculto
• Dolor abdominal, contracciones uterinas, hipertono
• Hipersensibilidad uterina
• Trazo no tranquilizante
• Muerte fetal
• CID
DPPNI
• 80% ocurren antes de la labor de parto
• Diagnóstico se confirma con inspección macroscópica
• Grado• 1. desprendimiento
leve, sangrado leve, irritación mínima.
• PA y fibrinogeno nl• FCF nl• 40% de los casos
DPPNI
• Grado 2.
• Desprendimiento parcial• Sangrado vaginal• Irritabilidad uterina o
contracciones• PA nl, FC aumentada• Fibrinógeno disminuido• FCF signos de compromiso• 45% de los casos
• Grado 3.
• Desprendimiento largo o completo
• Sangrado uterino• Dolor• Contracción uterina tetánica• Hipotensión• Coagulopatia• Muerte fetal• 15% de los casos
DPPNI
DPPNI
DPPNI
Factores de riesgo• Multiparidad• Edad materna avanzada• Tabaquismo• Cocaina• Trauma• HT materna• RPM pretermino• Descompresión uterina rápida• Trombofilias• Factores uterinos y
placentarios• Desprendimiento previo
Diagnóstico
• Clínico• Sangrado vaginal III
trim.• 10 a 20% sangrado
oculto
• US
Diagnóstico
• Laboratorio
– Hipofibrinogenemia– No es necesario para el
dx
Manejo
• Cerca 50% terminan en parto antes 37 sem
• EG es factor pronóstico
• Dx antes 20 sem un 82% tienen parto a término
• Si ocurre luego 20sem, un 27% llegan a término
• Laboratorio
– Hb Hto– Pks– Tipo sanguíneo– Fibrinógeno– Estudios coagulación
Manejo
• Catéter venosos• Disponibilidad de
productos sanguíneos• FCF y DU• Sala de operaciones
disponible• Personal neonatal
• Momento y modo de parto
– Condición materno fetal– EG– Examen cervical
Manejo
Manejo
Placenta Acreta
• Adherencia anormal de la placenta
• Ausencia de decidua basal
• Incompleto desarrollo de la capa basal
• Increta / percreta
• 1 en 533 embarazos
• Dos principales factores de riesgo
– Placenta previa– Cesárea anteriores
Placenta acreta
• Riesgo de acretismo en placenta previa sin cesárea anterior 3%
• Riesgo mayor entre más cesáreas anteriores
• Placenta previa y una cesárea 11%
• 67% de riesgo en placenta previa y 4 o más cesáreas
• Multiparidad
• Edad materna avanzada
• Previa cirugía uterina• Defectos endometriales
Manifestaciones Clínicas y diagnóstico
• Dificultad para remover la placenta
• US
– Pérdida de la hipoecogenicidad normal de la zona retroplacentaria - miometrial
– Adelgazamiento y disrupción de la interfase de la serosa vesical y uterina
– Masas exofíticas focales placentarias
– Lagunas vasculares placentarias
Manifestaciones Clínicas y diagnóstico
• US
– Sensibilidad y especificidad 85 a 90%
• RM es útil
• Aumento de la alfa fetoproteína ha sido asociada
Manejo
• 2/3 requieren cesárea histerectomía
• Preparación multidisciplinaria
• Acceso intravenoso
• Disponibilidad de productos sanguíneos
• Otras opciones
– Retraso remoción placentaria manual
– Empaque uterino
– Curetaje
– Embolización arteria uterina
– metotrexate
Placenta Previa
• Placenta cerca o sobre el OCI
• Placenta previa
• Placenta marginal
– De 2 a 3 cm del OCI
Placenta Previa
• 4 por 1000 partos
• En el II trim hasta 4 a 6% de los embarazos
• Sangrado indoloro en el II y III trim
• Sangrado de la disrupción de los vasos sanguíneos placentarios
Placenta Previa
Factores de Riesgo
Diagnóstico
US• Abdominal 95%
• Transvaginal 100%
• Dx antes 24 sem, repetir US 28 a 32 sem
• Más 90% resuelven a término
• Completa dx en II trim persiste 26%
• Marginal sólo persisten en el 2.5%
Placenta Previa
Manejo
• US seriados• Crecimiento fetal• Evitar examen cervical y
coito• Restringir actividades• Evitar anemia materna• Atención temprana del
sangrado
Manejo ambulatorio
• Asintomática
• Sangrado resuelto por más de 7 días
• Altamente adecuados
• Vivan al menos a 15 min
• Transporte de emergencias las 24 hrs
Manejo Expectante en pretérmino
• Sangrado y sintomática requiere hospitalización
• Monitoreo continuo FCF y DU
• Hemograma completo• Tipo sanguíneo• Pruebas de coagulación
• Esteroides ˂ 34 sem
• Tocólisis con sulf Mg si asocia contracciones
• Reposo en cama
Parto
• Cesárea
• Si placenta está a 2 a 3 cm del OCI podría intentarse un parto vaginal
• Reservar GRE
• Evaluar posible sangrado
• Permitir el alumbramiento espontáneo
Vasa Previa
• Inserción velamentosa de los vasos fetales sobre el OCI
• Riesgo alto de exanguíneotransfusión
• Mortalidad perinatal de 58 a 73%
• Incidencia 1 / 2000 a 5000 partos
Vasa Previa
• Factores de riesgo
– Placenta bilobulada– Fertilización in vitro– Gestación múltiple– Historia de placenta
previa en II trim
• Clínica
– Sangrado vaginal luego de la ruptura de membranas
– Bradicardia y muerte fetal
Vasa Previa
• Diagnóstico
– US doppler
Vasa Previa
• Manejo
– Similar a placenta previa– Vigilancia fetal– Esteroides– Cesárea 36 sem– Dx es intraparto
• Parto expedito