Plan Asegurando Vidas

21

DIRECCION EJECUTIVA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SEGUROS

DIRECCION DE SEGUROS 2015

2015

PLAN REGIONAL PARA EL FORTALECIMIENTO DE

AFILIACIONES A LA POBLACION DE LA REGION

LIMA PROVINCIAS

“ASEGURANDO VIDAS”

DIRECCION EJECUTIVA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SEGUROS DIRECCION DE SEGUROS 2015

Elaborado por:Diana Luz Effio BernalEquipo Técnico de la Unidad de Seguros

Revisado por: Dr. Luis A. Vásquez GilDirector Ejecutivo de Gestión de la Calidad y Seguros

Dr. Luis H. Hospinal MooriMedico Auditor Dirección de Seguros

2


PLAN REGIONAL PARA EL FORTALECIMIENTO DE AFILIACIONES DE LA POBLACION DE LA REGION LIMA PROVINCIAS PARA EL AÑO

2015

I. MARCO GENERAL

La ley Nº 29344 “Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud”, aprobada el 08 de abril del 2009, establece en su artículo 8º que las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS), son los establecimientos de salud públicos, privados o mixtos, categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento de en Salud (SUSALUD), autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención.

El marco normativo de la mencionada ley, garantiza el derecho pleno de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento; considerándose en el artículo 7º de la misma norma, al Seguro Integral de Salud como una institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), quien tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual conforme a la Política Nacional de Aseguramiento Universal en Salud, promoviendo el acceso con equidad de la población vulnerable y en situación de pobreza y extrema pobreza.

En el artículo VI del título preliminar de la Ley General de Salud – Ley Nº 26842, establece que es responsabilidad del estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad.

Dentro del Marco Estratégico del PEI de la DIRESA LIMA 2015 – 2018, dentro de los 04 pilares de los desafíos de la reforma de salud se encuentra “Mas Personas Protegidas”, involucra el cierre total de las brechas en la atención de salud, es decir, que todos los peruanos tengan un seguro con cobertura de salud integral y gratuita, sin que ninguna condición limite su derecho de recibir atención de calidad.Este reto plantea nuevos diseños y mejores procesos destinados a reducir las brechas de aseguramiento en salud.

La Dirección Regional de Salud de Lima a través de su Dirección de Seguros en julio del 2012 firma el convenio para que la región lima

3


se sume al proyecto del aseguramiento universal en salud (AUS), desde entonces ha iniciado a través de sus establecimientos de salud diversas estrategias para afiliar a la población de las 09 provincias de la región Lima, siendo el avance hasta el momento de 48.17% del total de la población que según el INEI en el año 2014 es de 933,749 pobladores, existiendo una brecha de aproximadamente 250,492 pobladores con lo cual estaríamos acercándonos al 75% de la población general, la DEGCS a través de la dirección de seguros considera pertinente Implementar el Plan ”ASEGURANDO VIDAS”, que consiste en organizar dos brigadas compuestas por 04 personas que fortalezcan el sistema de afiliación de los establecimientos de salud adscritos a la Dirección Regional de Salud de Lima.

II. GENERALIDADES

MARCO ESTRATEGICO SECTORIAL

Visión del Ministerio de Salud: Al 2021 las personas, familias y comunidades desarrollan conductas saludables y el estado garantiza la cobertura universal y el derecho a la salud, que contribuyen a mejorar la calidad de vida.

Misión del Ministerio de Salud: El rector del sector que dirige las políticas de promoción y atención integral de la salud, prevención de riesgos y daños, y defensa de los derechos en salud de todos los habitantes del Perú.

MARCO ESTRATEGICO TERRITORIAL

Objetivo estratégico general relacionado a Salud: Promover la ampliación de cobertura y el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud y saneamiento priorizando las áreas de menores recursos, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la población, con énfasis en la niñez y la madre gestante.

MARCO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL

4


Visión Institucional - Sectorial: Al 2021 las personas, familias y comunidades desarrollan conductas saludables y el estado garantiza la cobertura universal y el derecho a la salud, que contribuyen a mejorar la calidad de vida.

Misión Institucional: Somos la autoridad sanitaria regional que dirige, implementa y evalúa las políticas de atención integral de salud en condiciones de calidad y oportunidad, en el marco de los derechos en salud de todos los habitantes de la Región.

FUNCIONES DE LA DIRECCION DE SEGUROSa) Fortalecer el sistema de aseguramiento público y

privado, que financie servicios organizados, y de calidad para la mejora de la atención de los beneficiarios de los sistemas de seguros.

b) Promover la cobertura con equidad de la población no asegurada para el acceso a las prestaciones de Salud de Calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y excluidos.

c) Garantizar los procesos de aseguramiento a través de las unidades prestadoras para proteger la vida y la salud del beneficiario de un sistema de seguro que pertenecen a la Dirección Regional de Salud Lima.

III. MARCO OPERATIVO DE LA OFICINA

ANALISIS SITUACIONAL DE AFILIACIONES

a) La DEGCS cuenta con la Dirección de Seguros que dentro de sus responsabilidades, es la de monitorizar el porcentaje de afiliaciones en cada uno de los establecimientos de salud adscritos a la DIRESA LIMA.

b) La población de la región Lima provincias según INEI 2014 es de 933,749 pobladores, las redes y hospitales de la región lima que cuentan con puntos de digitación han afiliado en estos últimos 03 años a 449,820 que hace 48.17% de la población objetivo.

c) Los establecimientos de salud adscritos a la Dirección Regional de Salud de Lima, deben coberturar al 75% de la población objetivo, en resumen la región lima mantiene una brecha para afiliar de 250,492, convirtiéndolos en una

5


población vulnerable, esto evidencia que existe una barrera para el acceso a los servicios de salud.

d) Considerando además que el número de afiliados en la región lima incluye a reclusos de los penales de la región Lima, que son atendidos por TBC, creando un sesgo a la población objetivo real.

e) En los últimos tres años (2012, 2013 y 2014) el Seguro Integral de Salud, ha demostrado su accesibilidad a zonas vulnerables y alejadas de la Región Lima, pero aun la brecha para lograr que la población objetivo cuente con un seguro de salud.

f) Población estimada por INEI al 2014, consideramos a cañete por la jurisdicción de chilca mala y por cañete Yauyos.

CodRed / Distrito /

Establecimiento de Salud

Total Nacimiento28

Días

PobFemTotal

Población Femenina

10 - 14 A

15 - 19 A

20 - 49Gest.

Esperadas

REGION LIMA 933,749 18,134 1,344 461,190 43,809 41,760 194,419 22,464

150200PROVINCIA BARRANCA

145,238 2,810 213 72,667 6,847 6,682 30,555 3,480

150300PROVINCIA CAJATAMBO

7,931 179 11 3,820 417 268 1,262 222

150400 PROVINCIA CANTA14,971 329 23 7,193 745 591 2,799 407

150600 PROVINCIA HUARAL187,779 3,527 267 93,430 8,830 8,684 40,594 4,370

150800 PROVINCIA HUAURA217,102 3,925 294 108,048 10,101 9,921 46,239 4,861

150900 PROVINCIA OYÓN22,593 528 38 10,478 1,152 894 4,036 653

150700PROVINCIA HUAROCHIRÍ

80854 1,634 116 36,577 3,415 3,143 15,179 2,021

150500PROVINCIA CAÑETE ( CHILCA MALA)

68,627 1,366 103 34,211 3,141 3,158 14,879 1,692

151000 PROVINCIA YAUYOS16,472 105 6 2,392 207 126 827 132

150500 PROVINCIA CAÑETE161,066 3,232 245 81,293 7,858 7,529 34,012 4,004

Fuente INEI 2014

g) Comportamiento de las afiliaciones en base a la población estimada según INEI2014 en las provincias de la región lima hasta noviembre del 2014

6


Fuente INEI 2014 y UDR Lima Norte

Fuente UDR Lima Norte

h) Avance de afiliaciones en los últimos tres años en la Región Lima.

7


IV. FINALIDAD

Garantizar el acceso a los servicios de salud de la población que aún no se encuentra dentro del marco del Aseguramiento Universal en Salud, para coberturar gratuitamente la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud.

V. OBJETIVOS: 8


GENERAL

Garantizar las coberturas y los beneficios del plan esencial de atención en Salud (PEAS), y sus garantías explicitas que ofrece el seguro integral de salud a doscientos mil pobladores que aún no cuentan con ningún tipo de seguro en las 09 provincias de la Región Lima dentro del marco del aseguramiento universal en salud.

ESPECIFICOS

Mejorar el porcentaje de Afiliados de la población de las redes de salud Barranca – Cajatambo, Huaura – Oyon, Huaral – Chancay, Canta, Huarochiri, Chilca – Mala y Cañete Yauyos, así mismo a los Hospitales con población adscrita Barranca, Huacho, Huaral, Chancay, Supe y Matucana, a través de una brigada que coordine y mejore las estrategias de afiliación en la jurisdicción de cada una de ellas.

Coberturar a la población de las 09 provincias de la Región Lima Provincias con los beneficios que brinda el seguro integral de salud a través del PEAS.

Garantizar los derechos a la atención de salud a través del acceso, oportunidad, calidad y financiamiento.

Disminuir el empobrecimiento de la familia, asociado a las enfermedades, mejorando su salud.

Socializar y concientizar a la población sobre la importancia de la afiliación y sus beneficios en salud.

Fortalecer el proceso de afiliación de los establecimientos de salud adscritos a la DIRESA LIMA, a través de brigadas.

VI. ÁMBITO DE APLICACIÓN

El plan denominado “ASEGURANDO VIDAS”, es de aplicación en los establecimientos de salud adscritos a la DIRESA LIMA, que cuenta con 07 Redes de Salud y 06 Hospitales con población adscrita, dentro de 09 provincias de la Región Lima Provincias (Barranca, Cajatambo, Huaura, Oyon, Huaral, Canta, Huarochiri, Cañete y Yauyos).

VII. MAPA DE ORGANIZACION

9


VIII. BASE LEGAL:

Ley N° 26842 –Ley General de Salud. Ley N° 27604 _ ley que modifica la Ley General de Salud

26842, respecto de la obligación de los establecimientos de Salud a dar atención medica en casos de emergencias y partos.

Ley N° 27657 Ley del Ministerio de Salud. Ley n° 29626 ley del presupuesto del sector público para el

año fiscal 2011. Decreto Supremo N° 009-2002-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud.

Decreto Supremo N° 004-2007-SA, que establece el listado priorizado de Intervenciones Sanitarias y los componentes de aseguramiento del SIS.

Resolución Ministerial N° 399-2004-PCM, que aprueba el sistema de Focalización de Hogares – SISFOH.

Resolución Jefatural N° 090-2007-SIS, aprueba el formato de contrato de aseguramiento en salud del componente semi subsidiado.

Resolución Jefatural N° 190-2012-SIS, aprueba la directiva administrativa para el proceso de afiliación del régimen de financiamiento subsidiado del seguro integral de salud.

Resolución Jefatural N° 157-2013-SIS, aprueba la directiva administrativa N° 001-2013-SIS-GA.V01, regula el proceso de afiliación de los contribuyentes del nuevo régimen único simplificado NRUS.

IX. CLASIFICACION DE ACTIVIDADES:

10

REDES DE SALUD LIMA NORTE


a. La DIRESA LIMA, organizara dos brigadas conformada de 04 personas cada una, le brindara capacitación técnica sobre el proceso de afiliación y el sistema del flujo de la información y el trabajo, con una duración de 02 días.

b. Las dos brigadas pasaran dos días de prueba en el Hospital de Huacho con el sistema de recolección de datos, con la finalidad de afianzar su capacitación.

c. Las brigadas se distribuirán por las provincias de la región lima provincias según la prioridad de intervención de acuerdo al siguiente cuadro:

PRIORIDAD DE INTERVENCION

PROVINCIA POB.EST.2014 AFILIADOS % AFILI

1 Oyon 22593 8931 39.53%

2 Huaura 217102 98906 45.56%

3 Huaral 187779 96106 51.18%

4 Cañete 229693 121072 52.71%

5 Barranca 145238 81973 56.44%

6 Yauyos 27588 16472 59.71%

7 Canta 14971 9199 61.45%

8 Huarochirí 80854 53591 66.28%

9 Cajatambo 7931 6189 78.04%Fuente INEI 2014 – UDR Lima Norte Noviembre 2014

b) Cada brigada se presentara con el Director Ejecutivo, Jefes Microrredes, Centros o Puestos de Salud según corresponda en el ámbito de la jurisdicción a intervenir, para presentarse y socializar las actividades que realizaran en su jurisdicción, quienes también firmaran la asistencia del personal al finalizar su labor.

c) Cada miembro de la brigada, llevara consigo sus materiales e insumos y desarrollara las siguientes actividades:

Coordinara con el jefe del establecimiento las actividades y les explicaran la sectorización de la jurisdicción a intervenir.

Al llegar a la vivienda, debe incidir en que el poblador no tenga ningún tipo de seguro, ya que el objetivo es afiliar a los que no cuentan con el SIS, una vez verificado procederá al llenado de recolección de datos, la llenara adecuadamente con letra imprenta y legible, al culminar el proceso de recolección debe entregar los formatos enumerados en el punto de digitación del establecimiento responsable de la población para ser digitado, se debe informar al

11


beneficiario que debe recabar sus ficha de inscripción al SIS.

El establecimiento de salud luego de la intervención deberá emitir a la Dirección de Seguros de la DIRESA LIMA, un cuadro consolidado de numero de formatos de recolección de datos que terminaron afiliados sin ninguna observación, nombre del afiliador, al correo electrónico [email protected], siendo requisito indispensable para la contraprestación económica.

La Producción de formatos de recolección de datos validados (culminen con ficha SIS), debe ser de 5000 formatos al mes por cada brigada y 1250 por cada uno de sus miembros en forma mensual.

Enfocar: a través de una evaluación y diagnóstico de los establecimientos de Salud con bajo Sistema de Afiliación, determinar lugar, Establecimiento y/o población concentrada para el mayor y fácil acceso a la afiliación.

Detectar: con la estrategia de fácil acceso a la población, a través de Promotores de Salud y priorizar la población vulnerable y de bajos recursos socioeconómicos, para su rápida captación y afiliación.

Captar y mantener a través de estrategias internas de cada Red de Salud la búsqueda de nuevos y posibles afiliados que hayan quedado como elegibles después de su evaluación SISFOH.

Coordinar con cada municipalidad para solicitar apoyo en la gestión de afiliación, probablemente brindando la disposición de personal y/o equipos para la evaluación del SISFOH o puntos de afiliación.

X. DE LAS RESPONSABILIDADES

Dirección Ejecutiva de Gestión de Recursos Humanos de la DIRESA LIMA, será responsable de conducir el proceso de incorporación bajo la modalidad CAS.

Dirección Ejecutiva de Planeamiento y Presupuesto, será responsable de gestionar la disponibilidad presupuestaria para la contratación de 08 personas que cumplirán el rol de afiliación.

La DEGCS – Dirección de Seguros de la DIRESA LIMA, monitorizara el cumplimiento del plan.

12

mailto:[email protected]


Directores Ejecutivos, Jefes de Microrredes y establecimientos de salud, vigilaran el cumplimiento de las actividades en su jurisdicción con la producción programada para cada afiliador de 1250 (formatos que culminan con ficha SIS) al mes, así mismo serán responsables de enviar la información en forma virtual para el cálculo de la contraprestación económica en forma mensual.

XI. DE LA INCORPORACION

El ingreso es mediante un concurso por contrato administrativo de servicios (CAS).

XII. GESTION FINANCIERA:

Las contraprestaciones económicas serán asumidos con el presupuesto de la fuente de financiamiento de donaciones y transferencias, en el marco de convenios y dispositivos legales vigentes de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria, los viáticos quedaran supeditadas a la autorización del ejecutivo por ser un trabajo exclusivamente de campo.

XIII. INSUMOS:

50 unidades de Lapicero Azul 50 unidades de lápiz 2b 15 unidades de borrador 05 millares de hojas Bond 75 mg 08 unidades de tableros de tripley Formatos de Afiliación 05 millares trípticos Informativos

XIV. MATERIALES

25 chalecos según diseño. 25 gorros según diseño

XV. RECURSOS HUMANOS

08 personas que recibirán una contraprestación económica por los servicios prestados ascendente a S/1,000 nuevos soles mensuales, según el término de referencia que elaborara el área usuaria.

13


XVI. DISPOSICIONES GENERALES:

IMPLEMENTACIÓN DE LAS BRIGADA PARA REDES y HOSPITALES DE LA DIRESA LIMA:

Clasificación de la brigada. Capacitación de la brigada. Distribución de la brigada. Implementación y distribución de materiales y vestuario Monitorizar y supervisar a la brigada. Evaluación final del proyecto.

XVII. DEFINICIONES OPERACIONALES

Afiliación al SIS: proceso mediante el cual una persona se incorpora a una de los componentes de aseguramiento del Seguro Integral de Salud.

Centro de digitación: todo establecimiento u oficina con acceso optimo a internet, para ingresar datos requeridos por el SIS, al cual estarán asignados los establecimientos que no cuenten con internet, lo que será definido por la DIRESA, con autorización del SIS central.

Formulario de actualización de datos: formulario virtual que permite modificar los datos de afiliación o inscripción. Es solicitado en el lugar donde se realizo la afiliación o en el establecimiento de salud donde el asegurado solicita su atención. En los establecimientos que no cuentan con internet se utiliza el formato de recolección de datos.

Grupo población al determinado por norma: son ciudadanos agrupados por características particulares establecidas en dispositivos legales, mediantes los cuales el Estado se compromete a brindarles cobertura de salud en los servicios públicos dentro del ámbito del SIS.

Persona asegurada: es toda persona domiciliada en el país que está bajo la cobertura de alguno de los componentes del aseguramiento del SIS.

Sistema de focalización de hogares (SISFOH): es un sistema de información sobre las características socioeconómicas de los

14


hogares y ah sido creado para preveer a los programas sociales de información que será utilizada para identificación y selección de sus beneficiarios.

XVIII. EVALUACION Y CONTROL:

Estará a cargo de la Dirección de Seguros y a su vez cada red de salud estará evaluando el avance de las brigadas.Se monitorizara semanalmente a cada red de salud, el avance de coberturas y afiliaciones SIS.

XIX. INDICADOR GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

DENOMINACION: U.E. DIRESA LIMA

OBJETIVO GENERAL : Garantizar las coberturas y los beneficios del plan esencial de atención en Salud (PEAS), y sus garantías explicitas que ofrece el seguro integral de salud a doscientos mil pobladores que aún no cuentan con ningún tipo de seguro en las 09 provincias de la Región Lima dentro del marco del aseguramiento universal en salud.

CONCEPTOS DEFINICION

INDICADOR

Nombre del Indicador

% de Avance de afiliación en la región Lima para el 2015 y mayor igual al 75% al 2016

DIMENSION DEL INDICADOR Eficacia

FUNDAMENTOPromover la ampliación de cobertura, contribuyendo a mejorar

la calidad de vida de la población, con énfasis en la niñez y la madre gestante

FORMA DE CALCULO Total de afiliados según las fichas de afiliación reportados por los

15


EESS/ 200000 x 100.

FUENTE DE INFORMACION

Formatos de recolección de datos e informe emitidos por los jefes de EESS donde se intervino

DATOS HISTORICOS

Detallar los valores estimados de años anteriores y el valor a alcanzar en el 2014.

2014 2015

48% 68%

RESULTADO PROYECTADO PARA EL AÑO 2014

PRIMER SEMESTRE SEGUNDO SEMESTRE

58% 65 - 68%

AREA RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO DEL INDICADOR

Direccion de Seguros DIRESA LIMA

ANEXO16


17

21


CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

N° ACTIVIDADES A DESARROLLARUNIDAD DE

MEDIDAMETA FISICA

PROGRAMACION DE EJ ECUCION FISICA

Unidad Orgánica: DEGCS - DIRECCION DE SEGUROS

PROGRAMACION ANUAL DE METAS FISICAS DE ACTIVIDADES ESTRATEGICAS / PROGRAMATICAS Y/O PROYECTOSUnidad Ejecutora: DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE LIMA

ENE FEB MARPROG. I TRIM.

ABR MAY J UNEJ EC. I SEM.

J UL AGO SET OCT NOV DICEJ EC. II SEM.

ACUMULADO% AVANCE (ANUAL)

A0 DIRECCIONAMIENTO PLAN ASEGURANDO VIDAS Acciones 1 0 3 2 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0%

A0.1 Elaboracion de Plan de ASEGURANDO VIDAS Documento 1 1 1 0 0

A0.2 Presentacion del Plan ASEGURANDO VIDAS Documento 1 1 0 0

A0.3 Aprobacion del Plan ASEGURANDO VIDAS Resolución 1 1 0 0

A0.4 Selección del Personal CAS Proceso 1 1 0 0

A0.5 Capacitacion e Inicio de Actividades Informe 1 1 0 1 1 0

A1 EJECUCION PLAN ASEGURANDO VIDAS Acciones 27 0 0 2 2 4 2 2 2 2 4 2 2 2 5 0 2 7%

A1.1 Monitoreo y Seguimiento de Actividades Supervision 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

A1.2 Monitoreo de Indicadores Informe 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

A1.3 Presentacion de Avances Informe 3 0 1 0 1 1 0

A1.4 Informe de resultados de Avances Informe 1 0 0 1 0

A1.5 Socialización de Avances Reunión 3 0 1 0 1 1 0

N° ACTIVIDADES A DESARROLLARUNIDAD DE

MEDIDAMETA FISICA

PROGRAMACION DE EJ ECUCION FISICA

Documents

Plan Asegurando Vidas