Plan del Sistema Organizacional de Calidad y la Seguridad del … DEFINIDOS HRLALM 2018/14... · 2019-08-29 · determinar acciones de mejora con el propósito de limitar el impacto

Dirección del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos

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Dirección Médica Código: P/QPS/03/2018

Plan de Calidad y Seguridad del Paciente Revisión: 26/01/2018

Estrategias y Líneas de Acción Fecha de elaboración:

19/01/2018

Integrantes del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) Dra. Sara Gómez Romero. Secretaria Técnica del COCASEP. Integrantes de la Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Médica (UCySAM)

Dr. Jorge Federico Robles Alarcón Subdirector

Dr. Roberto Arturo Baños Tapia Director

Elaboró Revisó Aprobó

Plan del Sistema Organizacional de Calidad y la Seguridad del Paciente

(PSCySP) 2018


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Contenido

Páginas

I. Introducción…………………………………………………………………………………………………..……3

II. Objetivo del Plan ....................................................................................................................................... 5

III. De las responsabilidades…………………………………………………………………………………………5

IV. Diagnóstico Situacional…………………………………………………………………………….………….… 6

V. Líneas Estrategias de Calidad y Seguridad del Paciente.……………………………………….……….….7

VI. Evaluación Integral de Riesgos y problemas ………………………….………………………………………9

VII. Sistema de Reporte y análisis de eventos relacionados con la seguridad del Paciente (Evento

adverso, Centinela y Cuasi fallas)………………………………………………………………………………9

VIII. Estandarización de procesos de Alta variabilidad………………………………………………………...…15

IX. Desarrollo de Indicadores del plan de Calidad………………………………………………………………..15

X. Rediseño de Procesos con el uso de una herramienta proactiva (AMEF)…………………….……….....17

XI. Análisis de datos…………………………………………………………………………………………….……18

XII. Mejora……………………………………………………………………………………………………………..18

XIII. Capacitación………………………………………………………………………………………………….…..18

XIV. Glosario .................................................................................................................................................... 19


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I. Introducción La Organización Mundial de la Salud define la Calidad de los servicios médicos como: “aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta (calidad científico-técnica), según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según sus factores biológicos (estado de salud optimo conseguible), con el costo mínimo de recursos, la mínima exposición de riesgos posible de un daño adicional y la máxima satisfacción para el paciente. El Modelo desarrollado por el Consejo de Salubridad General para una atención médica con calidad y seguridad, centra su atención en el paciente; engloba la idea de incluir las expectativas del paciente en su atención y las expectativas de profesional de la salud en cuanto a los resultados que pretende obtener, de manera que la toma de decisiones sea consensuada entre dichas expectativas. Por lo que la participación del paciente en la toma de decisiones sobre su salud, en el seguimiento del tratamiento y la utilización racional de recursos se hace indispensable para alcanzar la satisfacción del paciente y su familia.; Entonces la calidad percibida es un concepto multidimensional, cuyos componentes varían en función del tipo de prestación de que se trate y está directamente relacionada con el componente afectivo de la actitud hacia el sistema a los profesionales de la salud y que impacta en la actitud del paciente hacia el cumplimiento de las recomendaciones médicas y al seguimiento de su tratamiento El Plan del Sistema Organizacional de Calidad y la Seguridad del Paciente (PSCySP) manifiesta la voluntad de la dirección, del personal de mando y operativo de alcanzar la mejora de la calidad y seguridad de los servicios que se proporcionan a los pacientes que se atiende en el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”. Para ello el Hospital Cuenta con un Comité de Calidad y Seguridad del Paciente integrado por todas las coordinaciones médicas, de enfermería y administrativas, funcional, con sesiones calendarizadas, el cual tiene las siguientes funciones:

1. Elaborar y proponer a la dirección del establecimiento médico, el Plan del Sistema Organizacional de Calidad y la Seguridad del Paciente (PSCySP), realizando el seguimiento de las acciones contenidas en éste y actualizando sus contenidos y metas.

2. Definir y avalar el Sistema Organizacional de Calidad y Seguridad del Paciente 3. Supervisa el diseño y la implementación del Sistema Organizacional de Calidad y Seguridad

del Paciente. 4. Coordinar los diferentes subcomités de calidad (Mortalidad, Prevención de Muerte Materna,

Seguridad del Paciente, Expediente Clínico, Tumores y Tejidos, etc.) existentes, formulando recomendaciones para la mejora de la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad de los pacientes al equipo directivo y personal de salud.

5. De manera especial, el COCASEP tendrá la responsabilidad de constituir y efectuar el seguimiento de los lineamientos establecidos para el sector salud que garanticen un expediente clínico integrado y de calidad.


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6. Promover la adhesión, asociación y participación del establecimiento médico a las líneas de acción e iniciativas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.

7. Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el conocimiento de la normativa aplicable en materia de calidad, especialmente las Normas Oficiales Mexicanas.

8. Analizar y formular recomendaciones sobre los principales procesos asistenciales, promoviendo medidas correctoras para la mejora de la satisfacción de los usuarios y sus familias.

9. Asegurar la atención basada en evidencias, mediante la incorporación a la práctica profesional de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y los Planes de Cuidados de Enfermería (PLACE).

10. Apoyar certificación, realizando el seguimiento en el seno del COCASEP de los avances e incumplimientos observados.

11. Desarrollar las propuestas contenidas en el Programa de Seguridad del Paciente e incluidas en el PMC, fomentando el registro de los eventos adversos, generando una cultura de seguridad del paciente y el desarrollo de las acciones recomendadas a nivel nacional e internacional por el programa.

12. En colaboración con el Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), articular desde el COCASEP un modelo de gestión de riesgos destinado a prevenir y reducir la infección nosocomial

13. Analizar con regularidad las propuestas de mejora que formula el Aval Ciudadano del establecimiento y el grado de cumplimiento de la Carta Compromiso suscrita entre la dirección y el aval ciudadano. Asimismo, corresponde al COCASEP

14. Considerar la casuística de las quejas y sugerencias que los pacientes y familiares formulan en el hospital, a nivel institucional o en la CONAMED.

15. Promover la realización de encuestas regulares para la medición de la confianza de los pacientes y sus familias, analizando sus resultados en el COCASEP.

16. Trabajar en estrecha coordinación con el Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT)en la prevención e identificación de los principales errores de medicación y reportes de farmacovigilancia que en cumplimiento de la NOM 220-SSA1-2002

17. Animar a la participación en las convocatorias de Premio de Calidad y Premio a la Innovación en Calidad, proyectos de capacitación en calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas técnicas de calidad y seguridad del paciente Apoyar la difusión, reconocimiento y publicación de experiencias exitosas desarrolladas para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.

18. Proponer mejoras a los programas docentes para los médicos en pregrado y postgrado a futuros profesionales de las ciencias de la salud, en los contenidos de calidad y seguridad del paciente.

19. Elaborar en el primer trimestre del año la Memoria Anual del COCASEP como informe de actividades, que se recomienda sea presentado en acto público a todo el personal del establecimiento médico.

20. Atender todas aquellas observaciones derivadas de los procesos de auditoría externa sobre procedimientos, desempeño, cumplimiento de metas, que los órganos fiscalizadores, legislativos, de derechos humanos y otros formulen; y que se refieran a deficiencias en la atención de calidad, trato digno y seguridad del paciente.


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21. Participar como órgano técnico permanente para el asesoramiento de la dirección de la unidad en temas de calidad y seguridad del paciente.

22. Evaluar de manera Integral los Riesgos y Problemas de todo el hospital 23. Coordinar el Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos centinela y cuasi

fallas. 24. Implementar protocolos de atención. (Estandarización de procesos) 25. Implementar barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores). 26. Rediseñar procesos de riesgo. (implementar Herramienta proactiva AMEF)

II. Objetivos del Plan

1. Desarrollar una Cultura de Calidad y Seguridad del Paciente en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos en la que la premisa sea: “Primero no dañar”, involucrando a todo el personal y que impacte en los procesos y sistemas críticos. Además prevenir que sucedan eventos adversos o eventos centinela a través de llevar a cabo barreras de seguridad es decir hacer la barrera de “la manera correcta y en el momento oportuno por personas con las competencias necesarias”.

2. Establecer y desarrollar los 5 puntos prioritarios que solicita el Consejo de Salubridad General

Realizar una Evaluación Integral de Riesgos y Problemas, priorizarla y gestionarla para determinar acciones de mejora con el propósito de limitar el impacto (matriz de Riesgos )

Tener un Sistema de Reporte y análisis de eventos relacionados con la seguridad del Paciente (Eventos Adversos, Centinela y Cuasi falla); establecer patrones y tendencias y realizar análisis Causa Raíz a todos los eventos centinela

Identificar un proceso de atención médica de alta variabilidad para estandarizarla a través de la aplicación de una guía de práctica clínica o protocolo de atención y medir su apego

Mejorar los procesos mediante el uso de indicadores de proceso y de resultado ,para tomar decisiones asertivas y demostrar la mejora

Realizar al menos un Rediseño de Proceso, de un proceso identificado de riesgo, utilizando una herramienta proactiva

3. Establecer un sistema de gestión en salud para enfrentar los retos que ponen en riesgo la seguridad de los pacientes, personal de salud y al hospital

4. Medir la cultura de seguridad a través de la encuesta de la Agencia para la Investigación sanitaria y la Calidad (AHRQ) para:

Sensibilizar al personal sobre la seguridad del paciente,

Evaluar el estado actual de la cultura de seguridad del paciente en el hospital

Identificar fortalezas y áreas para la mejora de la cultura de seguridad del paciente

Analizar las tendencias en el cambio de cultura de seguridad del paciente con el tiempo

Evaluar el impacto cultural de las iniciativas e intervenciones de seguridad de los pacientes

Realizar comparaciones dentro y entre organizaciones de características similares al hospital


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III. De las Responsabilidades

1) Es responsabilidad del Director y Presidente del COCASEP la aprobación del Plan del Sistema Organizacional de Calidad y la Seguridad del Paciente (PSCySP)

2) Es responsabilidad de los Integrantes del COCASEP su diseño, implementación y supervisión 3) Es responsabilidad de la Secretaria Técnica del COCASEP la vigilancia, supervisión de los

acuerdos y el cumplimiento del mismo en apego al cronograma de sesiones establecido. Ver actas de integración y nombramientos.


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IV. Análisis estratégico de la Calidad en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos

Ambiente Interno

Fortalezas

Debilidades

1- Hospital de Alta especialidad con personal capacitado

2- Personal con experiencia en planeación de Desarrollo Gerencial

3- Entorno sensibilizado en los procesos de mejorar de la calidad y Seguridad del Paciente

4- Integración de Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Médica

5- Capacitación del personal de mando en el Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General

6- Sistema de notificación de evento adverso, centinela y cuasi falla implementado y funcional

7- Sensibilización de todo el personal en temas de seguridad del paciente

8- Premios nacionales e internacionales por las actividades en calidad y seguridad del paciente

9- Cursos continuos en materia de calidad y seguridad del paciente a personal de nuevo ingreso, de base , proveedores, visitantes, pacientes y familiar

1- Áreas de atención y administración insuficientes para la organización de los servicios

2- Desconocimiento de la normatividad en materia sanitaria

3- Inadecuada Supervisión de algunos procesos vinculados con los sistemas

4- Procesos de atención con fallas de la comunicación entre el personal involucrado

5- Resistencia al cambio por parte del personal administrativo

6- Supervisión no efectiva de los servicios integrales y subrogados

7- Personal Insuficiente en la Unidad de Calidad y Seguridad de Atención médica

Ambiente Externo

Oportunidades

Amenazas

1- Certificar por el Consejo de Salubridad General 2- Participación en el programa de estímulos a la

calidad del desempeño para el personal de salud, en el cual se califica las acciones en el PMC

3- Buenas prácticas de apoyo para personal de mando en el desarrollo de un sistema de gestión de la Calidad

4- Buenas Prácticas en Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente Nacionales e internacionales

5- Participar en el premio Nacional de Calidad

1- Incremento en la normatividad en materia sanitaria 2- Incremento de la demanda de atención, lo que

aumenta la carga asistencial que exigen de procesos eficientes para su respuesta

3- Presupuesto insuficiente o recorte presupuestal que imposibilita la obtención de recursos y contratación de personal

4- Plantilla de personal de enfermería insuficiente y a expensas de la asignación de la dirección médica

5- Plantilla de personal disminuida por recorte por comisiones dentro del instituto

6- Mayor acceso por parte de los pacientes a generar litigios, demandas legales

7- No están alineados los programas institucionales al proceso de certificación

8- No se realiza supervisión de áreas centrales para todos los servicios integrales y subrogados, por lo que no se garantiza el cumplimiento de las especificaciones de calidad


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V. Líneas Estrategias de Calidad y Seguridad del Paciente.

Desarrollo de una Cultura de Calidad y Seguridad del Paciente

Dimensiones de la calidad:Atención Centrada en el Paciente, Equidad en el acceso a la atención, Seguridad, Efectividad, eficacia, oportunidad

Politica de Calidad del Hospital Regional LIc. Adolfo López Mateos

Sistema Organizacional de Calidad y Seguridad del

Paciente

Paciente


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El Sistema Organizacional de Calidad y Seguridad del Paciente se enfoca en 3 elementos fundamentales: Seguridad del Paciente, Seguridad del Personal y seguridad de las Instalaciones. Para lo cual se han generado líneas estratégicas que conducirán las actividades del Sistema

Cultura Organizacional de Seguridad: El hospital requiere de procesos de atención médica que permitan implementar equipos de mejora, formación continua y potenciación de la participación y motivación de los trabajadores. La comunicación y la colaboración entre los profesionales de la salud que atienden al paciente y su familia , hace que cada vez más la dirección desempeñe un papel de mayor compromiso en el impulso al cambio. La dirección debe crear, impulsar o de ser necesario modular los cambios en el hospital. La toma de decisiones en la atención del paciente se realiza con la comunicación efectiva entre los profesionales de la salud al generar un plan de atención, lo cual hace fundamental el mantener una adecuada coordinación, para garantizar la continuidad del proceso y lograr el mayor grado de eficiencia y minimizar los riesgos durante su proceso de atención del paciente y su familia.

Innovación por la Calidad y Seguridad La reingeniería de procesos en el Hospital debe ser un proceso de cambio creativo de renovar procesos, sistemas, medir su desempeño y analizar los resultados; misma que debe ser enfocada a la satisfacción del paciente y su familia. Los grupos participativos deben ser liderados por profesionales con experiencia clínica y de gestión, que permita implementar estos proyectos, con metodología científica, valida, que promueva la identificación de riesgos y problemas durante las fases del proceso y se generan soluciones para la mejora.

Gestión de Calidad La gestión de calidad pretende optimizar los resultados de los procesos de atención que se desarrollan en el Hospital., en donde la atención este centrada en el paciente, y se aplique un modelo de calidad total basado en procesos y con enfoque de sistema y la administración por contingencia.


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Misión Visión Pacientes Pacientes y Familiares Equipo de Atención del paciente

(profesionales de la salud)

Corresponsabilidad Comunicación efectiva

Cultura de Calidad y Seguridad del Paciente. Trabajo en equipo

Procesos Gestión de la Información

Mejora continua con enfoque de proceso y con visión sistémica

Mejora de la Atención de la Práctica médica

Diagnóstico Análisis de Riesgos y problemas

Evaluación de necesidades del

paciente y su familia

Establecer buenas prácticas de referencia

Guías de Práctica Clínica y Medicina

Basada en evidencia

Asignación de recursos para la aplicación de los planes de acción

Objetivos Mejorar y garantizar calidad y seguridad durante los procesos de atención médica

Promover la mejora continua de la calidad y seguridad del paciente

Capacitación del personal para mejorar sus competencias

Ser líder en atención en salud con calidad y seguridad

Estrategias Gestión de Calidad Innovación por la calidad y Seguridad del paciente

Cultura organización de calidad y seguridad, premisa : Primero no Dañar

VI. Evaluación Integral de Riesgos y Problemas Se llevó a cabo la evaluación Integral de riesgos y problemas con enfoque de sistema, se incluyeron todas las áreas y servicios, todos los turnos, los cuatro sistemas: Medicación, Instalaciones, personal e Infecciones y todos los procesos de atención que se brindan a los pacientes (teniendo como prioridad la seguridad del paciente ,el personal y las instalaciones),el sistema de quejas , sistema de eventos adversos centinela y cuasi falla; con la participación activa de Subdirectores, Coordinadores, líderes formales e informales y personal operativo; dicha información se descarga en una matriz de riesgos mismas que fue analizada tomando en cuenta posibilidad de exposición al riesgo, frecuencia de exposición al riesgo, y controles; en frecuencia e impacto para priorizarla y gestionar dichos riesgos para implementar acciones; así mismo se tomaron en cuenta todos los apartados del Modelo del Consejo de Salubridad General (CSG) en referente a: acciones básicas de seguridad del paciente, sistemas críticos: Manejo y Uso de Medicamentos, Prevención y Control de Infección, Gestión y Seguridad de las Instalaciones y Competencias y capacitación del personal, atención centrada en el paciente, gestión de la organización.


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Se determinaron 81 riesgos y problemas de los cuales 23 tuvieron clasificación de rojos o de riesgo alto, 39 amarillos o de riesgo mediano y, 19 verdes o de riesgo bajo De los 81 riesgos priorizados se tomaran con enfoque de proceso los riesgos para construir los programas de mejora Además de detectaron los siguientes riesgos para cada uno de los sistemas: Medicación: 10 riesgos Infecciones: 9 riesgos Instalaciones: 14 riesgos Personal: 9 riesgos Cada una de sus matrices analizadas y priorizadas por cada uno de los comités que los controlan Anexo 1 VII. Sistema de Reporte y análisis de eventos relacionados con la seguridad del Paciente Tiene como objetivo establecer el proceso de reporte de eventos adversos, centinela y cuasi falla que se llevará a cabo en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos para analizarlos y Aprender de los errores Se ha definido para el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos: Definiciones operativas de Evento adverso, centinela, cuasi falla y error de medicación que deberá de reportarse a la unidad de calidad: Evento adverso: Definición conceptual: Lesión o daño no intencional causado al paciente asociado a la intervención médica y no por la patología de base. Definición Operativa:

1. Error en la identificación del paciente, tratamiento que no coincide con el paciente y equivocación al no identificar en forma confiable a la persona a quien está dirigido el servicio o tratamiento.

2. Incidentes y/o errores durante el empleo de sedación moderada, profunda y de anestesia. 3. Caídas del paciente en cualquier lugar del Hospital 4. Extubación accidental 5. Retiro no intencionado de catéter venoso central o periférico, catéter umbilical, vesical y sonda

nasogástrica 6. Lesión de tejidos por quemadura por uso de equipo y tecnología biomédica 7. Errores en la dotación de dietas 8. Trauma obstétrico.


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9. Toda discrepancia importante entre los diagnósticos pre y postoperatorios. 10. Brotes de enfermedades infecciosas 11. Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS) 12. Radiografía de abdomen tomada a una paciente embarazada 13. Reingreso de paciente antes de 72 horas por el mismo padecimiento 14. Lesiones por agujas y objetos quirúrgicos cortantes hacia el paciente y/o personal 15. Falla del equipo de ventilación mecánica durante el uso con el paciente 16. Lesión del paciente durante el traslado por no contar con equipo necesario o personal

capacitado (por ejemplo tanque de oxígeno) 17. No activación a los 8 segundos de la planta eléctrica de emergencia, al presentarse una falla

eléctrica 18. Material o equipo no esterilizado en quirófano y necesario para la cirugía que ocasione

suspensión o retraso 19. Equipo o prótesis no verificada previo a la cirugía y necesarias durante la cirugía que ocasione

suspensión o retraso 20. Error en el diagnóstico en estudio histopatológico. 21. Fuga de paciente del servicio o área de atención o del hospital dependiente o no de asistencia

de algún familiar 22. Presencia de fauna nociva en zonas quirúrgicas blancas 23. Pérdida de muestra (tejido ) para estudio histopatológico 24. Identificación de muestras biológicas que no corresponde a la solicitud elaborada 25. Retraso en el tratamiento de paciente con urgencia médica 26. Agresión al personal por familiares o pacientes 27. Notas médicas, recetas, indicaciones médicas y registros clínicos de enfermería ilegibles 28. Bronco aspiración en bajo nivel de conciencia 29. Pérdida de información del expediente clínico durante el traslado del paciente o durante su

estancia 30. Incendio en cualquier parte del hospital 31. Derrame de sustancias peligrosas que ocasiones daños al paciente o familiar 32. Contaminación del agua (cisternas) 33. No activación de los códigos de emergencia en un incidente real de manera oportuna 34. Vendedores ambulantes en cualquier área del hospital

Evento centinela: Definición conceptual: Un suceso imprevisto que implica la muerte, una pérdida permanente grave de una función o una cirugía incorrecta, muerte materna Definiciones operativas:

1. Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o problema subyacente del paciente.

2. Pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o problema subyacente del paciente.


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3. Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de sangre, hemocomponentes o trasplante de órganos y tejidos

4. Suicidio del paciente mientras se está en tratamiento 5. Alta de un recién nacido a una familia equivocada 6. Reacción transfusional hemolítica por error en la administración 7. Cirugía en lugar incorrecto con el procedimiento y paciente equivocado 8. Muerte materna 9. Muerte quirúrgica (por error en el diagnóstico preoperatorio, por no corroborar la disposición de

componentes sanguíneos ante riesgo de hemorragia antes de la cirugía en pacientes programados; por no solicitar de manera anticipada equipo o material necesario para la cirugía en pacientes programados; por falla en la supervisión de personal en formación)

10. Robo de infante 11. Retención de cuerpo extraño, como material textil e instrumental quirúrgico. 12. Caídas de paciente que ocasionan la muerte 13. Muerte de paciente durante el traslado por no proveer con el equipo y material necesario. 14. Muerte por hipoglucemia, a consecuencia de una ministración errónea de insulina. 15. Choque anafiláctico por una reacción medicamentosa, que ocasiona la muerte en paciente

conocido o no alérgico 16. Muerte por paro cardio-respiratorio por ministración equivocada de medicamentos de alto

riesgo. 17. Muerte de paciente por error durante la medicación (medicamento dosis, vía, velocidad de

infusión, fecha de caducidad, horario y paciente incorrecto). 18. Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente.

Cuasi falla: Definición conceptual: Toda variación del proceso que no afectó un resultado pero cuya recurrencia implica una probabilidad importante de resultados adversos graves.

1. Toda falla en el proceso de atención médica que no llego a consumarse o que fue detectada antes de dañar al paciente

2. Detectar a tiempo que el tratamiento no corresponde al paciente, o cuando el servicio o procedimiento no es para el paciente. Por ejemplo:

3. Una cirugía incorrecta identificada a tiempo 4. Una transfusión que se detiene antes de ministrarla; es decir todos los eventos adversos antes

descritos que no llegaron a consumarse. Cuasi falla de medicación: Definición conceptual: Todo incidente que se evitó antes de consumarse.

1. Medicamento que se prepara de manera errónea, y se detecta antes de su ministración. 2. Medicamento que se puede ministrar a un paciente incorrecto, pero se detecta antes.

Error en la medicación:


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Definición conceptual: Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales de la salud o del paciente. Que incluyen fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación (genérica o comercial), preparación, dispensación, distribución, administración, educación, control y utilización. Adaptado de la definición de la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) Adquisición

1. Medicamento que se requiere para la atención del paciente, que se solicita y no se obtiene en el tiempo establecido (menor a 24 horas en medicamentos fuera de catálogo)

2. Medicamento dañado en envase primario o secundario Almacenamiento

1. No se almacenan bajo las condiciones idóneas para cada medicamento (por ejemplo: temperatura, luz y humedad)

2. Medicamentos controlados no resguardados bajo llave 3. No se coloque la alerta visual a los electrolitos concentrados y no se identifiquen los

medicamentos de riesgo como insulinas, anticoagulantes, quimioterapéuticos y radiofármacos. 4. No utilizar el sistema PEPS (primera entradas, primeras salidas) que genere rezago en la

utilización de medicamentos próximos a caducar 5. Resguardar medicamentos que el paciente trae consigo y no registrarlo en la bitácora para su

almacenamiento 6. Resguardar sustancias, material equipo, comida y objetos personales en el área de

almacenamiento 7. Detectar comida en los refrigeradores de almacenamiento

Prescripción

1. Prescripciones ilegibles, omisión y datos incorrectos del paciente (Nombre completo, número de filiación, peso, talla, alergias etc.)

2. Cuando la prescripción sea para un paciente incorrecto 3. Cuando el medicamento sea: incorrecto, contraindicado o innecesario de acuerdo a la

fisiopatología del paciente 4. Uso de abreviaturas no permitidas o uso de nombres comerciales. 5. Dosis, vía, frecuencia y forma farmacéutica incorrectas 6. No indicar dosis, vía y frecuencia 7. No indicar la razón necesaria y solo se escribe Por Razón Necesaria (PRN) 8. No se identifican los medicamento de aspecto o nombre parecido LASA con el asterisco * 9. Prescribir un medicamento cuando el paciente es alérgico a él 10. No especificar el cálculo de la dosis cuando se prescribe por peso o superficie corporal (mg

por Kg o mg por m2 de superficie corporal) 11. No realizar concentraciones plasmáticas del medicamento (por ejem. Digitálicos)


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12. Detectar interacciones medicamento-medicamento y medicamento- alimento 13. Omisión o duplicidad del medicamento que le paciente toma de crónica

Transcripción

1. Medicamento mal escrito, abreviado y escrito con denominación distintiva 2. La transcripción no es clara o con letra ilegible. 3. Omisión de dosis, vía, frecuencia, forma farmacéutica, forma de ministración y/ o duración 4. Omisión y datos incorrectos del paciente 5. Confusión de medicamento, gramaje y cantidad en el colectivo web.

Dispensación

1. Cuando se pierde la cadena de red fría a la entrega de los medicamentos en las áreas de hospitalización y urgencias

2. Se entregan medicamentos incompletos, erróneos, caducos o en mal estado. 3. La dispensación no se realiza correctamente, solo se surte medicamento.

Preparación de los medicamentos

1. Error en la verificación; se prepara una medicación diferente o una dosis diferente de la indicada.

2. Mala higiene en la preparación medicamentosa. 3. No hay higiene de manos antes de la preparación. 4. Es inapropiada el área asignada para la preparación 5. Medicamentos y/o soluciones no identificados con los datos indispensables. 6. Reutilización de envases de medicamentos. 7. Utilizar medicamento caduco. 8. Se diluya de forma incorrecta o con un diluyente incompatible algún medicamento inyectable. 9. Los medicamentos multidosis y multifunción no tiene la fecha y hora de apertura.

Administración de los medicamentos

1. Medicamento ministrado a un paciente incorrecto 2. Medicamento ministrado no indicado 3. Mala higiene en la administración 4. Medicamento erróneo; se administra a un paciente una medicación no prescrita 5. Dosis, vía, frecuencia y forma farmacéutica (oral por intravenosa) de ministración diferente a

la indicada en la prescripción 6. Substitución de un medicamento por otro, por confusión de nombres similares (medicamentos

LASA) 7. Velocidad de administración incorrecta a la prescrita por el médico 8. Hora de administración incorrecta 9. Omisión de la ministración de algún medicamento


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10. Ministración de medicamento caducado 11. No se registra y/o bolea la hora de ministración 12. Ministración de prescripción mayor o menor a la indicada

Control

1. No se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes. 2. No se documentan las reacciones adversas a medicamentos en el expediente clínico. 3. No se notifica a la brevedad las reacciones adversas a medicamentos y las sospechas de

reacciones adversas. 4. No se utiliza el formato de la unidad de farmacovigilancia indicado para el reporte de

reacciones adversa de medicamento.


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Se utilizara el siguiente formato:


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Para el análisis de los eventos centinela se llevará acabo análisis causa raíz, se tomará en cuenta un periodo de 45 días para su análisis a partir de la fecha del reporte por parte de la unidad de calidad de acuerdo a la metodología de IHI y JCI.

Llega reporte

Se solicita el expediente para determinar si cumple con la definición operativa

Se revisa el expediente para analizar la información y cumplimiento a normatividad vigente aplicable

Se revisa instalaciones y condiciones del horario en el ocurrió el evento

Se revisa si existen controles

Se entrevista a todos los involucrados en el evento objetivo aplicar metodología 5 por que

Llevar a cabo el requisita do de la espina de pescado

Involucrar a los expertos para análisis del evento

Se informa al comité de seguridad del paciente para plan de acciones, compromisos y responsables; objetivo aprender de los errores detectados

VIII. Estandarización de procesos de Alta variabilidad Derivado de la matriz de riesgos y del análisis del sistema de reporte de evento, adverso centinela y cuasi falla, se determinó el siguiente proceso de atención con alta variabilidad:

1. Pacientes con catéteres vesicales

Dicho proceso de atención se tendrán que revisar en apego a el protocolo para la estandarización del cuidado del paciente con sonda vesical dictado por la comisión permanente de Enfermería de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud atendiendo lo solicitados por el CSG

a) se seleccionan entre las que corresponden a los servicios y pacientes b) se evalúan por su aplicabilidad y ciencia; c) se adapta cuando es preciso a la tecnología, los fármacos y demás recursos del

establecimiento, o a la normativa profesional nacional aceptada; d) se aprueban o adoptan formalmente; e) se implementan f) Se evalúa su apego

Por lo que será responsabilidad de los Integrantes del Proyecto de Mejora y los Integrantes del COCASEP informar avances, supervisión e indicadores correspondientes IX. Desarrollo de Indicadores Se determinaran los procesos de la matriz de riesgos para la realización de proyectos de mejora y construcción de indicadores en apego a lo solicitado por el Modelo del CSG:


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Las características que debe tener cada uno de los indicadores de proceso del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente son: a) Alineado al plan de calidad b) Partir de un riesgo o problema c) Medir la implementación de la(s) acción(es) o barrera de seguridad d) Método de medición a través de la observación del proceso (por ejemplo un estudio de sombra). e) Contar con técnica de recolección de datos confiable Al diseñar los indicadores de proceso se debe considerar lo siguiente: a) Que la muestra permita el análisis del proceso para la mejora (por ejemplo que se consideren los diferentes turnos, los diferentes profesionales involucrados en el proceso, que sea aleatoria, etc.) b) Que se mida la implementación de acción(es) o barrera(s) de seguridad. c) Que se cuente con una herramienta para su medición. d) Que cuente con una meta alcanzable de acuerdo al contexto de la organización e) Que tome en cuenta buenas prácticas o la evidencia científica para respaldar las acciones implementadas, cuando corresponda. f) Que se analice y se tomen acciones de mejora. g) Que demuestre la mejora del proceso


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X. Rediseño de Procesos con el uso de una herramienta proactiva (AMEF) Se realizará la aplicación de la herramienta proactiva Análisis Modo y Efecto de Fallo al siguiente proceso resultado de la matriz de riesgos:

Proceso de egreso de pacientes en medicina interna Se aplicará la siguiente metodología: Paso 1. Seleccionar un grupo de trabajo

Paso 2. Establecer su objetivo y límites

Paso 3. Aclarar las funciones

Paso 4. Determinar modos potenciales de fallo

Paso 5. Determinar efectos potenciales de fallo

Paso 6. Determinar causas potenciales de fallo

Paso 7. Identificar sistemas de control actuales

Paso 8. Determinar los índices de evaluación para cada modo de fallo

Paso 9. Calcular para cada modo de fallo Índices de Prioridad de Riesgo

Paso 10. Rediseñar el proceso y proponer acciones de mejora


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El rediseño de procesos se supervisará y controlará a través del COCASEP de acuerdo a las sesiones programadas. XI. Análisis de datos La información presentada al COCASEP deberá de exponerla el dueño del proceso o responsable del área en formato PP y con análisis estadístico de acuerdo a la información (porcentaje, tasas, tendencias etc.) los cuales deberán agrupar el periodo de tiempo a analizar; así como en congruencia a los datos de recolección o bases de datos correspondiente. La agrupación y categorización de los datos dependerá de las sesiones programadas en casos de comités o subcomités, de reuniones extraordinarias o de incidentes prioritarios para la institución o que pongan en peligro la seguridad de los pacientes. Es importante que exista análisis y exposición de los datos que permita comparar diferentes áreas, servicios a nivel interno y la comparación con otros hospitales de las mismas características a nivel nacional o internacional XII. Mejora Todas las actividades realizadas en el COCASEP, se darán a conocer a través de la consulta del Siglo XXI; en donde se difundirán los logros y avances de los acuerdos, programas de mejorar y actividades encaminadas a la mejora continúa de la calidad. El presidente y vicepresidente realizaran las gestiones cuando la capacidad resolutiva sobrepase la necesidad de atención con los recursos del hospital a través de los canales de comunicación como por ejemplo los consejos directivos. XIII. Capacitación Para lograr la participación activa de los integrantes del COCASEP, es responsabilidad de la Unidad de Calidad y Seguridad de atención médica, programar al menos 2 cursos de capacitación sobre el modelo de seguridad del paciente para el personal de mando del hospital y basado en las necesidades y actualizaciones de la normatividad vigente aplicable. La coordinación de enseñanza e investigación será la responsable de otorgar la constancia correspondiente


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XIV. Glosario Alta: autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria; es el punto en el cual termina la vinculación activa de una persona con una organización o programa, y estos ya no tienen responsabilidad activa sobre la atención de la persona. Comité de calidad y seguridad del paciente (COCASEP). Órgano de carácter técnico-consultivo, que vincula y conduce la calidad y la seguridad del paciente, es un comité integrador de otros comités dedicados a la calidad, evitando dispersión de esfuerzos y la atomización e incomunicación de las propuestas de mejora continua que se desarrollan en los establecimientos de atención médica. Fuente: instrucción 171/2009,Sicalidad Efecto secundario: resultado indirecto predecible pero inevitable de los efectos farmacológicos del medicamento Error de medicación: “cualquier acontecimiento, prevenible, que puede causar daño al paciente, durante cualquiera de los procesos que conforman el sistema de medicación Evento centinela: un suceso imprevisto que implica la muerte, una pérdida permanente grave de una función o una cirugía incorrecta. Expediente clínico del paciente: un informe escrito de la variedad de información de salud del paciente, como por ejemplo hallazgos de las evaluaciones, detalles del tratamiento, notas sobre la evolución y resumen del alta. Este registro es creado por médicos y otros profesionales de la salud. Medicamento: todo medicamento recetado, muestras de medicamentos, remedios herbales, vitaminas, productos nutracéuticos, medicamentos de venta libre, vacunas, agentes de diagnóstico y contraste empleados o administrados a personas para diagnosticar, tratar o prevenir enfermedades u otros trastornos anormales, medicamentos radiactivos, tratamientos de terapia respiratoria, nutrición parenteral, hemoderivados y soluciones intravenosas (simples, con electrolitos y/o fármacos). Medicamentos de alto riesgo: aquellos fármacos que conllevan un riesgo de error que puede conducir a resultados adversos importantes. Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares, el paciente y la familia son considerados una sola unidad de atención. Paciente ambulatorio: generalmente, personas que no necesitan el nivel de atención asociado con el entorno más estructurado de la internación o de un programa residencial. En muchos países, la atención ambulatoria se conoce también como “atención externa”. En algunos países, los pacientes ambulatorios se consideran “admitidos” en una organización de asistencia sanitaria; en otros, dichos pacientes se consideran “inscritos”. Véase también atención externa.


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Paciente internado: generalmente, personas admitidas y alojadas en un establecimiento de atención médica, al menos de un día para el otro. Personal: según sea adecuado a sus roles y responsabilidades, todas las personas que brindan atención, tratamiento y servicios en el hospital (por ej., el personal médico y el de enfermería), incluidos los asalariados (por ejem, personal permanente, temporal y de medio tiempo, al igual que empleados contratados), los voluntarios y los estudiantes de profesiones sanitarias. Personal clínico: el que proporciona atención directa al paciente (médicos, enfermeras, etc.) Personal no clínico: el que proporciona atención indirecta al paciente (en admisiones, servicio de alimentación, Procedimiento invasivo: procedimiento que implica un pinchazo o una incisión en la piel, o la introducción de un instrumento material extraños en el cuerpo. Proceso: una serie de acciones (o actividades) que transforman los aportes (recursos) en resultados (servicios). Por ejemplo, un programa de educación sanitaria rural requerirá que el personal elabore una estrategia educativa, materiales educativos y que imparta las sesiones educativas. Tiempo fuera o “time out”: momento justo antes de realizar una cirugía u otro procedimiento, durante la cual todo el equipo quirúrgico o del procedimiento resuelve las preguntas que no hayan sido respondidas o las confusiones respecto al paciente, al procedimiento o al sitio de la operación. Incluso cuando el procedimiento lo realice una sola persona, es adecuado hacer una breve pausa para confirmar que se trata del paciente correcto, del procedimiento correcto y del lugar del cuerpo correcto.

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Plan del Sistema Organizacional de Calidad y la Seguridad del … DEFINIDOS HRLALM 2018/14... · 2019-08-29 · determinar acciones de mejora con el propósito de limitar el impacto