Pneumotoraxul

Prof. Dr. Daniela Bartoş

Definiţie

• Definiţie: prezenţa aerului în cavitatea pleurală

• Sursa aerului:1. Pulmonara – cea mai frecventa

2. Digestiva – ruptura de esofag

3. Externa – solutie de continuitate

Clasificare

• Pneumotorax spontan:– Primar - fără afectare pulmonară cunoscută– Secundar – datorat unei afecţiuni pulmonare

preexistente

• Pneumotorax provocat:– Traumatism– Gest terapeutic sau diagnostic

Etiopatogenie

• Pneumotoraxul spontan primar idiopatic:

– Apare la persoane tinere (20-40 de ani) cu status astenic (înalţi, slabi), fiind mai frecvent la bărbaţi şi la fumători

– Efracţia unor mici spaţii gazoase subpleurale - „băşici pleurale” (pleural blebs) – situate predominant în zona apicală

– Efracţia unei bule de emfizem subpleurale (formată prin distrugerea omogenă a tuturor elementelor constitutive ale parenchimului pulmonar dintr-o anumită zonă)

Etiopatogenie

• Pneumotoraxul spontan neonatal

– Apare la 1-2% dintre nou născuţii la termen, mai ales după naşteri laborioase, fiind de 2 ori mai frecvent la băieţi

– Frecvenţa este mai mare în caz de detresă respiratorie neonatală

– Apariţia sa este legată de problemele mecanice din cursul primei expansiuni a plămânului, mai ales dacă s-au produs obstrucţii bronşice prin meconiu, mucus sau cheaguri de sânge

Etiopatogenie

• Pneumotoraxul catamenial

– Apare foarte rar, la femei tinere, având simptomatologie discretă apărută de 24-48 de ore de la începutul fluxului menstrual

– Este situat în general în hemitoracele drept şi are mare tendinţa la recidive repetate

– Unii autori consideră drept mecanism de producere o endometrioză pleurală

Etiopatogenie

• Pneumotoraxul spontan secundar

– Afecţiune mai severă deoarece complică o patologie pulmonară preexistentă

– Survine clasic la:

• Bolnavul emfizematos – radiografia pulmonară este greu de interpretat

• În cursul crizelor de astm – putând sa apară numai pneumomediastin

• La bolnavii cu bronşiectazii (mai ales la cei cu fibroză chistică)

Etiopatogenie

• Pneumotoraxul spontan secundar

– Mai poate complica alte boli pulmonare:

• Cancerul bronşic sau pleural primitiv sau secundar• Sarcoidoză• Fibroză interstiţială difuză• Histiocitoza x• Infecţii:

– Tuberculoza, stafilococie pulmonară (piopneumotorax)

– Pneumocystis carini

Etiopatogenie

• Pneumotoraxul traumatic

– Rezultă din injurie a pleurei:

• Directă (traumatism toracic penetrant)

• Indirectă– Rupturi alveolare prin creşterea bruscă a presiunii

intraalveolare, ca urmare a şocului produs de lovitură

– Aerul pătrunde şi disecă spatiile interstiţiale spre pleurala viscerală, a cărei efracţie devine astfel posibilă

Etiopatogenie

• Pneumotoraxul iatrogen

– Rezultă în urma unei manevre medicale:

• Puncţie pleurală

• Biopsie pleurală sau pulmonară transtoracică

• Cateterizarea venei subclaviculare

• Biopsie transbronşică

• Ventilaţia mecanică

Tablou clinic

• Durere toracică, dispnee

• Examen clinic:– Hemitorace afectat:

• Ampliaţii costale diminuate • Absenţa transmiterii vibraţiilor vocale• Hipersonoritate la percuţie• MV absent / diminuat

– Cardiovascular:• Tahicardie• Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in tensiune)

Radiografia toracică

• Diagnostic rapid şi uşor

• Caracteristici:– Bandă de

hipertransparenţă la periferia plămânului

– Linie pleurală clară de demarcaţie

– Deplasarea mediastinului in PTX în tensiune

Linie pleurala

Pneumotorax in tensiune

CT toracic

• Nu este o examinare de rutină

• Identifică PTX localizat, de mici dimensiuni

• Util in diagnosticul patologiilor pulmonare subiacente

Diagnostic diferenţial

• Alte urgenţe medicale clinic asemanatoare:– Infarctul miocardic acut– Trombembolismul pulmonar– Disectia acuta de aorta

• Alte patologii

–Pleurezia–Pneumonia–Angina pectorala

–Boala ulceroasa–Pancreatita acuta–Colecistita acuta

Evoluţie

• Evolutia spontană:– Către vindecare (reabsorbtia aerului din

cavitatea toracică)– Către cronicizare (uneori cu hidro- sau pio-

pneumotorax)

• PTX spontan primar – rată de recidivă de 25-50% mai ales in primul an– Risc mai mare de recidivă la femei, fumători,

persoane longiline

Forme clinice

• Pneumotoraxul in tensiune:

– Urgenţă medico-chirurgicală– Pacient cianotic, agitat, dispneic, tahicardic, cu

hipotensiune arteriala– Rx torace: plămân colabat cu împingerea

controlaterală a mediastinului– Tratament de urgenţă: extragerea aerului din

cavitatea pleurală

Forme clinice

• Pneumotoraxul bilateral:– Formă rară– Mai frecvent succesiv decât simultan

• Hemopneumotoraxul:– În recidive, prin ruperea aderenţelor anterioare– În traumatisme:

• Fracturi costale penetrante• Plăgi injunghiate, împuşcate

Tratament

• Obiective– Îndepartarea aerului din cavitatea pleurală– Prevenirea recurenţelor

• Abordare iniţială:– Oxigenoterapie (in toate circumstanţele)– Diferă in funcţie de cantitatea de aer din

cavitatea toracică

Tratament – PTX spontan primar

PSP

Dispnee si/sau > 2cm

Monitorizare sau

Externare

NU

DAAspiraţie Drenaj

pleural

Reuşită ?

DA

NU

Reuşită ?

DA NU

Scoaterea tubului la 24h dupa

expansiunea completă a plămânului

• Consult pneumologic după 48h

• Consult chirurgie toracică după 5 zile

Tratament – PTX spontan secundar

PSSDispnee +

> 50 ani +

> 2cm

Externare

NU

DA Drenaj pleural

Reuşită ?

DA

NU

Aspiraţie

DA NU

Scoaterea tubului la 24h dupa

expansiunea completă a plămânului

Consult chirurgie toracică după 3 zile

Aspiraţie

Reuşită ?

Internare 24h

Reuşită ?

Consult pneumologic

Trusa pentru drenaj pleural

Drenaj pleural

Zona de siguranţă

Radiografie de control

Drenaj pleural cu reexpansiunea incompletă a plămânului

Prevenirea recidivelor

• PSP – doar la cei ce au necesitat toracoscopie:– Pleurodeză prin talcaj sau abraziune

• PSS – toţi pacienţii au nevoie de tratament de prevenţie al recidivelor:– Ablaţia bulelor de emfizem– Pleurodeză prin talcaj sau abraziune