PNÖMONİLER Oğuz Kılınç

(Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu adına) Pnömoniler, oluştukları yere ve hasta özelliklerine göre 3 ana grupta incelenirler. Bu gruplar;

1- Toplum kökenli pnömoniler 2- Hastane kökenli pnömoniler 3- Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnömonilerdir.

Bu yazıda yukarıda belirtilen sırayla, Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları çalışma grubu tarafından oluşturulmuş pnömoni tanı ve tedavi rehberleri özetlenecektir. Rehberlere www.toraks.org.tr adresinden tam metin olarak ulaşılabilir. TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER TANIM: Toplum Kökenli Pnömoni: Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonidir. TKP’de klinik tablo, olası etkenler ve empirik tedavi yaklaşımı açısından iki farklı kategoride değerlendirilebilir. Tipik Pnömoni: Akut, gürültülü başlangıç, üşüme titreme ile ani yükselen ateş, öksürük, pürülan balgam çıkarma, plöritik tipte yan ağrısı, fızik muayenede inspiryum sonu ince raller, konsolidasyon bulguları (perküsyonda matite, bronşiyal ses), radyolojik olarak sıklıkla lober konsolidasyon ve genellikle lökositozla karakterize bakteriyel pnömonidir. En sık rastlanan etken Streptococcus pneumoniae’dir. Atipik Pnömoni: Daha çok genç kişilerde ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler ile birlikte subakut bir başlangıç, kuru veya mukoid balgamla birlikte olan öksürük, hırıltılı solunum gibi yakınmalarla karakterize, radyolojik olarak genellikle bilateral yamalı infiltratların görüldüğü, fızik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu kez uyumsuzluk olan, lökositozun olağan olmadığı, akciğer dışı-sistemik organ tutulumuna ait semptom ve bulguların ön planda görülebildiği pnömonilerdir. Başlıca atipik pnömoni etkenleri Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ve viruslardır. TANI YÖNTEMLERİ: Uyumlu semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında -eğer mümkünse- alınan akciğer grafilerinde infiltratların gözlenmesi tanı için yeterlidir. Bunu, sorumlu mikroorganizmanın belirlenmesi aşaması izler; ancak çoğu zaman etkeni saptamak mümkün olamadığından empirik tedaviye esas olmak üzere olası etkenleri doğru tahmin etmek gerekir. Bunun için hastanın klinik tablosunun (tipik-atipik ayrımı), akciğer grafisi bulgularının (lober konsolidasyon), hastada var olan risk faktörlerinin (Tablo 1) ve eğer yapılabiliyorsa balgamın Gram boyamasının sonuçlarının dikkate alınması gereklidir. Fizik Bakı: Uyumlu semptomları olan bir olgunun, öncelikle pnömoni olup olmadığı kesinleştirilmelidir. Fizik muayenede ateş, taşikardi, takipne, ortopne, hiperventilasyon, siyanoz, hipotansiyon, lokalize ince raller, bronşiyal solunum sesi, perküsyonda matite ve vokal fremitus artışı gibi bulgular saptanabilir. Radyolojik incelemeler: Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düşünülen hastada, mümkünse göğüs radyografisi çekilmelidir. Kavitasyon veya retrokardiyak patolojiden kuşkulanılan olgularda, yan grafi de istenebilir. Göğüs grafileri, hem tanıda hem de pnömoniyi taklit eden diğer patolojilerden ayırımda ve eşlik eden patolojilerle komplikasyonların (ampiyem, apse) saptanmasında yardımcıdır. Radyolojik görünümden hareketle kesin etyolojik tanıya varmak mümkün değildir. ancak tüberküloz gibi belirli etyolojilerin tanısında yararlı olur. Radyografi, hastalığın şiddetini (multilober tutulum gibi) belirlemede de yararlıdır.

Risk faktörü olmayan hastalarda eğer tedaviye klinik yanıt alınıyorsa, erken dönemde kontrol grafisine gerek yoktur; çünkü radyolojik düzelme klinik iyileşmeye göre daha geç olmaktadır. Klinik durumu düzelmeyen, hatta kötüye giden ya da tümör gibi eşlik eden bir başka patolojiden kuşkulanılan hastalarda uzman tarafından birden fazla grafi kontrolü gerekebileceği gibi, toraks bilgisayarlı tomografisine de başvurulabilir. Pnömonili bir hastada akciğer grafisi, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis carinii pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir. Mikrobiyolojik incelemeler: Balgam veya alt solunum yolundan alınan diğer örneklerin mikroskopik incelemesi tanıda yardımcıdır. Hasta balgam çıkaramayabilir; önceden antibiyotik kullanım öyküsü balgamın tanı değerini azaltır. Balgam örneği bol su ile ağız temizliği ve gargara yapıldıktan sonra alınmalıdır. Elde edilen balgam örneği bekletilmeden incelenmelidir. İncelenmeye elverişli bir örnek olabilmesi için, balgamın mikroskopisinde küçük büyütmeli objektifle (10x) görülen yassı epitel hücre sayısının 10’dan az olması gerekir. Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısı 25'in üzerinde ise bu örneğin alt solunum yollarını temsil eden kaliteli bir balgam örneği olduğu kabul edilir. Kaliteli bir balgamın Gram boyamasında, tüm alanlarda Gram-pozitif diplokokların veya Gram-negatif çomakların ağır basması ve özellikle bu bakterilere, PNL sitoplazmaları içerisinde de rastlanması, uygun klinik tablosu olan bir hastada pnömokoksik pnömoni veya Gram-negatif çomak pnömonisi tanısını önemli ölçüde destekler. Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi, M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan patojenleri düşündürür. Balgam Kültürü Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü yapılabilir. Antibiyotik tedavisi başlanmış olması, hastanın balgam çıkaramaması veya kaliteli balgam örneği alınamaması, balgamın laboratuvara ulaştırılmasında gecikme ve sonuçlanmasının 24-48 saat gerektirmesi balgam kültürünün tanı ve tedaviyi yönlendirmedeki değerini azaltmaktadır. Kimi solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır. Rutin balgam kültürlerinin duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür. Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanmalıdır. TKP olgularında, etkenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişimler ve diğer invazif işlemler rutin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen hastalarda uygulanması gerekebilir. Kan Kültürü Kan kültürleri hastaneye yatırılmış hastalarda önerilen kolay, güvenilir ve nispeten ucuz bir tanı aracıdır. TKP’lerde etkene göre değişmekle birlikte %30’a varan oranlarda (ortalama %11) pozitif bulunmaktadır. Kan kültürü ateşi olsun ya da olmasın her olguda tercihan antibiyotik tedavisi başlanmadan önce ve en az iki kez alınmalıdır. Kan kültürleri ve varsa plevra sıvısının kültürü çoğu kez geç sonuçlanmasından dolayı başlangıç tedavisini yönlendirmez. SEROLOJİ VE DİĞER TESTLER Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella gibi atipik etkenlerin ve virusların kültürü güçtür. Bu etkenlerin neden olduğu infeksiyonların tanısında çeşitli serolojik, immünolojik ve moleküler yöntemlerden yararlanılabilir. Solunum yolu virusları ve atipik mikroorganizmalar ile oluşan infeksiyonların tanısı için serolojik testler, eğer olanak varsa yapılabilir. Şiddetli pnömonisi olan, beta-laktam antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen, özel epidemiyolojik risk faktörleri olan olgularda veya sürveyans çalışmalarında 15 gün ara ile alınan çift serum örneğinde serolojik incelemeler istenebilir. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella infeksiyonlarında akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesi ya da sınır değerin üzerindeki yüksek IgG titresinin saptanması tanıyı destekler. Erken ve

iyileşme döneminde alınan serum örneklerinde dört kat titre artışının veya serokonversiyonun gösterilmesi retrospektif tanıda yararlıdır. Antikorların geç dönemde oluşması nedeniyle serolojik testlerin erken tanıda yararı sınırlıdır. İdrar, balgam ve kanda pnömokok antijenleri aranabilir. Legionella pnömonisi için idrarda Legionella antijen testi, balgam ve solunum yolu sekresyonlarında Legionella kültürü, direkt fluoresan antikor (DFA) testleri yapılabilir. Hastaneye yatırılması gereken TKP olgularından bir miktar serum örneğinin derin dondurucuda saklanması durumunda, başlangıçtaki empirik tedaviye yanıt alınamayan olgularda sonradan elde edilecek serum örnekleriyle karşılaştırmalı değerlendirme yapılarak, atipik etkenler açısından antikor titrelerindeki artış gösterilebilir. RUTIN LABORATUVAR INCELEMELERI Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki

katkıları sınırlıdır. Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi

seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır. Hastaneye yatırılan hastalarda özellikle

prognostik açıdan bilgi verdiği için kan gazları tayini de yapılmalıdır. Örneğin, pnömonili bir hastada

siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı varsa kan gazlarına mutlaka bakılması

gerekir.

TKP olgularının tanısında hangi laboratuvar incelemelerin hangi hastalarda yapılması gerektiği konusunda yol gösterici olması açısından Tablo 2 hazırlanmıştır. KLINIK YAKLAŞIM VE TEDAVI Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklaşımı Pnömoni tanısı almış bir hastada hemen tedaviye başlama gereksinimi vardır. Tüm invazif işlemler ve gelişmiş laboratuvar desteğine karşın, TKP olgularının yarısından fazlasında etken saptanamamaktadır. Üstelik bu mümkün olsa bile zaman gerektirmektedir. Bu durum, hiç olmazsa başlangıçta empirik antibiyotik tedavisini zorunlu hale getirmektedir. TKP’lerin tedavisinde penisilinler, sefalosporinler, makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyotik kullanılmaktadır. Antibiyotik seçiminin hastanın prognozu, ilaç direnci ve tedavi maliyeti açısından yaşamsal önemi vardır. Son yıllarda yayımlanan tanı ve tedavi rehberlerinde bazı ölçütler esas alınarak başlangıçta önerilen empirik tedavi yaklaşımına göre olgular gruplara ayrılmaktadır. Gruplamalarda göz önüne alınan başlıca ölçütler; yaş, hastaneye yatırılma gereksinimi, eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, hastalığın şiddeti ve belirli patojenlere karşı predispozisyon durumudur. Birinci basamakta görülen pnömoni olguları için verilmesi gereken ilk karar; olguların hastaneye sevk edilmesinin gerekip gerekmediğidir. Komplikasyon ve mortalite riski yüksek hastalar önceden belirlenerek erken dönemde hastaneye sevk edilmelidir. Bu kararı verirken dikkate alınması gereken risk ve ağırlık faktörleri Tablo 3'te gösterilmiştir. Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütlerini (Tablo 4) taşıyan olgular (Grup IV) eğer varsa bu üniteye nakledilmeli veya böyle bir üniteye sahip olan hastaneye sevk edilmelidir. Yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken olgular Pseudomonas infeksiyon riski olmayanlar (Grup IVa) ve olanlar (Grup IVb) olarak iki gruba ayrılır. TKP'DE GRUPLARA GÖRE OLASI ETKENLER

Tanımlanan hasta gruplarında sorumlu etkenler, mortalite riski ve buna bağlı olarak empirik tedavi yaklaşımı farklıdır. Bu dört grup hastada pnömoniden sorumlu etkenlerin dağılımı Tablo 5'te gösterilmiştir. TKP'DE GRUPLARA GÖRE EMPIRIK ANTIBIYOTIK TEDAVISI Hastanın hangi grupta yer aldığı yukarıda tanımlanan ölçütlere göre belirlendikten sonra ilgili grup için (Tablo 6) önerilen empirik tedavi rejimi başlanmalıdır. Bu öneriler hazırlanırken, her grup için sık rastlanan sorumlu bakterileri kapsayan, etkin, en dar spektrumlu ve ekonomik ilaçlar esas alınmıştır. Daha geniş spektrumlu ve farklı ilaçlarla da bu hastaları tedavi etmek mümkündür; ancak bu raporun hazırlanmasında hem tedavi maliyetinin azaltılması, hem de antibiyotik direnç gelişimini önlenmesi amaçlanmıştır. Öneriler sadece başlangıç tedavisi için dikkate alınmalıdır, etyolojik tanı kesinleştirildiğinde etkene yönelik tedavi düzenlenir. TEDAVI SÜRESI TKP’de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, bakteriyeminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Çabuk yanıt veren pnömokoksik pnömoni için, 7-10 günlük tedavi yeterlidir. Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14; Legionella pnömonisinde ise, tedavi süresi 14-21 gün olmalıdır. Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde tedavi süresi 2-3 haftadan az olmamalıdır.

ANTIBIYOTIK TEDAVISINE YANITIN DEGERLENDIRILMESI Pnömonili bir hastada tedaviye yanıt, klinik bulgularla ölçülmelidir. Göğüs radyografisinde gerileme daha geç olacağından, erken grafi kontrolüne gerek yoktur. Etkin bir antibiyotik tedavisi uygulandığında konak ve etkene ilişkin bazı faktörler rezolüsyonu geciktirse bile, klinik bulgularda 48-72 saat içinde belli bir düzelmenin olması beklenir. Bu nedenle ilk 72 saatte başlangıç tedavisi değiştirilmemelidir. Klinik olarak önemli ölçüde kötüleşme varsa veya kullanılan tedavinin etkili olmadığı bir etken saptanmışsa (M.tuberculosis, fungus gibi) tedavi daha erken değiştirilebilir. Risk faktörü taşımayan ve komplikasyon gelişmemiş pnömonili hastalarda ateş genellikle 2-3 günde düşer. Bir haftalık tedaviye rağmen olguların %20-40'ında fizik muayene bulguları kaybolmayabilir. Ancak bu durum tedavi şekli ve süresini etkilememelidir. Göğüs radyografisindeki bulgular klinik belirti ve bulgulara oranla çok daha geç silinir. 50 yaşın altında ve risk faktörü taşımayan pnömokoksik pnömonili olguların %40'ında radyolojik silinme 4 haftayı aşabilir. Yaşlı, alkolik ve KOAH gibi kronik bir hastalığı olanlarda ise bu oran %75'lere çıkmaktadır. Bu durumda hekim tedirgin olmamalı, seçtiği tedaviyi ve süresini değiştirmemelidir. Ancak, tedavi sırasında klinik kötüleşme ile birlikte radyolojik bulgularda artma varsa, bu durum, tedavinin etkin olmadığını gösterir. O zaman ileri incelemeler eşliğinde uygulanan tedavi gözden geçirilmelidir.

Tablo-1: BELİRLİ BAKTERİLERLE İNFEKSİYON RİSKİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam antibiyotik kullanımı

Alkolizm Bağışıklığı baskılayan hastalık (Kortikosteroid tedavisi dahil) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Gram-negatif enterik bakteriler Huzurevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Pseudomonas aeruginosa Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) Kortikosteroid tedavisi (prednizon >10 mg /gün) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnütrisyon Anaerop bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Yakın zamanda grip geçirmiş olma IV madde bağımlılığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, kortikosteroid tedavisi

Sigara kullanımı öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik

KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Tablo-2: TKP TANISINDA LABORATUVAR İNCELEMELERİNİN YERİ Birinci

Basamak Poliklinik/Acil Servis

Yatan Hasta

Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya ± + + Balgamın Gram boyaması ± + + Balgam kültürü - - + Kan kültürü - - + Seroloji - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ±* Torasentez - - +**

Oksijen satürasyonu ölçümü - + + *Legionella infeksiyonu kuşkusu varsa, ** Plevral sıvı varlığında

Tablo-3 : RISK ve AĞIRLIK FAKTÖRLERI

Risk Faktörleri Ağırlık Faktörleri * FİZİK

MUAYENE LABORATUVAR

• 65 yaş ve üzeri • Eşlik eden hastalık

o KOAH o Bronşektazi o Kistik fibroz o Diyabet o Böbrek hastalığı o Konjestif kalp

yetmezliği o Karaciğer hastalığı o Malignite o Serebrovasküler

hastalık • Bir yıl içinde pnömoni

tanısı ile yatış • Aspirasyon şüphesi • Splenektomi • Alkolizm • Malnütrisyon • Huzurevinde yaşama

• Bilinç değişikliği • Ateş < 35 oC veya >40 oC

(oral) • Kan basıncı (sistolik<90

mmHg diyastolik<60 mmHg)

• Solunum sayısı >30/dak. • Siyanoz

• Beyaz küre <4000/mm3; >30.000/mm3

Nötrofil <1000/mm3 • Kan gazları (oda havasında)

PaO2<60 mmHg; PaCO2>50 mmHg; SaO2<%92; pH<7. 35

• BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/L) • Na<130 mEq/L • Akciğer filminde multilober tutulum,

kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon

• Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, aPTT, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri>1:40)

*Ağırlık faktörlerinden bir veya daha fazlası olan olgular hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. BUN: Kan üre azotu PT: Protrombin zamanı, aPTT: Aktive parsiyel tromboplastin zamanı, Na: Sodyum PaO2: Arteryal oksijen parsiyel basıncı PCO2: Arteryal karbondioksit parsiyel basıncı

Tablo-4 : YOĞUN BAKIM BİRİMİNE YATIRILMA ÖLÇÜTLERİ MAJOR

Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği veya PaO2/FiO2 <200 mmHg Septik şok tablosu

MİNÖR PaO2/FiO2 < 300 mmHg Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diyastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. İdrar miktarının < 20 ml/saat veya 80 ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren

akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla

artış

Tek major veya en az iki minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır.

Tablo-5 : TKP'DE ETKENLERİN GRUPLARA GÖRE DAĞILIMI

Grup I Grup II Grup III Grup IV

Risk ve ağırlık faktörü yok

Risk faktörü var,

ağırlık faktörü yok

Ağırlık faktörü var a) Risk faktörü yok b) Risk faktörü var

Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var

• S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae

(tek başına veya mikst infeksiyon şeklinde)

• H.influenzae • Viruslar • Diğerleri

• S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • Mikst infeksiyon** • H.influenzae • Enterik Gram-

negatifler • Viruslar • Diğerleri

GRUP IIIa: • S.pneumoniae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • Mikst infeksiyon • H.influenzae • Legionella sp. • Viruslar GRUP IIIb: • S.pneumoniae (PDSP* dahil)• H.influenzae • M.pneumoniae • C.pneumoniae • Mikst infeksiyon • Enterik Gram-negatifler • Anaeroplar • Viruslar • Legionella spp. • Diğerleri • S.aureus

GRUP IVa: • S.pneumoniae (PDSP* dahil)

• Legionella spp. • H.influenzae • Enterik Gram-negatifler • S.aureus • M.pneumoniae • Viruslar • Diğerleri GRUP IVb: • P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

(S.pneumoniae: PDSP* dahil, Legionella spp. H.influenzae, enterik-Gram negatifler, S.aureus, M.pneumoniae, solunumsal viruslar, diğerleri)

* PDSP : Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae **Mikst infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen )

Tablo-6: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİDE EMPİRİK TEDAVİ §

Grup I Grup II Grup III Grup IV

Risk ve ağırlık faktörü yok

Risk faktörü var, ağırlık faktörü

yok

Ağırlık faktörü var a) Risk faktörü yok b) Risk faktörü var

YBB’ye yatırılma ölçütü var

a) Pseudomonas riski yok

b) Pseudomonas riski var

AYAKTAN TEDAVİ *

POLİKLİNİKTE TEDAVİ

KLİNİKTE TEDAVİ

YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE TEDAVİ †

Penisilin (amoksisilin,

prokain penisilin)

ya da

Makrolid ya da Doksisiklin

2. kuşak

sefalosporin ya da beta-

laktamaz inhibitörlü aminopenisilin

±

Makrolid veya Doksisiklin

GRUP IIIa

Makrolid ya da penisilin¥

GRUP IIIb 2. ya da 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan

sefalosporin ya da beta- laktamaz

inhibitörlü aminopenisilin

+ Makrolid ya da

Doksisiklin

ya da

Tek başına yeni fluorokinolonΦ

GRUP IVa

3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan

sefalosporin ya da beta-laktamaz

inhibitörlü aminopenisilin

+ Makrolid

ya da

Tek başına yeni

fluorokinolon

GRUP IVb Anti-Pseudomonas beta-

laktam (Tablo-6) +

Siprofloksasin, ofloksasin ya da aminoglikozid

+ Makrolid‡

§ Pseudomonas riski Tablo-1’de, risk ve ağırlık faktörleri Tablo-3’te, yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri Tablo-4’te gösterilmiştir. * 3 günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir ¥ Tedavinin oral ya da İV olarak seçilmesine ilişkin karar için metne bakınız. Φ Pnömokoklara etkili kinolonlar, penisiline dirençli pnömokoksik pnömoni riskini artıran faktörlerin varlığında; önerilen antibiyotiklerin etkisiz kaldığı veya bunlara karşı allerji varlığında uygulanmalıdır. ‡ Fluorokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. † Yoğun bakım biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Gwatkin DR. Acute respiratory infections in under-fives: 15 million deaths a year. Lancet 1985;

ii:699.

2. Pio A, Leowski J Luelmo F. Epidemiological magnitude of the problem of acute respiratory infections in children in developing countries. Bull IUAT 1983; 58:199.

3. CDC. Premature deaths, monthly mortality and monthly physician contacts: United States. MMWR 1997; 46:556.

4. Pinner RW, Teutsch SM, Simonsen L, et al. Trends in infectious diseases mortality in the United States. JAMA 1996; 275:189-93.

5. Marston BJ, Plouffe JF, File TM, et al. Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalizations: results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997 157:1709-18.

6. Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the the National Health Service in the United Kingdom. Eur Respir J 1997; 10:1530-4.

7. Niederman MS, McCombs Js, et al. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20:820-37.

8. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985; 78:32S-7S.

9. ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.

10. BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl IV):iv1-64.

11. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993; 137:977-88.

12. Ruiz M, Ewig S, Torres A, et al. Severe community-acquired pneumonia: risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:923-9.

13. Bates JH, Campbell GD, Barron AL, et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest 1992; 101:1005-12.

14. Özlü T. Toplum kökenli tipik pnömoniler. Sendrom 1996; 8(6): 41-6

15. Campbell GD. Overview of community-acquired pneumonia: prognosis and clinical features. Med Clin North Am 1994; 78:1035-48.

16. Tang CM, MacFarlane JT. Early management of younger adults dying of community acquired pneumonia. Respir Med 1993; 87:289-94.

17. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383-421.

18. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31:347-87.

19. Toraks Derneği. Toplum kökenli pnömoni: tanı tedavi rehberi.Toraks Bül 1998; 3(1; Ek 1): 2-14.

20. Hatipoğlu ON, Altıay G, Çağlar T, Agun K. Toplum kökenli pnömonilerde empirik tedavi. In : XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi (17-19 Ekim 1996, Marmaris).

21. Gökırmak M, Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, Köksal N, Orhan Z, Hacıevliyagil SS. Türk Toraks Derneği Pnömoni Rehberi’ne uygun tedavi verilen ve verilmeyen toplum kökenli pnömonilerde başarı oranları. Tüberk Toraks 2001; 49:297-311.

22. Aysan T, Özlü T, Çolpan N, Öz G. Alt solunum yolu infeksiyonlarında patojen bakteriler ve antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Solunum 1991; 14:117-23.

23. Özlü T, Ünsal İ, Aysan T, Bülbül Y. Son 10 yıl içinde alt solunum yolu patojenlerinin spektrumunda ve bazı antibiyotiklere direnç durumlarındaki değişim. Solunum Hastalıkları 1996; 7(3): 425-30.

24. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D, Akalın HE. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci. Mikrobiyol Bül 1992; 26: 307-13.

25. Gür D, Tunçkanat F, Şener B, Kanra G, Akalın HE. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 440-1.

26. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M. Pnömokok infeksiyonları ve penisilin direnci. Klimik Derg 1994; 7:129-30.

27. Mülazımoğlu L, Erdem I, Taşer B, Semerci I, Korten V. Nasopharyngeal carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae (Pen RSP) at day-care centers in Istanbul [Abstract]. In: 7th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Vienna/Austria, March 26-30, 1995) Abstracts. Taukirchen: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1995: 62.

28. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M, Erdem G, Ecevit Z, Seçmeer G. Çocuklarda hastalık etkeni olan Streptococcus pneumoniae suşlarında antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bül 1996; 30: 25-31.

29. Öngen B, Kaygusuz A, Gürler N. İstanbul'da çocuk hastalardan izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci aranması. Ankem Derg 1995; 9: 20-5.

30. Kılıç D, Altay G. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin duyarlılığı. Mikrobiyol Bül 1996; 30: 333-41.

31. Özalp M, Anadol D, Kiper N, Gür D. Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae suşlarında antibiyotik direnci [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 723.

32. Şener B, Günalp A. Çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olan Streptococcus pneumoniae suşlarının in vitro antibiyotik duyarlılığı ve serotip dağılımı [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 356

33. Aydın BS, Bakır M, Dökmetaş İ, Elaldı N, Bakıcı MZ. Bölgemizdeki Streptococcus pneumoniae suşlarının bazı antibiyotiklere direnç durumu. Klimik Derg 1999; 12:13-5.

34. Kocagöz S, Gür D, Ünal S. Erişkin yaş hasta grubundan izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarının antimikrobiyal direnci ve serotip dağılımları. Ankem Derg 1997; 11: 6.

35. Çavuşoğlu C, Hoşgör M, Tünger A, Özinel MA. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin duyarlılığının araştırılması. Mikrobiyol Bül 1997, 31:113-8

36. Öncül O, Çavuşlu Ş, Özsoy MF, Altunay H, Yenen OŞ. Pnömokok suşlarında penisilin direncinin araştırılması. Klimik Derg 1999; 12:3-8

37. Gönüllü N, Berkiten R. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin ve sefotaksim MİK değerleri [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1998: l2-175.

38. Ak O, Oltan N, Ersöz G, Özer S. İnfeksiyon etkeni Streptococcus pneumoniae suşlarında E test ile penisilin ve eritromisin duyarlılığı [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1998: 12-179

39. Akıncı E, Birengel S, Azap A, Balık İ, Tekeli E. Pnömokoklarda penisilin direncinin E testi ile araştırılması [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1998: l2-178.

40. Sümerkan B, Eşel D, Aygen B, Artan C. Klinik örneklerden izole edilen Streptococcııs pneumoniae suşlarının çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1998: 12-169.

41. Yıldırmak T, Gür D. Huzurevi yaşlılarında S. pneumoniae taşıyıcılığı ve penisilin direnci. Ankem Derg 1998; 12:488-91.

42. Özakın C, Yılmaz E, Aldemir A, Gedikoğlu S. Pnömokoklarda penisilin direnci [Özet]. In: 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1999: 215.

43. Şahin Ü, Ünlü M, Demirci M, Akkaya A, Turgut E. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Isparta. Respirology 2001; 6: 23-6.

44. Bilen Dirim E, Terzioğlu ÖO, Güvener E. Pnömokoklarda penisilin direnci [Özet]. In: IV. Antimikrobik Kemoterapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamaları ve Yenilikler (17-19 Mayıs 1999, İstanbul) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Kemoterapi Derneği, 1999: 195.

45. Bakır M, Yağcı A, İlki A, Ülger N, Akbenlioğlu C, Söyletir G, Başaran M. Sağlıklı çocukların orofarenksinde kolonize olan bakteriyel patojenlerin antimikrobiyal duyarlılıkları [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapçı Gİ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000; Antalya) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 2000: 389.

46. Ağel SS, Kalcıoğlu T, Aşgın N, Durmaz B, Özturan Ö. Nazofarinkste kolonize olmuş pnömokoklarda penisilin direnci [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapçı Gİ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000; Antalya) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 2000: 324.

47. Şenol G, Erer OF, Biçmen C, Aktoğu S. Alt solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen streptococcus pneumoniae suşlarının penisiline karşı direnç oranları. Toraks Derg 2001; 2:10-5.

48. Gür D, Güçiz B, Hasçelik G, Eşel D, Sümerkan B, Över U, Söyletir G, Öngen B, Kaygusuz A, Töreci K. Streptococcus pneumoniae penicillin resistance in Turkey. J Chemother 2001; 13:541-5.

49. Öncül O, Çavuşlu Ş, Yenen OŞ. Penisiline dirençli pnömokoklar ülkemiz için gerçekten bir sorun mu? Flora 1999; 4(Suppl 2):3-23

50. Gür D, Ünal S. Resistance to antimicrobial agents in Mediterranean countries. Int J Antimicrob Agents 2001; 17:21-6.

51. Vural S, Torun MM, Talaslı I, Erk M. Toplumdan edinilen pnömonilerde etken olan bakteriler.In: TÜSAD XXV. Ulusal Kongresi Özet Kitabı.1999: TP012.

52. Özlü T, Bülbül Y, Kaygusuz S, Öztuna F, Yıldırım Z, Köksal İ. Toplum kökenli pnömoni olgularımızda M.pneumoniae, C.pneumoniae ve L.pneumophilia sıklığı. Solunum Hastalıkları 2000; 11:135-139.

53. Kaygusuz S, Köksal İ, Aydın K, Özlü T, Kostakoğlu U, Çaylan R. Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonlarında atipik etkenlerin belirlenmesi. In: Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (9-13 Nisan 2000, Antalya) Bildiri Özet Kitabı Sh:5: SS-19.

54. Chan CHS, Cohen M, Pang J. A prospective study of community-acquired pneumonia in Hong Kong. Chest 1992; 101:442-6.

55. Farr BM, Kaiser DL, Harrison BDW, et al. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989; 44:1031-5.

56. Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or nonbacterial pneumonia: accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977; 124:607-12.

57. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159:2562-72.

58. Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy; a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Balt) 1990; 69:307-16.

59. MacFarlane JT, Miller AC, Smith WHR, et al. Comparative radiographic features of community-acquired Legionnaires' disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia and psittacosis. Thorax 1984; 39:28-33.

60. Işık S. Akciğer infeksiyonları radyolojisi. In: Numanoğlu N, Willke A, ed. Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000:129-72.

61. Alper H. İmmünsupressif hastalarda akciğer patolojilerinin radyolojisi. In: Uçan ES, ed. Pnömoniler: Bir Devin Uyanışı. İzmir: Saray Tıp Kitabevi, 1996, 243-58.

62. Janssen RS, Louis ME, Satten GA, et al. HIV infection among patients in US acute-care hospitals. N Engl J Med 1992; 327:445-52.

63. Stratton CW. Utilization of blood cultures in the 21st century. Antimicrob Infect Dis Newslett 2000; 18:9-12.

64. Leblebicioğlu H. Atipik pnömoniler. İnfeks Bül 1996;1:153-8.

65. Eraksoy H. Toplum kökenli pnömoniler: tedavi. In: Numanoğlu N, Willke A, ed. Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000:24-48.

66. Hatipoğlu ON, Taşan Y, Yüksekol İ, et al. Sequential IV cefuroxime/oral cefuroxime axetil versus sequential IV ampicillin-sulbactam/oral amoxicilline-clavulanate therapy in moderate community-acquired pneumonia. Turk Respir J 2000; 1:40-5.

67. Hatipoğlu ON, Tasan Y. A comparative efficacy and safety study of clarithromycin, roxitromycin and eritromycin stearate an mild pneumonia. Yonsei Med J 2000; 41:340-4.

68. Saltoğlu N, Taşova Y, Yılmaz G, Mıdıklı D, Köksal F, Aksu HS, Dündar İH. Toplumda edinilmiş pnömoni: etyoloji, prognoz ve tedavi. Flora 1999; 4:245-52.

69. Özlü T. Yaşlılarda pnömoni. In: Numanoglu N, Willke A, eds Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000: 332-45

70. Arseven O. Toplumda edinilmiş alt solunum yolu infeksiyonları: klinik yaklaşım, empirik tedavi ve yeni makrolidler. Ankem Derg 1991; 5: 312-9.

71. Chen DK, McGeer A, De Azavedo JC, Low DE. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999; 341:233-9.

72. Sullivan JG, McElroy AD, Honsinger RW, et al. Treating community-acquired pneumonia with once-daily gatifloxacin vs. once-daily levofloxacin. J Respir Dis 1999; 20:S49-59.

73. Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, et al. Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococal pneumonia. N Engl J Med 2002; 346:747-50.

74. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159:2562-72.

75. Gordon GS, Throop D, Berberian L, et al. Validation of the therapeutic recommendations of the American Thoracic Society (ATS) guidelines for community acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1996; 110:55S.

76. Mülazimoglu L, Yu VL. Can legionnaires’ disease be diagnosed by clinical criteria?: a critical review. Chest 2001; 120:1049-53

77. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, Singer DE. Time to clinical stability in patients hospitalized with community- acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279:1452-7.

78. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 1998; 92:1137-42.

79. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med. 1999; 159:970-80.

80. Jay SJ, Johanson WG, Pierce AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975; 293:798-801.

81. Mittl RL Jr, Scwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630-5.

82. Hatipoğlu ON. Pnömonilerde ayırıcı tanı. Toraks Derg 2001; 2:61-8.

HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİLER TANIM: Hastane kökenli pnömoni(HKP); genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve hastanın yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır. HKP içinde önemli yer tutan ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) ise; intübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invazif mekanik ventilasyon desteğindeki hastada intübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir. ETİYOLOJİ: HKP'de çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar etkendir. Bu etkenler hastaneye yatış sırasında hastanın orofarinksinde mevcut olabileceği gibi (primer endojen), hastaneye yatış sonrasında kolonize olan dirençli hastane bakterileri de ( sekonder endojen) olabilir. Ekzojen kaynaklı HKP etkenleri ise invazif girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleridir. HKP etyolojisinde yer alan mikroorganizmalar, altta yatan hastalık, risk faktörlerinin varlığı ve pnömoninin ortaya çıkış süresi ile değişebilmektedir. Hastaneye yatıştan itibaren ilk 4 gün içerisinde oluşan pnömoniler “erken” , 5. gün ve sonrasında ortaya çıkanlar "geç" pnömoniler olarak tanımlanırlar. Erken pnömonilerde temel etkenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus’tur. Geç pnömonilerde ise %55-85 oranıyla ilk sıralarda P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. gibi Gram- negatif etkenler yer alırken, Gram- pozitif koklar; özellikle de S. aureus olguların %20- 30’ unda etken olarak görülmektedir. Bunların önemli bir kısmı metisiline dirençli kökenlerdir ( Metisiline dirençli S. aureus; MRSA). HKP’lerin bir kısmı, özellikle VİP'ler polimikrobiyaldir. Anaerop etkenler ise özellikle orotrakeal olarak intübe edilen hastalarda ve ilk 5 günde gelişen VİP’lerde daha sık olarak saptanmıştır. Legionella pneumophila pnömonisi saptanan hastanelerde lejyonelloz, ayırıcı tanıda düşünülebilir. İnfluenzavirus infeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, renal yetersizlik gibi risk faktörlerinin varlığında S. aureus sıklığı artmaktadır. Ülkemizde de benzer etken dağılımı izlenmektedir. Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmektedir. Bu mikroorganizmaların antimikrobiyallere direnç oranları ülkemizde genel olarak yüksektir. Nötropenik hastalar dışında fungal etkenler düşünülmemelidir. Bronkoskopik veya non-bronkoskopik alt solunum yolu örneklerinde Candida spp. üremesi sıklıkla kolonizasyonu yansıtır. Uygun empirik tedavinin planlanabilmesi için çok önemli veriler olan lokal etken dağılımı ve duyarlılık oranlarının zaman içinde değişebileceği gözardı edilmemelidir. RİSK FAKTÖRLERİ: HKP’ de rol oynayan risk faktörlerini 3 ana grupta ele almak olasıdır.

1- HKP gelişimine yol açan risk faktörleri 2- HKP’de mortaliteyi artıran risk faktörleri 3- HKP’ de çoğul dirençli mikroorganizmalarla etken olarak karşılaşılmasında rol oynayan risk

faktörleri 1- HKP GELİŞİMİNE YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ A- Hastaya Bağlı Risk Faktörleri

a- Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması: Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma, hipotansiyon, metabolik asidoz, sigara, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akut sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), hipoalbüminemi, kistik fibroz, bronşektazi, diabetes mellitus, alkolizm, solunum yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği veya diyaliz uygulaması, nöromüsküler hastalıklar, hava yolu reflekslerinin azalması, santral sinir sistemi patolojileri, APACHE II> 16, travma, kafa travması, sinüzit, erkek cinsiyet, sonbahar- kış mevsimi, aspirasyon, organ yetersizlik indeksi≥ 3.

b- İleri yaş ( >60 yaş)

B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler

a.Hastane infeksiyonu kontrolüne yönelik genel kurallara uyulmaması -Hastane personelinin elleri ile kontaminasyon -Kontamine solunumsal tedavi araçlarının kullanımı -İntübe hastanın transportu

b.Uygunsuz antibiyotik kullanımı C- Girişimlere Bağlı Faktörler

a- Medikal tedaviye bağlı risk faktörleri -Sedatifler, kortikosteroid, sitostatik ajanlar, antasidler, ve H2 reseptör blokerleri, önceden antibiyotik kullanımı, total parenteral beslenme

b- İnvazif girişimlere bağlı risk faktörleri: -Torako- abdominal cerrahi ( Uzamış ve komplike girişimler) -İntübasyon, acil intübasyon, reintübasyon, trakeostomi, bronkoskopi, uzamış mekanik ventilasyon, intrakraniyal basınç monitorizasyonu, nazogastrik sonda ile enteral beslenme uygulanması ve bu uygulamaların “supine” pozisyonda yapılması, ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi, tüp torakostomi, subglottik sekresyonların aspire edilmemesi, endotrakeal balon basıncının gereğinden düşük olması, kardiyopulmoner resüsitasyon

D-Etkene Ait Faktörler - Çoklu antibiyotik direnci

2- HKP’DE MORTALİTEYİ ARTIRAN FAKTÖRLER • HKP’nin uygun olmayan antibiyotik tedavisi • Önceden antibiyotik kullanımı • Pnömoni gelişmeden önce hastanede yattığı süre veya yoğun bakımda kalma, uzamış mekanik

ventilasyon • Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon

-P. aeruginosa -Acinetobacter spp. -Stenotrophomonas maltophilia -MRSA

• Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar • Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS • Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS), • İleri yaş (>65) • Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2< 250) 3-YÜKSEK RİSKLİ (POTANSİYEL ÇOKLU DİRENÇLİ *) BAKTERİLERLE HKP GELİŞİMİNE YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ

P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA

- Son onbeş gün içerisinde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı - Uzamış mekanik ventilasyon (> 6 gün) - Acil intübasyon - 10 mg/günden yüksek dozda prednizon’a eşdeğer steroid kullanımı.

*İki ve daha fazla gruptan antibiyotiğe direnci ifade eder. ( Örn: penisilinler ve sefalosporinler) TANI: HKP’ye klinik yaklaşımda, yeni ortaya çıkan semptom ve bulguların pnömoniye bağlı olup olmadığının ortaya çıkarılması, pnömoni olanlarda etken patojenin tanımlanması ve hastalığın şiddetinin

saptanması amaçlanır. HKP tanısında tek başına klinik değerlendirme yeterli olmayabilir. Bu nedenle laboratuvar yöntemlerine başvurulması gerekmektedir. Amerikan Hastalık Kontrol ve önleme Merkezi (CDC)’nin hastane kökenli pnömoni tanısı için önerdiği ölçütlere göre; 1-Göğüs muayenesinde, ral veya matite olan bir hastada aşağıdaki ölçütlerden birinin bulunması

a-Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi; b-Kan kültüründe etken izolasyonu; c-Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu;

2- Akciğer grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral efüzyon varlığında aşağıdaki bulgulardan birinin olması;

a-Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi b-Kan kültüründe mikroorganizma izolasyonu c-Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu d-Solunum sekresyonlarından virus izolasyonu veya viral antijen saptanması e-Etkene özgü IgM antikor titresinin bir serumda yüksekliği veya IgG antikorlarında 4 kat artışın aralıklı iki serumda gösterilmesi f-Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması ile HKP tanısı konulur.

Bu ölçütler sürveyans çalışmalarında kullanılmak üzere tanımlanmıştır. Solunum sistemine ait yakınmaları olan hastaya klinik yaklaşımda; • yeni başlayan ateş, • pürülan balgam ve trakeal sekresyonun özelliklerinde değişme, • lökositoz • akciğer grafisinde yeni lezyonlar • oksijenizasyonda ve/veya gaz değişiminde bozulma, ya da • mekanik ventilasyon uygulanan hastada ventilatör basınçları veya oksijen gereksiniminde

değişiklik, saptanan hastalarda HKP olasılığı ilk planda düşünülmelidir. Ancak hastaların 1/3 ünde infeksiyon dışı etyolojiler söz konusudur. (Bkz.ayırıcı tanı) Bu nedenlerle ek tanı yöntemlerine gereksinim duyulmaktadır. HKP’nin bir formu olan VİP’in, tanısı oldukça zordur ve uygun tanı stratejisi için tam bir görüş birliği yoktur. Ateş, lökositoz veya pürülan trakeobronşiyal sekresyon bulguları olan intübe bir hastada, radyolojik olarak bir infiltratın varlığı VİP tanısında oldukça yüksek oranda bir duyarlılığa sahip olmakla birlikte, özgüllüğü düşüktür. Bu dört ölçüt birlikte bulunduğu zaman özgüllük yüksektir; fakat duyarlılık klinik olarak kabul edilemeyecek sınırların (%50’nin) altına düşer. Otopsi çalışmalarında; klinik ve radyolojik ölçütler ile VİP tanısı konulan hastaların %29-62’sinde yanlış tanı konulduğu saptanmıştır. HKP düşünülen olgularda dikkatli bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. İlk olarak her hastaya akciğer filmi çekilmelidir (mümkünse iki yönlü). Plevral sıvı şüphesi olanlarda toraks ultrasonografisi, nodüler lezyon, bronşektazi, kistik fibroz gibi akciğer hastalığı varlığında ya da tedaviye yanıtsız, tanı konamayan olgularda ve yoğun bakım olgularında toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) olanaklar dahilinde önerilir. Ayrıca mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki pnömoni tanı ve ayırıcı tanısında; noninfeksiyöz nedenlerin ayırt edilmesi, ARDS ve komplikasyonların değerlendirilmesinde BT yararlı olabilir. Arter kan gazı analizi veya “pulse” oksimetre ile arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) takibi klinik pnömoni tanısında ve destek tedavisinde katkı sağlayabilir. Etyolojik tanı amacı ile ilk aşamada balgam, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon örnekleri ve 15 dakika arayla iki kez kan kültürü alınmalıdır. Pnömoniye eşlik eden bakteriyemi gösterilir ise komplikasyon olasılığının yüksek olduğu düşünülmelidir. Kan kültürü pozitif ise ayırıcı tanıda başka infeksiyon odağı elimine edilmelidir. Balgamın doğrudan bakısı ve kültür incelemeleri Mycobacterium tuberculosis ve Legionella spp. gibi sınırlı mikroorganizmalar için güvenilir sonuç verebilir. Ancak diğer mikroorganizmalar için tanı değeri sınırlıdır. Plevra sıvısı varlığında rutin biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler yapılmalıdır.

Solunum yolu örneklerinin niteliği son derece önemlidir. Nitelikli bir örnek 100x büyütmede, her sahada 25’ten çok nötrofil, 10’dan az epitel hücresi içermelidir. Ancak, nötropenik olgularda ve Legionella infeksiyonlarında nötrofil sayısı az olabilir. Bu nedenle nötropenik hastalarda ve Legionella infeksiyonu olasılığında balgam, içerdiği nötrofil sayısı daha az bile olsa incelemeye alınmalıdır. Trakeal aspirasyon örneklerinin Gram boyaması ve basit kültürleri ile elde edilen sonuçların güvenilirliği kolonizasyon nedeni ile düşüktür. Kantitatif kültür yapılabilirse eşik değeri 105-106 cfu/ml üzerindeki üremeler anlamlı kabul edilmeli ve bu eşik değerlerin üzerindeki üremeler infeksiyon lehine yorumlanmalıdır. Kalitatif kültürlerin negatif prediktif değeri yüksek olduğu için, antibiyotik tedavisi almayan bir hastada üreme olmaması stafilokok infeksiyonlarını ekarte edebilir. Legionella şüphesi olan olgularda serolojik tanı ve idrarda antijen aranması yöntemleri kullanılmalıdır. HKP mikrobiyolojik tanısı için ikinci aşamada yer alan; nonbronkoskopik teleskopik kateter ile bronkoalveoler lavaj(BAL), BAL, korunmuş fırça yöntemi (PSB), transtrakeal aspirasyon (TTA), transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB) ve açık akciğer biyopsisi (AAB) gibi invazif tanı yöntemlerinin algoritmdeki yeri ve uygulama zamanı tartışmalıdır. İlgili birimlerin en iyi uygulayabildikleri ve alınan materyali değerlendirebildikleri yöntemler öncelikle tercih edilmelidir. Erken başlangıçlı, ağır olmayan HKP'lerde morbiditeyi artırması nedeni ile invazif tanı girişimlerinin kullanılmasından kaçınılmalıdır. Buna karşın geç başlangıçlı ağır ve VİP’ de risk/ yarar oranı gözönüne alınarak kullanılabilirler. Klinik bulgular ve birinci aşama tanı yöntemlerine dayanarak başlanan empirik tedavi ile başarılı olunamayan olgularda olanaklar ölçüsünde invazif tanı yöntemlerine başvurulmalıdır. Elde edilen materyaller 1/2 saat içerisinde laboratuvara ulaşmalı, ve en kısa zamanda Gram boyaması, kültür ve/veya kantitatif kültürleri yapılmalıdır. PSB ve BAL’ın kantitatif kültürlerinde sırasıyla 103 ve 104 cfu/ml üzerindeki değerler anlamlı kabul edilmelidir. Bu değerlere göre yöntemlerin duyarlılık ve özgüllükleri sırasıyla %91- %78 ve %82- %84 olarak rapor edilmektedir. Maliyet / yarar oranı dikkate alındığında BAL öncelikle tercih edilmelidir. Antibiyotik tedavisi altındaki bir hastada PSB için kullanılan eşik değerler yanıltıcı olabilir ve gerçek bir HKP olgusu atlanabilir (60). Sitospin-akridin oranj boyama yöntemi kullanılarak solunum yolu sekresyonlarında hücre içi bakteri değerlendirilebilir. BAL’da hücre içi bakteri görülmesi değerli ve özgüllüğü artıran (%87-100) bir bulgu olmasına rağmen duyarlılığı oldukça değişkendir (%37-100). İnvazif tanı yöntemleri arasında yeralan TTİİAB ve açık akciğer biyopsisi dışında kalan yöntemlerde az da olsa kontaminasyon riski vardır. TTİİAB duyarlılığı mekanik ventilasyon uygulanmayan hastalarda %60, mekanik ventilasyondaki hastalarda ise % 40 olarak bildirilmektedir. Ancak invazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda pnömotoraks riski nedeniyle TTİİAB’ den kaçınılmalıdır. İnvazif tanı yöntemleri ile elde edilecek materyallerin değerlendirilmesi konusunda yetersizlikler sözkonusu ise bu yöntemler üzerinde ısrarcı olunmamalıdır. SINIFLAMA VE TEDAVİ HKP altta yatan sebepleri, etyoloji ve gelişen komplikasyonları nedeniyle homojen bir hastalık değildir. Erken ve uygun olarak başlanan empirik tedavi, hastaların prognozunda en önemli faktördür. HKP’nin erken veya geç dönemde olması, altta yatan risk faktörleri ve pnömoninin ağırlığı empirik tedaviyi biçimlendirir. Empirik tedavinin düzenlenmesinde her birim, kendi mikrobiyolojik verilerini temel almalıdır.

Tablo 2. Hastane Kökenli Pnömonide Etkenler*

Grup 1 (Erken başlangıçlı HKP

≤ 4. gün)

Grup 2 (Geç başlangıçlı HKP

≥ 5. gün)

Grup 3 ( Yüksekriskli, çoğul

dirençli bakteri infeksiyonu ve mortalite

riski yüksek HKP)

Temel Etkenler:

S. pneumoniae

H. influenzae

M.catarrhalis S. aureus ( metisiline duyarlı)

Enterobacter spp. K. pneumoniae S. marcescens E. coli Diğer Gram negatif çomaklar +

S. aureus Temel etkenler

P.aeruginosa, Acinetobacter spp. S.aureus (metisiline dirençli**)

K.pneumoniae

S. maltophilia +

Grup 2 etkenleri * Nadiren anaerop bakteriler (Abdominal cerrahi, belirgin aspirasyon risk faktörleridir.) **İnfluenzavirus infeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, renal yetersizlik gibi patolojiler S. aureus infeksiyonu için risk faktörleridir. **Ancak antibiyotik kullanımı öyküsü olan hastalarda MRSA akla gelmelidir.

HKP’DE EMPİRİK TEDAVİ YAKLAŞIMI (Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömoninin empirik tedavisi için ilgili rehbere bakınız.)

Beta-laktam+beta-aktamaz inhibitörü*

veya 3.kuşak anti

Psödomonas olmayan sefalosporin

veya Kinolon

(Ofloksasin /Siprofloksasin)

A-Yüksek riskli, potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa;

• Son 15 gün içinde antibiyotik kullanımı, • 6 günden uzun mekanik ventilasyon, • 48 saatten uzun yoğun bakım biriminde

kalmak, • Acil intübasyon B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler varsa;• Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse,

ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, • PaO2/FiO2< 250 • Ağır sepsis/ septik şok

Erken ≤ 4. gün

Geç ≥ 5. gün

Grup 1 Monoterapi

Grup 3**** Kombine tedavi

Grup 2 Monoterapi***

Beta-laktam+beta-laktamaz inhibitörü *

veya 2.-3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin

veya Yeni kinolon**

Anti Pseudomonas penisilin (Piperasilin- tazobaktam)

veya Anti Pseudomonas sefalosporin

(seftazidim,sefoperazon-sulbaktam, sefepim)

veya Karbapenem

(imipenem, meropenem) +

Aminoglikozid veya Kinolon

*Farmokinetik özellikleri nedeni ile parenteral tedavide ampisilin- sulbaktam, ardışık

tedavi protokolünde oral tedavide klavulanik asid amoksisilin tercih edilmelidir.

**Yeni kinolonlar yüksek tedavi maliyeti ve daha geniş spektrumları nedeniyle ilk

seçenek ajanlar olarak değil, diğer ajanlara alternatif olarak düşünülmelidir.

*** Birimde / hastanede önerilen ajanlara direnç söz konusu ise piperasilin-tazobaktam ya

da karbapenemler, duyarlılık oranları dikkate alınarak tercih edilmelidir.

****Glikopeptidlerin empirik tedavide yeri yoktur.

HKP TEDAVİSİNDE GENEL İLKELER

Erken ve uygun tedavi yaklaşımı hastanın prognozu üzerine önemli ölçüde etkilidir. Bu nedenle en kısa sürede tanının oluşturulması ve etyolojik tanı için gereken örnekler alındıktan sonra uygun empirik tedavinin derhal başlanması gerekir. HKP hasta gruplarının çeşitliliği, etkenlerin ve antibiyotik duyarlılıklarının hastaneler/ birimler arasındaki farklılığı nedeni ile standard tedavi yaklaşımı mümkün olmamakta, her grup hasta için etken patojen spektrumu dikkate alınarak hazırlanan alternatif tedavi yaklaşımları önerilmektedir. Bu tedavi yaklaşımlarının pratikte bazı temel prensipler korunarak modifiye edilmesi gerekir. İnfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç

paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Öneriler yalnızca empirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten

sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. Empirik tedavide seçilecek antibiyotiğin farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri gözönüne alınmalıdır.

Örneğin Solunum sekresyonlarına penetrasyonu düşük olan aminoglikozidlerin pnömoni gelişimine bağlı düşük pH’ da inaktive olabileceği göz önüne alınarak HKP' de asla monoterapi ajanı olarak kullanılmamalıdır. Ancak Grup 3’ teki indikasyon durumunda kombine tedavide yer almalıdır.

Empirik tedavide antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleri gözönüne alınmalıdır. Örn.: Aminoglikozidler konsantrasyona bağlı bakterisid etkileri ve postantibiyotik etkileri nedeni ile günde tek doz şeklinde uygulanmalıdır. İleri yaş ve renal fonksiyonları bozuk hastalarda aminoglikozidler dikkatli kullanılmalıdır.

HKP’li tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalıdır. Klinik yanıt elde edilmiş olgularda ardışık tedavi ilkelerine uygun olarak oral tedaviye geçilebilir.

P. aeruginosa, Acinetobacter spp. ile oluşan pnömonilerde mutlaka kombine tedavi uygulanmalıdır. İki beta-laktam antibiyotik kombine edilmesinden kaçınılmalıdır. Sinerjistik olmayacağı gibi antagonist

etkili olabilir; beta- laktamaz indüksiyonu nedeni ile her iki ajan inaktive olarak tedavi başarısız olabilir. P. aeruginosa infeksiyonlarında ortak direnç mekanizmalarını indüklemesi nedeni ile karbapenem+ kinolon kombinasyonlarından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalıdır. Ancak noninvazif ya da invazif yöntemle alınan alt solunum yolu örneğinin Gram boyalı incelemesinde stafilokok morfolojisi destekleniyorsa Grup 3’ te empirik tedaviye glikopeptid eklenmelidir. Bu hastalarda empirik olarak başlanan glikopeptid etkenin stafilokok olmadığı gösterilince kesilmelidir.

Tedavi süresi HKP olgularında ortalama 10-14 gün olmalıdır. Ancak tedavi süresi pnömoninin ağırlığı, klinik yanıtın alınması için geçen süre ve etken olan mikroorganizmaya göre ayarlanmalıdır.

TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ

HKP’ de tedaviye yanıt; tanının doğruluğuna, hastaya ait ( yaş, eşlik eden hastalık), bakteriye ait ( direnç paterni ve virülans) faktörlere göre değişim gösterebilir. Ateşsizlik yanıtı ve genel durumun düzelmesi yanında lökosit sayısı, sola kayma, CRP, kan gazı değerlerinin normale yaklaşması tedavi yanıtının ilk bulgularıdır. Klinik seyir; rezolüsyon, gecikmiş rezolüsyon, kısmi iyileşme, başarısızlık, relaps ve ölüm ile sonlanabilir. Empirik antibiyotik tedavisi belirgin klinik kötüleşme veya tedaviye dirençli bakteri saptanması nedenleri dışında ilk 48- 72 saatte değiştirilmemelidir. Ağır pnömonilerde klinik seyirin değerlendirilmesinde akciğer radyografilerinin değeri düşüktür. Tedavinin erken döneminde genellikle radyolojik progresyon görülebilir. Özellikle ileri yaş ve eşlik eden hastalık varlığında; radyolojik düzelme klinik düzelmeden daha yavaştır. Ancak klinik düzelme olmaksızın akciğer grafisinde multilober tutulum şeklinde progresyon, 48 saat içerisinde infiltrasyonun sayı ve boyutunda artma , kaviteleşme, plevral efüzyon gelişmesi kötüye gidiş ve tedaviye yanıtsızlık olarak değerlendirilmelidir. Ayırıcı tanıda düşünülen (Tablo 1) patolojiler ön planda ise algoritmdeki invazif tanı yöntemleri öncelikli olarak uygulanabilir. Buna karşılık başlangıçtaki empirik tedavinin uygunluğu ve erken başlanmasının mortaliteyi azaltan en önemli iki faktör olduğu, bronkoskopik yöntemlerin mortaliteyi azaltmadığı unutulmamalıdır. Tablo 1: HKP’de Ayırıcı Tanı Tedavi yöntemleri ile ilişkili olanlar Altta yatan hastalığın akciğer tutuluşu Kardiyak akciğer ödemi Kollajen vasküler hastalıklar İlaca bağlı pnömonit Lenfoma /Lösemi Oksijen toksisitesi Metastazlar Radyasyon pnömonitleri Alveoler hemoraji Yeni Malign Oluşumlar Diğer nedenler Kaposi sarkomu ARDS Tedavi sonrası lenfoma Gastrik asid aspirasyonu Bronko-alveoler karsinom Pulmoner emboli Nonspesifik interstisyel pnömoni Atelektazi Akciğer kontüzyonu

KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society: Hospital - acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of

severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. A concensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711- 25

2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia.MMVR 1997; 46( No:22-1).

3. Rello J, Ausina V, Castella J, Net a; Prats G. Nosocomial respiratory tract infections in multiple trauma patients. Influence of level of consciousness with implications for therapy. Chest 1992; 102: 525-9.

4. Mamıkoğlu L, Günseren F, Özçelik FT, ark. Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde hastane infeksiyonları: 1994-1995. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1998; 2:42- 5.

5. Dağ Z, Coşkun D, Göktaş P. Genel cerrahi kliniklerinde postoperatif infeksiyon surveyansı. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1998; 2: 103- 11.

6. Tun K, Temiz C, Attar A, ark. Nöroşirürji yoğun bakımında nozokomiyal infeksiyonlar. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1999; 3: 51- 4.

7. Çetin ÇB, Yalçın AN, Turgut H, ark. Pamukkale Üniversitesi Hastanesinde hastane infeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1999; 3: 161- 4.

8. Willke A, Baskan S, Palabıyıkoğlu İ, Köse T. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesinde 1992-1998 yıllarında gözlenen hastane infeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001; 5: 31- 7.

9. Taşyaran M, Ertek M, Çelebi S, ark. Atatürk Üniversitesi Hastaneleri’nde hastane infeksiyonları: 1999 yılı sonuçları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001; 5: 38-42.

10. Özkurt Z, Erol S, Parlak M, Yılmaz Ş. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanelerinde hastane infeksiyonları: 1998 yılı sonuçları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000; 4: 156- 9.

11. Yalçın AN, Bakır M, Hayran M, ark. İki farklı üniversite hastanesinde hastane infeksiyonlarının ekonomik yönden karşılaştırılması. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1998; 2: 46- 9.

12. Balaban E, Aksaray S, Erdoğan H, ark. Yoğun bakım ünitelerinde saptanan bakteriyel nozokomiyal pnömoni etkenleri ve antibiyotik duyarlılıkları. İnfeksiyon Dergisi 2001; 15(4):467-72.

13. Intensive care antimicrobial resistance epidemiology (ICARE) surveillance report, data summary from January 1996 through December 1997: a report from the National Nosocomial Surveillance (NNIS) System. Am J Infect Control 1999; 27: 279-84.

14. Akalın H, Özakın C, Kahveci F, ark. Hastane kökenli pnömoniler. Flora 1999; 4(4): 253- 7. 15. Woske HJ, Roding T, Schulz I, Lode H. Ventilator associated pneumonia in a surgical intensive

care unit: epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling. Crit Care 2001; 5(3): 167- 73

16. Akkuş N, Biberoğlu K, Tarhan O. Yoğun bakım ünitesinde infeksiyon risk faktörleri:Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi deneyimi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997; 1:101- 5.

17. Şimşek S, Yurtseven N, Gerçekoğlu H, et al. Ventilator associated pneumonias in a cardiothoracic surgery centre postoperative intensive care unit. J Hosp Infect 2001; 47: 321- 4.

18. Aybar M, Topeli A. Dahili yoğun bakım ünitesinde ventilatörle ilişkili pnömoni epidemiyolojisi. Yoğun Bakım Dergisi 2001; 1(1): 41- 6.

19. Ertuğrul B, Yıldırım A, Ay P, ark. Acil cerrahi yoğun bakım biriminde ventilatör ile ilişkili pnömoni etkenleri ve risk faktörleri. X. Türk Klinik mikrobiyoloji ve infeksiyon hastalıkları Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana. Kongre kitapçığı, s:334 (P21/20).

20. Sevinç C, Uysal U, Kılınç O, et al. Clinical and bacteriological features of hospital acquired pneumonia. European Respiratory Journal, Annual Congress Abstract Book, 2001 Berlin. Pp:463.

21. Çevik MA, Yılmaz GR, Erdinç FŞ, ark. Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde mortalite ile ilişkili faktörler ve nozokomiyal infeksiyonla mortalitenin ilişkisi..Yoğun Bakım Dergisi 2001; 1(1): 47-55.

22. Chastre J, Fagon JY, Trouillet JL. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in patients in intensive care units. Clin Infect Dis 1995; 21(Suppl 3): 226- 37.

23. Sanders WE Jr, Sanders CC. Cycling of antibiotic an approach to circumvent resistance in specialize units of the hospital. Clin Microbiol Infect 1996; 1: 223- 5.

24. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ. Evaluation of clinical judgement in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103: 547- 53.

25. Arman D, Akduman D, Yetkin A, Akçabay M. Antibiotic resistance and its effect on cost of nosocomial infection in ICU. 4th International Conference of the Hospital Infection Society, 13-17 September 1998, Edinburgh UK. The Journal of Hospital Infection 40(Suppl A),1998 (Abstract No1.6.3).

26. Lynch JP III:Hospital-acquired pneumonia, risk factors, microbiology, and treatment.Chest 2001;119:373S-384S

27. Biberoğlu K, Tarhan O.Nozokomiyal pnömoni (hastane kökenli pnömoni). Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1998;2:63-70

28. Castello J, Puzo C, Austina V. Diagnosis of pneumonia with a method of protected bronchoalveolar lavage. Eur Respir J 1991; 4: 407- 8.

29. Mc Ritchie DI, Matthews JG, Fink MP. Pneumonia in patients with multiple trauma. Clin Chest Med 1995;16(1): 135- 46.

30. Dever LJ, Johanson WG. Pneumonia complicating adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 1995; 16: 147- 53.

31. Torres A, Azhar R, Gatel JM. İncidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilating patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 523- 8.

32. Weber DJ, Raasch R, Rutala WA. Nosocomial infections in the ICU: the growing importance of antibiotic resistant microorganisms. Chest 1999; 115 (3 suppl): 34-41.

33. Adem E, Özkan M, Dizer U, ark. Ventilatöre bağlı pnömoniler den izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç paternleri. Flora 2000; 5(3): 189- 94.

34. Chastre J, Trouillet JL, Fagon JY. Nosocomial Pneumonia. In: Cunha BA(ed). Infectious Diseases in Critical Care Medicine. Marcel Dekker, Inc. New York. 1998: 247-84

35. Dore P, Robert R, Grollier G, et al. Incidence of anaeropes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1292-8.

36. Akça O, Koltka K, Uzel S, ark. Risk factors for early-onset, ventilator associated pneumonia in critical care patients. Anestesiology 2000; 93: 638-45.

37. Yetkin A, Öztürk E, Aldemir Ö, ark. Yoğun Bakım Ünitesinde yatan hastalarda saptanan nozokomiyal pnömoni ataklarının değerlendirilmesi. 9.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 3-8 Ekim 1999, Antalya. Özet Kitabı, s:264 (Özet No: P317).

38. Berk H, Çağatay A, Özcan P, ark. Yoğun Bakım Biriminde ventilatörle ilişkili pnömoni etkenleri ve duyarlılıkları. X. Türk Klinik mikrobiyoloji ve infeksiyon hastalıkları Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana. Kongre kitapçığı, s:335 (P21/21).

39. Saltoğlu N, Öztürk C, Taşova Y, ark. Yoğun bakım ünitelerinde infeksiyon nedeniyle izlenen hastalarda etkenler, risk faktörleri, antibiyotik direnci ve prognozun değerlendirilmesi. Flora 2000; 5(4): 229- 37.

40. Rello J, Esandi ME, Diaz E, Mariscal D, Gallego M, Valles J. The role of Candida spp. isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998;114:146-9.

41. El-Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation Candida spp. from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-90.

42. Cook DJ, Kollef MH. Risk factors for ICU- acquired pneumonia. JAMA 1998;279(20): 1605- 6. 43. İbrahim HE, Linda T MRT, Cherie H BS, Fraser VJ, et al. The occurence of ventilator associated

pneumonia in a community hospital. Chest 2001; 120(2): 555-61 44. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk

and prognosis. Chest 1988; 93(2): 318- 24. 45. Rello J, Ausina V, Ricart M, et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and

outcome of ventilator associated pneumonia. Chest 1993;104:1230-35. 46. Niederman MS. Bronchoscopy in nonresolving nosocomial pneumonia. Chest 2000; 117 (4 suppl):

212-18. 47. Heyland DK, Cook DJ, Grıffıth L, Keenan SP et al. The attributable morbidity and mortality off

ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Crit Care Med 1999; 159: 1249- 56

48. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94 (3): 281-288.

49. Nosocomial or hospital-acquired pneumonia. In: Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H (eds). Diagnosis and Management of pneumonia and respiratory infections. Professional Communications Inc. A Medical Publishing Company 1999: 119-132.

50. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, Gibert C. Ventilator associated pneumonia caused by potentially drug resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531-9 .

51. Meduri GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator- associated pneumonia. Clin Chest Med 1995; 16(1): 61- 93.

52. Grossmann RF, Fein A. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator associated pneumonia. Chest 2000; 117 (suppl):177- 81.

53. Koneman EW, Allen SD, Jande WM, Schreckenberger DC, Winn WC Jr. Color atlas and textbook of Diagnostic Microbiology, 5th ed, Lippincott ,NY 1997: s:69-120.

54. Jourdain B, Novara A, Joly-Goulliou ML, et al. Role of quantitative cultures of endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:241-6

55. Marquette CH, Copin MC, Wallet F, Neviere R, et al. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: Prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. Am J Crit Care Med 1995; 151:1878- 88

56. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111:676-85.

57. Kollef Mh, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes. Implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998;113:412-20.

58. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.

59. Pedro SG. Are quantitative cultures useful in the diagnosis of hospital acquired pneumonia?Chest 2001; 119: 385- 90.

60. Souweine B, Veber B, Bedos JP, et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia: Impact of previous antimicrobial treatments. Crit Care Med 1998;26:236-44.

61. Dorca J, Mannesa F, Esteban L, et al. Efficacy, safety and therapeutic relevance of transthoracic aspiration with ultrathin needle in nonventilated nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1491-6.

62. Torres A, Jimenez P, Puigndela Bellacasa J, et al. Diagnostic value of nonfluoroscopic percutaneous lung needle aspiration in patients with pneumonia. Chest 1990;98:840-4

63. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, at al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-assciated pneumonia. Chest 2001;120:955- 70

64. Cunha BA. Nosocomial pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Med Clin North Am 2001;85: 79- 114.

65. Nieto JMS, Torres A, Cordoba FG, El- Ebiary M, Carrillo A, Ruiz J, Nunez ML, Niederman M. Impact of invasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator associated pneumonia a pilot study Am J Crit Care Med 1998; 157: 371- 6.

66. Ece T. Hastane kökenli pnömonilerde korunma. Hastane infeksiyonları dergisi 2002; 6:5-11. 67. Mayhall CG. Nosocomial pneumonia: Diagnosis and prevention. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:

427- 57. 68. Berezin EG. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia. Chest 1995; 108(2): 27S-34S. 69. Meduri GU, Turner RE, Abou-Shala, et al. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask.

Chest 1996; 109: 179-193 70. Abadoğlu Ö, Özenci MV, Uçan ES, Yüce A, Gökmen N, Çelik Y, Kılınç O. The role of mechanical

ventilation circuit on the rate of ventilatör associated pneumonia. A prospective study. Eur Respir J 1997; abstracts: 320.

71. Scott AD. Closed suction system reduces the risks of nosocomial infections associated with suctioning . Critical Care Med 1990; 18( 12): 1389

72. Mumford F.Use of a closed - suction system on ventilated patients. American Journal Of Infectıon Control 1991; 19(2): 103

73. Coalson JJ. The pathology of nosocomial pneumonia. Clin Chest Med 1995; 16: 13- 28 74. Marquette CH, George H, Wallet F. Diagnostic effiency of endotracheal aspirates with quantitative

bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 138- 44.

75. APIC. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23: 251- 69.

76. Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:205- 8.

BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ HASTALARDA PNÖMONİLER EPIDEMIYOLOJI VE SORUNUN BOYUTU Bağışıklık sistemi baskılanmış olguların sayısı son yıllarda hızla artmaktadır. Bu grup içinde kemoterapi alan solid tümörü ya da hematolojik malignitesi olan olgular; organ transplantasyon alıcıları; nonmalign hastalıkları nedeniyle kortikosteroid veya kemoterapötik ajan kullananlar; doğumsal ve edinsel olarak (HIV infeksiyonu gibi) bağışıklığı baskılanmış olan olgular sayılabilir. Pulmoner komplikasyonlar bağışıklığı baskılanmıs hastalalarda çok önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda (BBH) pulmoner infiltrasyonların büyük çoğunluğu infeksiyöz nedenlerle ortaya çıkar . Nötropenik ya da lokal infiltrasyonu olan hastalarda pulmoner infiltrasyonların infeksiyona bağlı olma olasılığı % 80’ den fazladır. Konak savunma defektlerine göre infeksiyon etkenlerinin sınıflaması tablo 1 de gösterilmiştir. Bağışıklığı baskılanmış bir olguda yeni oluşan pulmoner infiltratların tanısı ve tedavisi genellikle güçlük yaratır. Bu hasta grubunda tanı güçlüklerinin nedenleri: 1)klinik ve laboratuvar bulguların silik ve atipik olması; 2)infeksiyöz ve infeksiyon dışı nedenlerin birlikte görülebilmesi; 3)birden fazla infeksiyon etkeninin birlikte bulunabilmesi; 4)hastaların genel durumu ve altta yatan hastalığın bazı tanısal girişimlere izin vermemesidir. Bu hastalarda mortalite oranı altta yatan hastalığa ve infeksiyöz ajanın türüne göre % 45 ile % 100 arasında değişmektedir. Altta yatan hastalığın ciddiyeti ve tanı koymadaki güçlükler nedeni ile bu hastalara erken empirik tedavi başlanması gerekmektedir. İnfeksiyöz etkenlerin ve infeksiyon dışı nedenlerin çeşitliliği bu olgularda empirik tedavi belirlenmesini güçleştirmekte ve multidisipliner yaklaşımı gerekli kılmaktadır. Hastalarda akciğer problemi ortaya çıktığı zaman primer izleyen hekime ek olarak göğüs hastalıkları, infeksiyon hastalıkları, radyoloji, mikrobiyoloji, patoloji, göğüs cerrahisi ve yoğun bakım uzmanlarından oluşan bir ekibin ortak çabası gerekmektedir. Bu birlikteliğin, sorunun ilk başladığı noktadan sonlanana dek sürdürülmesine özen gösterilmelidir.

KLİNİK YAKLAŞIM Bağışıklık sistemi baskılanmasının türüne göre etkenler farklı olduğundan, klinik yaklaşım üç ana grupta değerlendirilmektedir: 1. Nötropenik olgular 2. Nötropenik olmayan olgular 3. AIDS’ li olgular

NÖTROPENİK OLGULAR Nötropeni, nötrofil sayısının 500 / mm3’ün (0.5 x 109 / lt); derin nötropeni ise 100 / mm3’ün (1.0 x 109 / lt) altında olması şeklinde tanımlanır. Buna ek olarak nötrofil sayısı 500-1000 arasında olan, ancak bu sayının süratle 500’ ün altına düşmesinin beklendiği olgular da nötropenik olarak değerlendirilir. Bu grupta etken ve prognozun belirlenmesinde nötropeninin süresi ve derinliği önem taşır. Nötrofil sayısı 100/mm3’ün altında olan ve nötropenisi 10 günden uzun süren ya da sürmesi beklenen olgular yüksek risk grubu olarak değerlendirilir. Altta yatan hastalığın ciddiyeti, uygulanan kemoterapi yoğunluğu, tedavi başarısını olumsuz etkilemektedir. Önceki nötropenik atak sırasında saptanmış mantar infeksiyonu olan olgular, öncelikle bu yönden değerlendirilmelidir.

Bu grup içerisinde lösemi veya lenfoması olan ya da allojeneik hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılmış hastalar pnömoni gelişimi açısından en yüksek risk altındadır. Febril

nötropeni, nötropenik bir hastada ateşin bir kere 38.3 °C’nin üzerine çıkması ya da bir saat süreyle 38 oC ya da üzerinde ateş olması olarak tanımlanır .

Son yıllarda evde tedavi edilebilecek düşük riskli febril nötropeni grubu tanımlanmış olsa da pnömonisi olan nötropenik olguların tümü yüksek riskli kabul edilip hastaneye yatırılmalıdır.

Nötropenik hastalarda ateşin nedeni % 60 oranında infeksiyondur, bu olguların %20 sinde akciğer tutulumu vardır ; ancak otopsi çalışmalarında bu oranın %90’ a kadar çıktığı bildirilmiştir. Bu olgularda en sık rastlanan etkenler Gram- negatif bakteriler (P. aeuroginosa, K. pneumoniae, Escherichia coli gibi) , S. pneumoniae, S. aureus, koagülaz- negatif stafilokoklar, viridans streptokoklar ve Aspergillus’tur. Ancak son yıllarda bu olgu grubunda daha az bilinen Gram- negatif ve pozitif patojenlerin ve CMV’nin de pnömoniye neden olduğu bildirilmektedir.

Nötropenik olgularda yangısal yanıt olmaması nedeniyle, pnömonide fizik bakı ve akciğer grafisi tümüyle normal bulunabilir. Bu hastalarda BT, YRBT akciğer grafisine yansımayan infiltratları gösterebilir. Pürülan balgam bu olguların ancak %8’ inde saptanmıştır. Nötropeninin düzelmesini takiben klinik bulguları düzelen hastalarda bazen radyolojik bulguların ilerlediği ve rallerin ortaya çıktığı gözlenebilir. Bu durum infeksiyonun progresyonu olarak nitelendirilmemelidir.

Akciğer tutulumu olan nötropenik olgulardaki tanı ve tedavi algoritması Şekil 1’de görülmektedir. Akciğer infiltrasyonu olmayan ve başlangıçtaki empirik antibakteriyel tedaviye cevap vermeyen yüksek riskli hastalarda tedavinin 2-5.gününde çekilen YRBT ve serumda galaktomannan antijenemisinin araştırılması invazif aspergilloz tanısı açısından değerli olabilir.

NÖTROPENİK OLMAYAN OLGULAR

Bu grup çok geniş bir hasta spektrumunu içerir (solid organ / nötropeniden çıkmış kemik iliği transplant hastaları, uzun süreli steroid / immünosüpresif sağaltım alanlar, vb) . Her alt gruptaki olgularda öncelikli olası etkenler ve sık görülme zamanları değişebilir. Hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonrası, kemik iliği yapılanması tamamlanmış ve böylece nötrofil sayısı normale dönmüş hastalarda (alıcılarda) geç dönemde daha çok pnömokokların sorumlu olduğu bakteriyel pnömoniler görülmektedir. Allogeneik transplant alıcılarında, profilaktik ve “preemptive” tedavinin yaygın kullanımı nedeni ile CMV görülme sıklığı önemli ölçüde azalmış ve görülme zamanı transplantasyon sonrası geç dönemlere (100.günden sonra) kaymıştır. Bu grup hastalarda etkin profilaksi sayesinde PCP de çok azalmıştır. Solid organ transplant alıcılarında da viral etkenler içinde en önemlisi CMV’dir. CMV infeksiyonu insidensi renal transplant alıcıları için % 75 olarak bildirilmiştir. Ülkemiz için bu oran % 31-81 olarak belirtilmiştir. Bu olgularda H. influenza, S. pneumoniae gibi etkenlerin yanısıra Nocardia ve mikobakterilerde önemli patojenlerdir. Ülkemizde renal transplant alıcılarının tüberküloz insidansı % 2-4 düzeyinde bildirilmiştir. Ayrıca diyalize giren kronik böbrek hastalarında ekstrapulmoner tüberküloz insidansının yüksek olduğu bildirilmektedir. Kollajen vasküler hastalık nedeni ile tedavi gören hastalarda S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae ile pnömoniler görülebilir. Bu grup hastada düşük olasılıklı olmakla birlikte PCP görülebileceği unutulmamalıdır. Nötropenik olmayan olgularda empirik yaklaşım, tanı-tedavi algoritması Şekil 2’de gösterilmiştir. Gerek nötropenik gerekse nötropenik olmayan olgularda radyolojik görünüme göre etkenler değişmektedir. Radyolojik bulgulara göre daha ön planda düşünülmesi gereken olası etkenler ve infeksiyon dışı nedenler Tablo 2 ve 3’ te gösterilmiştir. Radyolojik bulgulara dayanan yaklaşım, ayırıcı

tanı spektrumunu daraltmak amacıyla kullanılabilir; ancak, bu olgularda radyolojik bulguların çok değişkenlik gösterebildiği, yanıltıcı olabileceğı ve mikrobiyolojik tanının temel olduğu unutulmamalıdır. Böbrek transplant alıcılarında, kontrast nefropatisi gelişme riski nedeniyle, kontrastlı BT çekimi indikasyonu konulmasında dikkatli davranılmalıdır. Bu hasta grubunda kontrast maddeyle BT çekimi gerektirecek bir patolojik süreç sıklığı fazla değildir.

AIDS’ LI OLGULAR

Bu grupta infeksiyöz etkenler, hastalığın evresine (CD4 sayısına) göre değişmektedir. Bu hastalarda son yıllardaki etkin antiretroviral tedaviler sonucunda immün sistemde uzun süreli düzelmeler sağlandığından fırsatçı infeksiyon sıklığında belirgin azalma saptanmıştır. Bu tür infeksiyonlar ancak yeterli tedavi alamayan ya da tedaviye dirençli olgularda gorülmektedir. Bakteriyel patojenler arasında en sık saptanan S. pneumoniae ve H. Influenzae’dır.Diğer sık karşılaşılan etkenler P. aeruginosa , enterik Gram- negatifler ve S. aureus’tur. P. carinii, HIV infeksiyonu olmayan olgularda daha akut seyirli klinik tablolara yol açarken, AIDS’li olgularda kronik gidiş görülebilir. Benzer Şekilde, PCP için difüz bilateral infiltrasyonlar tipik radyografik görünüm olmakla birlikte, özellikle pentamidin profilaksisi uygulanan olgularda atipik radyografik bulguların da olabileceği bilinmektedir. Mortalite oranının % 5-43 arasında olduğu bildirilmektedir. AİDS’li olgularda tanı ve tedavi yaklaşımı şekil 3’de görülmektedir.

TANI

BBH’ de pnömoni tanısında anamnez, fizik bakı bulguları ve radyolojik incelemelerin yanı sıra, invazif ya da noninvazif yöntemlerle elde edilen solunum yolları örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik açıdan incelenmesi önem taşımaktadır. Bu hastalarda ateş yüksekliği ve solunum sıkıntısı bulunmasına karşın, akciğer grafisinin normal sınırlarda olabileceği unutulmamalıdır. Bu olgularda hipoksemi gelişmesi de uyarıcı olmalıdır.

Mikrobiyolojik tanımlamada solunum yolu örneklerinin mikroskopik direkt boyasız preparatları Aspergillus ve diğer mantar elemanlarının ; boyalı preparatlar ise çok çeşitli mikroorganizmaların tanınmasında yararlı yöntemlerdir. Bu örneklerin bakteriyel, mikobakteriyel, viral ve fungal kültürleri önemlidir. Ayrıca özellikle kantitatif bakteriyel kültürlerinin özgül ve duyarlı yöntemler olduğu bilinmektedir. Pnömoniler sıklıkla bakteriyemi ya da fungemi ile birlikte olduğu için, bu olgulardan hemokültür gönderilmesi de gereklidir.

Mikroskopik bakı ve kültür yöntemleri dışında mikroorganizmaya özgü antijenlerin (direkt fluoresan antikor, lateks aglütinasyon, radioimmünoassay, enzim immünoassay vb) ve nükleik asidlerin saptanması da (hibridizasyon,PCR vb) özellikle hızlı tanıda önemlidir. Örneğin Legionella infeksiyonları tanısında idrarda Legionella antijeninin , CMV hastalığında CMV antijenemisinin ve kanda kantitatif CMV DNA ve RNA’nın gösterilmesi tanı koydurucudur. Serokonversiyonun olduğu primer infeksiyonun dışında antikorların gösterilmesi CMV açısından bu hastalarda yardımcı değildir; infeksiyon riskinin belirlenmesi amacıyla, transplantasyon öncesi alıcı ve vericilerin CMV serolojik profillerinin saptanması gerekir. CMV antijenemi testinin transplantasyon alıcılarındaki değerlendirmesi, yapılan transplantasyonun türü, hastalık belirti ve bulgularının eşlik etmesi, kişinin serolojik durumu, rejeksiyonun eşlik etmesi ve henüz tüm merkezlerde standard uygulanmayan antijenemi testlerinin yöntemi ile ilişkilidir. Bazı merkezler, semptom öncesi dönemde saptanan antijenemi pozitifliği , semptomlardan 11 ve 14 gün önce, sırasıyla seronegatif ve seropozitiflerde, görüldüğünden “preemptive” tedavi yaklaşımlarını tercih etmektedirler. Yine düşük pozitif saptanan testin birkaç gün sonra yinelendiğinde, pozitif hücre sayısında artış olması tedaviye yönlendirmelidir. Değişik merkezlerde farklı yöntemlerle yapılan antijenemi testindeki eşik değer yaklaşımları kalp transplantasyonu alıcılarında 100-400 hücre/ 2x105, kalp-akciğer transplantasyonu alıcılarında 50 hücre/ 2x105, karaciğer transplantasyonu alıcılarında 100 hücre/ 2x105, renal transplantasyon alıcılarında 40-50 hücre/ 2x105 ve kemik iliği transplantasyonu alıcılarında 2-5 hücre/ 2x105 hücrede gibi bildirilmekle beraber bu konuda standard yaklaşım henüz yoktur. CMV DNA (Monitor) PCR testinde ise, karaciğer transplantasyon alıcılarında > 5000 kopya/ml değerlerin semptomatik hastalık ile korelasyon gösterdiği belirtilmiştir.

İnvaziv Aspergillus infeksiyonlarının tanısında serumda galaktomannan araştırılması tanıda değerlidir Bunların yanı sıra, özellikle etkene yönelik antikorların serolojik yöntemlerle gösterilmesi tanıya yardımcı olmaktadır (M. pneumoniae, C. pneumoniae vb ). Bilgisayarlı tomografi patolojik sürecin niteliği hakkında fikir verebilmektedir. Bu amaçla mediastenin değerlendirilmesinde ya da lenf ganglionları ve kitle lezyonlarının ayırt edilmesinde spiral BT, parankimal süreçler hakkında daha ayrıntılı bilgi edinilmesinde yüksek rezolüsyonlu BT (YRBT) tercih edilmelidir. YRBT’de kesit aralıkları 1 cm’den geniş olmamalıdır. Her iki incelemenin birlikte istenmesinin, maliyeti iki katına çıkaracağı unutulmamalıdır. Mümkünse, önce akciğerler taranmalı ve infiltrasyon saptanan alanlardan ince kesitler alınmalıdır. Burada en doğru yaklaşım, klinisyen ile radyologun doğrudan ilişki kurup, uygun inceleme protokolünü belirlemesidir. Tablo 1. Konak Savunma Defektlerine Göre Pulmoner İnfeksiyon Etkenlerinin Sınıflandırılması Konak Savunma Defekti İnfeksiyon Etkeni Nötropeni Enterik Gram- negatif bakteriler

P.aeruginosa S.aureus Koagülaz- negatif stafilokoklar Streptokoklar Enterokoklar Aspergillus Candida spp.

Hümoral İmmün yetmezlik S.pneumoniae H.influenzae

Hücresel immün yetmezlik Mikobakteriler(tüberküloz, atipik mikobakteriler) Funguslar Viruslar(CMV,VZV,HSV,RSV) P.carinii T.gondii S.stercoralis

Tablo 2. İmmunsüpresif Hastalarda Pulmoner İnfeksiyon Etkenlerinin İnfeksiyonun Seyrine ve

Radyolojik Paterne Göre Sınıflandırılması Radyolojik görünüm K L İ N İ K Akut Subakut veya sinsi Fokal (konsolidasyon) Bakteriyel

Aspergillus Aspergillus

Nocardia

Legionella M.tuberculosis, MAI

Nodüler veya kaviteli Bakteriyel akciğer apsesi M.tuberculosis

Nocardia

Aspergillus

Cryptococcus

Difüz (interstisyel) CMV CMV

P.carinii P.carinii Respiratuar sinsisyum virusu

(RSV) Miliyer tüberküloz

Tablo 3. Radyolojik görünüme gore olası infeksiyon dışı nedenler Difüz Akciğer ödemi (kardiyak ya da non-kardiyak) Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) Nonspesifik interstisyel pnömoni (NİP) Lenfositik interstisyel pnömoni (LIP) İlaca bağlı pnömonit Lenfanjitis karsinomatoza Alveoler hemoraji Lösemik tutulum Üremik akciğer Radyasyon pnömoniti

Nodüler ya da kaviteli Malignite Septik emboli Kaposi sarkomu*

Fokal BOOP Radyasyon pnömonitisi Pulmoner emboli ve infarktüs Fantom tümör Primer/metastatik tumor Atelektazi Kaposi sarkomu*

*Kaposi sarkomunun insan herpesvirus tip 8 ile ilişkili olduğu bilinmektedir (60).

AKCİĞER İNFİLTRASYONU Fokal * Difüz interstisyel Nötropenik ateş empirik tedavi Uyarılmıs Balgam§ + empirik tedavi epizodu başında altında gelişen (anti-pseudomonas kombinasyon + kotrimoksazol)∋ Balgam / uyarılmış balgam** § Balgam (-) ** Balgam (+) Empirik tedavi *** anti-pseudomonas beta-laktam Uygun tedavi + aminoglikozid φ, = Balgam (+) ** Balgam (-)

2 –5 gun etkinlik izlemi **** Yanıt yok Yanıt var uygun Yanıt var Yanıt yok tedavi Tedaviye devam

Amfo B +BT #+bronkoskopik işlemler (48-72 saat izlem) ***** Tedaviye Yanıt var Yanıt yok Yanıt yok devam ya da tanı var fungal infeksiyonu tanı yok destekleyen bulgular var Tedavi Amfo B dozunun artırılması AAB / VATS Şekil 1 : Nötropenik olgularda tanı ve tedavi yaklaşımı * Fokal infiltrat kapsamına multifokal, nodüler veya kaviteli gölge koyulukları da girmektedir ** Nötropeniden çıkıldığı dönemde ortaya çıkan infiltrasyonlar yangısal reaksiyonun belirginleşmesi (görünebilir hale gelmesi) nedeniyle olabileceği için, bu olgular öncelikle izlenmelidir. Balgam dışında, plevra sıvısı ve kan gibi diğer örneklerin de mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. Balgamda Pseudomonas dışı bir bakteri soyutlansa bile, başlanan anti-pseudomonas antibiyotik kesilmemeli, gerek varsa, yeni ilaç eklenmelidir. *** Antibiyotiklerin açıklaması için metne bakınız ****Yanıt için bekleme süresi klinik seyre göre belirlenir. İzlemde temel olarak ateş yanıtı dikkate alınmalıdır. ***** Hastanın klinik durumuna göre bronkoskopi amfoterisin B sağaltımının başlanmasıyla eşzamanlı yapılabilir ya da amfoterisin B sağaltımının 48-72 saatteki yanıt beklenebilir. § Solunum yetmezliği nedeniyle intübe edilen olgularda, bronkoskopik örnekler ya da endotrakeal aspirat ilk aşamada alınabilir. # Spiral BT ve/veya YRBT çekilmelidir φ Aminoglikozid yerine siprofloksasin de (karbapenem ile kombinasyon dışında) kullanılabilir. � Febril nötropenisi olan olgu şoktaysa, kalıcı kateteri varsa, kinolon profilaksisi almaktaysa, ciddi

mukozit bulguları varsa, bu aşamada tedaviye glikopeptid eklenmelidir.

∋ Uzun süreli steroid tedavisi alan nötropeniklerde Legionella da etken olabilir ve empirik tedaviye makrolid eklenmesini gerektirebilir. Anti-pseudomonas kombinasyonda kinolon kullanılması bu olasılığı karşılayacaktır.

AKCİĞER İNFİLTRASYONU

Fokal * Difüz interstisyel Empirik antibakteriyel tedavi ** Empirik antibakteriyel tedavi *** + balgam incelemesi**** § + balgam incelemesi ****§ Tanı (+) Tanı (-) Tanı (-) Tanı (+) Tedavi 48-72 saat izlem YRBT,BAL / pro-BAL Tedavi PSB, TBB Yanıt var Yanıt yok Tanı (-) Tanı (+) Tedaviye BT # Tedavi devam

BAL/pro-BAL,PSB,TBB

Tanı (+) Tanı (-) Tedavi AAB / VATS Şekil 2: Nötropenik olmayan BBH’de tanı ve tedavi yaklaşımı * Fokal infiltrat kapsamına multifokal, nodüler veya kaviteli gölge koyulukları da girmektedir ** Bu olgular altta yatan hastalığı olan toplum kökenli pnömonili hastalar gibi değerlendirilmelidir. Pnömoni hastanede gelişmiş ise hastane kökenli pnömoniler için geçerli önerilere uyulmalıdır. *** Empirik tedavi için kinolon / makrolid + kotrimoksazol kombinasyonu önerilebilir. Bu grupta

empirik tedavi planlanırken hastanın PCP profılaksisi alıp almaması, CMV pnömonisi ya da Legionella infeksiyonu için riskli grupta olup olmaması, o sırada antimikrobiyal tedavi alıp almaması, organ transplant alıcısıysa, infeksiyonun zamanı, rejeksiyon varlığı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları göz önüne alınmalıdır.

**** Balgam dışında, plevra sıvısı ve kan gibi diğer örneklerin de mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. Difüz interstisyel radyografik patterni olanlarda CMV antijenemisi bakılmalı ve/veya nükleik asid testleri yapılmalıdır. § Solunum yetmezliği nedeniyle intübe edilen olgularda, bronkoskopik örnekler ya da endotrakeal aspirat ilk aşamada alınabilir.

# Spiral BT ve/veya YRBT çekilmelidir (Bkz. Tanı bölümü).

AKCİĞER İNFİLTRASYONU Uyarılmıs Balgam incelemesi* Tanı (-) Tanı (+) Empirik tedavi ** + BAL, TBB Tedavi Tanı (-) Tanı (+) Yanıt yok Yanıt var Yanıt var Yanıt yok Tedavi Tedaviye devam Yanıt var Yanıt yok İkinci bir tanı İzlem düşünülmeli Bronkoskopi tekrarı / BAL, TBB / AAB / VATS AAB / VATS Şekil 3 : AIDS’ lı olgularda tanı ve tedavi yaklaşımı * Balgam dışında, plevra sıvısı ve kan gibi diğer örneklerin de mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. ** CD4 hücre sayısı 200ün altına düşmüş olgularda, her türlü radyografik bulguların varlığında empirik kotrimoksazol (trimetoprim 20 mg/kg) uygulanma indikasyonu vardır. CD4 hücre sayısının 200ün üzerinde olduğu olgularda, hastane ya da toplum kökenli oluşuna göre antibiyotik seçimi yapılır.

KAYNAKLAR

1. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Mandell GL., Bennet JE., Dolin R. (eds). Churchill Livingstone, Philadelphia,2000. 2. Rosenow EC III, Wilson WR, Cockerill FR III. Pulmonary disease in the immunocomprmised host.

Mayo Clin Proc 1985; 60: 473-87 3. Akova M. Nötropenik ateş ve akciğer. Uçan ES (Ed) Pnömoniler: Bir Devin Uyanışı, Saray Tıp

Kitabevi, İzmir, 1996, 147-59 4. Fanta CH, Pennington JE. Pneumonia in the immunocompromised host. In: Pennington JE (Ed)

Respiratory Infections: Diagnosis and Management, Raven Press, New York, 1994, 275-94 5. Aronchick JM. Pulmonary Infections in Cancer and Bone Marrow Transplant Patients. Semin

Roentgenol 2000; 35:140- 51. 6. Quadri TL., Brown AE. Infectious Complications in the Critically Ill Patient with Cancer. Semin

Oncology 2000;27:335- 46. 7. Baughman RP. The Lung in the Immunocompromised Patient. Respiration 1999;66:95-109. 8. Hildebrand FL., Rosenow EC., Haberman TM., Tazelaar HD. Pulmonary Complications of

Leukemia. Chest 1990;98:1233-39. 9. Escamilla R, Hermant C. Pneumonia in immunocompromised patients. Eur Respir Mon 1997; 3:

189-208 10. Leung AN., Muller NL. Pulmonary Disease in the Immunocompromised Host (Non-AIDS) In:

Pulmonary and Cardiac Imaging. Lung Biology in Health and Disease 1997:103:19-40. 11. Rosenow EC. Diffuse Pulmonary Infiltrates in the Immunocompromised Host. Clin Chest Med

1990;11:55-64. 12. Molinde J., Joshi M. The Diagnostic and Therapeutic Approach to Lower Respiratory Tract

Infections in the Neutropenic Patient. JAC 1998;41(Suppl D):51-5. 13. Ninane V. Radiological and İnvazife Diagnosis in the Detection of Pneumonia in Febrile

Neutropenia. Int J Antimicrob Agents 2000; 16:91-2.

14. Simon DM., Levin S. Infectious Complications of Solid Organ Transplantation. Inf Dis Clin North Am 2001;15:521-549.

15. Maschmayer G., Bravery I. Review of the Incidence and Prognosis of Pseudomonas aeruginosa Infections in Cancer Patients in the 1990s.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:915-25.

16. Ewig S., Glasmacher A., Ulrich B., Wilhelm K., et al. Pulmonary Infiltrates in Neutropenic Patients with Acute Leukemia During Chemotherapy. Outcome and prognostic Factors. Chest 1998; 114:444- 51.

17. Catarrala J., Roson B., Fernandez-Sevilla A., Alcaide F., Gudiol F. Bacteremic Pneumonia in Neutropenic Patients with Cancer. Causes, Empirical Antibiotic Therapy, and Outcome. Arch Intern Med 1998; 158:868- 72.

18. Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM. Pulmonary complications of bone marrow transplantation. Chest 1996; 109: 1066-77

19. Fishman JA. Pulmonary Infections in Neutropenia and Cancer. In: Fishman's Respiratory Diseases and Disorders. Editors: AP Fishman, JA Elias, JA Fishman, MA Grippi, LR Kaiser, RM Senior. Mc Graw-Hill Comp. New York; 1998: 2121-2136.

20. Cunha BA. Pneumonias in the Compromised Host. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 591-612. 21. Özdemir Kumbasar Ö. Pulmoner İnfiltrasyonu Olan Nötropenik Hastaya Yaklaşım. Febril Nötropeni

2. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu. Kurs Kitapçığı. Ankara 2000:59-64. 22. Ettinger NA, Trulock EP. Pulmonary Considerations of Organ Transplantation. Part 1. Am Rev

Respir Dis 1991; 143: 1386- 405. 23. Fishman JA., Rubin RH. Pneumonia in the Organ Transplant Patient. In: Fishman's Respiratory

Diseases and Disorders. Editors: AP Fishman, JA Elias, JA Fishman, MA Grippi, LR Kaiser, RM Senior. Mc Graw-Hill Comp. New York; 1998:2153-2164.

24. Hadley S, Karchmer AW. Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Infect Dis Clin North Am 1995; 4: 1045- 73.

25. Houston SH, Sinnott JT. Management of the Transplant Recipient with Pulmonary Infection. Infec Dis Clin North Am 1995; 9: 965-1003.

26. Kürşat S, Ok E, Zeytinoğlu A, Tokat Y, Saydam G, Cirit M, Akçiçek F. Nocardiosis in Renal Transplant Patiens. Nephron 1997; 75: 370- 71.

27. Chan CK., Hyland RH., Hutcheon MA.Pulmonary Complications Following Bone Marrow Transplantation. Clin Chest Med 1990; 11(2):323-32.

28. Van Burik JA., Weisdorf D. Infections in Receipents of Blood and Marrow Transplantation In: Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell GL., Bennet JE., Dolin R. (eds) Churchill Livingstone, Philadelphia; 2000: 3136-3144.

29. Bowden RA. Infections in Blood and Bone Marrow Transplant Patients: Allogeneic and Autologous Transplantation. In: Management of Infections in Immunocompromised Patients. Eds: Glauser MP., Pizzo PA. W.B. Saunders Company Ltd. London 2000:189-217.

30. Cunha BA. Community-Acqiured Pneumonia Med Clin North Am 2001; 85:43-77. 31. Tokat Y, Kılıç M, Kürşat S, Ok E, Sayıner A, Tanıl V, Başcı A. Tuberculosis after renal

transplantation. Transplantation Proc 1996; 28: 2353- 54 32. Karaca N., Aytemur ZA., Sayıner A., Ok E., ve ark. Renal transplant alıcılarında tüberküloz. 21.

Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Kitabı. Marmaris 1996:213-218. 33. Verwey PE, Denning DW. Diagnostic and Therapeutic Strategies for İnvazife Aspergilosis. Semin

Respir Crit Care Med 1997; 18:203-15. 34. Ettinger NA. The Role of Bronchoscopy in Organ Transplant Recipients. J Bronchol 1995;2:43-58. 35. Yu VL, Muder RR, Poorsattar A. Significance of Isolation of Aspergillus from the Respiratory Tract

in Diagnosis of Invasive Pulmonary Aspergillosis. Am J Med 1986; 81: 249-54 36. Minamoto GY, Rosenberg AS. Fungal Infections in Patients with AIDS. Med Clin North Am 1997;

81: 381-409. 37. White DA. Pulmonary Infection in the Immunocompromised patient. Semin Thorac Cardiovasc

Surg 1995; 7: 78-87. 38. Stevens DA., Kan VL:, Judson MA., et al. Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus.

Clin Infect Dis 2000;30:696-709. 39. Martens J., Verhoegen J., Demuynck H., et al. Autopsy-controlled Prospective Evaluation of Serial

Screening for Circulating Galactomannan by a Sandwich Enzyme-Linked Immunosorbent Assay for Hematological Patients at Risk for İnvazife Aspergillosis. J Clin Microbiol 1999; 37: 3223-8.

40. Ascıoglu S., Rex H., de Pauw B., Bennet JE.,et al. Defining Opportunistic İnvazife Fungal Infections in Immunocompromised Patients with Cancer and Hematopoietic Stem Cell Transplantes: An International Concensus. CID 2002;34:7-14.

41. Giamarellou H., Antoniadou A. Infectious Complications of Febrile Leukopenia. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 457- 82.

42. Hruban RH. Radiologic-pathologic correlation of the CT halo sign in invasive pulmonary aspergillosis. JCAT 1987; 11: 534-6.

43. Santamauro JT, Stover DE. Pneumocystis carinii pneumonia. Med Clin North Am 1997; 81: 299-311

44. Zeytinoğlu A, Erensoy S, Çoker A, Bilgiç A, Günhan C. Böbrek transplantasyonu alıcılarında sitomegalovirus infeksiyonu. Mikrobiyol Bült 1994; 28: 160- 5

45. Gülay Z, Gülay H, Erkan N, Sıfıl A, Kavukçu S, Erdamar İ. Infections in kidney recipients: analysis of 48 consecutive transplantations performed at a center. Türkiye Organ Nakli Derneği IV. Bilimsel Kongresi Özet Kitapçığı, 5-7 Kasım 1997, Ankara, 80

46. Sever MŞ, Türkmen A, Yıldız A, Ecder T. Succesful treatment of Kaposi’s sarcoma in a renal allograft recipient. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(1): 223

47. Kely K., Hertz MI. Obliterative Bronchiolitis. Clin Chest Med 1997; 18:319- 38. 48. Özdemir Kumbasar Ö., Arat M., Koç H., Alper D. Kemik İliği Transplantasyonuna Bağlı Bronşiyolitis

Obliterans. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001;49:471- 6. 49. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP ve ark. 1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in

neutropenic patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 1997; 25: 551-73 50. Giamarellou H. Empiric therapy for infections in the febrile, neutropenic, compromised host. Med

Clin North Am 1995; 79: 559-580 51. Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer and treatment-induced neutropenia. N Eng

J Med 1993; 328: 1323-32 52. Nguyen Q., Estey E., Raad I., et al. Cytomegalovirus pneumonia in adults with leukemia: an

emerging problem. CID2001; 32:539-545. 53. Heussel CP, et al. Pneumonia in Febrile Neutropenic Patients and in Bone Marrow and Stem-Cell

Transplant Recipients: Use of High-Resolution Computed Tomography. J Clin Oncol 1999:17:796-805.

54. Heussel CP. Early Detection of Pneumonia in Febrile Neutropenic Patients. Use of Thin Section CT. AJR 1997; 169: 1347-53.

55. Maertenz J., Verhaugen J., Lagros K., et al. Screening for Circulating Galactomannan as a Noninvazive Diagnostic Tool for İnvazife aspergillosis in Prolonged Neutropenic Patients and Stem Cell Transplantation Recipients, a Prospective Validation. Blood 2001; 97:1604-10.

56. Donnely JP. Febrile Neutropenia: antifungal prophylaxis. Int J Antimicrob Agents 2000; 16:127-30. 57. Leather HL., Pharm B., Wingard JR. Infections Following Hematopoietic Stem cell Transplantation.

Infect Dis Clin North Am 2001;15:483-520. 58. Arslan H., Öner Eyüpoğlu F., Kalpaklıoğlu F., Gürdoğan K.,et al. Mycobacterial infections in solid

organ trnsplant recipients. Transplant Proc. 1999; 31:3197-3198. 59. Öner Eyüpoğlu F., Akçay Ş., Arslan H., Demirhan B., Kalpaklıoğlu AF. Extrapulmonary involvement

of mycobacterial infections in dialysis patients. Transplant Proc. 1999;31: 3199-3201. 60. Strauss SE. Human Herpesvirus Type 8 (Kaposi’s sarcoma associated herpesvirus) In: Principles

and Practice of Infectious Diseases Mandell GL., Bennet JE., Dolin R. (eds) Churchill Livingstone, Philadelphia; 2000.

61. Sax PE. Opportunistic Infections in HIV Disease: down but not out. Infections in the Compromised Host. Infectious Dis Clin North Am 2001; 15: 433-50.

62. Grossi P. Advances in cytomegalovirus diagnostic testing and their implications for management of cytomegalovirus infection in transplant recipients In : Infectious Complications in Transplant Recipients. (Eds) Singh N, Aguado JM, Boston, Kluwer Academic Publishers, 2001.

63. Egan JJ, Lomax J, Harber L, Lok SS et al . Preemptive treatment fot the prevention of cytomegalovirus disease in lung and heart transplant recipients. Transplantation 1998, 65; 747-52.

64. Boeckh M, Boivin G. Quantitation of cytomegalovirus methodologic aspects and clinical applications. Clin Microbiol Rev 1998: 11(3):533-54.

65. Humar A et al. Clinical utility of quantitative cytomegalovirus viral load determination for predicting cytomegalovirus disease in liver transplant recipients Transplantation,1999: 68; 1305-11.

66. Kollef MH. New approaches to diagnosis of VAP. Infect Med 1997; 14: 364- 79. 67. Souweine B., Veber B., Bedos JP. et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush and BAL

in nosocomial pneumonia. Impact of previous antimicrobial treatments. Crit Care Med 1998; 26:236- 44.

68. Bjermer L, Rust M, Heurlin N, Rennards S, Klech H. The clinical use of BAL in patients with pulmonary infections. Eur Respir Rev 1992; 2: 106-13.

69. Broughton WA, Middleton RM, Kirkpatrick MB, Bass JB. Bronchoscopic protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of bacterial pneumonia. Inf Dis Clin North Am 1991; 5: 437-52.

70. Sayıner A. Diagnostic techniques and algorithms in respiratory disease of immunosupressed patients. Proceedings of the 1st Mediterranean Congress on Interventional Diagnosis for Thorax Diseases (ed:G.Antypas). Monduzzi Editore, Bologna, Italy, 1996:617-24.

71. Cazzadori A, Di Perri G, Todeschini G, et al. Transbronchial biopsy in the diagnosis of pulmonary infiltrates in the immunocompromised patients. Chest 1995; 107: 101-6

72. Jaffe JP, Maki DG. Lung biopsy in the immunocompromised patients. Cancer 1981; 48: 1144-53 73. Crawford SW, Hackman RC, Clark GJ. Open lung biopsy diagnosis of diffuse pulmonary infiltrates

after marrow transplantation. Chest 1988; 94: 949-53 74. Bensard DD, McIntyre RC, Waring BJ, Simon SJ. Comparison of videothoracoscopic lung biopsy to

open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993; 103: 765-70 75. Mouroux J, Meinesz CC, Padovani B, et al. Efficacy and safety of videothoracoscopic lung biopsy in

the diagnosis of interstitial lung disease. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 22-6 76. Bernard A and the Thorax Group. Resection of pulmonary nodules using video-assisted thoracic

surgery. Ann Thorac Surg 1996; 61: 202-5 77. Cometta A., Kern WV., Debock R., Paesmans M., VandenBergh M., Crokaert F., Engelhard D.,

Marchetti O., Akan H., Bassaris H., Korten V., Viscoli C., Glausser MP. An EORTC-IATG Double-blind Trial of Vancomycin versus placebo for persistent fever in neutropenic cancer patients giver Piperacillin/tazobactam monotherapy. 41st Annual ICAAC 2001 Chicago. 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy December 16-19, 2001. L-774:50.

78. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ transplant recipients. N Engl J Med 1998; 338: 1741-1751.

79. American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1359-74

80. T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Danışma Kurulu.Tüberküloz Tedavisi Komisyonu raporu. Toraks Bülteni 1996; 1(2): 36-9 .

81. Bartlett JG., Gallant JE. Medical management of HIV infection. Johns Hopkins University, Baltimore,2000.

82. American Society of Clinical Oncology:Update recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors:evidence based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1996;14: 1957- 60.

83. Hughes WT., Armstrong D., Bodey GP., et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neuropenic patients with cancer CID 2002;34:730- 51.

84. Houston SH, Sinnott JT Management of the transplant recipient with pulmonary infection. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 965-1003

85. Erdinç M, Erdinç E. Toplum kökenli pnömonilerden korunma. Uçan ES (Ed) Pnömoniler: Bir Devin Uyanışı, Saray Tıp Kitabevi, İzmir, 1996, 41-59

86. Özacar R. Hastane kökenli pnömonilerden korunma. Uçan ES (Ed) Pnömoniler: Bir Devin Uyanışı, Saray Tıp Kitabevi, İzmir, 1996, 107-27

87. Koleter SL., Heald AE.,Finkelstein D.,et al. The ACTG 888 Study Team. A prospective study of discontiniuing primary and secondary Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis after CD4 cell count increase to >200x106/L. AIDS 2001;15:1509-15.

88. Furrer H., Opravil M., Rossi M., et al. Swiss HIV cohort study. Discontinuation of primary prophylaxis in HIV-infected patients at high risk of Pneumocystis carinii pneumonia: prospective multicentre study. AIDS 2001; 15:501-7.

89. Armitage JO. Bone marrow transplantation. In: harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. Editors: Fauci, Braunwald, Isserbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hansen, McGraw Hill Comp, New York, 1998; 724-730

90. Lyytikainen O, Ruutu T, Volin L, Lautenschlager I, Jokipii L, Tiittanen L, Ruutu P. Late onset P. carinii pneumonia following allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1996; 17: 1057- 9

91. Farrugia E, Schwab TR. Management and prevention of CMV infection after renal transplantation. Mayo Clin Proc 1992; 67: 879-90

92. Rubin RH, Tolkoff-Rubin NE. Antimicrobial strategies in the care of organ transplant recipients. Antimicrob Agent Chemother 1993; 37: 619-24

93. Ettinger NA. Solid organ and bone marrow transplantation. In: Respiratory Infections. Editors: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J. WB Saunders Comp, Philadelphia,1994, 181-198

94. O’Donnell MR, Schmidt GM, Tegtmeier BR. Prediction of systemic fungal infection in allogeneic marrow recipients: impact of amphotericin prophylaxis in high risk patients. J Clin Oncol 1994; 12: 827-34

95. Rowe JM, Ciobanu N, Ascensao J. Recommended guidelines for the management of autologous an allogeneic bone marrow transplantation. Ann Intern Med 1994; 120: 143-58

96. Nicod LP., Pache JC., Howarth N. Fungal infections in transplant recipients. Eur Respir J 2001;17:133-140.

97. T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Danışma Kurulu . Koruyucu Hizmetler Komisyonu raporu. Toraks Bülteni 1996; 1(2): 39-41

98. Sayıner A., Ece T., Duman S., et al. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transplantation 1999;68:1268- 71.

99. Budak-Alpdogan T., Tangün Y., Kalayoğlu-Besisik S., et al. The frequency of Tuberculosis in Adult Allogeneic Stem Cell Transplant Recipients in Turkey. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2000;6:370- 4.

100.Beck JM., Rosen MJ., Peavy HH. Pulmonary Complicationc of HIV infection. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:2120- 6.