Upload
lyle
View
102
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ULUSAL VERİLERLE HASTANEDE GELİŞEN PNÖMONİLER. Dr. Ebru Çakır Edis Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi. Yöntem. Pubmed Ulusal Atıf Dizini Tüberküloz Toraks Dergisi Toraks Dergisi Solunum Hastalıkları Dergisi İnfeksiyon Hastalıkları Dergisi. Yöntem-II. Türkiye Klinikleri Dergisi - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
ULUSAL VERİLERLE HASTANEDE GELİŞEN
PNÖMONİLERDr. Ebru Çakır Edis
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
2
Pubmed Ulusal Atıf Dizini Tüberküloz Toraks Dergisi Toraks Dergisi Solunum Hastalıkları Dergisi İnfeksiyon Hastalıkları Dergisi
Yöntem
3
Türkiye Klinikleri Dergisi Yoğun Bakım Dergisi arşivleri YÖK Tez veri tabanı Google AkademiHastane kökenli pnömoni, hastanede gelişenpnömoni, ventilatör ilişkili pnömoni kelimeleri
Yöntem-II
4
Bu konularda yapılmış Ulusal ve uluslar arası dergilerde yayınlanan
çalışmalar, tezler incelenmiştir. 1994’den itibaren yapılan toplam 64 çalışmanın verileri derlenmiştir. Derleme ve olgu sunumları
değerlendirmeyealınmamıştır.
Yöntem-III
5
Sunumda sadece HGP veya VIP üzerine yapılan çalışmalar irdelenmiş olup genel hastane infeksiyonları içinde HGP’yi değerlendiren çalışmalar seçilmemiştir.
Sadece Leblebcioğlu ve ark. Alet ilişkili infeksiyon oranları ile çalışması International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) bulguları olarak Türkiye verisi olarak sunulduğu için değerlendirilmeye alınmıştır.
Yöntem-IV
6
Daha çok İnfeksiyon ve Mikrobiyoloji Uzmanları tarafından yapılan, mikrobiyoloji labaratuvar verilerine dayanan ve klinik olarak HGP veya VIP olup olmadıkları kesin olmayan çalışmalar değerlendirilmemiştir.
Yöntem-V
7
Yoğun bakım dışı kliniklerde yapılan HGP çalışmaları
Yoğun bakımda yapılan HGP çalışmaları YBÜ ve YB dışı ünitelerdeki VIP çalışmaları YB ünitesinde HGP ve VIP’yi birlikte değerlendiren
çalışmalar Hastane genelinde yapılan HGP çalışmaları Acinetobacter-HGP çalışmaları
Sunum planı
8
YOĞUN BAKIM DIŞI KLİNİKLERDE YAPILAN
HGP ÇALIŞMALARI
9
10
11
12
Çalışma n E(n,%) Yaş İnsidens Dahili servisler
Edis 154 97(%63) 64.53 3.3/1000hasta %71.4
Alev 99 72(%73) 58.7 2/1000 hasta %68
Demografik veriler
13
Risk faktörleri Edis ve ark. Alev ve ark.
Serebrovasküler hastalık %52.6 %41
Kardiyovasküler hastalık %27.9 %47
Kronik böbrek yetmezliği %20.8 %20
Diyabet %18.8 %36
KOAH %7.1 %15
65 yaş üstü %55.8 -
Hipoalbuminemi %79.9 -
Sigara kullanımı %41.6 -
Alkol kullanımı %9.1 -
Hasta ile ilişkili risk faktörleri
14
Risk Faktörleri Edis ve ark. Alev ve ark.Medikal risk faktörleriAntibiyotik kullanımı %70.8 %81H2 bloker kullanımı %42.9 %37Steroid kullanımı %39 -PPİ kullanımı %35.7 -Antiasit kullanımı %4.5 -İnvaziv risk faktörleriÜriner sonda %75.3 -NG sonda %56.5 %38Nebulizatör %44.2 -TPN %18.8 -SVK %17.5 -Cerrahi girişim %9.1 %34Trekeotomi %6.5 %9Bronkoskopi %1.9 -
Medikal ve İnvaziv Risk Faktörleri
15
Etkenler Edis (n=88, 136 etken) Alev (n=99, 106 etken)
Acinetobacter spp. %36 %11Enterobacteriaceae %20 %49Pseudomonas spp. %9 %12S.aureus %12 %18Kuagulaz (-)staf. - %3Enterococcus spp. %6 -H.influenzae %5 -Proteus spp. %3 %1S.maltophilia %3 %5S.pneumoniae %2 %1Diğer %4 -
Etyoloji
16
Edis ve ark: Altı haftalık mortalite: %49 Mortalite ile ilişkili faktörler: Yaş (1.02), KBY(1.8), aspirasyon riski (2.8), steroid
kullanımı (2.3), multilober infiltrasyon (2.1) Alev ve ark: Kaba mortalite: %25 Yaşayan ve ölen hastalar arasında MDR
patojenle infekte olma ve uygunsuz antibiyotik kullanımı anlamlı bulunmuş.
Mortalite
17
Etken tespitinin klinik başarıya etkisi
Toplam 154 hasta
Ampirik tedavi başlanılan136 hasta (%88.3)TeB: 76 hasta (%55.9)TaB: 64 hasta (%47.1)
Etken başlangıçta tespit edilip spesifik tedavi başlanılan 18 hasta (%11.7)TeB: 13 hasta (%72.2)TaB: 12 hasta (%66.7)
Etkene göre tedavi değişen 36 hastaTeB: 18 hasta(%50)TaB: 14 hasta(%38.9)
İzole edilen etken duyarlı 24 hastaTeB:13 hasta(%54.2)TaB:10 hasta(%41.7)
Etken geç izole edilen 10 hastaTeB: yokTaB: yok
Etken yok66 hastaTeB: 45 hasta(%68.2)TaB: 40 hasta(%60.6)
18
Ortalama($) pYatak maliyeti HGP 631.11 <0.0001
Kontrol 153.45Refakatçi HGP 117.27 <0.0001
Kontrol 46.21Pnömoni dışı antibiyotik
HGP 434.63 0.11Kontrol 212.90
Antibiyotik dışı tıbbi tedavi
HGP 2789.32 <0.0001Kontrol 543.39
Mikrobiyoloji HGP 310.00 <0.0001Kontrol 84.30
Radyoloji HGP 269.29 <0.0001Kontrol 152.94
Laboratuar HGP 729.68 <0.0001Kontrol 187.27
Konsultasyon HGP 63.42 <0.0001Kontrol 29.98
Toplam maliyet HGP 6240.95 <0.0001Kontrol 1117.26
YBÜ dışı HGP’de Maliyet
19
Yata
k
Refak
atçi
P.dı
şı A
B
M.te
davi
Mikro
b.
Radyo
loji
Lab.
Kons
ult.
Topl
am0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
HGPKontrol
20
HGP Yatış süresini yaklaşık 3.5 Yatak maliyetini 4 kat Toplam maliyeti 5.5 kat arttırmakta Yoğun bakım dışı tüm klinikleri içeren HGP’li
hastaların maliyetini gösteren tek çalışma
YBÜ dışı HGP’de Maliyet-II
21
VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ ÇALIŞMALARI
22
Anestezi yoğun bakım (16) Solunum yoğun bakım (12) Dahili Bilimler yoğun bakım(8) Cerrahi yoğun bakım(4) Tüm yoğun bakımlar(3) 13 merkezi içeren çok merkezli bir çalışmaToplam 44 çalışma analiz edildi.
Ventilatör ilişkili pnömoni çalışmaları
23
•O.Akça (1996)
•K. Gürdoğan (1997)
•PE. Özcan(1997-99)
•G.Meyancı (1998)
•S.Şimşek (1999)
•M.Aybar(99-2000)
•MA.Türkoğlu (99-2000)
•G.Meyancı (1999-2001)
•BM. Ertuğrul(1999-2001)
•G. Yılmaz(2000-2001)
•A.Topeli (2000-2001)
•Y.Dikmen (2001)
•A.Yıldırım (2000-2002)
•RH.Erbay (2000-2002)
•H.Erdoğan (2003)
•M.Namiduru(2001-2003)
•G.Gürsel (2000-2003)
•S.Karaca(2003)
•S.Öktem(2003)
•G.Gürsel(2002-2004)
•TN.Öziş (2002-2004)
•D.Çelik (2003-2004)
•K.Gündoğan (2003-2004)
•FE.Uysal(2003-4)
24
•H.Leblebicioğlu(2002-2005)
•H.Karaoğlan (2004-2005)
•MT.Aydoğmuş(2005)
•G.Şenol(2005)
•İ.Erdem(2004-2006)
•Y.Özkan(2006)
•M.Yahyaoğlu (2006)
•G.Gürsel (2002-2006)
•M.Aydoğdu (2003-2006)
•F.Bacakoğlu(2004-2006)
•EC.Edis(2005-2006)
•H.Gedik(2006-2007)
•MS.Taşbakan(2006-2007)
•M.Aydoğdu (2008)
•G.Arsu (2005-2008)
•M.Uslu(2007-2008)
•N.Gündoğdu
•M.Erdem(2007-2008)
•G.Gürsel (2010)
•S.Kılınçalp(208-2010)
25
VİP İNSİDENSİ
26
VIP Hızı (VIP sayısı/ventilatör günü)
RH.Erbay (2000-2002) 8.9/1000 ventilatör günü Genel
G. Yılmaz(2000-2001) 15/1000 ventilatör günü Genel
S.Şimşek (1999) 16.4/1000 ventilatör günü
KVC
İ.Erdem(2004-2006) 22.6/1000 ventilatör günü
Genel
M.Uslu(2007-2008) 23.3/1000 ventilatör günü
Genel
H.Leblebicioğlu(2002-2005)
26.5/1000 ventilatör günü
Çokmerkezli
BM. Ertuğrul(1999-2001)
28.7/1000 ventilatör günü
Acicerrahi
Y.Özkan(2006) 32.36/1000 ventilatör günü
7 YBÜ
G.Arsu(2005-2006) 45.73/1000 ventilatör günü
Nöroloji YBÜ
27
Komorbidite
Komorbidite
SAK Travma Postop KOAH SVH KBY DM KKY Ht Ca
G.yılmaz 32.5 21 11.6 16.3 7
S.Karaca 10 15 10 5
Y.Özkan 16.5 35.6 13 12.1 13 23.4
EC.Edis 9.3 53.5 16.3 18.6 34.9
M.Uslu 58.7 62.3 48.7 43.3
28
RİSK FAKTÖRLERİ
29
Aybar Topeli Erbay Gündoğan Dikmen Erdoğan Uslu
Kalp hızı 1.04Enteral beslenme
2.83 5.3 3.59
GKS 1.1 17.2(9)Sedayon 3.5 3.72Yatış günü 1.3
NG 2.6Resp.yetm 11.8
Bilinç bzk 8.8H2Blok. 3Abd.cerrahi 1.8
Sepsis 6.29Aspirasyon sayısı
2.11
Entübasyonsüre
1.05
APACHE II 1.19Kan trans. 3.69KOAH 3.05DM 3.46SVK 8.6
30
Erken VIP için risk faktörü OR MDR-erken VIP ORAcil entübasyon OR: 6.02 Acil entübasyon OR: 6.42Aspirasyon OR: 11.51 Aspirasyon OR: 12.69Toraks travması OR: 3.10 GKS<9 OR: 3.8660 yaş üstü olmak OR: 0.98 ARDS OR:2.42Acil cerrahi OR: 8.13ABY OR: 1.98
31
İleri yaş: OR:1.07 Lenfositopeni: OR:7.48 Yüksek kan glikoz seviyesi(>120): OR: 4.75 Kronik pulmoner infeksiyon skoru yüksekliği(CPIS):OR: 1.64
South Med J. 2008
Predictive factors for septic shock in patients with ventilatior-associated pneumonia-M.Aydoğdu
32
İnsidans: %38 Mortalite: ABY %76-Kontrol: %37 (p=0.0001) Hemodializ uygulananlarda mortalite: %92 MV’de kalış günü: 20-15(p=0.023) ABY gelişimi risk faktörleri
MDR: OR: 5 • ACEİ:OR: 4.3
APACHE II: OR: 1.1 • Vazoprösör:OR: 1.4
Sepsis: OR: 5.6 • G.peptid: OR: 1.2
33
Etkenler Pseudomonas Acinetobacter MRSA Polimikrobiyal DiğerleriŞimşek 34% 17% 9% 38%Meyancı 10% 11% 11% 50.6% 17.4%Ertuğrul 11% 21% 39% 29%Yılmaz 31.4% 19.9% 15.7% 15.7% 17.6%Dikmen 13.5% 37.8% 10.8% 16.2% 21.7%Erbay 21.4% 12.5% 30.4% 35.7%Erdoğan 20% 27.5% 22.5% 30%Namiduru 33.9% 26.1% 30% 10%Karaca 15% 30% 5% 35%Öktem 25% 62.5% 12.5%Gürsel 35% 22.2% 22.2% 6.3% 14.3%Leblebicioglu 26.7% 29.2% 24.2% 19.9%Erdem 23.2% 37% 27.8% 12%Özkan 18% 47% 20% 15%Aydogdu 13% 44% 21% 22%
Etkenler
34
Sorumlu Patogenler Erken VIP (n=25)%30.9 Geç VIP (n=56)%69.1MSSA 6(22.3) 3(4.9)MRSA 0 2(3.3)S.pneumonaiae 1(3.7) 1(1.6)H.influenzae 3(11.1) 1(1.6)M.catarrhalis 1(3.7) 2(3.3)K.pneumoniae 4(14.8) 5(8.2)K.oxytoca 1(3.7) 3(4.9)P.aeruginosa 2(7.4) 25(41.1)Acinetobacter baumanni 3(11.1) 11(18.1)Acinetobacter spp. 1(3.7) 1(1.6)E.Coli 3(11.1) 3(4.9)Citrobacter coseri 0 1(1.6)Citrobacter spp. 1(3.7) 0Proteus mirabilis 1(3.7) 0E.cloocae 0 3(4.9)Total 27(100) 61(100)
Cost analysis of ventilator-associated pneumonia in Turkishmedical-surgical intensive care units-H.Karaoğlan
35
Pseudomonas direnç oranları
Şimşek Türkoğlu Yılmaz Erdoğan Namiduru Özkan Erdem
Piperasilin 5 80 75 40Pip-Tazo 44 50 22 41Ceftazidime 58 86 63 92 47 59Cefepime 40 63 68 41Aztrenam 48 63 88İmipenem 9 53 26 74 44 32Meropenem 33 75 44Cefaperozon 37 75 92Cefo-sulbaktam 2 41 30Tik-klavulanik asit 29 39 33Gentamisin 69 58 75 94 45Amikasin 12 66 45 25 33 7 16Ciprofloksasin 15 100 55 25 85 37 62Ofloksasin 34Tobramisin 93 65 50 92Netilmisin 50 41
Pseudomonas direnç oranları
36
Acineto direnç oranları Türkoğlu Yılmaz Erdoğan Namiduru Özkan Erdem
Piperasilin 93 91 92Pip-tazo 75 29 95Ceftazidime 86 91 92 90Cefepime 91 72 86Aztreonam 91İmipenem 73 8 17 62 64Meropenem 36 68Cefoperozon 40 91Cef-sulbaktam 75 20 37 11Gentamisin 91 93Amikasin 86 75 91 83 64 43Ciprofloksasin 93 50 75 70 96 80Netilmisin 27 14Ampisilin-sulbaktam 95 80
Acinetobacter direnç oranları
37
ETA MiniBAL Korelas.k Uyum Sensitive SpesiviteGedik 0.804Bacakoğlu %67.7Yahyaoğlu 0.739Çelik BAL %95.5 100Karaca BAL 0.523
VIP’de Tanı
38
39
Tedavi ile ilgili yapılan çalışmalar sınırlı Daha çok olgu serileri şeklinde, az hastayı
kapsayan, kontrolsüz çalışmalar Panrezistan bakterilerde Kolistin MRSA’da Linezolid
Tedavi
40
Komorbidite: OR: 4.4 APACHE II (>16): OR:6.4 Lenfositopeni(<1000): OR: 4.1 Günlük kh alımı (<190 mg/dl):OR: 3
J Crit Care. 2008
Risk factors for treatment failure in patients with ventilator-associated pneumonia
receiving ppropriate antibiotic therapy- G.Gürsel
41
MV süresi YBÜ'de kalış süresi Mortalite
Akça 14-4 gün (p<0.001) 17-5 gün(p<0.001) %31-%23 (AD)
Özcan 22-6 (p<0.0001) 30-10 (p<0.0001) %41.3-%3.6
Aybar 16-6 gün (p<0.001) 18-11.6 gün (p<0.005) 87%
Yılmaz 28-12 gün (p<0.05) 30-13 gün(p<0.05) %23.5
Erbay 8-2.5 gün (p<0.001) %70-%35(p<0.002)
Öktem 13-0.5 saat(p=0.017) 17-3 gün (p<0.001) %87.5-%7.9 (p<0.001)
Karaoğlan 12-3 gün (p<0.0001) 15-4 gün(p<0.0001) %32-%19.7(p<0.05)
Uslu 32-8(p<0.001) 38-10(p<0.001) %81-%80(p=0.9)
MV Süreleri ve Mortalite
42
ICU yatışı: 6 kat Hastane yatışı: 4 kat MV süresini 11 kat arttırmakta
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008
Ventilator-associated pneumonia caused by high risk microorganisms: A matched case-
control studyMA. Türkoğlu
43
Prognoz APACHE II>16 OR: 5İleri yaş OR: 1.1Komorbidite OR: 1.2Sepsis OR: 3
44
VIP’DE MALİYET ÇALIŞMALARI
45
46
VAP group (n = 37)$ Control group(n=60)$
Mean (± SD) Mean (± SD) P-value
ICU bed cost 230.2 ± 120.2 113.5 ± 72.2 <0.0001
Antibiotics 576.7 ± 362.4 219.2 ± 458.2 <0.002
Laboratory 435.0 ± 273.4 112 ± 134.2 <0.0001
Other drugs 497.4 ± 553.5 204.3 ± 288.4 0.032
Mechanical ventilation 108.9 ± 51.2 11.9 ± 23.6 <0.0001
Respiratory circuit. filters 59.7 ± 36.4 10.7 ± 21.5 <0.0001
Tracheal aspiration 321.9 ± 159.8 21.7 ± 40.8 <0.0001
IV infusion sets 97.3 ± 37.9 40.2 ± 23.7 <0.0001
CVC 29.9 ± 11.6 21.3 ± 11.3 0.021
Enteral nutritional products
137.3 ± 211.5 13.0 ± 37.4 0.002
Parenteral nutritional products
76.1 ± 111.5 12.9 ± 42.2 0.008
Urinary catheters 6.4 ± 3.4 5.0 ± 1.5 0.028
Monitorization 131.3 ± 54.6 49.9 ± 27.4 <0.0001
Wound dressing 38.8 ± 17.5 11.6 ± 8.4 <0.0001
Blood transfusion 90.3 ± 177.1 21.3 ± 51.9 0.038
Total 2832.2 ± 1329.0 868.5 ± 428.0 <0.0001
47
48
Maliyet başlıkları VIP($) Kontrol($) p
Yatak 1193 381 <0.0001Antibiyotik 837 8 <0.0001
İlaç ve medikasyon 2305 816 <0.0001
Labaratuvar 1647 546 <0.0001
Radyoloji 269 156 <0.0001
Operasyon 628 302 <0.05
Girişim 1024 254 <0.0001
Bakım 696 155 <0.0001
Toplam 8602 2621 <0.0001
49
Yatak AB İlaç Lab. Rady. Bakım Total0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
VIPKontrol
50
VIP GELİŞİMİNDEN KORUNMA YÖNTEMLERİ
51
52
Öziş ve ark. Isıtıcılı nemlendirici ile ısı-nem değişimi yapan filtreyle Booster kullanımının etkinliğini değerlendirdikleri çalışmada ısıtıcılı nemlendiricileri özellikle sekresyonu yoğun olan hastalarda ve altta yatan kronik akciğer hastalığı olanlarda önermişler.
Nemlendiriciler
53
Aydoğmuş ve ark. Tez çalışmasında enteral beslenme, TPN ve glutamin destekli TPN verilen 3 grup hasta randomize edilip izlenmiş, VIP gelişimi açısından gruplar arası anlamlı fark izlenmemiş.
Beslenme
54
Şenol ve ark. Stabilize hidrojen peroksit Klorhexidine glukonoate GLL(glukoz oksidaz,laktoperoksidaz,lizozim
ve laktoferrin içeren ticari ürün) karşılaştırmışlar.
GLL antibakteryel etkinliği en zayıf olarak bulunmuş.
Am J Infect Control. 2007
Oral Bakım ürünleri
55
N.Gündoğdu: Tez çalışmasında kaf basıncının alt ve üst normal değerlerinin VIP gelişimi üzerine etkisini değerlendirdikleri çalışmada kaf basıncının VIP sıklığına anlamlı etkisini tespit edememişler.
Kaf basıncı
56
S.Kılınçalp: Tez çalışmasında Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları YBÜ’de eğitim öncesi ve sonrası VIP önlem paketine uyumun arttığını, VIP sıklığında anlamlı azalma olduğunu bildirmişlerdir (14.7→3.28/1000 ventilatör günü)
Eğitim
57
YOĞUN BAKIMDA YAPILAN, HGP VE VIP’Yİ BİRLİKTE DEĞERLENDİREN
ÇALIŞMALAR
58
59
60
61
Akkoyunlu ve ark. Yaş: OR: 1.09 YBÜ’de yatış süresi: OR: 1.275 Yatış sırasında pulmoner inf: OR: 6.735 Yatışta idrar sondası:OR:3.235 Kan transfüzyonu:OR:4.042 Hastanede AB kullanımı: OR: 3.298
Risk faktörleri
62
H.Tanrıverdi: Tez çalışmasında YBÜ’de yatan ve HKP gelişen olgularda 1,3,7. gün PCT ve CRP bakmışlar. 3. ve 7. gün PCT değerlerinin mortalite ile ilişkili olduğunu (1ng/ml için OR: 22.6) göstermişlerdir.
Prokalsitonin
63
HASTANE GENELİNDE YAPILAN HGP
64
65
66
67
68
69
ACİNETOBACTER- HGP ÇALIŞMALARI
70
71
72
73
Acinetobacter spp.duyarlılığı
Duyarlılık Edis Bacakoğlu DizbayPiperasilin-tazobactam 65 0 5Ceftazidime 50 45 5Cefepime 69 22 28İmipenem 39 22 20Meropenem 36 45 29Cefaperozon-sulbaktam 57 32Ciprofloksasin 5Kolistin 100Tigesiklin 74Amikasin 35 37Amp-sulbaktam 48 0 28Netilmisin 93 65 70
74
F.Abbas: Tez çalışmasında Acinetobacter’in etken olduğu VIP’de CPIS 3.gün değerlerini yaşayan ve ölen hastalar arasında anlamlı bulup prognostik faktör olarak bildirmişlerdir.
VIP-Acinetobacter
75
HGP ve VIP’lerde özellikle gr(-)’lere karşı yıllar içinde artan antibiyotik dirençleri panrezistan suşların oluşmasına neden olmuştur.
Mortalitesi ve maliyeti çok yüksek olan bu hastalığın gelişimini önlemek için daha fazla çaba harcanmalıdır.
Sonuç
76
Kronik pulmoner infeksiyon skoruna göre monoterapi-kombine antibiyoterapi ile ilgili karşılaştırmalı prospektif çalışmalar
Kronik pulmoner infeksiyon skoruna göre antibiyotik süreleri ile ilgili prospektif çalışmalar
Tedavi ve tanı yöntemleri ile ilgili maliyet-etkinlik araştırmaları
Önerilen çalışma konuları