Polisitemia Vera ve IgA Nefropatisi Birliktelii: Olgu komplikasyonlar ve hastal±±n miyelofibroz ... °diopatik glomerlonefritin en s±k grlen formudur. Erkeklerde

  • View
    228

  • Download
    5

Embed Size (px)

Text of Polisitemia Vera ve IgA Nefropatisi Birliktelii: Olgu komplikasyonlar ve hastal±±n...

  • 211

    Olgu Sunumu/Case Report

    Turk Neph Dial Transpl 2016; 25 (2): 211-214

    Polisitemia Vera ve IgA Nefropatisi Birliktelii: Olgu Sunumu

    Polycythemia Vera Associated with IgA Nephropathy: A Case Report

    Tuba DEMRC YILDIRIM Utku Erdem SOYALTINAnda KOMAFerhat EKNCHarun AKAR

    zmir Tepecik Eitim ve Aratrma Hastanesi, Hastalklar Blm,zmir, Trkiye

    doi: 10.5262/tndt.2016.1002.17

    Yazma Adresi:Tuba DEMRC YILDIRIMzmir Tepecik Eitim ve Aratrma Hastanesi, Hastalklar Blm, zmir, TrkiyeTel : +90 506 269 72 71E-posta : tubademirci87@mynet.com

    Geli Tarihi : 27.01.2016Kabul Tarihi : 01.03.2016

    z

    Bu olgu sunumunda polisitemia vera(PV) ve IgA nefropatisi birliktelii olan 19 yanda bir kadn hasta tanmland. Literatrde PV ile ilikili renal hastalklar bildirilmitir. Myeloproliferatif neoplazmlarn, baz glomerler hastalklarn geliiminde rol oynayabilecei literatrlerde belirtilmektedir, myeloproliferatif hastalklarn patogenezinde Janus tipi tirozin kinaz 2(JAK2) gen mutasyonu rol oynad iin, JAK2 mutasyonunun glomerler hastalk birlikteliinden sorumlu olabilir.

    ANAHTAR SzCKLER: JAK-STAT yola, Glomerlonefrit, nterlkin

    AbSTRACT

    A case of polycythemia vera (PV) associated with immunoglobulin A nephropathy (IgAN) in a 19-year-old woman is described. A literature search for PV associated with renal disease was also conducted. It has been reported that myeloproliferative neoplasms may play a role in the development of some glomerular diseases. The JAK2 mutation plays a role in the pathogenesis of myeloproliferative neoplasms and it may therefore also be responsible for this association.

    KEY wORDS: JAK-STAT pathway, Glomerulonephritis, Interleukin

    GR

    Polisitemiya vera (PV), BCR-ABL nega-tif miyeloproliferatif hastalklar arasnda yer alan ve hematopoetik nc hcrelerin artm duyarll sonucunda, kan hcrelerinin bata eritroid seri olmak zere, deiken oranda granlosit, monosit ve trombositlerin de kontrolsz oalmas ile karakterize klonal bir hastalktr (1). Primer Immnglobulin A Nefropatisi (IgA nefropatisi), ise diffuz yaygn mezanjial IgA birikimi ile karakte-rize mezanjioproliferatif glomerlonefrittir (2). Literatrde miyeloproliferatif hastalk-larn glomerlopatiye yol atn gsteren yaynlar mevcuttur (3). Bu iki farkl klinik durumun birliktelii nadir grldnden, olgumuzu paylamay amaladk.

    OLGU

    3 aydr hipertansiyon tans olan ve nife-dipin 60 mg 1*1 kullanan 19 yanda kadn hasta, polikliniimize ba ars ikayeti

    ile bavurdu. Ba arsnn son iki haftadr iddetlendii ve ikayetlerine grme bula-nklnn da elik ettii renildi. Sekonder hipertansiyon asndan yaplan tetkiklerinde re: 15 mg/dl, kreatinin: 0,8 mg/dl, albmin: 2.8 g/dl, tam idrar tetkikinde eritrosit (+3), protein (+3) saptanmas zerine, hematri ve proteinri etiyolojisi aratrlmak zere dahiliye servisine yatrld. Hasta kontrasep-siyon amal kombine strjen- progesteron preperat (OKS) kullanyordu. Fizik muaye-nesinde kan basnc: 160/80 mmHg, nabz: 62/dk, ate: 37oC saptand. Batn muaye-nesinde organomegali yoktu, traube alan akt. Dier sistem muayenelerinde pozitif bulgu saptanmad. 24 saatlik idrar tetkikinde 5 gr/gn proteinrisi, hemogramda; beyaz kre:11,000/mm3, hemoglobin: 17g/dl, hematokrit: % 58, trombosit says: 620,000/mm3 saptand. Dier biyokimyasal ve tiroid fonksiyon testleri normaldi. HBsAg, Anti HCV, Anti HIV, ANA, C3, C4, P-ANCA,

  • 212

    Trk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon DergisiTurkish Nephrology, Dialysis and Transplantation Journal Demirci Yldrm T ve ark: Polisitemia Vera ve IgA Nefropatisi Birliktelii

    Turk Neph Dial Transpl 2016; 25 (2): 211-214

    C-ANCA negatif saptand, IgA ve ASO dzeyleri de normaldi. Ekokardiyografide sol ventrikl hipertrofisi dnda normal saptand. Renal doppler ultrasonografisinde bbrek parankim kalnlklar ve boyutlar normal, ekojeniteleri grade 1 ile artm olarak saptanrken, renovaskler hipertansiyon asndan anlaml bulgu saptanmad. Renal ven trombozu ile uyumlu bulgu yoktu. Hastann yaplan gz dibi muayenesinde papil demi ve retinal hemorajileri grld. Kafa ii basn art bulgular olan hastaya ekilen beyin MR da sagittal sins trombozu saptand ve trombs etiyolojisi olarak n planda oral kontraseptif ila kullanm ve nefrotik dzeyde olan proteinri sorumlu tutuldu. Hemogramda polisitemisi olmas nedeniyle baklan eritropoetin (EPO) dzeyi < 4 mU/mL olan hastadan e zamanl JAK2 gen mutasyonu, herediter trombofili faktrleri ve antifosfolipid antikoru istendi. JAK2 gen mutasyonu pozitif saptand. Hastaya mevcut bulgular ile PV tans kondu. Geli re ve kreatinin seviyeleri normal olan hastann takiplerinde, re: 138 mg/dl, kreatinin: 3,8 mg/dlye kadar ykseldi, hastann nefrotik dzeyde proteinrisi de olmas sebebiyle bbrek biyop-sisi yapld, sonrasnda tedavisine warfarin eklendi, polisitemi tedavisine ynelik gn ar flebotomi yapld. Bbrek biyopsisi IgA nefropatisi ile uyumlu gelen hastaya 1 mg/kg gnden pred-nisolon tedavisi baland ve izleminde bbrek fonksiyon testleri 5 gn ierisinde normal deerlere ve proteinrisi 1 gr/gnn altna geriledi. Takiplerinde klinik stabilizasyonu salanan hasta antihipertansif, immnsupresif ve antikoaglan tedavisi dzen-lenerek taburcu edildi.

    TARTIMA

    Polisitemi anormal yksek bir hemoglobin (hematokrit) dzeyini veya eritrosit ktlesini tarif etmek iin kullanlan bir terimdir. Polisitemiya vera (PV) ise eritroid seride artla birlikte, genellikle lkositoz, trombositoz, splenomegali ile karakterize kronik, klonal ve progressif bir miyeloproliferatif hastalktr (4). nsidans 2:100,000 olan greceli nadir bir hastalktr (4,5). PV hastalarnn kemik ilii veya periferik kanndan elde edilen eritroid koloniler burst forming unit erythroid (BFUE) ncllerinden kken alrlar ve in vitro ortamda eritropoetin

    olmakszn endojen eritroid koloniler oluturabilirler (6). Miyelodisplastik anemilere benzer ekilde PV zaman ierisinde deien hcre proliferasyonu ve sitopeni kombinasyonlarna, myelofibroza, hcre olgunlama bozukluklarna, hatta akut lsemiye doru ilerleyebilir (7). Hastalarn % 80inde tan srasnda herhangi bir yaknma yoktur. Kalan hastalarn yarsnda halsizlik, ba ars, lk du sonras kant izlenebilir. Olgularn %30nda artm hcre ykm ve histamin salnm, vazomotor uyarma bal olarak gelien ellerde ve ayaklarda arl paresteziler (eritromelalji), terleme, grme bozukluklar, kilo kayb, terleme, dispne, ba dnmesi, epigastrik ar gibi semptomlar grlebilmektedir (8). Bizim olgumuzda ba arsndan yaknmaktayd. Sekonder polisitemi nedenleri ekarte edildiinde ve ailede eritrositoz yks de yoksa PV tans dnlmelidir. Dnya Salk rgt nn (WHO) 2008 de gzden geirilmi polisitemia vera tan kriterleri Tablo Ide verilmitir (1).

    Polisitemia Vera patogenezi halen gizemlidir. JAK2 V617F mutasyonunun kefi ile birlikte PV tansnn konulmas byk oranda kolaylamtr. PV hastalarnn %95inden fazlasnda bu mutasyon varl gsterilmitir (9).

    Etkili bir polistemi tedavisinin dayana eritrosit ktlesinin hzla ve kalc olarak drlmesidir. Agresif flebotomi hali hazrda en etkili tedavi yntemidir (10). Hastamzada flebotomi uygulandk. PV tedavisinde flebotomi yansra mylelosupresif ilalardan hidroksire, -interferon kullanlabilmektedir (11). Tromboembolik komplikasyonlar ve hastaln miyelofibroz veya akut lsemiye ilerlemesi PVnin en nemli morbidite ve mortalite nedenidir (12). PV hastalarnda proflaktik dk doz aspirin (100mg/gn) kullanm tromboz ve kardiyovaskler lmleri azaltmaktadr. PV hastalar; tromboza yatknl artran doum kontrol haplar, sigara ve hormon yerine koyma tedavisinden kanmaldrlar (1,11,12). Hastamzda da oral kontraseptif kullanmnn sagittal sins trombozu oluumunu tetiklediini dndk. PV hastalarnda akut trombotik olay gelitiinde sistemik antikoaglan verilmelidir. Hastamzda gelien sagittal sins trombozu sebebiyle tedavisine warfarin

    Tablo 1: WHO nun nerdii 2008 ylnda gzden geirilmi polisitemia vera tan kriterleri.

    Major kriterler

    Hemoglobin erkeklerde > 18,5 g/dl, kadnlarda >16,5 g/dl olmas veya eritrosit ktlesinde art

    JAK2 V617F veya JAK2 ekson 12 gibi fonksiyonel olarak benzer mutasyonunun varl

    Minr kriterlerYaa gre hiperselller kemik ilii biyopsisi, belirgin eritroid, granlositik ve megakaryositik proliferasyon ile karakterize panmiyelozisSerum eritropoetin dzeyinde dklk

    n vitro endojen eritroid koloni formasyonu

    * Tan iin 2 major lt ve 1 minr lt veya 1 major ltle birlikte 2 minr lt varl gereklidir(1).

  • 213

    Trk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon DergisiTurkish Nephrology, Dialysis and Transplantation Journal Demirci Yldrm T ve ark: Polisitemia Vera ve IgA Nefropatisi Birliktelii

    Turk Neph Dial Transpl 2016; 25 (2): 211-214

    ekledik. Tromboz PV hastalarnn %40-50sinde grlrken %20-40 hastada lm nedeni olmaktadr.

    IgA nefropatisi, ilk kez 1968 ylnda tanmlanmtr. diopatik glomerlonefritin en sk grlen formudur. Erkeklerde daha fazla, pik 2-3. dekatta grlmektedir (13). En sk bulgusu mukozal infeksiyonu takip eden gross hematridir. IgA nefropatisinde bulgular son derece nonspesifik olduu iin biyopsi gerekir. Ig A nefropatisi tans, immnflorasan mikroskopide IgA birikintilerinin bulunmas ile konulmaktadr. IgA nefropatisinin klinik spektrumu geni olup, baz hastalarda glomerl filtrasyon hznda azalma olmazken, bazlarnda nefrotik sendrom, hipertansiyon ve son dnem bbrek yetmezlii (SDBY) gelimektedir. 25 yllk izlemde %25 kronik bbrek hastal bulgular, %25 SDBY gelisir (13-15).

    IgA nefropati patogenezi, anormal antijenik uyarm sonucu oluan mukozal IgA ve arkasndan glomerlde immnkompleks birikiminden dolay bu blgelere ynelmitir. Antijenik uyary engellemek iin geni spektrumlu antibiyotikler, tonsillektomi, diyet deiiklikleri denenmi, genellikle baarl olunamamtr (16,17). Tedavide balk ya, glukokortikoidler kullanlabilmekte, patolojik bulgularna gre farkl immnspresif tedaviler verilebilmektedir. Hemen hemen btn almalar anjotensin dntrc enzim inhibitr (ACE inh.) ve anjiotensin reseptr blokrlerinin proteinriyi ve bbrek yetmezliini