Dr.Ali KILIÇGÜN Abant İzzet Baysal Üni.

Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

¨  Göğüs cerrahisi sonrası gelişen komplikasyonlar

¨  Preoperatif önlemler

¨  Hasta ile ilgili faktörlerin değerlendirilmesi ¨  Akciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi ¨  Kardiyolojik değerlendirme ¨  Cerrahi ve anestezi ile ilgili faktörler ¨  Hasta bakımı ile ilişkili faktörler

Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645

Prediction of morbidity after lung resection in patients with lung cancer using fuzzy logic a.turna et al.

Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009); 673 – 686

Lawrence VA. Et al. Chest 1996; 110: 744 – 750

McClaire SA .Chest 1999;115:64S-70S Salome MC, J Appl Physiol, 2010 Fernandes EO, Rev Assoc Med Bras 2011 Rock P. Current Opinion in Anaesthesiology 2003

Genel Komplikasyonlar Ağrı Postpnömonektomik ödem

İnsizyonlara ait komplikasyonlar Sağdan sola şant

Tüp torakostomi komplikasyonları Tromboembolik komplikasyonlar

Hemoraji Lober torsiyon ve gangren

Kardiyovasküler komplikasyonlar Psikiyatrik komplikasyonlar

Akciğer ödemi Yüzeysel yara yeri enfeksiyonu

Akut akciğer hasarı Kateter ile ilişkili enfeksiyon

ARDS Gastrointestinal komplikasyonlar

Pulmoner ve Plevral Komplikasyonlar Uzamış hava kaçağı

Atelektazi

Pnömoni

Pnömotoraks

Ampiyem

Bronkoplevral fistül

Plevral efüzyon

Şilotoraks

PPE Risk Faktörleri

Genişletilmiş pnömonektomi

Uzun operasyon süresi

Yüksek intraoperatif hava yolu basıncı

Su altı drenaj sistemi kullanılmaması

Preoperatif radyasyon

Geriye kalan akc. %55 den az perfüze olması

ALI/ARDS Risk Faktörleri

Yaş ›60 Erkek cinsiyet

Ppo DLCO düşüklüğü Peroperatif sıvı yüklenmesi

Pnömonektomi Göğüs duvarı rezeksiyonu

Preop KT/RT Beslenme bozukluğu

Kr. Süpüratif akciğer hast Peroperatif kan kaybı

Re-operasyon Kardiak risk fak

Postoperatif pnömoni gelişiminde risk faktörleri

Sigara öyküsü KOAH

Ko-morbid hastalık varlığı kötü beslenme

Hipertansiyon ileri yaş (>70)

Anemi geniş rezeksiyon

Malign hastalık postoperatif mekanik ventilasyon

Operasyon süresi postoperatif yoğun bakım ihtiyacı

Postrezeksiyon ampiyem nedenleri Bronkoplevral fistül gelişim

Ameliyat sonrası gelişen reaksiyonle mayinin enfekte olması

Pnömonektomi poşunun kontaminasyonu

Lober ve sublober rezeksiyon sonrası akciğerin ekspanse olamaması

İnsizyon yerinde gelişen enfeksiyonun plevral boşluğa yayılımı

Pnömoniye sekonder plevral boşluğun enfekte olması

Sigaranın bıraktırılması KOAH/astım kontrolü Preoperatif antibiyotik, mukolitik tedavi Hasta eğitimi Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner tromboemboli (PTE) proflaksisi Pulmoner rehabilitasyon ve solunum egzersizleri

Sigara kullananlarda komplikasyon riski yüksek Sigaranın etkileri

Mukosilier aktivitede bozulma Sekresyonlarda artış Karboksihemoglobin seviyesinde artış Doku oksijenasyonunda bozulma Kronik öksürük

40 p/y üzerinde sigara kullanımı bağımsız bir risk faktörü

Sigaranın etkileri

ü  6-8 hafta önce kesilmesi immün fonksiyonlar normale döner

ü  4-6 hafta önce kesilmesi: SFT normalleşir

ü  1-2 hafta önce kesilmesi balgam oluşumunu azaltır

ü  48-72 saat önce kesilmesi: COHb ve silier aktiviteyi normalleştirir ü  12-24 saat önce kesilmesi: CO ve nikotin

düzeylerini azaltır

Orta ve Ağır KOAH’lı olgular ü  Cerrahiden 24 saat önce hastaneye yatırılmalı ü  Solunum egzersizleri, öksürme teknikleri öğretilmeli ü  Postoperatif komplikasyon riski à %29

ü  Risk faktörleri ü  İleri KOAH, Erkek olgular ü Sigara miktarı yoğun olan olgular ü 270 dk. yı aşan anestezi süresi

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

İdeal olarak astımlı hastada operasyon öncesi fizik bulgu olmamalı, nokturnal semptom tanımlamamalıdır

Zirve akım hızı (PEF) > % 80 FEV1 > %75 (beklenen) olmalı PaO2<50mmHg, PaCO2 > 45 mmHg olmamalı Beta2 agonistlerin sık kullanımına, kortikosteroid

tedaviye ve dehidratasyona bağlı hipokalemi görülebilir

Astım

Peroperatif bronkospazm gelişiminin önlenmesi

Gastrointestinal içeriğin aspirasyonu Astım / KOAH alevlenmesi

Endotrakeal entübasyon ve cerrahi stimülasyon

Anestezi ilaçlarına bağlı histamin salınımı

¨  DVT ¨  Genel olarak staz, vasküler endotel hasarı ve

hiperkoagülasyon (virchow triadı) nedeni ile meydana gelen %85 oranında bacak ve pelvik venlerin , %5 oranında üst ekstremite venlerinin tutulumunun görüldüğü genel popülasyonda 0.5/100.000 insidans oranına sahip ciddi bir klinik problemdir.

DVT İçin Predispozan Faktörler Geçirilmiş DVT Obezite İmmobilizasyon Cerrahi girişim

Doğum MI Aile öyküsü Östrojen kullanımı

Travma Uzun seyahat İleri yaş İnme

Maligniteler Kemoterapi Kalp yetmezliği Santral kateter

Venöz yetersizlik Sigara Prostetik yüzeyler Crohn hastalığı

Nefrotik sendrom Myeloproliferatif hast Hipervizköz hast Trombosit bozukluk

¨  Sıklıkla derin femoral ven kaynaklıdır ¨  Hastane ölümlerinin %3-10 unu oluşturur ¨  %60-70 inde doğru tanı konulamaz ¨  Plöretik göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi,

siyanoz ve akut sağ kalp yetmezliği bulguları

¨  DVT prevalansı yüksek+predispozan risk faktörleri varsa tromboprofilaksi uygulanmalıdır.

¨  Göğüs cerrahisi özelliklede tümör cerrahisi ¨  Bu bakımdan orta ve yüksek risk grubu

oluşturur ¨  Ameliyattan önce (tercihen 12 saat) ve ameliyat

sonrası drenaj takibine göre devam edilmeli ¨  Düşük molekül ağırlıklı heparin veya düşük

doz klasik heparin

24

Yaş, Sigara Eşlik Eden Hastalıklar, Kullandığı İlaçlar Atopi ( Kişisel ya da Ailesel ) Öyküsü Hipertansiyon, Ritm Bozukluğu, Taşikardi Egzersiz Toleransı, Genel Sağlık Durumu Operasyonun Tipi ve aciliyeti

Anamnez

25

¯

Yakın Zamanda Geçirilmiş Solunum Yolu Enfeksiyonu Mevcut / Geçirilmiş Akciğer Hastalığı Solunumsal Semptomlar ( Dispne, Öksürük ) Aşırı Sekresyon Bulguları (Ral, Ronküs)

Obstrüksiyon Bulguları (Wheezing, Uzamış Ekspiryum) Solunum Yetmezliği Bulguları

Fizik Muayene ve Solunumsal Durum

Beslenme Bozukluğu Kilo kaybı, hipoalbuminemi, protein kaybı Sistemik immunitenin bozulmasına Stress yanıtının artmasına Organ-sistem disfonksiyonuna Kötü yara iyileşmesine Gecikmiş fonksiyonel iyileşmeye neden olur.

ü  Kilo kaybı (6 ay içinde %10↑ kilo kaybı) ü Serum albumin düzeyi ↓ (3 gr/dl ↓ ) ü  Kol-kas çevresinin ↓

Bunlardan en az birinin varlığında komplikasyon riski %50 ye varan oranlarda artar

BMI 27kg/m2 → Atelektazi – pnömoni ↑ Obezite ⇒ artmış batın basıncı ⇒ azalmış göğüs duvarı kompliyansı ⇒ azalmış statik/dinamik akciğer volümleri

•  Düşük FRC ⇒ tek akciğer ventilasyonu esnasında apne veya hipoventilasyon eşliğinde hızlı desatürasyon ve hava hapsi

¨  Solunum yetmezliği

¨  Kalp yetmezliği ¨  Mortalitede artış ¨  Preop araştırma

önerilmiyor

¨  Postoperatif komp artış

¨  Araştırma önerilmiyor

Geçirilmiş stroke/duyu-motor bozukluklar Pnömoni riski 2 kata kadar artar (özellikle aspirasyon pnömonisi) Atelektazi gelişimi yüksek

-  Kronik steroid kullanımı ¨  à Operasyon sonrası pnömoni

riskini artırır

¨  - Alkol kullanımı ¨  à Kronik alkol kullanımı

hücresel ve hümoral immuniteyi azaltarak pnömoni

riskini artırır

¨  - İnsülin bağımlı DM’de pnömoni ve solunum yetmezliği riski artar

Konjestif kalp yetmezliği Akut böbrek yetmezliği Kan transfüzyonu Kan kaybı (4 Ü ↑ ise risk artar) Peroperatif sıvı kısıtlanması

¨  Preoperatif akciğer fonksiyonları ¨  Postoperatif tahmini akciğer fonksiyonları ¨  Arteryel kan gazları ¨  Egzersiz testleri

33

-Nefes darlığı olan ve kardiyak/üst batın operasyonu

planlanan hastalar -Operasyon süresi uzun olacağı düşünülen alt batın

operasyonu planlanan hastalar -Akciğer hastalığı olan ve ortopedik operasyon

planlanan hastalar -Akciğer rezeksiyonu planlanan hastalar -60 yaş üstü hastalar -Sigara öyküsü olanlar -Akciğer hastalığı bulunanlar -Solunumsal semptomları olanlar

ACP Consensus statement

Solunum Fonksiyon Testi

34

Solunum Fonksiyon Testi ve DLCO

FEV1 < %80 ise ikinci basamak teste geçilmeli⇒ ERS/ESTS algoritması, Brunelli A Eur Respir J 2009

Pnömonektomi için FEV1 2l, lobektomi için 1.5l olmalı⇒ ACCP rehberi, Colice

GL CHEST 2007 DLCO < %80 ise ikinci basamak teste geçilmeli⇒ ERS/ESTS algoritması,

Brunelli A Eur Respir J 2009 SFT İle Komplikasyonlar Arasında Her Zaman

Korelasyon Yoktur q SFT ‘ nin Normal Bulunması Postoperatif Komplikasyon Riskinin Düşük Olacağını Göstermez q Anamnez ve Klinik Bulgular Komplikasyonları Daha İyi

Predikte Eder SFT Primer Olarak Rezeksiyon Dışı Cerrahiyi Engellemez Salati M, Brunelli A. Curr Opin Pulm Med 2012

35

q Altta Yatan Akciğer Hastalığı Olanlarda Katkı Sağlar q Kalp Toraks ya da Abdominal Cerrahide, Kronik Akciğer

Hastalığı Olanlarda ve Dispne Varlığında Arter Kan Gazı Analizi Yapılmalıdır

HİPERKAPNİ ( PaCO2 > 45 mmHg ) Cerrahi Girişim İçin Yüksek Risk

HİPOKSEMİ ( PaO2 < 60 mmHg ) Cerrahi İçin Relatif Kontrendikasyon Komplikasyonlar İçin Anlamlı Bir Belirleyici Değil

Doyle RL. Chest 1999

Kanser → rezeksiyon → volüm kaybı → komplikasyon Wedge PNÖMONEKTOMİ

Girişim VC azalma % Wedge 0-10 Segmentektomi 5-10 Lobektomi 10-20

Pnömonektomi 40-50

Shuttle walk testi

6 dk yürüme testi

Merdiven çıkma testi VO2 max testi

KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESLERİ

ü  Rezeksiyon sonrası akciğer fonksiyon tahmini ü  FEV1 < 1500, 2000 ml → Kantitatif Akciğer Perfüzyon sintigrafisi

Operasyon sonrası beklenen FEV1

Preop FEV1 X kalan fonksiyonel segment sayısı Total segment sayısı

Beckles MA. Chest 2003

Postoperatif FEV1 > 800 ml

¨  Pnömonektomi ¨  postop FEV 1=preop FEV1xkalan akc% perf.

¨  Lobektomi ¨  Postop FEV1=preop FEV1- (preop FEV1xop.akc %perfxçıkarılan segment sayısı/

opere edilen akc seg sayısı)

¨  Postoperatif tahmini %FEV 1xDLCO ≥ 1650

¨  Major ¡  Unstable koroner sendromlar:

ú  Yakında geçirilmiş miyokard infarktüsü (semptom ve bulguları ile birlikte)

ú  Unstable veya ciddi angina (3 veya 4. derecede) ¡  Dekompanse konjestif kalp yetersizliği ¡  Belirgin aritmiler :

ú  Yüksek dereceli A-V blok ú  Semptomatik ventriküler aritmi (altta yatan kalp

hastalığı ile birlikte) ú  Supraventriküler aritmiler (kontrol edilemeyen

ventriküler hız ile birlikte) ¡  Ciddi kapak hastalıkları

TARD Preop değerlendirme kılavuzu 2005

¨  İntermediyer ¡  Orta düzeyde angina pectoris ( 1 veya 2. derecede ) ¡  Myokard infarktüsü öyküsü ( veya patolojik Q

dalgaları varlığı ) ¡  Kompanse veya geçirilmiş konjestif kalp

yetersizliği ¡  Diabetes mellitus ¡  Renal yetmezlik

¨  Minör ¡  İleri yaş ¡  EKG bulguları ( sol dal bloku, sol vent. Hipertrofi,

ST-T değişiklikleri ) ¡  Sinüs dışı ritmler ( örneğin atrial fibrilasyon ) ¡  Düşük fonksiyonel kapasite ( bir kat merdiven

çıkamama ) ¡  İnme öyküsü ¡  Kontrol edilemeyen sistemik hipertansiyon

cerrahi İnsizyonun yeri Cerrahinin tipi Cerrahinin süresi Postürün etkisi anestezi Kullanılan ilaçlar

Anestezinin tipi Anestezinin süresi

1.  İnsizyonun yeri : İşlemin diyafragmaya uzaklığı ile komplikasyon insidensi ters orantılıdır

2. Cerrahinin süresi : 3-4 saatten daha uzun süreli girişimlerde kardiyopulmoner komplikasyon riski

yüksektir

3. Cerrahinin şekli : Minimal invaziv cerrahi ön planda olmalıdır 4. Postürün etkisi : Altta kalan akciğer

Cabo FG. Acta Clin 42:237-240,2003 Arozullah AM.Med Clin N Am 87:153-173,2003

Genel anestezinin solunum sistemi üzerine biyolojik etkileri vardır ü  Alveoler makrofajların aktivitesi ve sayısı azalır ü  Mukosiliyer klirens inhibe olur ü  Alveolokapiller permeabilite artar ü  Surfaktan salınımı inhibe olur ü  Pulmoner nitrik oksit sentetaz aktivitesi artar ü  Nörohumoral mediyatörlere pulmoner damar sisteminin duyarlılığı ↑

Rock P.Current Opin Anaesth 16:123-132,2003

Anesteziden önce kesilmesi gereken ilaçlar

Antikoagülanlar Asetil salisilik asit (Aspirin®, Coraspin®, Dispril®) Operasyondan 1 hafta önce kesilmelidir. Varfarin sodyum (Coumadin®, Orfarin®) Operasyondan 4-5 gün önce kesilmelidir. Klopidogrel (Plavix®) Operasyondan 6-7 gün önce kesilmelidir. Tiklopidin HCI (Ticlid®, Agretik®, Ticlocard®) Operasyondan 10-14 gün önce kesilmelidir.

TARD Preop değerlendirme kılavuzu 2005

Atelektazi, emboli, enfeksiyon gibi solunumsal komplikasyonları önlemek Ventilasyon/perfüzyon oranını düzeltmek Oksijenasyonu artırmak Zorlu vital kapasiteyi artırmak Gevşemeyi sağlamak ve ağrıyı azaltmak Bronşiyal mukus transportunu sağlamak Ventilasyonu artırarak etkin solunumu geliştirmek Genel kas kuvvetini geliştirmek Yaşam süresini uzatmak Sağlık hizmetleri kullanımını ve maliyetini azaltmak

¨ Göğüs kafesi hareketliliğini artırır ¨ İntra abdominal basıncı artırır ¨ Alveoler ventilasyonu artırır ¨ Oksijenasyonu geliştirir ¨ Ventilasyon/perfüzyon oranını düzenler ¨ Tidal volümü ve FRK’yi artırır ¨ Mukosiliyer transportu kolaylaştırır ¨ Lenfatik drenajı hızlandırır ¨ Solunum ve kalbin iş yükünü azaltır ¨ İmmobiliteye bağlı oluşabilecek diğer riskleri (atelektazi, ¨ sekresyon, pulmoner tromboemboli vb.) azaltır

Nazogastrik tüp kullanımı

•  Gastrointestinal sistemin boş olması, intraoperatif tüp yerleştirilmesi ve aspirasyon solunumsal mortalite oranlarını azaltır

Ağrı kontrolü

•  Özellikle diyafragmaya yakın insizyonlarda ağrı kontrolü, atelektazi ve pnömoni riskini azaltır.

RİSK İNDEKSLERİ VE SKORLAMALAR

o ASA

o Kardiyopulmoner Risk İndeksi Epstein SK. Chest 1993

o  Lawrence Risk İndeksi Lawrence WA. Chest 1996

o  Brooks – Brunn Risk İndeks Brooks-Brunn JA. Chest 1997

o  Çok Faktörlü Risk İndeksi Arozullah AM. Ann Surg 2000

100% - normal, yakınması yok, semptom yok 90% - normal aktivitesini sürdürebilir, hastalığın birkaç semptomu veya bulgusu olabilir 80% - bazı zorluklarla beraber normal aktivitesini sürdürür, hastalığın minör bulgu ve belirtisi var 70% - kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz 60% - gereksinimlerini karşılayabilir, nadir yardım gerekir biraz yardıma ihtiyaç duyar 50% - sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir 40% - özel bakım ve yardım gerekir 30% - hastane bakımı gerektirecek derecede sakat fakat ölüm riski yoktur 20% - çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi vardır 10% - ölmek üzere 0% - ölüm.

Karnofsky performans skalası

ASA (American Society of Anesthesiologists) SINIFLANDIRMASI ASA 1. Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan cerrahi patoloji dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı bir kişi. ASA 2. Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diabet gibi) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişi. ASA 3. Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipovolemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü, ileri diabet, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişi. ASA 4. Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi. ASA 5. Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişi. ASA 6. Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir. Acil cerrahi girişim gerektiğinde hastanın sınıflama numarasından sonra “E” harfi eklenmektedir. ASA IE gibi.

ASA ve PERİOPERATİF MORTALİTE ORANLARI Sınıf Mortalite oranları% 1 0.06-0.08 2 0.27-0.4 3 1.8-4.3 4 7.8-23 5 9.4-51

59

Değişken Puan BMİ > 27 kg/m2 1 Sigara (son 8hafta) 1 Prodüktif öksürük (son 5 gün) 1 Wheezing (son 5 gün) 1 FEV1/FVC < % 70 ( beklenenin) 1 PaCO2 > 45 mmHg 1 Toplam 6

> 4: Pulmoner risk % 73.4

< 4: Pulmoner risk % 11

PULMONER RİSK İNDEKSİ

60

Puan

Anamnez Yaş > 70 5

MI (son 6 ay) 10

Fizik Muayene JVD veya S3 11

Belirgin aort kapak stenozu 3

EKG Sinüzal olmayan ritm, atriyal erken atım 7

> 5 / dak. Ventriküler erken atım 7

Genel Durum PO2 < 60 veya PCO2 > 50 3

K > 3 veya HCO3 < 20

BUN > 50 veya Kreatinin > 3

Kronik KC hast.

Kalp dışı hast. Yatakta ted.

Cerrahi Toras , batın, aortik 3

Acil cerrahi 4

Toplam 53

Klas 1: 0-5

Klas 2: 6-12

Klas 3: 13-25

Klas 4: > 25

GOLDMAN’ IN KARDİYAK RİSK İNDEKSİ

61

o Cerrrahinin tipi s Abdominal aorta anevrizması 27 s Torasik 21 s Üst abdomen, nöroşirurji, periferik vasküler 14 s Boyun 11

o  Acil cerrahi 11 o  Albumin < 3.0 g/dL 9 o  BUN > 30 g/dL 8 o  Fonksiyonel bağımlılık ( kısmen veya tam ) 7 o  KOAH 6 o  Yaş > 70 6 o  Yaş 60 - 69 4

Arozullah AM. Ann Surg 2000

62

Derece Puan Solunum yetmezliği % 1 < 10 0.5 2 11-19 1.8 3 20-27 4.2 4 28-40 10.1 5 > 40 26.6

Arozullah AM. Ann Surg 2000

Antidiyabetikler Oral antidiyabetik ilaçlar: Glibenklamid (Diyaben®, Gliben®) glibornurid (Glutril®), gliklazid (Betanorm®, Diamicron®, Glumikron®, Oramikron®), glimeperid (Amaryl®), glipizid (Glucotrol XL®, Minidiab®), glikidon (Glurenorm®) Hipoglisemi riski nedeniyle ameliyattan bir önceki akşam kesilmeli ve i.v tamponize insülin solüsyonuna geçilmelidir. Parenteral insülin preparatları: (Humulin®, Orgasulin®, Actrapid HM®, Humalog®) AKŞ normal ise, ameliyat sabahı alacağı doz verilmez. Ancak, AKŞ yüksek ise günlük dozun yarısı ameliyat sabahı verilebilir.

Diüretik ilaçlar Klortalidon (Regrotan®), indapamid (Flubest®, Fludex®, İndapen®, Flupamid®, Fludin®), mefrusid (Baycaron®), furosemid (Desal®, Lasix®, Furomid®) amilorid HCI (Moduretic®), sprinolakton (Aldacton®, Aldactazide®, Triamteril®). Dehidratasyon ve hipovolemiye neden olabilirler Ameliyattan bir önceki akşam kesilmeli ve sabah dozu verilmemeli

Analjezikler Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ): Selektif olmayan NSAİİ: İbuprofen (Brufen®, Artril®), diklofenak sodyum (Cataflam®, Diclomec®, Dikloron®, Dolorex®, Voltaren®), etodolak (Etol®, Lodine®), naproksen (Aprol®, Naprosyn®, Apranax®), tenoksikam (Tilcotil®, Tenox®, Tenoktil®, nimesulid (Mesulid®) Operasyondan 1 hafta önce kesilmeli Parasetamol ve/veya opioid analjezikler ile değiştirilmeli Selektif COX-2 inhibitörleri:Selokoksib (Cerebrex®, Rofekoksib (Vioxx®), Valdekoksib (Bextra®) Trombosit fonksiyonları üzerine olumsuz etkisi minimal, ancak majör cerrahilerden 1 hafta önce kesilebilir Antibiyotikler Aminoglikozidler: Amikasin (Amikozil®, Amiklin®), gentamisin (Genta®, Garamisin®, Gentamisin®), tobramisin (Nedcin®, Tobel®), kanamisin, neomisin Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisini artırabilir Ameliyattan önce kesilmeli ve başka bir antibiyotiğe geçilmelidir

Postoperatif komplikasyonları en aza indirmek için preoperatif değerlendirmeyi en iyi şekilde yapmalı ve gerekli önlemleri almalıyız Yaptığımız düşündüğümüz her önlemi ya da tedaviyi kayıt etmeliyiz,çünkü; «yazılmamışsa yapılmamıştır» Hastayı her açıdan değerlendirmeliyiz, çünkü; «insan psikososyalbiyolojik bir varlıktır»

sonuç

Bir ülkeyi tanımak istiyorsanız O ülkede insanların nasıl öldüğüne bakın A.Camus