POLISOMNOGRAFI

Tidur merupakan suatu keadaan yang kompleks yang bersifat reversibel yang ditandai oleh suatu

perilaku dorman, hilangnya respons terhadap rangsangan luar. Suatu tahapan tidur dihasilkan dan

dipertahankan oleh mekanisme jaringan Sistem Saraf Pusat (SSP) menggunakan

neurotransmitter yang spesifik dan berlokasi pada area tertentu di otak.1

DEFINISI DAN ALAT

Polisomnografi adalah rekaman pengamatan tidur seseorang yang terus menerus dan

secara simultan merekam beberapa variabel fisiologis selama tidur. Variabel yang direkam dalam

polisomnografi adalah elektroensefalografi (EEG), elektro-okulografi (EOG), electromiography

(EMG), elektrokardiografi (EKG), aliran udara, mendengkur, pergerakan rongga toraks dan

abdomen dan saturasi oksigen. Sensor lain yang juga dapat digunakan pada polisomnografi

adalah monitor tekanan esophagus, mengukur karbondioksida end-tidal (PetCO2),

karbondioksida transkutan, tingginya tekanan positif dalam saluran napas, tambahan saluran

EEG untuk merekam kejadian kejang malam hari, video monitoring dan sensor pH esofagus.1

Indikator keberhasilan pada pengamatan tidur adalah persiapan yang baik dan teknik perekaman

yang didahului oleh evaluasi klinis menyeluruh terhadap pasien.2

Studi diagnostik tidur diklasifikasikan menjadi 4 tipe berdasarkan jumlah saluran

rekaman yaitu:1,3

Tipe 1.Full Polysomnography (polisomnografi penuh).Polisomnografi penuh merupakan standar

baku emas dari pemeriksaan tidur karena pada studi ini ,tidur pasien diobservasi secara penuh

oleh seorang teknisi ahli dalam bidangnya di laboratorium tidur.Tipe ini menggunakan minimal

7 elektroda sebagai parameter yaitu EEG, EOG, EMG dagu, aliran udara, usaha napas, saturasi

oksigen (SpO2), dan EKG.

Tipe 2.Unattended full polysomnography atau polisomnografi portabel komprehensif. Tipe ini

menggunakan minimal 7 elektroda sebagai parameter yaitu EEG, EOG, EMG dagu, aliran udara,

usaha napas, saturasi oksigen, dan EKG, namun pada tipe ini tidak didampingi oleh seorang

teknisi ahli di laboratorium tidur.

Tipe 3.Cardiorespiratory sleep study terdiri dari paling kurang 4 bioparameter seperti merekam

aliran udara, SpO2, usaha napas, EKG, dan posisi tubuh. Tipe ini dapat didampingi maupun tidak

didampingi oleh seorang teknisi ahli pada saat perekaman.

Tipe 4.Rekaman satu atau dua bioparameter, umumnya SpO2 dan aliran udara.

TEKNIK PEMERIKSAAN

1. Elektroensefalografi

Perekaman EEG merupakan dasar pemeriksaan yang mengidentifikasi waktu tidur

dan tahap tidur REM vs NREM. Elektroda EEG dipasang pada kulit kepala menurut

sistem internasional 10-20.4,5 Setiap elektroda dilengkapi dengan sebuah huruf yang

merupakan representasi dari regio otak dan sebuah subscript numerik, seperti frontal (F),

central (C), oksipital (O) dan mastoid (M).1 Pada umumnya, yang dilakukan adalah

strategi pemetaan kepala dengan dasar 4 titik poin yang tediri atas nasion, inion dan

berasal dari ke-2 processus mastoideus. Elektroda kemudian dipasang pada bidang

sirkuler 10% superior tehadap titik-titik poin awal tersebut dan 20% superior terhadap

bidang awal, diikuti dengan 20% bidang sentral.4Elektroda-elektroda pada bagian kanan

kulit kepala merupakan angka genap dan sebaliknya pada bagian kiri kulit kepala

merupakan angka ganjil, sedangkan “z” umumnya digunakan sebagai elektrode gaaris

tengah.1.Berdasarkan American Academy of Sleep Medicine (AASM), elektrode yang

direkomendasikan untuk ditempatkan adalah F4-M1, C4-M1, dan O2-M1.6 Elektrode

tambahan dapat dipasang jika akan mengevaluasi aktivitas kejang.7

Pada elektroda ini, frontal kanan (F4), sentral kanan (C4) dan oksipital kanan

(O2) diletakkan pada telinga kiri dengan “M1” yang berarti processus mastoideus.

Elektroda tersebut melacak aktivitas gelombang region frontalis, sentralis dan

oksipitalis.8

Elektroda cadangan diletakkan pada frontal kiri, sentral kiri dan oksipital kiri

dengan penamaan (F3-M2, C3-M2, dan O1-M2).Elektroda tersebut digunakan jika

terdapat malfungsi elektroda utama saat perekaman. M2 menunjukkan referensi terhadap

processus mastoideus telinga kanan.8

Elektroda alternatif yang masih dapat diterima Fz-Cz, Cz-Oz, C4-M1.Elektroda

cadangan diletakan pada Fpz, C3, O1, dan M2. Elektroda Fpz menggantikan Fz, C3 untuk

Cz atau C4, O1 untuk O2, dan M2 untuk M1 jika elektroda bermasalah saat perekaman.8

Gambar 1 Penempatan elektroda untuk pemeriksaan EEG

Gambar 2 Skema pemasangan elektroda EEG

Sistem EEG digital mengubah data gelombang (waveform) dari rekaman menjadi

sebuah rangkaian nilai numerik dengan pengambilan sampel rutin (regular sampling);

kecepatan hal tersebut terjadi disebut kecepatan sampling (sampling rate). Manual

AASM merekomendasikan kecepatan pengambilan sampel 500 H dengan minimal 200

Hz.Saringan (filter) digunakan untuk mengeliminasi frekuensi yang tidak dibutuhkan

dalam proses perekaman. Frekuensi tersebut dapat berasal dari peralatan elektris yang

digunakan saat perekaman. Penyaringan yang direkomendasikan adalah gelombang

frekuensi rendah 0.3 Hz dan gelombang frekuensi tinggi 35 Hz dari EEG dan EOG.9

Pengaturan penyaringan dan sensitivitas alat untuk studi polisomnografi

Penyaring digunakan untuk menyingkirkan frekuensi tinggi dan rendah sehingga biopotensial

berada dalam kisaran yang dapat terekam dengan jelas tanpa distorsi. Penyaringan frekuensi

rendah digunakan untuk menguatkan amplitudo bentuk gelombang frekuensi rendah sedangkan

penyaringan frekuensi tinggi digunakan untuk menguatkan amplitudo bentuk gelombang

frekuensi tinggi. Tabel 1 di bawah ini menunjukkan pengaturan penyaringan dan sensitivitas alat

untuk studi polisomnografi.10

Tabel 1 Pengaturan penyaringan frekuensi dan sensitivitas alat untuk studi polisomnografi

EEG EOG EMG EKG aliran udara dan

usaha napas

filter frekuensi tinggi

(Hz)

70 atau 35 70 atau 35 90 15 15

Waktu konstan(

detik)

0.4 0.4 0.04 0.12 1

filter frekuensi

rendah (Hz)

0.3 0.3 5.0 1.0 0.1

Sensitivitas 5-7 µV/mm 5-7 µV/mm 2-3 µV/mm 1 mV/cm saat

mulai; sesuaikan

5-7 µV/mm;

sesuaikan

Impedansi elektroda menunjukkan resistensi yang dimiliki oleh elektroda terhadap aliran

arus dan dapat sangat memengaruhi kualitas perekaman.Semakin tinggi impedansi elektroda,

semakin besar gangguan pada kualitas perekaman yang baik.Pada manual AASM, batas atas

impedansi adalah <5000 ohms.Rekaman voltage dari elektrode EEG dihasilkan dari penjumlahan

aktivitas potensial dari neuron-neuron kortikal dan gelombang resultant dapat diklasifikasikan

berdasarkan frekuensi seperti gelombang delta (< 4 Hz), theta (4-7 Hz), (8-13 Hz) dan (>13

Hz). Gelombang Delta memiliki amplitudo yang tinggi dengan ketinggian dari puncak ke puncak

sebesar >75 mikrovolt (V), disisi lain, amplitudo gelombang umumnya < 50 V pada orang

dewasa. Gelombang alfa dapat dideteksi saat seseorang relaksasi, mengantuk dan mata terpejam.

Mata yang terbuka akan mensupresi aktivitas gelombang alfa. Gelombang alfa terbanyak pada

lead oksipital. Gelombang beta terdapat dalam keadaan sadar penuh.a1

2. Eletrookulografi

Elektrookulografi merekam pergerakan bola mata dengan merekam perbedaan

posisi antara retina dan kornea, relatif terhadap electroda EOG.Kornea memiliki muatan

positif relatif terhadap retina. Elektroda yang direkomendasikan:8,9

a. E1-M2 : elektroda diletakkan 1 cm dibawah bagian kiri luar canthus mata dan

direferensikan terhdadap telinga kanan (atau terhadap mastoid M2)

b. E2-M2 : elektroda diletakkan 1 cm diatas bagian kanan luar canthus mata dan

direferensikan terhdadap telinga kanan (atau terhadap mastoid M2)

Terdapat 2 pola pergerakan bola mata yang dinamakan pergerakan memutar lambat bola

mata (slow rolling eye movement) terjadi selama seseorang mengantuk dalam keadaan

mata tertutup, stage N1 saat tidur, atau saat terbangun singkat; sedangkan pergerakan

memutar cepat bola mata (rapid rolling eye movement) dapat terlihat saat seseorang

bangun dengan mata terbuka (berkedip) atau selama fase tidur REM.

Elektroda alternatif:

a. E1-FPz= E1 diletakkan 1 cm dibawah dan 1 cm lateral terhadap sisi luar mata

kiri.

b. E2-FPz= E2 diletakkan 1 cm dibawah dan 1 cm lateral terhadap sisi luar mata

kanan.

Gambar 3 Posisi peletakan elektoda untuk pemeriksaan EOG

3. Elektromiografi

Tiga elektroda harus diletakkan untuk merekam EMG dagu: 4

▪ Pada garis tengah 1 cm diatas tepi inferior mandibula

▪ 2 cm dibawah tepi anterior mandibula dan 2 cm ke kanan terhadap garis tengah

▪ 2 cm dibawah tepi anterior mandibula dan 2 cm ke kiri terhadap garis tengah

Elekromiografi permukaan pada tungkai digunakan untuk menganalisis masalah

pergerakan dan gerakan arousal selama tidur.Seringkali hanya otot tibialis anterior pada kedua

tungkai yang dipelajari. Namun pergerakan otot lengan (muskulus ekstensor digitorum) dapat

juga direkam.5Dua elektroda permukaan diletakkan pada otot anterior tibialis pada kedua kaki

dengan sistem bipolar. Penyaring frekuensi tinggi yang disarankan setidaknya 129 Hz. Kalibrasi

biologis EMG permukaan dilakukan saat pasien bangun dengan cara 30o dorsifleksi dan

plantarflexi ibu jari kaki tanpa resistensi. Kemudian, aktivitas selama tidur di bandingkan dengan

kalibrasi biologis tersebut. 5

Gambar 4 Peletakan elektroda pemeriksaan EMG a) pada dagu b) pada tungkai bawah.

4. Monitor aliran udara

Pengamatan terhadap respirasi dapat dilakukan melalui beberapa hal. Laju udara

(airflow) dapat dideteksi dengan thermistors, sensor CO2, atau monitor tekanan aliran

udara hidung. Thermistor merupakan resistor dengan resistensi yang bergantung terhadap

suhu.Resistensi berubah saat udara panas yang diekspirasi berganti dengan udara dingin

yang di inspirasi.Perubahan tersebut kemudian direkam dan disebut sebagai aliran udara

(airflow). Sensor karbondioksida menggunakan sensor inframerah untuk mengukur

perbedaan konsentrasi CO2 antara udara yang diinspirasi dan ekspirasi.4

5. Mikrofon untuk merekam suara saat tidur.

Sebuah mikrofon juga digunakan untuk merekam dengkuran pasien yang dapat

mengarah pada fragmentasi tidur.

6. Parameter usaha napas : sabuk pengukur lingkar dada dan abdomen

Pengukur regangan tersebut berisi sebuah konduktor listrik dengan resistensi yang

bergantung kepada panjangnya.Sebuah sabuk pengukur yang dilingkarkan pada dinding

toraks dan pengukur lainnya diletakkan pada abdomen. Perubahan dari lingkar kavum

tubuh seiring dengan proses pernapasan menghasilkan perubahan konduktansi dan arus,

yang kemudian ditranslasikan menjadi sebuah perubahan sinyal pada polisomnogram.4

Alat yang digunakan adalah Respiratory inductive plethysmography (RIP) belts. Cara lain

untuk memonitor perubahan gerak kavum thoraks dan abdomen saat polisomnografi,

adalah menggunakan piezoelectric (PE) crystal transducers. Prinsip dasarnya adalah

b a

perubahan mekanis dapat menghasilkan muatan listrik.Pedoman polisomnografi AASM

merekomendasikan penggunaan metode RIP daripada PE. 11

7. Pengukuran Saturasi oksigen dengan pulseoximeter

Saturasi O2 darah saat tidur diukur menggunakan pulseoximetri dengan prinsip

spectrofotometri. Saturasi O2 berhubungan dengan transmisi panjang gelombang yang

akan diterima oleh alat. Pulseoximetri diletakkan pada telinga atau sebuah jari.

8. Posisi tubuh

Posisi tubuh dapat diamati dengan perekamanan video gambar dan dilihat jika

terdapat kecurigaan pada hasil perekaman.Digunakan sebagai konfirmasi posisi data

tidur.

9. Elektrokardiogram

Elektrokardiogram yang direkomendasikan berupa lead tunggal (Lead II).

Elektroda EKG ditempatkan di bawah klavikula kanan dekat sternum dan elektroda

lainnya di atas dinding dada lateral kiri.12

Setelah persiapan pasien telah selesai (pasien, pengecekan alat-bahan, dan biokalibrasi),

perekaman tidur dapat dimulai.Rekaman gambar (video) dapat membantu inspeksi secara

langsung kebiasaan sebelum dan saat pasien tertidur.Video yang direkam harus disesuaikan

dengan data PSG dan memiliki akurasi setidaknya 1 video frame perdetik. Resolusi layar digital

minimal 1600x1200 untuk menunjukkan dan menilai data PSG mentah.Perhatian terhadap

jalannya perekaman dan masalah, penting untuk menghasilkan kualitas rekaman yang

baik.Perhatikan perubahan EKG yang dapat menujukkan aritmia karena sleep apnea juga dapat

menyebabkanan artimia yang berbahaya saat hilangnya impuls simpatetik ketika terminasi

apnea.Kasus desaturasi oksigen sangat jelas behubungan dengan kejadian obstruksi respirasi,

dilakukan protokol untuk memulai pemasangan CPAP dan mengubah PSG menjadi “split night

study”. Sebagian besar PSG dilakukan minimal 6 jam perekaman.4

PERSIAPAN

Tahap ini merupakan tahap yang penting dalam interpretasi hasil studi, sehingga dianggap

sebagai bagian dari studi itu sendiri. Polisomnografi digunakan sebagai alat untuk

mengkonfirmasi diagnosis, bukan merupakan suatu evaluasi. Persiapan data yang perlu di

kumpulkan oleh klinisi sebelum polisomnografi dilakukan adalah: 4

1.Anamnesis mendalam tentang

a. keluhan yang berhubungan dengan tidur

b) Durasi keluhan (akut, subakut, kronik, atau sepanjang hidup)

c) Berhubungan dengan kesulitan memulai tidur atau mempertahankan kondisi tidur

d) Faktor yang dapat memudahkan tidur atau memperparah, misalnya: bising lingkungan,

pengobatan: stimultan, sedatif, analgesik

2. Anamnesis kebiasan tidur pasien dan higene tidur

3. Riwayat dari orang yang tidur bersama pasien

a) Kebiasaan mendengkur

b) Henti napas sementara

c) Tendangan tungkai

d) Observasi tentang gangguan terhadap kepulasan tidur pasien.

4. Riwayat pengobatan dan operasi

5. Lingkungan sosial

6. Riwayat penyakit psikiatrik, terutama depresi, mania, dan kelainan bipolar harus dievaluasi

terutama pada pasien yang mengeluh insomnia

7. Pemeriksaan fisik:

a) Habitus tubuh

b) Lingkar leher

c) Pembesaran tonsil

d) Makroglosia

e) Dysmorfisme craniofacial (sangat relevan pada pasien yang mengidap sleep apnea)

f) Neuropati perifer (restlessness legs syndrome )

8. Kuesioner dapat digunakan sebelum evaluasi klinis agar pemeriksaan dapat dilakukan

dengan lebih efisien. Kuesioner yang dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan

gejala ngantuk berlebih di siang hari adalah Stanford Sleepiness Scale dan Epworth

Sleepiness Scale.

9. Beberapa minggu sebelum dilakukannya evaluasi tidur, dapat dilakukan pencatatan buku

harian tidur. Terdapat format yang baku dan mudah diisi serta menyajikan banyak informasi.

INDIKASI KLINIS POLISOMNOGRAFI

Berikut ini adalah indikasi dilakukan pemeriksaan polisomnografi.13

1. Diagnosis kelainan pernapasan selama tidur (Sleep-related Breathing Disorder/SRBD)

a) Sebuah PSG lengkap yang dilakukan selama satu malam (full night PSG)

direkomendasikan. Polisomnografi kedua diperlukan apabila belum dapat ditemukan

kesimpulan hasil pemeriksaan pertama pada pasien dengan kecurigaan klinis tinggi

terhadap SRBD.

b) Kajian tidur kardiorespirasi yang didampingi (tipe 3) dapat diterima sebagai alternatif

pemeriksaan PSG malam- lengkap (full night PSG) untuk pasien dengan kemungkinan

tinggi memiliki SRBD, apabila dengan pemeriksaan PSG lengkap hasil yang ditemukan

berulang negatif pada pasien yang sebenarnya simptomatik.

2. Titrasi Continuous Positive Airway Pressure

a) Sebuah PSG malam-lengkap dengan terapi CPAP direkomendasikan pada pasien SRBD

pada pasien dengan:

i) Indeks gangguan respirasi (IGR) ≥15 /jam tanpa pertimbangan gejalanya; atau

ii) IGR≥5/jam dan kantuk berlebih di siang hari.

b) Kajian tidur kardiorespirasi yang didampingi (tipe 3) tanpa hasil tahapan tidur tidak

direkomendasikan untuk titrasi CPAP

c) PSG malam-terpisah (split night) dengan diagnosis awal diikuti dengn titrasi CPAP pada

malam yang sama dapat digunakan sebagai alternatif PSG malam-lengkap dengan terapi

tekanan udara positif, pada pasien dengan:

i) Apnea-Hypopnea Index (AHI)≥40 selama minimal 2 jam PSG diagnostik

ii) Apnea-Hypopnea Index 20-40 berdasarkan penilaian klinis terdapat obstruksi

berkepanjangan berulang atau desaturasi oksigen bermakna.

iii) Durasi titrasi CPAP >3 jam

iv) CPAP mengeliminasi atau hampir mengeliminasi kejadian respirasi selama tidur,

termasuk saat REM dan posisi supine.

v) Polisomnografi malam-lengkap kedua dengan titrasi CPAP direkomendasikan jika

durasi titasi CPAP < 3 jam atau jika CPAP gagal untuk mengeliminasi kejadian

respirasi selama 2 fase yaitu NREM dan REM.

3. Evaluasi klinis pre-operasi. Contohnya pada pasien yang akan melakukan operasi saluran

pernapasan atas (uvulopalatopharyngoplasty) untuk mengevaluasi sleep apnea obstruktif.

Kajian tidur kardiorespirasi yang didampingi (tipe 3) juga dapat digunakan

4. Pemeriksaan gejala malam yang mengarah kepada SRBD, atau gejala yang menetap meski

telah mendapat terapi medis optimal pada pasien dengan gagal jantung.

5. Evaluasi tanda dan gejala yang mengarah pada SRBD pada pasien dengan:

a) Penyakit arteri koroner

b) Takiaritmia atau bradiaritmia signifikan

c) Riwayat stroke atau serangan iskemik sesaat (optional)

6. Evaluasi gejala yang berhubungan dengan tidur pada pasien dengan kelainan neuromuscular

dan belum didiagnosis dengan cukup dengan metode lain.

7. Evaluasi gejala kantuk berlebih di siang hari yang dicurigai berasal dari narcolepsy atau

hipersomnia idiopatik.

8. Evaluasi kecurigaan kelainan periodic limb movement.

9. Evaluasi kecurigaan parasomnia

10. Evaluasi kasus persisten insomnia

Indikasi untuk PSG follow-up:

1. Penilaian hasil terapi setelah respon klinis yang baik terhadap peralatan oral, atau setelah

terapi operasi pada pasien dengan OSA sedang-berat, evaluasi terhadap pasien OSA yang

menggunakan peralatan dental. Kajian tidur kardiorespirasi tipe 3 juga dapat digunakan.

2. Penilaian terhadap hasil terapi pasien OSA yang mengalami penambahan atau penurunan

berat badan untuk menentukan keperluan penggantian tekanan CPAP, respon klinis yang

cukup atau dengan kekambuhan gejala setelah keberhasilan awal dengan terapi CPAP pada

OSA untuk menentukan apakah terdapat gangguan tidur lainnya

Follow-up polisomnografi tipe 3 tidak rutin diindikasikan untuk pasien yang bebas gejala dengan

terapi CPAP.

Polisomnografi yang digunakan untuk evaluasi SRBD harus mencakup rekaman EEG, EOG,

EMG dagu, EKG, aliran udara, upaya pernapasan, dan saturasi oksigen.Tibialis anterior EMG

mungkin ditambahkan untuk mendeteksi gerakan tungkai periodik.

Kajian tidur kardiorespirasi ( tipe 3) harus mencakup rekaman EKG (atau denyut jantung), aliran

udara, upaya pernapasan, dan saturasi oksigen. Pendamping harus hadir terus menerus dari orang

yang terlatih untuk memantau baik pasien dan rekaman poligraf.

Oksimetri bukan merupakan alternatif yang dapat diterima untuk PSG atau kajian tidur

kardiorespirasi (tipe 3) untuk mendiagnosis SRBD.Penggunaan rutin polisomnografi tanpa

pengawasan atau studi tidur kardiorespirasi tidak direkomendasikan.

Kontraindikasi

Tidak ada kontraindikasi absolut untuk PSG.Namun, rasio resiko dan keuntungan harus

dinilai pada pasien yang tidak stabil secara klinis saat pemindahan dari bangsal perawatan ke

ruang pemeriksaan PSG.Semua peralatan resusitasi harus tersedia pada ruangan.8

TUJUAN POLISOMNOGRAFI

Tujuan polisomnografi adalah seperti tercantum dalam tabel di bawah ini:14

Tabel 2 Tujuan pemeriksaan dalam Polisomnografi

Aktivitas Tujuan

EEG frontal, central dan oksipital

( F3-M1, F4-M2, C3-A2, C4-M1,

O1-M2, O2-M1)

aktivitas otak untuk mengklasifikasikan tahapan tidur, untuk

menemukan permulaan tidur, dan

mengidentifikasi aktivasi sistem saraf pusat.

elektro-okulogram kiri dan kanan

(LOC-M1, ROC-M2)

pergerakan mata untuk mengklasifikasikan tahapan tidur dan

permulaan tidur

EMG submentalis (dagu) tonus otos

rangka

untuk mengklasifikasikan tahapan tidur dan

mengidentifikasi aktivitas SSP pada masa

REM.

single channel EKG ritme jantung untuk skrining aritmia

termister nasal-oral dan

transduser tekanan nasal

aliran udara untuk mengidentifikasi sleep apnea, hipopnea,

dan respiratory-effort related arousal events

pulseoksimetri (waktu rerata <=3

detik)

oksigenasi mengidentifikasi desaturasi oksihemoglobin

dan meninal kejaadian hipopnea

EMG tungkai bawah pergerakan

tungkai

mengidentifikasi aktivitas yang berhubungan

dengan restless legs syndrome dan Periodic

Limb Movement Disorder

Beberapa parameter yang tercantum dalam polisomnografi dapat dilihat pada tabel 3 di

bawah ini.15

Tabel 3 Parameter yang dinilai pada pemeriksaan polisomnografi

Istilah Definisi

apnea index (AI) Jumlah apnea per jam tidur

apnea-hypopnea index

(AHI)

Jumlah apnea ditambah hypopneas per jam tidur

normal : 0-5 /jam

Ringan : 5-15 /jam

Sedang: 15-30 /jam

Berat: >30/jam

arousal

• perubahan EEG mendadak dan singkat (3-14 detik) dari tidur ke bangun, atau dari tahap "lebih dalam"

(tahap 3, dan 4) ke tahap lebih ringan "ringan" (tahap 1, dan 2) tidur NREM. Mungkin disertai dengan

peningkatan aktivitas EMG, gerakan tubuh, atau detak jantung.

• Biasanya teridentifikasi selama tidur NREM dengan perubahan mendadak dalam EEG frekuensi

setidaknya dalam durasi 3 detik, termasuk aktivitas gelombang alpha, theta, atau kegiatan beta (tapi

tidak ada gelombang spindle atau delta), kemudian tidur berlanjut setidaknya 10 detik.

• Arousal dari tidur NREM tidak perlu disertai dengan perubahan EMG dagu. Arousal dari tidur REM,

perubahan EEG disertai dengan perubahan EMG dagu (peningkatan amplitudo).

• Peningkatan amplitudo EMG dagu saja tidak berhubungan dengan sebuah arousal.

• "Movement arousal" adalah gerakan tubuh berhubungan dengan EEG arousal (Peningkatan aktivitas

gelombang alfa, penurunan amplitudo gelombang, atau pembentukan gelombang highvoltage

paroksismal), dan peningkatan aktivitas EMG.

• Arousal index (ArI)= jumlah arousal per jam tidur, menandakan adanya fragmentasi tidur (N: <10-25)

15

Awakening Terjadinnya keadaan terjaga (aktivitas EEG gelombang alpha dan beta, dan peningkatan tonus EMG dagu)

dari tahapan tidur apapun.

bedtime Waktu ketika seseorang masuk ke tempat tidur, dan berupaya untuk tertidur

drowsiness Periode terjaga yang sering mendahului onset tidur, ditandai dengan aktivitas gelombang EEG menyebar

dengan mata tertutup

final wake-up waktu ketika seseorang terbangun di akhir periode

lights out (jam:menit) waktu ketika perekaman tidur mulai

lights on (jam:menit) waktu ketika perekaman tidur berakhir

movement time • Epoch dimana tahapan tidur tidak dapat dinilai akibat >50% epoch oleh artifak pergerakan (jika terjadi

diantara 2 epoch tidur)

• epoch dinilai sebagai tahap terjaga jika memenuhi kriteria untuk movement time namun diantara 2

epoch bangun.

leg movement aktivitas otot tibialis anterior dengan durasi 0.5-5 detik dan dengan amplitude minimal 25% dari pergerakan

kalibrasi.

Periodic Limb movement

(PLM)

≥4 pergerakan tungkai bawah yang dipisahkan waktu 5-90 detik. Penilaian dilakukan dalam keadaan bangun

dan tidur. PLM selama periode bangun mengarah ke Restless Legs Syndrome dan berkorelasi dengan PLM

selama tidur

periodic limb movement

index (PLMI)

jumlah periodic limb movement per jam tidur.

normal: <15 pada dewasa

REM sleep latency waktu dalam menit dari mulai tidur sampai epoch pertama tidur REM; pada dewasa sehat nilai normal

sekitar 60-120 menit

Respiratory-disturbance

index

jumlah apnea +hipopnea +usaha respirasi yang berkaitan dengan terbangung per jam tidur

sleep efficiency Rasio Total Sleep Time (TST) terhadap Time in Bed (TIM) atau Total Recording time. N>90%

sleep latency (SL; menit) waktu dari lights out hingga onset tidur (epoch pertama dari tahap tidur apapun)

normal: <15-30 menit; sleep latency lebih panjang (>30 menit) karakteristik sleep-initiation insomnia

Stage R Latency (menit) waktu dari onset tidur hingga epoch pertama dari tahap R

time in bed Durasi pengamatan antara lights out ke lights on

total recording time (menit) Waktu dari onset tidur sampai bangun akhir (TST + periode bangun setelah onset tidur + waktu pergerakan)

(jarak light out hingga lights in)

total sleep episode Waktu yang tersedia untuk tidur selama studi TST + ditambah bangun setelah onset tidur) Juga dikenal

sebagai total sleep period atau sleep period time

total sleep time (TST;

menit)

Jumlah seluruh tahapan tidur (NREM tahap 1-4 tidur ditambah tidur REM) dalam menit; Jumlah episode

tidur waktu dikurangi bangun setelah onset tidur

wake time after sleep onset

(WASO; menit)

Waktu yang diperlukan untuk terjaga dari onset tidur sampai final awakening. N:<20 menit

Penilaian Fase dan Tahapan tidur.

Data polisomnografi dibagi menjadi periode tiap 30 detik atau s. Penggunaan kecepatan

kertas yang baku adalah 10 mm/detik atau 30 cm halaman epoch. Setiap tahapan tidur

dicerminkan dalam setiap epoch.17

Pada tahap bangun , lebih dari 50% epoch memiliki gelombang alfa pada regio oksipital

dengan mata terpejam. Pada subjek normal sebuah siklus tidur berlangsung rata-rata 90 menit,

terdiri atas fase Non-Rapid Eye Movement (NREM) dan fase Rapid Eye Movements

(REM).Penilaian dilihat berdasarkan karakteristik perubahan gerak bola mata sewaktu

tidur.Kedua fase yang berbeda ini, terjadi pada pola 3-5 siklus ritmis sepanjang periode tidur.

Tidur fase NREM mencakup 75% dari total tidur dan dibagi menjadi 3 tahap: tahap N1(5%),

tahap N2 (50%), dan tahap N3(20%). Tidur fase REM mencakup 25% dan biasanya disebut

sebagai tahap R.18

Latensi REM didefinisikan sebagai mulainya fase REM (normal : 80-100 menit). Pemendekan

abnormal latensi REM dapat ditemukan pada kurang tidur, narkolepsi, dan kelainan depresi

mayor (major depresive disorder).Latensi tidur merupakan interval waktu dari periode lampu

padam pada awal mulai tes sampai epoch pertama tidur.Periode latensi tidur normal adalah 10-20

menit, kurang dari 8 menit paling sering terlihat pada kurang tidur dan narkolepsi. Efisiensi tidur

mengarah kepada waktu tidur total (Total Sleep Time/TST) dibagi dengan waktu total yang

direkam pada tempat tidur dikali 100%. Nilai normal ≤90% pada dewasa dan ≤85% pada

lansia.19

Interpretasi perekaman tidur dimulai dengan membagi rekaman sesuai fase tidur.Rekaman paling

penting untuk dapat menentukan fase tidur adalah EEG.Gelomobang pada rekaman EEG

dianalisis berdasarkan frekuensinya (Hz) dan amplitudo gelombangnya (mV).Gelombang

tersebut dapat dilihat pada tabel 4 di bawah ini.18

Tabel 4 .Frekuensi dan Karakteristik Gelombang pada EEG

Tipe

gelombang Frekuensi atau Durasi Karakteristik

Aktifitas otak

maksimal

Delta 0.5-4 Hz Definitif dari tahap N3 Frontalis

Theta 3-7 Hz Indikasi tidur Centralis

LAMF Didominasi 4-7 Hz selama

tidur N1

Terjaga, N1, REM, dan latarbelakang N2 Didominasi

Theta

Alpha 8-13 Hz Indikasi Wakefulness Oksipitalis

Beta 13+ Hz Indikasi Wakefulness

Tidak sering terlihat pada EEG tidur

kecuali menyela kedalam pola LVMF

Saat terlihat berderetan dalam tidur= efek

pengobatan benzodiazepin dan bariturat

Frontalis

Kompleks K Durasi >0.5 detik Definitif dari tahap N2 Frontalis

Sleep spindle Urutan 11-16Hz (paling

sering 12-14 Hz) dengan

durasi >0.5 detik

Definitif dari tahap N2 Sentralis

Gelombang

Vertex

(Gelombang

V)

Durasi <0.5 detik Dapat terlihat pada akhir tahap N1 Sentralis

Sawtooth 2-6 Hz Dapat terlihat pada tahap R sentralis

Pemeriksaan tidur terdiri atas beberapa jam waktu perekaman, sehingga pemeriksaan

dibagi menjadi segmen-segmen yang dapat diinspeksi secara visual dan dibagi pertahapan.

Segmen-segmen tersebut disebut dengan epoch.Tahapan epoch sepanjang 30 detik dalam

pemeriksaan klinis, masing-masing epoch kemudian ditetapkan menjadi sebuah tahap.17

Tahap W (Wakefulness) : saat terjaga dan relax dengan mama tertutup, EEG akan

menunjukkan aktivitas gelombang alfa, terutama pada bagian oksipital. Aktivitas tersebut akan

berkurang saat individu diminta untuk berkonsentrasi atau membuka mata, hal ini disebut

sebagai alfa reaktif. Apabila gelombang alfa tidak ditemukan maka terbangunnya seseorang

dapat dilihat dari terdapatnya kedipan mata vertikal yang terkonjugasi, membaca pergerakan bola

mata yang dimulai dari pergerakan lambat bola mata yang diikuti oleh pergerakan cepat bola

mata pada arah yang berlawanan atau terdapatnya pergerakan bola mata terbuka secara cepat

(voluntary rapid eye movement) .12 Ritme EEG dasar menunjukkan tegangan rendah-sedang,

dengan pola frekuensi beragam. Rapid eye movements dan kedipan mata terlihat pada EOG

dengan mata terbuka. Elektromiografi dagu menunjukkakn aktivitas tonik5

Tahap N1 (NREM 1/stage 1)

Pola EEG ditandai dengan voltage rendah dan frekuensi gelombang yang beragam. Gelombang

alfa yang ditemukan pada tahap W melemah dan digantikan oleh gelombang voltase rendah dan

frekuensi gelombang yang beragam pada >50% epoch. Manual AASM merekomendasikan

bahwa pada subjek yang tidak menghasilkan gelombang bukan alfa, tahapan N1 dapat dinilai

aktivvitasnya pada 4-7 Hz18 (≥1 Hz lebih lambat jika dibandingkan dengan tahap W), gelombang

tajam pada vertex, atau pergerakan bola mata yang lambat. Pada kasus demikian, penemuan

salah satu dari ketiga tanda tersebut menandakan tahap tidur N1. Gelombang vertex yang tajam

umum pada tahap N1 tidur dan disebut demikian karena bentuknya yang berupa tonjolan-

tonjolan tajam pada durasi singkat <0.5 s. Gelombang tersebut nampak pada vertex tengkorak

terutama pada lead EEG sentral.Gerakan perlahan perputaran bola mata menandakan transisi dari

tahap W ke tahap N1.Tonus EMG dagu tetap bertahan atau hanya sedikit berkurang pada akhir

tahapan ini.17

Tahap N2 (NREM 2/stage 2)

Elektroensefalogram pada tahap ini juga memiliki gelombang voltase rendah, dengan pola

frekuensi yang beragam. Pada tahap ini, terdapat 2 tanda yang dapat membedakan dari tahap N1.

Tanda tersebut adalah “sleep spindle” dan kompleks K. Sleep spindle terdapat pada frekuensi

berkisar antara 11-16 Hz, biasanya terdapat pada 12-14 Hz, gelombang berdurasi singkat (≤0.5

d) terjadi 3-8 kali permenit pada dewasa normal. Kompleks K adalah gelombang negatif atau

defleksi keatas (upward) gelombang tajam, yang diikuti oleh sebuah gelombang positif atau

defleksi kebawah (downward).Gelombang K harus bertahan setidaknya 0.5 detik dan mungkin

dapat ditumpangi oleh gelombang K. Rekomendasi saat ini untuk menilai tahap N2 adalah

terdapat lebih dari 1 kompleks K yang tidak berhubungan dengan kesadaran pada periode ½ awal

sebuah epoch atau ½ selanjutnya dari epoch sebelumnya. Apabila terdapat lebih dari 1 sleep

spindle pada periode ini juga menunjukkan tahap N2 tidur. Terminasi tahap N2 ditandai dengan

transisi ke tahap W, tahap N3 atau tahap R.Perubahan tahap N2 menjadi N1, berupa pergerakan

tubuh mayor diikuti dengan pergerakan lambat mata dan gelombang beramplitudo rendah,

frekuensi beragam pada EEG namun tidak disertai dengan sleep spindle. 17

Tahap N3 (NREM 3/stage 3 dan 4/slow wave sleep or Delta Sleep)

Elektroensefalogram menunjukkan gelombang lambat bervoltase tinggi (>75 ≤V

amplitudo peak to peak) dengan frekuensi 0.5-2 Hz yang muncul pada ≤20% epoch.

Elektromiografi dagu aktif secara tonik, namun tidak seaktif tahap N1 dan N2. EOG

merekfleksikan gelombang delta. Sleep spindle mungkin terdapat pada tahap ini. 17

Tahap R (REM)

Gelombang EEG pada REM seringkali disebut sebagai gelombang EEG yang tidak

tersinkronasi (desynchonized). Gelombang-gelombang yang ditunjukkan pada EEG tidak saling

berhubungan pada saluran EEG yang berbeda.Aktivitas EEG dasar adalah gelombang voltase

rendah dengan pola frekuensi yang beragam. Dua tanda yang membedakan REM dari tahap N1,

EEG menunjukkan gelombang gigi gergaji (sawtooth) dan aktivitas gelombang 2-6 Hz dengan

tampilan menonjol, paling baik dilihat pada daerah vertex.Rentetan pergerakan mata cepat

(phasic REM) terlihat atau tidak ada perubahan pada EOG (tonic REM). EMG submentalis

menunjukkan level terlemah pada seluruh PSG.5 Gambar 6 di bawah ini menunjukkan contoh-

contoh gelombang pada tiap tahapan tidur.19

Gambar 5 Rekaman gelombang pada tiap tahapan tidur

Elektromiogram (EMG)

EMG mengukur kontraksi otot, pada PSG digunakan untuk membedakan tahapan tidur

berdasarkan perubahan aktivitas EMG selama tidur. Tonus otot paling tinggi terdapat pada fase

Wakefullness, kemudian cenderung untuk berkurang selama tidur NREM, menetap pada tidur

REM.20

Elektro-Okulogram

Terdapat berbagai pergerakan bola mata yang terekam selama PSG:

a. Waking Eye Movements (WEM)

Saat bangun kedua mata berkedip dan pergerakan bola mata saccadic

b. Slow Eye Movements (SEM)

Pada tahap 1 tidur SEM terekam secara konsisten pada axis horizontal. SEM akan

menghilang pada tahap yang lebih dalam pada tidur REM.

c. Rapid Eye Movements (REM)

Muncul pada tahap REM, dengan karakteristik pergerakan ke segala arah (horizontal,

oblik, dan vertikal), namun terlihat paling jelas pada axis horizontal.REM terjadi secara

cepat.

Selain ketiga gerakan bola mata tersebut Santamaria dan Chiappa, menggunakan

transduser pergerakan sensitif merekam gerakan bola mata kecil, cepat dan irregular pada 60%

subjek normal pada awal drowsiness sebelum munculnya SEM. Mereka juga melihat gerakan

kecil, cepat dan ritmik yang berhubungan dengan SEM tradisional pada 30% subjek normal.10

INTERPRETASI POLISOMNOGRAFI

Interpretasi data polisomnografi membutuhkan analisis independen dari masing-masing

komponen yang di ukur dan penggabungan beberapa komponen tersebut menjadi saling

berinteraksi satu dengan yang lain. Interpretasi PSG berhubungan dengan konteks klinis pasien

yang diperoleh dengan menggabungkan latar belakang medis pasien dan pertanyaan yang telah

diajukan terhadap data PSG yang diperoleh. Diagnosis untuk beberapa kelainan spesifik dapat

dilihat pada tabel.5.2

Tabel 5. Interpretasi data pemeriksaan polisomnografi

Kelainan Kriteria klinis Kriteria Polisomnografi syarat lain tanda lain

Central Sleep Apnea

Primary central

sleep apnea

memiliki gejala 1 dari 3:

- Kantuk berlebih

siang hari

- Sering terbangun

dan terjaga saat

tidur atau keluhan

insomnia

- Terbangun dengan

sesak napas

≥5 central apnea per jam

tidur

Kelainan tidak dapat

dijelaskan oleh kelainan

tidur lain, kelainan medis

atau neurologis, dan

pemakaian obat atau zat

lainnya.

- PaCO2<40 selama

terjaga

- desaturasi O2 ringan

- fragmentasi tidur

Pola pernapasan

Cheynes Stokes

pasien umumnya

mengeluhkan gejala

gangguan tidur, insomnia,

kantuk berlebih siang hari

atau terbangun dengan

sesak napas

- minimal 10 central

apnea dan hipopnea per

jam tidur. Hipopnea

memiliki pola kresendo-

decresenso dari volume

tidak diikuti dengan

keadaan sering

terbangun dari tidur

- perubahan arsitektur

tidur.

kelainan berhubungan

dengan penyakit serius

lainnya: gagal jantung,

stroke, atau gagal ginjal.

Kelainan tidak dapat

dijelaskan oleh kelainan

tidur lain, kelainan medis

atau neurologis, dan

pemakaian obat atau zat

lainnya.

- Desaturasi oksigen yang

tidak kurang dari 80%

- Dapat dibedakan

dengan sindroma

hipoventilasi dengan

PaCO2<45

- Fragmentasi tidur

- Arousal berhubungan

dngan pernapasan

kresendo

- Dipicu oleh tidur REM

Central apnea

terkait penggunaan

zat

pasien menggunakan long-

acting opioid setidaknya 2

bulan.

≥5 central apnea atau

pernapasan periodik (≥10

central apnea atau

hipopnea per jam tidur

dengan pola kresendo-

decresenso dan arousal)

Kelainan tidak dapat

dijelaskan oleh kelainan

tidur lain atau kelainan

medis atau neurologis.

dapat menjadi penyulit

kelainan pernapasan saat

tidur yang lain.

Obstructive Sleep Apnea

Obstructive sleep

apnea

memiliki 1 dari 3 gejala:

- Episode tidur yang

tidak disadari saat

terjaga, kantuk

berlebih siang hari,

tetap merasa lelash

saat bengun tidur,

atau insomnia

- Pasien terbangun

dengan menahan

napas, terengah-

engah, atau

tersedak.

- Istri, saudara,

teman tidur

melaporkan

dengkuran keras,

gangguan

pernapasan, atau

keuanya saat

pasien tidur

dengan kriteria klinis,

terlihat:

- ≥5 apnea, hipopnea

atau RERA per

jam tidur dengan

bukti usaha napas

pada setiap

kejadian.

tanpa kriteria klinis:

- ≥15 apnea apnea,

hipopnea atau

RERA per jam

tidur dengan bukti

usaha napas pada

setiap kejadian.

kelainan berhubungan

dengan penyakit serius

lainnya: gagal jantung,

stroke, atau gagal ginjal.

Kelainan tidak dapat

dijelaskan oleh kelainan

tidur lain, kelainan medis

atau neurologis, dan

pemakaian obat atau zat

lainnya.

Kriteria yang telah disetuji

oleh Medicare untuk

menentukan terapi dengan

CPAP pasien OSA berbeda

dengan kriteria diagnosis

dari International

Classificaion of Sleep

Disorders. Medicare tidak

menghitung RERA.

Hypopnea (medicare):

- ≥4% desaturasi

- ≥30% penurunan

usaha respirasi atau

aliran udara.

pasien disarankan terapi

CPAP jika:

- AHI ≥15 atau

- AHI ≥5 dan ≤14

disertai dengan

gejala kantuk

berlebihan siang

hari, gangguan

kognitif, kelainan

mood, atau

insomnia; atau

riwayat hipertensi,

penyakit jantung

iskemik atau

riwayat stroke.

LAMPIRAN CONTOH HASIL PEMERIKSAAN POLISOMNOGRAFI

Gambar 6 Hasil perekaman OSA: pada akhir terjadi sentakan kaki kanan pasien

Gambar 7 Hasil Rekaman OSA

Gambar 8 OSA terjadi saat tidur fase REM

DAFTAR PUSTAKA

1. Zee PC. Sleep and wake neuroscience. In : Board review, editor. Sleep medicine. 1st ed.

Northbrook:American College of Chest physician;2009.p.153-62.

2. Vaughn BV, Giallanza P. Technical review of polysomnography. Chest2008; 134(6): 1310-

9

3. Flemons WW, Littner MR, Rowley JA, Gay P, Anderson WM, Hudgel DW, et al. Home

diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review

cosponsored by the American Academy of Sleep Medicine, the American College of Chest

Physicians, and the American Thoracic Society. Chest. 2003;124(4):1543-79.

4. Barkoukis TJ EH, Giglio P. Best of PCCU - Pulmonary 2nd Edition: American College of

Chest Physicians

5. Blum AS, Rutkove SB. The clinical neurophysiology primer. Totowa, N.J.: Humana Press;

2007. x, 526 p. p.

6. Guilleminault C. Clinical neurophysiology of sleep disorders. Edinburgh ; New York:

Elsevier; 2005. xiv, 363 p. p.

7. Tripathi M. Technical notes for digital polysomnography recording in sleep medicine

practice. Annals of Indian Academy of Neurology. 2008;11(2):129-38.

8. Spriggs WH. Essentials of polysomnography : a training guide and reference for sleep

technicians. 1st ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett; 2014. 615 p. p.

9. Iber C A-IS, Chesson AL Jr, et al. The AASM manual for the scoring of sleep and

associated events: rules, terminology and technical specifications. Westchester, IL:

American Academy of Sleep Medicine; 2007.

10. Chokroverty S, Thomas RJ, Bhatt M. Atlas of sleep medicine. 1st ed. Philadelphia, PA:

Elsevier; 2005. viii, 362 p. p.

11. Vaughn CM, Clemmons P. Piezoelectric belts as a method for measuring chest and

abdominal movement for obstructive sleep apnea diagnosis. The Neurodiagnostic journal.

2012;52(3):275-80.

12. Lee-Chiong TL.Why we sleep: structure, function, and sleep deprivation. In: Board review,

editor. Sleep Medicine. 1st ed.Northbrook:American College of Chest Physician;2009.p.1-9

13. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi CA, Bailey D, Coleman J, Jr., et al.

Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an

update for 2005. Sleep. 2005;28(4):499-521.

14. Teri J. Barkoukis JKM, Richard Ferber, Karl Doghramji. Theraphy in Sleep Medicine.

United States of America: Elsevier Inc.; 2012.

15. Lee-Chiong TL. Sleep medicine essentials. Hoboken, N.J.: Wiley-Blackwell; 2009. xi, 280

p.

16. Billings ME. Interpreting Sleep Studies Reports: A Primer for Pulmonary Fellows August

18, 2014 [1/12/16]. Available from:

https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&ved=0ahUKEwi

vqLTZutHQAhUILI8KHT02C7EQFgg9MAU&url=https%3A%2F%2Fwww.thoracic.org%

2Fprofessionals%2Fclinical-resources%2Fsleep%2Fsleep-

modules%2Fresources%2Finterpreting-sleep-studies-

primer.pdf&usg=AFQjCNGZFCiNEJkrleBYb1_p7AtYbrGfHQ&sig2=elfZmPDghZCTcFE

wNUykEA&cad=rja.

17. Bonnie Robertson AAHA CRT RPSGT BMMC-SRR, Margaret-Ann Carno PhD MBA

CPNP D ABSM FNAP. Polysomnography for the Sleep Technologist: Instrumentation,

Monitoring, and Related Procedures: Mosby; 2013.

18. U. K. Misra J. Kalita Clinical Electroencephalography. India:Elsevier;2005.p.62

19. Chokroverty S. Sleep disorders medicine. 1st ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2009.

20. Avidan AY, Zee PC. Handbook of sleep medicine. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer

Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. xxii, 490 p. p.

21. Medicine AAoS. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic & Coding

Manual. Available from: www.esst.org/adds/ICSD.pdf.