Belgyógyászati betegek vizsgálata

Nagy Erika

Ápolási folyamat részeiFelmérés

-szükségletek

-erőforrások

Értékelés

visszajelzés

-betegt

ől-

családtól-

közösségtől

Ápolási terv

végrehajtása

az erőforrásokka

l:-ember

-eszköz

Tervezés

-betegg

el,-

családdal

FelmérésAdatgyűjtés

-megfigyelés-kommunikáció

Tényleges ápolási igény felmérése-adatok osztályozása, szűrése, összehasonlítása-összefüggések megállapítása-összefoglalás

Dokumentáció

Belgyógyászati vizsgálat részei

AnamnézisFizikális vizsgálatEszközös vizsgálatok

AnamnézisÉletrajzi adatokEgészségügyi ellátás igénybevételének indokaJelen betegség, ill. panaszElőzményekCsaládi előzményKörnyezeti előzményKulturális, pszichoszociális tényezőkSzervrendszerek áttekintése

EgészségmintákModellek

Életrajzi adatokNév, kor, nem, családi állapot,vallás, etnikai csoport,cím, foglalkozásÉletkor:

18-40 év: öröklődő malignus betegségek vagy hajlamosító állapotok (pl. familiáris colon polyposis) , hypertonia, metabolikus szindróma,diabetes mellitus, öröklődő vesebetegségek 40 felett : atherosclerosis, hypertonia, ISZB, diabetes mellitus, daganatok (emlő, méhnyak)50 felett: ischaemiás betegségek, diabetes, daganatok (prosztata, gyomor-bélrendszeri)

NemFérfiak: Az ajak, szájüreg, garat és nyelőcső rosszindulatú daganatai, keringési betegségek, vastagbélrák gyomorfekély Nők: osteoporosis, hypertonia

Életrajzi adatokCsaládi állapot

Dohányzás: a legtöbb dohányzó nő az elváltak és az özvegyek között található Házasságban élôk halandósága a legalacsonyabb, főleg a férfiak esetében Támogatottság mértéke

VallásHungarostudy: kevésbé dohányoznak, kevésbé depressziósak, kooperatívabbak, több társas támogatást kapnak.Böjt szerepe

FoglalkozásLégzőszervi betegségek (szilikózis), rákbetegség (azbeszt, ionizáló sugárzások), fertőző betegségek (Anthrax, Tularémia, Leptospirózis, Ornitózis, .HIV , Hepatitis B )

Jelen betegség, ill. panaszFájdalom

Mellkasi fájdalomHasi fájdalom

NehézlégzésKöhögés, véres köpetGyengeség és fáradékonyság

Anaemia, hypothyreosis, krónikus veseelégtelenségSzívdobogásérzés

Stressz, coffein, gyógyszerekSzívbetegségek, ingerképzési és vezetési zavarokFolyadék-és elektrolitegyensúly felborulása

Szédülés, syncopeStroke, orthostaticus hypotensio, hypoglycaemia

Mellkasi fájdalomIschaemiás fájdalom

nyomó, szorító, súlyként nehezedő fájdalomretrosternalisan, gyakran sugárzik a nyak, az alsó állkapocs,karban vagy váll felévegetativ tünetek (pl. hányinger, hányás, izzadás), halálfélelem

Pericardialis fájdaloma fali szívburkot érintő gyulladás következményenyilalló, égő vagy hasító jellegű és köhögés, mély belégzés, nyelés vagy lefekvés súlyosbítja. nitroglycerin nem enyhíti

Atípusos mellkasi fájdalom nyilalló vagy égő jellegű, gyakran változik a helye, erőssége nem függ össze terheléssel és nem reagál nitroglycerinremitralis prolapsus, pitvari tachycardia

Bal felhas Középső felhas: Jobb felhas lép sérülése és betegségeiileusok

hasi colicaszék-és szélrekedéshaspuffadás hányás

Acut pancreatitisövszerű, éles-görcsösVentricularis és duodenalis ulcus perforatioéles, hirtelen kezdődő, késszúrás-szerű, hátba és vállba sugározhat

Az epehólyag és epeutak kövessége

Epecolica - jobb bordaív alatti, tompa feszítő fájdalom, mely a jobb lapocka alá ill. a jobb vállba sugárzik

Bal alhas Középső alhas Jobb alhasdiverticulitis sigmae colitis ulcerosasigmabél ileusa

heveny nőgyógyászati kórképeka húgyhólyag acut betegségei

appendicitis acuta (McBurney-pont) extrauterin grav. nephrolithiasisM. Crohn

NehézlégzésSzubjektív megítélés

Borg skála (a fizikai teljesítés szubjektív nehézsége) VAS

Ojektív tüneteket és jelek: légzésszám, belégzési segédizom használat, cyanosis, sípoló légzés stb.

Okai: Fiziológiás: fizikai terhelés, terhesség, oxigénben szegény levegő belégzése Anaemia, láz, kórosan fokozott anyagcsere, tüdőfunkció károsodása esetén, a rekesz, pleura és a mellkasfal betegségei, szívelégtelenségA központi idegrendszer betegségei (agytumor, agysérülés, stroke, gyulladás) Pszichés ok: fájdalom, pánik, szorongás, düh

Borg-skála

Nagyon-nagyon enyhe: 6 – 8Nagyon enyhe: 9 - 10Enyhe: 11 - 12Kissé erős: 13 – 14Erős: 15 – 16Nagyon erős: 17 – 18Nagyon-nagyon erős: 19 - 20

NehézlégzésKezdet, lefolyás:

Hirtelen nyugalmi dyspnoe, pl. asthmás roham, szívelégtelenség, tüdőembólia, légmell, pneumonia, idegentest aspiráció, glottis spasmusAz éjszakai rohamszerű nehézlégzést a szívelégtelenségen kívül asthma, idült obstruktív tüdőbetegség (COPD), alvás alatti légzészavar okozhatja. A nehézlégzés hetek-hónapok alatt fokozatosan alakul ki mellhártyaizzadmány, tüdőtumor, tuberculosis esetében

Köhögés Szakaszos köhögés, bő köpetürítéssel

Bronchiectasia, abscessus, pneumonia, bronchitis

Habos köpet (hörgő jell.) Tüdőoedema

Száraz, ugató Tracheitis, laryngitis

Száraz, éles, ingerköhögés Hilusi, vagy mediastinalis nyirokcsomó, tumor, idegentest

Száraz, apró köhögés, mellkasi fájdalom

Pleurális folyamat, ptx

Száraz, rohamszerű köhögés, nehéz expectorációval

Asthma bronchiale, GOR

ElőzményekBetegségek, műtétek

Diabetes, vesebetegség, autoimmun betegségekGyógyszerek, allergiák

Családi előzményISZB, systemás magasvérnyomás, hypertrophiás cardiomyopathia, mitralis prolapsus, stroke

Környezeti előzményCivilizációs betegségek, foglalkozás, lakóhely, stb.

Kulturális, pszichoszociális tényezőkÉtrend, támogatottság

EgészségmintákÉletmódi szokások

Rizikófaktorok

Fizikális vizsgálatCélja: -objektív adatok gyűjtése,- az ápolási anamnézisben szereplő adatok megerősítése,ill. elvetése-változások feltérképezése az egészségi állapotban, az ápolás eredményességének méréseFOLYAMATOSAN!!!

Fizikális vizsgálat részei

Megtekintés (inspectio)Tapintás (palpatio)Kopogtatás (percussion)Hallgatódzás (auscultatio)Mérések

Megfelelő hely, fény, eszközök, kényelem, tájékoztatás

BőrIcterus (hepatitis B, cirrhosis, epeutak betegségei, pancreatitis)Anaemia (leukaemia, bélférgesség)Cyanosis : a nyálkahártyák kékes -livid elszíneződése a redukált hemoglobin szint növekedése miatt

Centrális: ↓ az artériás O2 telítettség (tüdő betegségek, cardialis eredetű betegségek, pl. jobb-bal sönt, szívelégtelenség, magaslati levegő, Hb rendellenességekPerifériás: ↓ a perifériás keringés sebessége, a pangó vérben sok lesz a deoxigenált Hb (csökkent perfusio, vasoconstrikció, szívelégtelenség, shock)

BőrOedema

Szem körül (vesebetegség)Láb, és gravitációnak kitett testrészek (kardiális eredet)

Haj, körömVékony, törékeny (anaemia,hyperthyreosis)Dobverőujj és óraüveg-köröm (szívelégtelenség)Alopecia (daganatok terápiája, krónikus infekció, vitamin/nyomelemhiány)

FejEltérések, sérülésekAsszimetria (stroke)

Megtekintés (inspectio)Szemek

Exophtalmus (hyperthyreosis)Cataracta (diabetes, steroid)Mérgezések (szűk pupillák, pl. morfin, tág pl. cannabis)

Fül, orrVérzés (syncumar)

Száj és torokAjkak, nyálkahártya (anaemia, cyanosis, immunbetegségek)Fogak állapota (gyomorbetegségek)

NyakNyirokcsomók, csomók (gyulladás, daganatok)

TapintásNyomásérzékenységHőSzerkezetVibrálásPulzálásKóros terimeFájdalomEgyéb reakciók és elváltozások

Artériák és vénák Artériák:

Mindkét carotis KÜLÖNÓvatosan hypertoniás idősek esetén Alsó és felső végtagi arteriás betegségek felismerése.(MKO!)

Vénák:Varicositas, gyulladás, thrombophlebitisGartner-tünet: a lelógatott kar megtelt vénái egészséges ember esetében kiürülnek, ha a kart kb. a szív magasságába emeljük, jobb szívfél elégtelenségben ez a kiürülés elmarad. nyaki vénák

félülő helyzet (egészségesekben a vénás oszlop a clavicula alatt)Hasi compressio hatására bekövetkező változásokKussmaul jel - a vénás oszlop belégzés hatására nem esik, hanem emelkedik.Hepatojugularis reflux: Jobbszívfél-elégtelenségre utal, a májtájék megnyomásakor látható jugularis véna elôdomborodása. Felső határa:a

rekeszizom (diaphragm)Elülső és oldalsó határa:hasfalHátsó határa: a hát és a retroperitoneumAlsó határa:a medence

A has betapintása

SérvkapukMűtéti hegekRectális digitális vizsgálat IzomvédekezésTapintható terime.

Tapintása máj a bordaívet nem haladhatja meg 2 cm-ellép nem tapinthatóvesék (sovány embereknél tapintható)felpuffadás, ascites nincs

A hasban tömegesség tapintható telt hólyag esetén, ha a colon széklettel telt, vagy terhes méh esetén.

KopogtatásCélja: szervhatárok, illetve összehasonlító kopogtatásJellemzői: erősség, színezet, tartam, minőség

Normál hang: hosszú, hangos, mély (éles, nem dobos)Tompa: halk, rövid, magas (tompulat)

Oka:légtelen szövetek felett hallható [máj, szív, pleuralis fluidum, atelectasia, ]

Hypersonor hang: mély, hosszú, hangos („dobozos")Oka: tüdő légtartalom növekedése (emphysema, ptx)

Dobos=tympanicus=meteoristicus hang: gyomor, bél

Hallgatódzás

Megállapítható tulajdonságok:FrekvenciaErősségMinőségTartam

Alaplégzés Vesicularis=puhasejtes=apróhólyagú

Ép tüdő: alveolusok tágulása, be- és kiáramló levegő hangja

Hangosabb :vékony testalkaterőteljes légzésgyermekkor

Halkabb:kövérség, mamma fölött hallgatvapleura callus, folyadékemphysema, atelectasia

Nem hallható:Pleuralis folyadékgyülem

Bronchialis – bronchus elágazódásoknál képződő örvények hangja

Ép tüdő: csak a trachea és a főhörgők felettKóros: infiltratum, atelectasia

Bronchophonia:a beszédhang tovavezetése a mellkas falához „66„

Infiltratum: nőFluidum: csökken

Járulékos zörejekSzörtyzörejek

Nedves – „szörcsölés„Oka: váladék a légutakbanJellege: megszakításos zörej

Apróhólyagú: magas frekvenciaOka: folyadék a bronchiolusbanPl.: Chronicus bal szívfél elégtelenség, pangás

Nagy hólyagú: alacsony frekvenciaOka: folyadék a bronchusokbanPl.: Bronchiectasia, acut tüdőoedema

Crepitatio: csak belégzésben hallható, a beteg terület felett pneumonia)

Járulékos zörejekSzáraz

Oka: obstructio a légutakbanJellege: folyamatos zörejSípolás-búgás: asthma bronchiale, bronchitis

Pleuralis zörej: a gyulladt mellhártyalemezek elmozdulása egymáson

Pleuralis dörzsölés – pleuritis sicca

Szívhangok

Systolés szívhangok: Az első szívhangot (S1) a mitralis billentyű záródása okozza.

Normálisan az első hang magas frekvenciájú. A második hang (S2) általában két összetevőből áll: az első az aorta billentyű, a második a pulmonalis billentyű záródásából adódik.

Az aorta billentyű záródása normálisan megelőzi a pulmonalisét

Diastolés szívhangok: alacsonyabb frekvenciájúak, halkabbak és hosszabb időtartamúak. Ezek a hangok mindig kórosak felnőttben.

A harmadik szívhang (S3), amikor a kamra dilatált és rugalmatlan.

gyermeknél ez a jelenség normális lehet, jobban lehet hallani, ha a beteg fekszik

A negyedik szívhangot (S4) a megnövekedett diastolés kamratelődés okozza a diastole végén a pitvari összehúzódás hatására.

szívizom-ischaemia esetén vagy röviddel infarctus után

Zörejek: lehetnek systolésak, diastolésak, vagy folyamatosak.

Hangmagasság, erősség, megjelenésének ideje, időtartamának hosszúsága Systolés zörejek

Ejectiós (annál hangosabbak és hosszabbak, minél nagyobb az obstructio)

Aortastenosis, pulmonalis stenosis Holosystolés (regurgitatio vagy shunt a systole alatt, az alacsonyabb ellenállású szívüregekbe)

Diasztolés zörejeket a mitralis vagy tricuspidalis billentyű szűkülete, továbbá az aorta és pulmonalis billentyűk elégtelensége okozhat.Pericardialis dörzszörej

felületes, magas frekvenciájú, kaparó zörej, a beteg előrehajolt helyzetében

A has meghallgatása

Szempontok:először hallgassunk, azután tapintsunk legyünk türelmesek (hosszan hallgassunk)

Mit hallunk? bélhangok (csökkent-,fokozott perisztaltika)loccsanás„néma csend” (paralitikus ileus) artéria szűkület

MérésekTesttömegMagasságKerületek: fej, mellkas, has, eltérések (pl. thrombosis)Hő, légzésPulzus

Paradox pulsus: Egészségesekben belégzés alatt a systolés vérnyomás 10 Hgmm-t eshet

pericarditis, restrictiv cardiomyopathia, szívtamponád obstructiv légzőszervi betegségekben.

Body Mass Index, testfelszínmérés, fájdalom, stb.

Műszeres vizsgálatokRR

mindkét karonEgészségeseknél is előfordulhat 15 Hgmm különbség a jobb és a bal kar vérnyomása között.A lábon mért systolés vérnyomás általában 20 Hgmm-rel magasabb a karon mérthez képest.Ha orthostaticus hypotoniára van gyanú, a vérnyomást fekve, ülve, és állva is meg kell mérni.

EKGEndoszkópos vizsgálatok

Képalkotó eljárások Nem invazív

RtgA fém eszközöket (nyakláncokat, medálok, piercing) a vizsgálat alatt le kell vennia belekben maradt kontrasztanyag árnyéka zavarhatja a vizsgálatotA terhesség első 3 hónapja alatt a fejlődő magzat különösen érzékeny a röntgensugár okozta károsodásokra!

UH2 D, Doppler

natív CT/MR

Képalkotó eljárások Minimálisan invazív”: kontrasztanyagok, izotópos vizsgálatokInvazív

diagnosztikaiRTG, UH, CT, MR vezérelt biopsziák, angiográfia

terápiásRTG, UH, CT, MR vezérelt beavatkozásokkatéterterápia

Milyen a jó dokumentáció?

– pontos; – aktuális; – tömör; – alapos; – jól felépített; – bizalmas.

Megtekintés