Upload
dorin-warman
View
11
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
apendix
Citation preview
POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
Nama: nn. LAAlamat: sumber pucungusia
: 16 thDatabaseClue and cueProblem ListInitial DxPlanning
DiagnosisTerapiMonitoringEducation
Nama: Nn.LAUsia: 16 tahun
Alamat: sumber pucung
Pekerjaan: pelajar
Status kawin: belum menikah
Anamnesis
Keluhan utama: nyeri perut kanan bawah
RPS:
Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu Panas (+)
Mual (+)
Muntah (+) BAB +
BAK +RPD: -
RPK: -
RPSos: -
Pemeriksaan Fisik
KU: composmentis, GCS 456
BB: 45 kgVital signTD: 125/80 mmHg
Nadi: 70 x/menit
t: 36,8 C
RR: 25 x/menit
Pemeriksaan umum
Kepala: anemis -/-, icterus -/-Thorax: simetris, Rh -/-, Wh -/-, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, BU (+) N, nyeri tekan kanan bawah, psoas sign (+), obturator sign (+)
Ekstremitas: akral hangat Pemeriksaan penunjang Lab DL
Hb: 13,1 g/dl
Leukosit: 17.700 sel/cmm
Trombosit:263.000 sel/cmm
Eritrosit: 4,46 juta/cmm
NN. LA, 16 tahun Nyeri perut kanan bawah Febris
Nausea, vomit Psoas sign (+) Obturator sign (+)
leukositosisAkut abdominal pain1.1Appendisitis akut1.2 KET
1.3 Batu ureter BOF (foto polos abdomen) USG abdomen
urinalisis Bed rest Infuse RL 20 tpm
Cefotaxim 3x1 gr iv
Ondansetron 1 ampul iv
Konsul bedah Observasi akut abdomen Vital sign (tensi, nadi, suhu RR)
Menjelaskan tentang penyakit ke pasien dan keluarga Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan Menjelaskan tindakan medis yg akan dilakukan Menjelaskan akan dilakukan appendektomi Menjelaskan lama rawat pasca operasi