POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama: Fandi Wahyu W. / 201320401011125

Kelompok: A-21 RSM Lamongan

SUMMARY OF DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Nama : Tn. SJenis Kelamin: laki-lakiUsia : 58 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Agama: Islam

Alamat: Sekaran, LamonganTgl. Pemeriksaan : 21 April 2015

KU : Penurunan kesadaran

RPS : Pasien datang ke IGD RSM Lamongan dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien tidak sadar mendadak pada pagi hari/3 jam SMRS setelah mandi pagi. Keluhan tersebut juga disertai muntah (+) tidak jelas apakah menyembur atau tidak serta tidak bisa diajak bicara. Tidak ada keluhan nyeri kepala, gringgingen, pelo, panas badan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Belum pernah seperti ini sebelumnya

Riwayat HT+ sejak 3 tahun, kontrol jika ada keluhan pusing Riwayat DM-.

Riwayat PJK-Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengidap penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial:

Pekerjaan petani, merokok+ sejak 20 tahun, 5-10 batang/hari, kretek Keadaan umum : lemah GCS : 3x5 afasia global Tekanan Darah : 183/ 96 mmHg

Nadi: 78 x/mnt

Frekuensi nafas : 21 x/mnt/ reguler

Temperatur : 36.3 C

Pemeriksaan Fisik

K-L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax

Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Fremitus (+), simetris

Perkusi : Normal, tidak ada pembesaran jantung.

Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan dinamis, vokal fremitus normal

Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax.

Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/

Abdomen

Inspeksi : flat

Palpasi : supel

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Ekstremitas

Edema

Cyanosis Status Psikologis

afek dan emosi: SDE

proses berpikir: SDE

Kecerdasan

: SDE

Penyerapan

: SDE

Kemauan

: SDE

Psikomotor

: SDE

Status Neurologis

Kepala:

Posisi

: Normal

Penonjolan: -

Bentuk/ ukuran: Normal

Auskultasi: Normal

Urat Syaraf Kepala :

N.I (olfaktorius): TDEN.II (optikus):

ketajaman pengelihatan: SDE

Lapang pandang

: TDEFunduskopi

: TDEN.III,IV,VI

N.III (okulomotorius)

celah kelopak mata

ptosis

: -/-

Exoftalmus

: -/-

ukuran

: 3mm/3mm

Isokor/anisokor

: Isokor

Reflek cahaya :

langsung/tidak langsung: +/+

Nistagmus

: -/-

N.IV (Trochlearis)

posisi bola mata

: Ditengah/Ditengah

pergerakan bola mata

: SDE / SDE

N.IV (abdusen)

pergerakan mata

: SDE / SDE

N.V (trigeminus)

sensibilitas:

N.V 1: SDE / SDE

N.V 2: SDE / SDE

N.V 3: SDE / SDE

Motorik :

Inspeksi : simetris

palpasi

: SDE / SDE

Mengunyah: SDE / SDE

menggigit: SDE / SDE

reflek dagu/maseter: SDE / SDE

reflek kornea: +/+

N.VII (facialis)

motorik

M. frontalis

: +/+

M.Oblik Okuli: +/+

M.Oblik Oris

: -/+

pengecap 2/3 lidah depan : TDEN.VIII (Oktavus)

detik arloji

: SDE / SDE

suara berbisik: SDE / SDE

tes weber

: TDETes rinne

: TDEN.IX (Glossofaringeus)

pengecapan 1/3 posterior: TDEsensibilitas faring

: SDE / SDE

N.X (vagus)

posisi arkus faring: SDE / SDE

reflek muntah/telan: SDE / SDE

N.XI (Aksesorius)

mengangkat bahu

: SDE / SDE

memalingkan kepala(tahanan): SDE / SDE

N.XII (hipoglossus)

deviasi lidah: SDE / SDE

faescikulasi: SDE / SDE

tremor: SDE / SDE

Atrofi: SDE / SDE

Ataxia: SDE / SDELeher

Tanda perangsangan selaput otak

kaku kuduk: -

kernigs sign: -

kelenjar lymphe: dbnArteri karotis

palpasi: Teraba Kuat

auskultasi: bruit cranial -/bruit cranial-

kelenjar gondok: (+) normal

Abdomen

reflek dinding perut: normal

kolumna vertebralis

inspeksi

: normal

palpasi

: normal

pergerakan: normal

perkusi

: normal

Motorik ext atas ext.bawah

pergerakan: Terbatas/N Terbatas/N

kekuatan: kesan lateralisasi dekstratonus otot: Spastik/N

Spastik/N

otot yang terganggu : -

Reflek Fisiologis

BPR

: /N

TPR

: /N

KPR

: /N

APR

: /N

Reflek patologis

Hoffman: +/-

Trommer: +/-

chaddock: +/-

Babinski: +/-

Gordon: +/-

Oppenheim: +/-

Trofi sensibilitas

Eksteroseptik

Nyeri

: SDE / SDE

Suhu

: SDE / SDE

Raba halus

: SDE / SDE

Propiosepik

rasa sikap

: SDE / SDE

rasa nyeri dalam: SDE / SDE

fungsi kortikal

Stereognosis

: SDE / SDE

Barognosis

: SDE / SDE

pergerakan abnormal spontan: -/-

GCS 3x5 (afasia global) Lateralisasi dextra, Reflek fisiologi (/N-/N), refleks patologis dextra (+/- !+/-), sensorik sde, tonus dextra spastik hipertensi Riw merokok Hemiparesis dextra,

parese N 7 dextra central,

Riwayat HT_+ reflek fisiologi (/N-/N), refleks patologis dextra (+/- +/-),

klinis: Hemiparesis dextra tipe UMN, paresis N VII dextra central, HT + Topis : a. serebri media Etiologis: susp CVA bleeding dd CVA infark

CT scan kepala tanpa kontras

Darah lengkap

RFT

GDA

Serum elektrolit

02 NRM 10 LPM

Infus Ringer Asetat 1500 cc/24 jam

Injeksi Metamizole 3x1 g

Injeksi Ranitidin 2x50 mg

Injeksi citicolin 3x250 mg

Manitol bolus 200cc

Pasang DK

Pasang NGT

Vital sign Status neurologis Tanda peningkatan TIK Menjelaskan kepada keluarga tentang stroke yang dialami pasien

Menjelaskan kepada agar pasien tirah baring total selama minimal 2 minggu. Melihat perkembangan pasien dengan sesame.