POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama: Fandi Wahyu W. / 201320401011125
Kelompok: A-21 RSM Lamongan
SUMMARY OF DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
Nama : Tn. SJenis Kelamin: laki-lakiUsia : 58 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama: Islam
Alamat: Sekaran, LamonganTgl. Pemeriksaan : 21 April 2015
KU : Penurunan kesadaran
RPS : Pasien datang ke IGD RSM Lamongan dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien tidak sadar mendadak pada pagi hari/3 jam SMRS setelah mandi pagi. Keluhan tersebut juga disertai muntah (+) tidak jelas apakah menyembur atau tidak serta tidak bisa diajak bicara. Tidak ada keluhan nyeri kepala, gringgingen, pelo, panas badan sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Belum pernah seperti ini sebelumnya
Riwayat HT+ sejak 3 tahun, kontrol jika ada keluhan pusing Riwayat DM-.
Riwayat PJK-Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengidap penyakit seperti ini.
Riwayat Sosial:
Pekerjaan petani, merokok+ sejak 20 tahun, 5-10 batang/hari, kretek Keadaan umum : lemah GCS : 3x5 afasia global Tekanan Darah : 183/ 96 mmHg
Nadi: 78 x/mnt
Frekuensi nafas : 21 x/mnt/ reguler
Temperatur : 36.3 C
Pemeriksaan Fisik
K-L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax
Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Fremitus (+), simetris
Perkusi : Normal, tidak ada pembesaran jantung.
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan dinamis, vokal fremitus normal
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax.
Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/
Abdomen
Inspeksi : flat
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Ekstremitas
Edema
Cyanosis Status Psikologis
afek dan emosi: SDE
proses berpikir: SDE
Kecerdasan
: SDE
Penyerapan
: SDE
Kemauan
: SDE
Psikomotor
: SDE
Status Neurologis
Kepala:
Posisi
: Normal
Penonjolan: -
Bentuk/ ukuran: Normal
Auskultasi: Normal
Urat Syaraf Kepala :
N.I (olfaktorius): TDEN.II (optikus):
ketajaman pengelihatan: SDE
Lapang pandang
: TDEFunduskopi
: TDEN.III,IV,VI
N.III (okulomotorius)
celah kelopak mata
ptosis
: -/-
Exoftalmus
: -/-
ukuran
: 3mm/3mm
Isokor/anisokor
: Isokor
Reflek cahaya :
langsung/tidak langsung: +/+
Nistagmus
: -/-
N.IV (Trochlearis)
posisi bola mata
: Ditengah/Ditengah
pergerakan bola mata
: SDE / SDE
N.IV (abdusen)
pergerakan mata
: SDE / SDE
N.V (trigeminus)
sensibilitas:
N.V 1: SDE / SDE
N.V 2: SDE / SDE
N.V 3: SDE / SDE
Motorik :
Inspeksi : simetris
palpasi
: SDE / SDE
Mengunyah: SDE / SDE
menggigit: SDE / SDE
reflek dagu/maseter: SDE / SDE
reflek kornea: +/+
N.VII (facialis)
motorik
M. frontalis
: +/+
M.Oblik Okuli: +/+
M.Oblik Oris
: -/+
pengecap 2/3 lidah depan : TDEN.VIII (Oktavus)
detik arloji
: SDE / SDE
suara berbisik: SDE / SDE
tes weber
: TDETes rinne
: TDEN.IX (Glossofaringeus)
pengecapan 1/3 posterior: TDEsensibilitas faring
: SDE / SDE
N.X (vagus)
posisi arkus faring: SDE / SDE
reflek muntah/telan: SDE / SDE
N.XI (Aksesorius)
mengangkat bahu
: SDE / SDE
memalingkan kepala(tahanan): SDE / SDE
N.XII (hipoglossus)
deviasi lidah: SDE / SDE
faescikulasi: SDE / SDE
tremor: SDE / SDE
Atrofi: SDE / SDE
Ataxia: SDE / SDELeher
Tanda perangsangan selaput otak
kaku kuduk: -
kernigs sign: -
kelenjar lymphe: dbnArteri karotis
palpasi: Teraba Kuat
auskultasi: bruit cranial -/bruit cranial-
kelenjar gondok: (+) normal
Abdomen
reflek dinding perut: normal
kolumna vertebralis
inspeksi
: normal
palpasi
: normal
pergerakan: normal
perkusi
: normal
Motorik ext atas ext.bawah
pergerakan: Terbatas/N Terbatas/N
kekuatan: kesan lateralisasi dekstratonus otot: Spastik/N
Spastik/N
otot yang terganggu : -
Reflek Fisiologis
BPR
: /N
TPR
: /N
KPR
: /N
APR
: /N
Reflek patologis
Hoffman: +/-
Trommer: +/-
chaddock: +/-
Babinski: +/-
Gordon: +/-
Oppenheim: +/-
Trofi sensibilitas
Eksteroseptik
Nyeri
: SDE / SDE
Suhu
: SDE / SDE
Raba halus
: SDE / SDE
Propiosepik
rasa sikap
: SDE / SDE
rasa nyeri dalam: SDE / SDE
fungsi kortikal
Stereognosis
: SDE / SDE
Barognosis
: SDE / SDE
pergerakan abnormal spontan: -/-
GCS 3x5 (afasia global) Lateralisasi dextra, Reflek fisiologi (/N-/N), refleks patologis dextra (+/- !+/-), sensorik sde, tonus dextra spastik hipertensi Riw merokok Hemiparesis dextra,
parese N 7 dextra central,
Riwayat HT_+ reflek fisiologi (/N-/N), refleks patologis dextra (+/- +/-),
klinis: Hemiparesis dextra tipe UMN, paresis N VII dextra central, HT + Topis : a. serebri media Etiologis: susp CVA bleeding dd CVA infark
CT scan kepala tanpa kontras
Darah lengkap
RFT
GDA
Serum elektrolit
02 NRM 10 LPM
Infus Ringer Asetat 1500 cc/24 jam
Injeksi Metamizole 3x1 g
Injeksi Ranitidin 2x50 mg
Injeksi citicolin 3x250 mg
Manitol bolus 200cc
Pasang DK
Pasang NGT
Vital sign Status neurologis Tanda peningkatan TIK Menjelaskan kepada keluarga tentang stroke yang dialami pasien
Menjelaskan kepada agar pasien tirah baring total selama minimal 2 minggu. Melihat perkembangan pasien dengan sesame.