Sutanti Lara Dewi201510401011041

Kelompok J24

POMR (Problem Oriented Medical Record)SUMMARY

OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas Pasien :Nama :Ny. SUmur :61 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : SumobitoPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan terakhir : SMPAgama : IslamSuku : JawaTanggal Pemeriksaan: 18 Desember 2015

AnamnesisKeluhan utama: Mata kanan kabur, mata kiri nerocohRPS :- Mata kanan kabur perlahan sejak 9

bulan yang lalu, sudah pernah berobat ke poli mata dan didiagnosis Katarak. Sejak 1 minggu yll penglihatan semakin kabur.

- mata kiri nerocoh sejak 1 minggu yll, terasa basah terus-menerus tanpa disertai penglihatan kabur.

- mata merah (-/-), nyeri (-/-), nerocoh (-/+), gatal (-/-), mblobok (-/-), fotofobia (-/-)

- pasien pernah memeriksakan matanya di poli mata RSUD Jombang 1 x

- terakhir kontrol bulan Maret lalu

- Perempuan, 61 tahun

- OD katarak sejak 9 bulan yang lalu, penglihatan semakin kabur

- OS epifora- mata merah

(-/-), nyeri (-/-), epifora (-/+), sekret (-/-)

- riwayat DM

Visus :- OD : 0,5/60- OS : 4/10,

PH (-)TIO :- OD: 17- OS : 17

Segmen anteriorOD : - COA dangkal- Iris shadow

(+)- Lensa keruh

sebagian

1. ODS Katarak

2. DM

1.1 ODS Katarak Imatur

2.1 DM tipe 2

- GDP, GD2PP

- Biometri

- Catarlent ed, 3 dd gtt I ODS

- Lubire tab, 1 dd I tab

Konsul spesialis mata OD PE + IOL

Konsul interna terapi DM (tunggu hasil GDP, GD2PP)

Subyektif- Keluhan

pasien : mata kabur, epifora

Obyektif- Visus- TIO- Segmen

anterior- Segmen

posterior

Menjelaskan kepada pasien tentang:- Penyakit

pasien: Katarak imatur kedua mata

- Dasar diagnosis dari pemeriksaan visus dan lensa

- Faktor resiko penyakit pasien yaitu dapat disebabkan oleh faktor usia dan DM yang telah lama diderita pasien

- Rencana pemeriksaan : GDP, GD2PP, dan biometri

- Rencana terapi: perlu dilakukan operasi (PE + IOL) dengan indikasi untuk

RPD: OD katarak sejak 9 bulan yll, DM (+) sejak 3 tahun yll, terkontrol, GDP dan GD2PP terakhir 3 minggu yll, 90 mg/dl dan 140 mg/dl, HT (-), trauma (-), alergi (-), riwayat sesak (-)RPK : keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti iniRPSos: -

Pemeriksaan fisik:KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/80 mmHgNadi :84x/menitRR : 22x/menit

Pemeriksaan general:Dbn

Status lokalisVisus :- OD : 0,5/60- OS : 4/10, PH (-)TIO :- OD: 17- OS : 17

Segmen Anterior

OS : - COA

agakdangkal- Iris Shadow

(+)- Lensa keruh

sebagian

memperbaiki visus dan mencegah komplikasi

- Prosedur operasi: PE + IOL

- Prognosis: baik

- Kontrol rutin.

OD OS

OD Pmx OS

edema (-) blefarospasme (-)

Palpebra edema (-) blefarospasme (-)

CVI (-)PCVI (-) sekret (-)

Konjungtiva CVI (-) PCVI (-) sekret (-)

Jernih Kornea jernih

Dangkal, jernih

COA Agak dangkal, jernih

bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)

Pupil bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)

reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)

Iris reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)

Keruh sebagian

Lensa Keruh sebagian

OD OS