Portna Hipertenzija predavanje

7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje

1/30

PORTNA HIPERTENZIJA (PH)

Aferentnim krvotokom, venom portom i hepatinom arterijomu jetrudolazi krv koja sadri:

- oko 75% venske krvidolazi venom porteiz abdominalnih organa(tanko i debelo crevo, eludac, pankreas, une kese, slezine)- oko 25% arterijske krvidolazi hepatinom arterijom

Sliv vene porte


2/30

Inferior vena cava

Portal vein

Superior mesenteric vein

Duodenum

Ascending colon

Lower small intestine

Rectum

Descending colon

Inferior mesenteric vein

Splenic vein

SISTEM VENE PORTE


3/30

A V - ANTOVI

Regeneration-

product nodules

Hepatic veins are

compressed by

nodular metaplasticand fibrous tissue


4/30

U pornoj hipertenziji

kolaterale se proirei preko njih se portna krv vraa u sistemski krvotokzaobilazei jetru

spontana dekompresija portnog sistemakoja je neefikasna i nastajuvarikoziteti

najvei kliniki znaajimaju gastroezofagealne kolaterale

karakteristikaportnogvaskularnog sistemaje postojanje kolateralnog krvotoka

(povezuje krvotok jetre sa sistemskim krvotokom)

- Tu spadaju:

gastroezofagealne kolaterale, hemoroidalne vene

paraumbilikalne vene rekanalizovane u falciformnom ligamentu

lijenalni sudovni sistem

leve renalne i retroperitonealne vene


5/30

- kliniki znaajnaportna hipertenzija definisana jeporastom gradijenta portnog pritiska (HVGP) iznad 12 mmHg

(normalni portni pritisak je od 5-10 mmHg),

- tada nastupaju komplikacijeportne hipertenzije

Portna hipertenzija

- karakterie povienjem pritiska u portnom sistemu

njegovim povienjem raste i gradijent pritiska izmeu portne vene i donje- uplje vene(portalni perfuzioni pritisak jetre ili hepatini venski gradijent

pritiska-HVGP)


6/30

tabela 1. prikazuje etiologiju i klasifikaciju PH

Tabela 1. Uzroci portne hipertenzije

Prehepatina:

tromboza portne vene

kavernozna transformacija portne vene

tromboza lijenalne vene

splanhnina arteriovenska fistula

Hepatina:

Presinusoidna- zahvata portne venule

Shistosomijaza

kongenitalna hepatina fibroza

sarkoidoza

hronini virusni hepatitis

primarna bilijarna ciroza (rani stadijum)

mijeloproliferativne bolesti

nodularna regenerativna hiperplazija

hepatoportalna skleroza (idiopatska portalna hipertenzija)

maligna bolest

Wilsonova bolest

hemohromatoza

policistina bolest jetre

amiloidoza

toksini agensi: bakar, arsen, vinilhlorid, 6-merkaptopurin

Sinusoidna- zahvata sinusoide

ciroza jetre svih uzroka

akutni alkoholni hepatitis

teki virusni hepatitis, akutna masna jetra u trudnoi

intoksikacija vitaminom A

sistemska mastocitoza

jetrena pelioza

citotoksini lekovi

Postsinusoidna- zahvata centralne vene

Tromboza hepatine vene

Budd-Chiarijev sindrom

tumorska vaskularna invazija

Opstrukcija donje uplje vene

opna donje uplje vene

zahvaenost vene tumorom

Srana bolest

konstriktivni perikarditis

teka trikuspidalna regurgitacija


7/30

Najei uzrociPHciroza jetre (90%)

- alkoholna

- hepatitisom B ili C

opstrukcija vene porte

idiopatska kompresijavene porte ili u hilusu jetre (tumorom eluca, pankreasa,

une kese) trombozazbog: septikemije, pankreatitisa, ciroze jetre, ekstremne

dehidriranosti, stanja sa hiperkoagulabilnou, bilijarne operacije, traume,jatrogeni uzroci (splenektomija, PTC, ERCP)

PATOGENEZA

prvi faktor : porast vaskularne rezistencije portnog protoka krvi

nije samo uzrokovanmehanikim poremeajimaarhitektonike jetrenego postoji i dinamina komponentakoja je

posledica aktivne kontrakcije miofibroblasta aktiviranih stelatnih elijai

vaskularnih glatkomiinih elija intrahepatinih vena


8/30

dinamina komponentamoe se modifikovatiendogenim faktorimai

farmakolokim sredstvima

Jetrenu vaskularnu rezistenciju

- poveavaju endotelin, alfa-adrenergini stimulans angiotenzin II

- sniavajuje azot oksid, prostaciklin vasodilatatorni lekovi(organski nitrati, adrenolitici i

blokatori kalcijumskih kanala)

-smatra se da u cirozi jetredominira vazokonstriktivni stimulans, zato se

primenjuju vazodilatatori u leenju portne hipertenzije


9/30

Drugi faktor je povean protok krviu portnom venskom sistemu,

- nastaje zbog splanhnine arteriolne vazodilatacije(prekomerno

oslobaanje endogenog vazodilatatora) endotelina

- Splanhnina vazodilatacijaje praena sistemskom vazodilatacijom,dovodei tako do

hiperkinetikog cirkulacijskog sindroma udruenog saportnom hipertenzijom

to se moe manifestovati poveanim sranim minutnimvolumenom, arterijskom hipotenzijom i hipervolemijom

hipervolemijaodrava hiperdinaminu cirkulaciju

zato terapijski treba primenjivati dijetu bez natrijumaspironolakton


10/30

Klinika slikaNajeaklinika manifestacija PHu cirozi jetre je trijas:

kolateralni krvotoksplenomegalija,

ascites

Splenomegalija

Ultrasonografski: ascites

Ascites i proirene vene na trbunom zidu


11/30

tabela 2. Znaci portosistemske cirkulacije

klinike manifestacijeportne hipertenzije su:

kolateralna cirkulacija izmeu vene porte i velikih upljih venaportosistemske kolateralekoje se javljaju na nekoliko glavnih lokalizacija:

Kardioezofagealni spojoko kardijeleva gastrina venaportnog sistema se anastomozira sa pritokama vene

azigos koja se uliva u venu kavu superior (varikozitetiujednjaka ieluca)

Znaci portosistemske cirkulacije


12/30

Rektum

- gornja hemoroidalnavena sliva vene porte

se anastomozira sa donjim i srednjim

hemoroidalnim venama,

granama vene kave inferior (hemoroidi),

Retroperitonealni prostor i liganentum falciforme

jetre periumbilikalne veneili

kolateralne vene prednjeg trbunog zidatortuozne vene koje se ire od umbilikusa prema

ksifoidnom nastavku i rebrima (caput medusae)

Krvarenje iz varikoziteta

- ozbiljna komplikacija

- srednja stopa smrtnosti oko 30 %

- snienje portnog pritiskaza vie od 20%bazalne vrednosti smanjujemogunost recidivantnog krvarenja

- do ponovnog krvarenja nee doi ako seHVPGsnizi ispodpraga od 12 mmHg

Kolonoskopija: rektalni variksi


13/30

Dijagnoza

Ultrazvuk abdomena (UZ), neinvazivan

kombinacija UZ u stvarnom vremenu i kolor dopplerskim ispitivanjem

abdominalnih krvnih sudova

direktni znaciPH (manja koliina ascitesa, kolatarni krvni sudovilokalizovani oko slezine i holeciste)

Kolor doppler ultrasonografija:

variksi eluca i kardije

Kolor doppler UZ: variksi eluca i kardije

(presek)


14/30

Indirektni znacikoji ukazuju na PH

poveana slezina(uzduni dijametar vei od 12 mm)

proirena portna vena(promer vei od 12 mm)

mala brzina portalnog protoka krvi(rezultat visokog kongestivnog indeksa)

ukazati i na uzrok portalne hipertenzije

Edoskopska ehosonografija-eludanivariksi


15/30

- balon se naduva, uklini hepatinu venu, okludira je u potpunostiiizmeri pritisak ekvivalentan pritisku stacionarnog stuba krvi

- HVGP-ase dobija oduzimanjemvrednosti neokludiranog (slobodnog) venskog

pritiska od okludiranog venskog pritiska

- HCGP blisko odedjuje portni pritisak

- portna hipertenzijapredstavlja porast HVGP vie od 12 mmHg(normalan 6-10 mmHg)

Merenje hepatinog portnog gradijenta pritiska (HVGP-A)

jedini je nain kvantifikacije portne hipertenzije

merenje se izvodi balon kateteromkoji se ispuni tenou kateter se uvodi u femoralnu ili unutranju jugularnu venu,

pod kontrolom fluoroskopa u granu hepatine vene meri se slobodan hepatini venski pritisak


16/30

endoskopski pregled ima prednost nad radiolokim

- ciroza jetre:endoskopski, nema variksa

(kontrola za dve godine)

- ciroza jetre:endoskopski veoma mali variksi(kontrola za godinu dana)

Radiologija: variksi jednjaka


17/30

ezofagogastroduodenoskopija

a) opisuje se veliina variksa jednjaka,b) broj i proirenost varikozitetac) prisustvo eludanih variksad) portohipertenzivne gastropatijee) duodenalni variksi su veoma retki

Proksimalna endoskopija:

ezofagealni variksi

Endoskopska klasifikacija

ezofagealnih variksa

Stepen Endoskopski izgled

I Uveane ezofagijalne vene bez intraluminalnog prominiranja

IIIzdvojen, gladak, variks sa malim prolabiranjem

intraluminalno bez opturacije lumena

IIIVeliki, izvijugan variks sa intraluminalnim prolabiranjem i

znaajnim zauzimanjem cirkumferencije lumena

IV

Skoro kompletna opturacija lumena. Znaci preteeg krvarenja

(znak crvene mrlje)

b j i i t ik it t i


18/30

- broj i proirenost varikozitetai- postojanje crvenih pega na njima

(cherry red spots)

- vana je prisutnost eludanih varikoziteta,portohipertenzivne gastropatije,

- duodenalni variksi

Proksimalna

endoskopija:

eludani variksi

Proksimalnaendoskopija: variksi

sa crvenim mrljama

Proksimalna

endoskopija:

portohipertenzivnagastropatija

Proksimalna

endoskopija:

duodenalni variksi


19/30

Endoskopska dijagnoza

krvareih variksa

- postavlja se na osnovu

vidljivog venskog krvarenja

u mlazu ( bez pulzacija),

u vidu kapljanja

Krvarenje iz variksa spontanoprestaje u oko 50% bolesnika

Urgentna proksimalna endoskopija:

A i Bkrvarenje u mlazu iz ezofagealnih variksa,

C - krvarenje u mlazu iz eludanih variksa,

D - mukozno,slivajue krvarenje u hipertenzivnoj gastropatiji


20/30

Terapija

Terapija akutnog krvarenjapodrazunmeva nadoknadu:

sveu smrznutu plazmu transfuziju krvi po potrebi dekantirane trombocite infuzije

Treba imati na umu da brza i prekomerna nadoknada volumena doprinosi krvarenju

rizik od recidiva krvarenja najvei je u prvih 24 do 72 satanakon inicijalnog krvarenja

kod krvarenja iz variksa povean je riziknastanka bakterijemije i peritonitisa

profilaktiki se primenjuju iv. Cefalosporini ili hinoloni per os


21/30

Endosk ops ka sklerozaci ja

metoda prvoga reda (kontrola krvarenja se postie u oko 90%)sklerozacijavariksa se radi na tri naina:

intravarikozno(stvara se tromb) paravarikozno(stvara se edem koji komprimuje variks) ili kombinacijaove dve metode

sklerozantno sredstvo(1% aethoxysclerol-om, 5% etanolamin,

1% ili 3%-ni natrijum tetradecil sulfat, koncentrovani alkohol...)ukupan volumeninjiciranog sklerozansa varira od 10 do 15 ml pa sve do 50 ml

Endoskopska hemostaza

- injekciona skleroterapijomili

- podvezivanjem (ligaturom)variksa


22/30

Podvezivanje (l igatu ra) varik sa jedn jaka

Cilj je strangulacija variksa stvaranjem trombapodvezivanje se obavlja endoskopski

aspirira se variksu poseban nastavak na vrhu endoskopaprstenovi se prebacujupreko variksagumeni prstenovi otpadnui nakon jedne do dve nedelje

se izbace stolicom

podvezivanje se zapoinje u podrujugastroezofagealnog spojai nastavlja se na oko 5 cm proksimalno

obino se podveu tri do etiri variksa(ponavlja se za 1-2 nedelje)do potpune obliteracije svih variksa

Endoskopsko

ligiranje variksa

ezofagusa:

A - krvarei variks

se aspirira u

komoru za ligiranje

B - ligiranje

variksa

gumenim

prstenovima,

C - izgled

ligiranih variksa


23/30

Farmakoloka terapija

Somatostat inje prirodni hormon koji

sniava pritisak u portnom sistemuefekat je znatno vei nakon bolus injekcije (250 g) koja kratko deluje

(3 - 5 minuta)zato treba davati kontinuirane intravenske infuzije sa

250 do 500 g/satnakon bolus injekcije

Octreot idje sintetski analog somatostatina

pokazao se izuzetno efikasan u smanjenju komplikacija varikoznog krvarenjaterapija otpoinje dok bolesnik eka na endoskopijuOctreotid se daje 25-50 g/sat u kontinuiranoj infuziji pet dana,

nakon bolusa od 100 gNeki kliniari daju octreotid , 72 sata nakon endoskopske terapije,u dozi od 100 g subkutano svakih 6-8 sati


24/30

Balon tampon adom

komprimuju se variksikontrolie se vie od 90% krvarenjanakon prestanka kompresije, poputanja balona ,

u velikom procentu dolazi do recidiva krvarenjakoristi se Sengstaken-Blakemorovasonda koja ima dva balona,jedan za kompresiju eluca drugi jednjaka uz jedan sukcioni deoza pranjenjeeludanog sadraja

Sengstanken-Blackmorova sonda


25/30

prvo se insuflira vazduh u eludani balon zatim ezofagealna pri poputanju je obrnut postupak

poputanje balonatreba to pre uraditi, unutar 12 sati a najkasnije 24 sataodplasiranja sonde kako bi se izbegle komplikacije, koje se javljaju u 15%

bolesnika, kao to su : ulceracije perforacija jednjaka(medijastonitis) aspiraciona pneumonija

Transjugularni intrahepatini

po rtosis temsk i stent shun t (TIPSS)

TIPS je radioloka interventna metodacilj je da se transjugularnim putem uspostavi centralna veza

izmeu desne jetrene vene i portalne veneu stvoreni put postavlja se samoirei metalni stent promera 8 do 10 mmkontrola poloajastenta obavlja se venografijom


26/30

idealno bi bilo da gradijent pritiska izmeu vene portei donje uplje vene bude mani od 12 mmHg

obino se zadovoljavamo padom gradijenta na 15 mmHguz nestanak varikoziteta jednjaka

Ako gradijent pritiska bude preko 15 mmHg ili ako perzistiraju variksi,stentse moe proiritina 10 ili 12 mm ilise postavlja paralelni shunt prohodnost shuntaproverava se dopler ultrasonografijomdrugi dan

nakon postavljanja TIPS-a, a zatim svakih 3 do 6 meseci.

protok kroz ant posle TIPSS-a


27/30

Hirurka terapija

kod krvareih varikozitetaza prevenciju recidivirajuih krvarenjaKoriste se dva tipa porto-sistemskog antova:

neselektivni antoviza dekompresiju portnogsistema kod kojih se ee javljaencefalopatija

oselektivni antovi(proksimalni i distalni splenorenalni

ant) kod kojih dolazi do dekompresije samo variksa iretko se javlja encefalopatija

Vrste anta

Portna hipertenzija:

Distalni splenorenalni ant


28/30

Portoh ipertenzivna gastropar i ja

prisutna je kod bolesnika sa cirozom jetre u 27 - 90% sluajeva ukupan protok krvi kroz eludac je povean, ali na raun poveane submukozne

arterio-venske komunikacije uz smanjen efektivni protok krvi kroz sluznicu

sline promene, ali slabijeg intenziteta, su prisutne i u drugim delovimagastrointestinalnog trakta portohipertenzivna gastropatija je vaan uzrok hroninog gubitka krvi vano je istai da terapija antisekretornim lekovima nema povoljan efekat

ve je potrebno smanjiti portni pritisak npr. beta blokatorima

Prevencija varikoznog krvarenja

Beta-blokatori

Propranolo l i n adolo lsu beta-blokatori

koji se najee koriste u leenju portne hipertenzije

kardioneselektivni betablokatorisniavajuportni pritisakredukcijom portnogikolateralnog krvnog protoka


29/30

do smanjenja protokadolazi zbog:smanjenja sranog minutnog volumena

blokadom sranih beta 1-adrenoreceptoraadelom zbog splanhnine vazokonstrikcijeuzrokovane blokadom

splanhninih vazodilatatornih beta-2 adrenoreceptorato objanjava zbog ega atenolol i drugi selektivni beta1-blokatori

(bez uticaja na beta 2 receptore) imaju manji efekat

u sniavanju portnog pritiska

Dozapropranolola je individualna,

lek treba davati u najveoj podnoljivoj doziu poetkuse daje 20 mg/12 satidoza se poveava ili smanjuje svaka 3 do 4 danasve dok se

srana frekvenca ne snizi za oko 25% ali pod uslovom dasrana frekvenca ne bude manja od 55 otkucaja/minut ili sistolni pritisakne bude manji od 90 mmHg prosena dozapropranolola je oko 80 mg/dan nepreporuuje se davati vie od 320 mg/dan


30/30

Kontra indikaci jepropranolol je kontraindikovan bolesnika sa astmom hroninom plunom opstruktivnom boleu aortnom stenozom

A-V blokom intermitentnom klaudikacijom i psihozom

Vazodilatatori

Izosorbid-5-mononitrat (ISMN)

sniavajetrenu vaskularnu rezistenciju i HVPGu bolesnika sa cirozom jetrenajnovija istraivanja ukazuju da ISMN ima isti efekat kao i propranololu

prevenciji prvog krvarenja

ISMN bi mogao biti alternativakod bolesnika kod kojih jekontraindikovana upotreba beta-blokatora

Poetna doza je 20 mgpre spavanja a poveava sena 20 do 40 mg dva puta na dan

Kombinovana terapija

hemodinamska ispitivanja su pokazala da se efekat propranolola inadolola pojaava u kombinaciji sa ISMN

nakon prilagoavanja dozi beta-blokatorau terapiju se ukljuuje ISMNupoetnoj dozi od 20 mgna dan pre spavanja i poveava se

dok se ne postigne doza odravanja (20 do 40 mg dva puta na dan)

Documents

Portna Hipertenzija predavanje