Plućna hipertenzija predavanje

Plućna hipertenzija

Dr Miodrag Jarkin

Karakteristike plućne cirkulacije:

Plućna cirkulacija je nisko rezistentan krug

Plućni kr. pritisak predstavlja 1/8 sistemskog kr. pritiska

PH nastaje kada plućni kr. pritisak dostigne 1/4 sistemskog kr. pritiska

Geneza plućne hipertenzije (PH):

Povišen plućni protok krvi

Povišena plućna vaskularna rezistencija

Povišena rezistencija levog srca protoku krvi

Output desne komore = Sistolni pritisak u desnoj komori

Plućna vaskularna rezistencija

Adaptabilnost Desne Komore na povišenu vaskularnu rezistenciju zavisi od:

Starosti pacijenta

Brzine razvoja plućne hipertenzije

Plućna hipertenzija (PH) je hemodinamsko i patofiziološko stanje, koje karakteriše porast srednjeg plućnog arterijskog pritiska ≥25 mmHg u miru (procenjeno kateterizacijom desnog srca), uzrokovano mnogobrojnim kliničkim stanjima. Normalan srednji pritisak u pl. arteriji je 14±3 mmHg.

Plućna arterijska hipertenzija (PAH) je kliničko stanje koje karakteriše prisustvo prekapilarne PH, i plućne vaskularne rezistencije (PVR) > 3 Wood jedinice u odsustvu drugih uzroka prekapilarne PH, kao što je PH zbog plućnih oboljenja, hroničnog tromboembolizma ili drugih retkih bolesti. PAH uključuje različite forme koje dele sličnu kliničku sliku i skoro identične patološke promene plućne mikrocirkulacije. Učestalost 5-10 slučajeva/milion stanovnika/godinu. PAH se ranije najčešće javljala od 20-40 g. a sada od 50-65 g. PAH je češća u žena no u muškaraca mada je to varijabilno u odnosu na region, a starenjem nestaje ova razlika.

Definicija Karakteristike Klinička grupa (e)

Plućna hipertenzija (PH) SPAP≥25 mmHg Sve

Prekapilarna PH SPAP≥25 mmHgPAWP≤15 mmHg

1.Plućna arterijska hipertenzija2. PH zbog oboljenja pluća3.Hronična tromoembolijska PH4. PH sa nejasnim i/ili multifaktorijalnim mehanizmima nastanka

Postkapilarna PH

Izolovana postkapilarna PH

Kombinovana postkapilarna i prekapilarna PH

SPAP≥25 mmHgPAWP>15 mmHg

DPG<7 mmHg i/iliPVR≤3 Wood jedinica

DPG>7 mmHg i/iliPVR>3 Wood jedinica

PH zbog oboljenja levog srcaPH sa nejasnim i/ili multifaktorijalnim mehanizmima nastanka

DPG-dijastolni gradijent pritiska= dijsatolni plućni art., pritisak-srednji PAWP), SPAP- srednji plućni arterijski pritisak, PAWP- plućni arterijski wedge pritisak, PVR- plućna vaskularna rezistencija

Hemodinamska definicija plućne hipertenzije

1. Plućna arterijska hipertenzija1.1. Idiopatska1.2. Nasledna - BMPR2 mutacija - Druge mutacije1.3. Indukovana lekovima i toksinima1.4. Udružena sa: - Bolestima vezivnog tkiva - HIV infekcijom - Portalnom hipertenzijom - Kongenitalnim oboljenjima srca (Tabela 1) - Šistozomijazom1‘. Plućna venookluzivna bolest i/ili plućna kapilarna hemangiomatoza

1’.1 Idiopatska1’.2 Nasledna - EIF2AK4 mutacija - Druge mutacije1’.3 Indukovana lekovima, toksinima i radijacijom1’.4 Udružena sa: - Bolestima vezivnog tkiva - HIV infekcijom1”. Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta

Klinička klasifikacija plućne

hipertenzije (po Simonneau i dr.)

definitivni uzroci

2.Plućna hipertenzija zbog oboljenja levog srca

2.1 Sistolna disfunkcija leve komore2.2 Dijastolna disfunkcija leve komore2.3 Valvularne bolesti2.4 Kongenitalna/stečena opstrukcija ulaznog/izlaznog trakta LK i kongenitalne kardiomiopatije2.5 Kongenitalna/stečena plućna venska stenoza

3. Plućna hipertenzija zbog oboljenja pluća i/ili hipoksija

3.1 Hronična opstruktivna bolest pluća3.2 Intresticijalna bolest pluća3.3 Druga plućna oboljenja sa mešanim opstruktivnim ili restriktivnim odlikama3.4 Sleep apnea3.5 Alveolarna hipoventilacija3.6 Hronična izloženost velikoj nadmorskoj visni3.7 Razvojna oboljenja pluća (Tabela 2)4. Hronična tromboembolijska PH i druge plućne arterijske opstrukcije

4.1 Hronična tromboembolijska PH4.2 Druge plućne arterijske opstrukcije 4.2.1 Angiosarkom 4.2.2 Drugi intravaskularni tumori 4.2.3 Arteritis 4.2.4 Kongenitalna plućna arterijska stenoza 4.2.5 Paraziti (hidatidoza)

5. Plućna hipertenzija sa nejasnim i/ili multifaktorijalnim mehanizmima nastanka

5.1 Hematološka oboljenja: hronična hemolitička anemija, anemija srpastih ćelija, beta talasemija, hereditarna sferocitoza, mijeloproliferativna oboljenja, splenektomija5.2 Sistemska oboljenja, sarkoidoza, plućna histiocytosa, lumphagioleiomyomatosis5.3 Metabolička oboljenja: bolest deponovanja glikogena, Gaucher-ova bolest, tiroidne bolesti5.4 Drugo: pluća tumorska trombotična mikroangiopatija, fibrozirajući medijastinitis, hronična bubrežna insuf. (sa ili bez dijalize), segmentarna plućna hipertenzija

Klinička klasifikacija plućne hipertenzije

(po Simonneau i dr.)

Klinička kasifikacija PAH udružene sa kongenitalnim srčanim oboljenjima1. Eisenmengerov sy.- uključuje sve velike intra i ekstrakardijalne defekte koji su u početku bili sa L-D šantom, a nakon toga doveli do teške plućne vaskularne rezistencije (PVR) i reverzije šanta u D-L ili bidirekcioni, do pojave cijanoze, sekundarne eritrocitoze ili uključenje mnogobrojnih organa.2. PAH udružena sa pretežno L-D šantovima Korektabilni NekorektabilniUključuje umerene do velike defekte: PVR je blago do umereno povišena, L-D šant je dominantan, bez pojave cijanoze u miru.3. PAH sa malim/koincidentalnim defektimaZnačajan porast PVR u prisustvu malih srčanih defekata (obično VSD<1 cm, ASD< 2 cm procenjeno ehokardiografski), čije postojanje ne doprinosi porastu PVR. Klinička slika je vrlo slična idiopatskoj PAH. Zatvaranje defekta je kontraindikovano. 4. PAH nakon korekcije defekataKongenitalna srčana bolest je korigovana, ali PAH ili perzistira odmah nakon korekcije ili se nanovo javlja mesecima ili godinama nakon korekcije u odsustvu značajne postoperativne hemodinamske lezije.

Klinička klasifikacija plućne arterijske hipertenzije (po Simonneau i dr.)

Tabela 1

Anatomsko patofiziološka klasifikacija kongenitalnih mana sa L-D šantom udruženih sa PAH (Po Simonneau i dr.)1. Tip

1.1 Jednostavni pre-trikuspidni šantovi - ASD - Ostium secundum - Sinus venosus - Ostium primum - Totalna ili parcijalna neopstruktivna anomilija plućnog venskog povratka1.2 Jednostavni post-trikuspidni šantovi - VSD - DAP1.3 Kombinovani šantovi Opisati kombinaciju i odrediti predominantni defekt1.4 Kompleksna kongenitalna srčana oboljenja - Komplentni atrioventrikularni septalni defekt - Truncus arteriosus - Jednokomorsko src e sa neopstruiranim plućnim protokom - Transpozicija velikih arterija sa VSD-om (bez plućne stenoze) i/ili prolaznog ductus arteriosusa - Drugo

2. Dimenzija (specificirati za svaki defekt ako ih postoji više)

2.1 Hemodinamski (odrediti Qp/Qs) - Restriktivni (gradijent pritiska preko defekta) - Nerestriktivni2.2 Anatomski - Mali do umereni (ASD≤2,0 cm, VSD≤1,0 cm) - Veliki (ASD >2,0 cm, VSD>1,0 cm)

3. Pravac šanta

3.1 Pretežno L-D (sistemsko-plućni)3.2 Pretežno D-L (plućno sistemski)3.3 Bidirekcioni

4. Udržene srčane i vansrčane abnormalnosti

5. Operativni status

5.1 Neoperisan5.2 Palijativno zbrinut (navedi tip operacije i starost pacijenta pri operaciji)5.3 Operisan- trajno rešen (navedi tip operacije i starost pacijenta pri operaciji)

3.7 Razvojna plućna oboljenja udružena sa PH1. Kongenitalna dijafragmalna hernija

2. Bronhopulmonalna displazija

3. Alveolarna kapilarna displazija (AKD)

4. AKD sa pogrešnim rasporedom vena

5. Plućna hipoplazija (primarna ili sekundarna)

6. Abnormalnosti proteina surfaktanta a. Deficit surfaktant proteina B b. Deficit surfaktant proteina C c. ATP vezujuća kasetna A3 mutacija d. Mutacija faktora tiroidne transkripcije7. Plućna intersticijalna glikogenoza

8. Plućna alveolarna proteinoza

9. Plućna limfangiektazija

Tabela 2Klinička klasifikacija plućne hipertenzije

(po Simonneau i dr.)

Riziko faktori za nastanak PAH se klasifikuju kao:1. Definitivni (dati su u klasifikaciji po Simonneu)2. Verovatni 3. Mogući

Lekovi i toksini mogu uzrokovati nastanak PAH

Plućna arterijska hipertenzija (PAH)(riziko faktori za nastanak)

Definitivni Verovatni Mogući

Aminorex (lek za depresiju apetita)Fenfluramin (lek protiv gojaznosti)DexfenfluraminToksično ulje uljane repiceNeispravno maslinovo uljeBenfluorexSelektivni serotonin reuptake inhibitoriCrotalaria spectabilis (tropska leguminozna biljka)

AmfetaminiDasatinibL-TriptofanMetamfetamini

KokainFenipropanolaminKantarionLekovi nalik amfetaminuInterferon α i βNeki hemoterapijski agensi- kao što su mytomicin C, ciklofosfamid)

Conditions leading to PH (Secondary PH):-

Those with elevated PAP and normal PCWP

E.g. Idiopathic, Familial, in Collagen disorders, in L to R shunts,

drugs, toxins, persistent PH of newborn

Those with elevated PAP and PCWP

E.g. Left side valve disease, Pulmonary venoocclusion

Those associated with chronic hypoxia

E.g. COLD, ILD, Sleep apnoea

Elevated PAP with Pulmonary arterial obstruction > 3 months

E.g. Pulmonary embolism, Chronic thromboembolism

Pulmonary Hypertension and its management

Bolesti vezivnog tkiva npr. Sistemska skleroza

Intimalna fibroza, Medijalna hipertrofija

Redukovana funkcionalna poprečna area

Povećana plućna vaskularna rezistencija

Povećan PAP

Srčane mane

Mitralna stenoza

Povišen pritisak u LP

Povišen plućni venski pritisak

Povišen plućni arterijski pritisak

HOBP/Infekcija pluća

Destrukcija plućnog parenhima

Manje alveolarnih kapilara


Povišen PAP

Plućni tromboembolizam

Plućni embolusi

Redukovan funkcionalni poprečni presek


Povišen PAP

Formiranje ateroma

Značajna medijalna hipertrofija

Pleksiformne lezije u PH zbog lekova, HIV

Dijagnostika PHKlinička slika (simptomi i znaci)EKGRTG pluća i srcaPlućni funkcionalni testovi i gasne analizeEhokardiografijaVentilaciono perfuziona plućna scintigrafijaMSCTMSCT angiografija sa kontrastomPlućna angiografijaPlućna biopsijaNMRAnalize krvi i imunologijaEho abdomenaTest fizičkim opterećenjem (ergo test)Kataterizacija desnog srca i plućno vazoreaktivno testiranjeKoronarografijaGenetsko testiranje

Simptomi i znaci PH

Simptomi:Dispneja na naporZamaranjeSlabostAngina pectoris (zbog kompresije plućne arterije na LAD)Sinkopa ili presinkopaSuv kašaljHemoptizije (ruptura bronhalnih hipertrofičnih art.)Promuklost (zbog kompresije dilatirane plućne art. na rekurentni laringealni nerv)WizzingNaporom izazvana mučnina i povraćanje

Znaci:Levo parasternalno podizanjePojačana P2 komponenta unutar drugog srčanog tona (S2)Pojava desnostranog S3 i S4Pansistolni šum trikuspidne reg.Dijastolni šum plućne reg. Povišen jugularni venski pritisakHepatomegalijaAscitesPeriferni edemi i hladni ekstremiteti

Dijagnostika PHEKG: EKG promene mogu potkrepiti dijagnozu PH ali normalan EKG ne isključuje dijagnozu PH.

Najčešće EKG promene su: P pulmonaleDevijacija srčane osovine u desnoZnaci hipetrofije DKBlok desne grane Hissovog snopaProduženje trajanja QRSProdužen QTcSupraventrikularne aritmije (najčešće atrijalni flatter i fibrilacija).

RTG pluća i srca u PH: U 90% pacijenata RTG pluća je abnormalan u vreme postavljanja dijagnoze PH. Stepen plućne hipertenzije ne korelira sa stepenom RTG promena. Normalana RTG pluća ne iskljuučuje dijagnozu PH. Najčešće RTG promene su: Centralna plućna arterijska dilatacijaGubitak crteža periferne vaskularne mrežeUvećane DK i DP (u uznapredovaloj PH)Znaci drugih plućnoh oboljenjaPlućna venska kongestija kod oboljenja levog srca

Dijagnostika PHPlućni funkcionalni testovi:U 90% pacijenata RTG pluća je abnormalan u vreme postavljanja dijagnoze PH. Stepen plućne hipertenzije ne korelira sa stepenom RTG promena. Normalana RTG pluća ne iskljuučuje dijagnozu PH. Najčešće promene su: Blaga do umerena redukcija plućnih volumenaSmanjen difuzoni kapacitet za CO (jako nizak kada je <45% od predviđenog)

Gasne analize:PaO2 normalan ili blago sniženPaCO2 je sniženAko je PH posledica HOBP onda je: PaO2 sniženPaCO2 je normalan ili povišen

Noćna hipoksemija i centralna sleep apnea su česti u pacijenata sa PAH (70-80%)

Dijagnostika PHEhokardiografija: Transtorakalna ehokardiografija se koristi za uočavanje efekata PH na srce i procenu plućnog arterijskog pritiska (PAP) kontinuiranim dopplerom. Za procenu lečenja PH nije dovoljna samo ehokardiografija već se mora uraditi i kataterizacija desnog srca. Najčešće Eho promene su: Na komorama: Odnos bazalnog dijametra DK/LK >1,0Zaravnjenje interventrikularnog septuma -indeks ekscentričnosti LK>1,1 u sistoli i/ili dijastoliNa plućnoj arteriji:Vreme akceleracije RVOT <105 ms i/ili midsistolni zubacBrzina rane dijastolne plućne reg. >2,2 m/sDijametar plućne arterije >25 mmDonja plućna vena (VCI) i desna pretkomora (DP):Dijametar VCI <21 mm sa smanjenim inspiratornim kolapsom (<50%)Area DP (endsistolna) >18 cm²

Odnos bazalnog dijametra DK/LK >1,0

Dijametri DK i area DK

TAPSE <1,6 cm

Dijametar VCIPromena dijametar VCI pri Valsava manevru

indeks ekscentričnosti LK>1,1

Indeks Vol. DP m>33ml/m²Ž >27 ml/m²

Ehokardiografija u PH

Dijagnostika PH

Ehokardiografija:

V max. TR (m/s) Prisustvo drugih eho znakova PH

Ehokardiografska verovatnoća za PH

≤2,8 ili nemerljiva Ne Niska≤2,8 ili nemerljiva Da Srednja2,9-3,4 Ne2,9-3,4 Da Visoka>3,4 Nije potrebno

Ehokardiografska procena verovatnoće PH u simptomatskih pacijenata sa sumnjom na PH

Ventilaciono perfuziona scintigrafija (VPS): Izvodi se kod pacijenata sa PH radi dijagnostike hronične tromboembolijske PH. VPS je bila metod izbora za skrining zbog veće senzitivnosti u odnosu na CT plućni angiogram. VPS isključuje hroničnu tromboembolijsku PH sa senzitivnošću od 90-100% i specifičnošću od 94-100%. Ipak mnogi scintigrami nisu dijagnostički, a mogu biti i normalni u PAH.

MSCT i MSCT angiografijaCT je u širokoj upotrebi za dijagnostiku vaskularnih, srčanih, parenhimalnih i medijastinalnih promena. CT postavlja sumnju na postojanje PH u simptomatskih pacijenata ili onih pregledanih zbog drugih indikacija kod kojih se uočava: povećan dijametar plućne arterije (≥29 mm), odnos dijametra plućne art. i ascendentne aorte ≥1, odnos segmentna arterija/bronhus >1:1 u 3 ili 4 lobusa.

Dijagnostika PH

Dijagnostika PH

Laboratorijske analize: Analize krvi ne mogu služiti za neposrednu dijagnostiku PH ali služe za utvrđivanje etioloških uzročnika. Rutinska biohemija, hematološke analize, analize za štitastu žlezdu, serologija za hepatitis, antinuklearna At, antikardiolipinska At, testovi za trombofiliju, BNP, NT-pro BNP i dr. Markeri vaskularne disfunkcije (ADMA, endotelin 1, angiopoetini, von Willebrandov faktor), markeri inflamacije (CPR, interleukin 6, hemokini), markeri miokardnog stresa (ANP, BNP, NT-pro BNP, tropinini), markeri niskog cardiaca outputa i/ili tkivne hipoksije (pCO2, ac. uricum, faktor diferencijacije rasta 15-GDF15, osteopontin), markeri oštećenja sekundarnih organa (kreatinin, bilirubin).

Dijagnostika PH

Kateterizacija desnog srcaNjome određujemo:Pritisak u DPPritisak u DKPritisak u plućnoj arterijiWedge pritisakPlućni protok (cariaca output)-TermodilucijomOksimetrijaVazoreatktivnost

Stepenovanje plućne arterijske hipertenzijeSistolni (mmHg) Dijastolni (mmHg) Srednji (mmHg)

I stepen (blaga) 30-50 20-25 >20II stepen (umerena) 50-70 26-35 >40III stepen (teška) 70-110 36-45 >50IV stepen (sistemska ili suprasistemska) >110 46-55 >60

Dijagnostika PH

Kateterizacija desnog srca

Se preporučuje:

- Za potvrdu dijagnoze PH i donošenja odluke o načinu lečenja- U pacijenata sa PAH za ocenu efekta date Th- U pacijenata sa kongenitalnom šantovima radi odluke o korekciji- U pacijenata sa oboljenjem levog srca ili pluća pri planiranoj transplantaciji organa- U pacijenata sa sumnjivom PH i oboljenjem levog srca ili pluća diferencijalno dijagnostički u cilju donošenja odluke o daljem lečenju- U pacijenata sa hroničnom tromboembolijskom PH za potvrdu dijagnoze i donošenja odluke o daljem lečenju

Dijagnostika PH

Kateterizacija desnog srcaOdređivanje Vazoreatktivnosti- Test plućne vazoreaktivnosti služi za identifikaciju pacijenata pogodnih za Th visokim dozama Ca blokatora koji boluju od idiopatske PAH, hronične PAH i lekovima indukovane PAH. (Pacijent se inhalira sa NO 10-20 ppm ili iloprostom ili se i.v. daje epoprostenol, adenosin. Pozitivan test je kada dolazi do redukcije srednjeg PAP≥10 mmHg do dostizanja apsolutne vrednosti od PAP≤40 mmHg, uz porast ili nepromenjen CO). Samo oko 10% pacijenata sa idiopatskom PAH ispunjava ove kriterijume.

Evaluacija težine PH

Klinički pregled, eho srca i hemodinamikaKlinički pregled:Anamneza između poseta: promene u fizičkom kapacitetu, epizode bolova u grudima, aritmija, hemoptizije, sinkopa, promene u lekovima, pridržavanje date ThFizikalni pregled: obezbeđuje informacije o prisustvu ili odsustvu pereiferne ili centralne cijanoze, proširenih jugularnih vena, edema, ascita, pleuralne efizije, srčane frekvence, srčanog ritma i kr. pritiska.Funkcionalna klasifikacija (WHO) je najznačajniji prediktor preživljavanja.

Class NYHA WHO

1/I No symptoms with ordinary physical activity. Patients with PH but without resulting limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue dyspnoea or fatigue, chest pain, or near syncope.

2/II Symptoms with ordinary activity. Slight limitation of activity.

Patients with PH resulting in slight limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Ordinary physical activity causes undue dyspnoea or fatigue, chest pain, or near syncope.

3/III Symptoms with less than ordinary activity. Marked limitation of activity.

Patients with PH resulting in marked limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Less than ordinary activity causes undue dyspnoea or fatigue, chest pain, or near syncope.

4/IV Symptoms with any activity or even at rest. Patients with PH with inability to carry out any physical activity without symptoms. These patients manifest signs of right-heart failure. Dyspnoea and/or fatigue may even be present at rest.

Evaluacija težine PHEhokardiografska procena funkcije DKEhokardiografija tokom opterećenja- (kontraktilna rezerva)- Značajan porast PAP u naporu (30 mmHg) odražava bolju funkciju DK i udružen je sa boljom udaljenom prognozom, nego umeren porast ili stanje bez porasta PAP.Hemodinamska evaluacija- cardiaca index (CI), mešana vesnka saturacija (SvO2), PAP (samo za Ca blokator respondere).6.-min test hodanja- zavisi od pola, starosti, visine, težćine, komorbiditeta, potreba za O2, brzine učenja metode i motivacije. Rezultati testa se izražavaju u apsolutnim vrednostima uz korišćenje Borgove skale.Biohemijski markeri- Markeri vaskularne disfunkcije (ADMA, endotelin 1, angiopoetini, von Willebrandov faktor), markeri inflamacije (CPR, interleukin 6, hemokini), markeri miokardnog stresa (ANP, BNP, NT-pro BNP, tropinini), markeri niskog cardiaca outputa i/ili tkivne hipoksije (pCO2, ac. uricum, faktor diferencijacije rasta 15-GDF15, osteopontin), markeri oštećenja sekundarnih organa (kreatinin, bilirubin).

Praćenje pacijenata sa PH

Neophodno je stalno praćenje pacijenata sa PH. Pri svakoj poseti treba odgovoriti na sledeća pitanja:● Ima li znakova kliničkog pogoršanja bolesti od zadnjeg pregleda● Ako ima da li je pogoršanje prouzrokovano progresijom PH ili pratećim bolestima● Da li je funkcija DK stabilna i dovoljna● Da li je trenutno stanje ukazuje na dobru dugoročnu prognozu i da li pacijent spada u grupu sa nisko rizičnim kriterijumima

Terapija pacijenata sa PH

Današnja strategija lečenja PH deli se u 3 koraka: Prvi korak- Generalne mere (fizička aktivnost i nadzirana rehabilitacija, trudnoća, kontrola rađanja, post menopauzalna Th, elektivna hirurgija, prevencija infekcija, psihosocijalna podrška, pridržavanje date Th, genetsko savetovanje, putovanja)- Suportativna Th (oralni antikoagulansi, diuretici, O2, digoxin, i.v. preparati Fe)- Vazoaktivno testiranje za hroničnu Th Ca blokatorima. Drugi korakInicijalna Th sa visokom dozom Ca blokatora u vazoreaktivnih pacijenata ili lekovima dozvoljenim u PAH u vazoreaktivnih pacijenata prema procenjenom prognostičkom rizikuTreći korakProcena odgovora inicijalno date Th. U slučaju lošeg odgovora kombinovanje Th , hsopitalizacija u intezivnoj nezi ili transplantacija pluća.

● Pacijentkinje sa PAH trebaju da izbegavaju trudnoću- Kontraceptivne pilule samo sa progesteronom (medroxyprogesteron acetat, etonogestrel) ili kontraceptivna spirala obolođena (levonorgestrelom).● Preporučuje se redovna imunizacija vakcinom protiv gripa i pneumokoka● Pacijentima sa PAH treba pružiti psihosocijalnu podršku● Sprovoditi nadziran fizički trening u neutreniranih pacijenata● U toku leta avionom pacijentima WHO III i IV i onima sa PO2<8 Kpa (60 mmHg) davati O2 2l/min. Pacijenti trebaju izbegavati odlazak na nadmorsku visinu preko1500-2000 m. ● Elektivnu hirurgiju sprovoditi u epiduralnoj anesteziji pre nego u opštoj kad kod je to moguće● Izbegavati preveliki fizički napor

Prvi korak- Generalne mere


Terapija pacijenata sa PHDrugi korakInicijalna Th lekovima

1. Ca blokatori- indikovani su u pacijenata sa pozitivnim testom plućne vazoreaktivnosti. Daju se visoke doze Nifedipina 120-240 mg/dan ili Amlodipina 20 mg/dan, Diltiazem 240-720 mg. Preporučljivo je početi sa malim dozama lekova- (nifedipin 30 mg sporo otpuštajući 2x1, 60 mg diltiazema 3x1, 2,5 mg amlodipina. 1x1) i postepeno povećavati dozu do max. tolerišuće. Ovi lekovi dovode do dramatične redukcije PAP, regresije hipertrofije DK, poboljšanog preživljavanja. Ali manje od 20% pacijenata su responderi na Ca anagoniste. Kontrola na 3-4 meseca.

2. Endotelin receptor antagonisti- Bonsentan, Ambrisentan, Macinetnan. Oba leka povećavaju tolenaciju na napor. Bonsentan se inicijalno daje 62,5 mg 2x1 prvih mesec dana a potom se prema potrebi povećava do 125 mg 2x1. Ambrisentan inicijalno se daje 5 mg jednom dnevno, a može se povećati do 10 mg dnevno. Mora se pratiti jetrena funkcija jednom mesečno tokom celog perioda davanja leka. Lekovi su kontraindikovani kod pacijenata na ciklosporinu ili gliburidu.

3. Fosfodiesteraza 5 inhibitori dovode do hidrolize cikličnog GMP. Koriste se Sildenafil u dozi od 3x20-80 mg i Tadalafil u dozi 40 mg jednom dnevno. Najčešći nuz efekat je glavobolja. Koriste se još Vordenafil i Riociguat 2,5 mg 3x1. Ovi lekovi se ne smeju kombinovati sa nitropreparatima.

4. Prostaciklin analozi i prostaciklin receptor agonisti: Beraprost prvi oralni stabilni i oralno aktivni prostaciklin, Iloprost-popravlja simptome PH i toleranciju na napor za 10%. Daje se u dozi od 2.5-5 µg po inhalaciji putem nebulizatora svaka 2 h. Ima kratak poluživot <30 min. Najčešća nuspojava je crvenilo i kašalj. Epoprostenol- daje se preko centralnog venskog katetera i infuzione pumpe. Izaziva vazodilataciju, inhibiciju trombocita, inhibiciju rasta vaskularne glatke muskulature i ima inotropne efekte. Daje se u dozi od 25-40 ng/kg/min. Nuspojave su crvenilo, bol u vilici i dijareja. Treprostinil- može se dati i.v., i.m. Ili s.c. u dozi od 75-150 ng/kg/min. Prostaciklin receptor agonist- Selexipag- deluje slično endogenom prostaciklinu

Putevi delovanja lekova u PH


Treći korak● Kombinovanje lekova● Hospitalizacija u jedinici intezivne nege: Pacijente hospitalizujemo u jedinicu intezivne nege kada je: SF<110/min, sistolni TA<90 mmHg, mala diureza, porast nivoa laktata u krvi.

Preporuke za inicijalno kombinovanje lekova u pacijenata sa PH prema funkcionalnoj WHO klasifikaciji

Treći korak● Atrijalna septostomija- u pacijenta sa teškom refraktarnom PH i volumnim opterećenjem uprkos punoj medikamentnoj Th. Dovodi do dekpmpresije preopterećenog desnog srca i poboljšava sistemski output u nedovolno punoj LK. Povećava vensko mešanje i pogoršava hipoksemiju tokom vremena. Atrijalna septostomija se treba izbegavati kod pacijenata sa srednjim pritiskom u DP>20 mmHg i saturacijom O2 u miru>85%.● Transplantacija plućaIndikovana je kod pacijenata na i.v. prostaciklinu koji i dalje imaju simptome desnostrane srčane slabosti. Prosečno 5 godišnje preživljavanje nakon operacije je 45-50% a novijim podacima 52-75%, a 10-togodišnje preživljavanje 45-66%. Fenomen odbacivanja tj. bronhiolitis obliterans je ograničavajući faktor.● Transplantacija srca i pluća je indikovana kod PAH pri oštećenju pluća i srca.


Health & Medicine

Plućna hipertenzija predavanje