Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

No

1 27 October 2015 577-20 3510116004810006

2 27 October 2015 41784-20 3510116503770003

3 27 October 2015 28280-20 3510116411620001

4 27 October 2015 12779-20 3510116909860003

5 27 October 2015 18723-20 3510114607820011

6 27 October 2015 1134-20 3510115801670003

7 27 October 2015 3911-20 3510115708840004

8 27 October 2015 49907-20 3510115111640004

9 27 October 2015 29135-20 3510115708880003

10 27 October 2015 49906-80 3510114204560007

11 27 October 2015 1372-20 3510114806820003

12 27 October 2015 19117-20 3510115107380002

13 27 October 2015 8200-10 3510114502680005

14 27 October 2015 49914-20 3510115505670003

15 27 October 2015 5311-01 3510116501840004

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Tanggal Pemeriksaan *

IDENTITAS

No Rekam Medis

No KTP *

42

43

44

45

46

47

48

49

50

xxx xxx xxx xxx

Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal Lahir

FARIDA P BANYUWANGI 20 April 1980

YULIANI P BANYUWANGI 25 March 1977

SRI NURHAYATI,SPD P BANYUWANGI 24 November 1962

YENI ANGGRAINI P BANYUWANGI 29 September 1986

FITRI JULAIKHAH P BANYUWANGI 01 July 1982

SITI SUPIYAH,SPD P BANYUWANGI 17 January 1967

SUMIYATI P BANYUWANGI 17 August 1984

HINDUN DELIYANA P BANYUWANGI 11 November 1964

MUTMAINNAH P BANYUWANGI 17 August 1988

RUKIJAH P BANYUWANGI 02 April 1965

SRI WAHYUNI P BANYUWANGI 08 June 2015

SUPIYATI P BANYUWANGI 11 July 1938

SAPTA RINI P BANYUWANGI 05 February 1968

KARYATI P BANYUWANGI 15 May 1967

EKA DIANA JUNIARTI P BANYUWANGI 25 January 1984

Jenis Kelamin

xxx xxx xxx xxx

Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

DSN,BARUREJO 2/6,KALIBARI MAN

DSN.KRAJAN 4/4,KALIBARU WETAN

DSN.KRAJAN 1/3,KALIBARU KULON

DSN.KRAJAN 5/5,KALIBARU WETAN

DSN.KRAJAN 2/5,KALIBARU WETAN

DSN,.KRAJAN 1/7,KALIBARU KULO

DSN.KRAJAN 2/9/KALIBARU KULON

DSN.KRAJAN 2/7,KALIBARU KULON

DSN.KRAJAN 2/9,KALIBARU KULON

DSN.KRAJAN 1/7,KALIBARU KULON

DSN.KRAJAN 2/13,KALIBARU WET

DSN.KRAJAN 5/5,KALIBARU WETAN

DSN.KRAJAN 1/7,KALIBARU KULON

DSN.KRAJAN 1/3,KALIBARU KULON

DSN.KRAJAN 1/2,KALIBARU KULON

xxx xxx xxx

Status Suku Pekerjaan

Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah Swasta

Menikah Lainnya

Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah Swasta

AB Menikah Lainnya

Menikah IRT/Tidak Bekerja

A Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah IRT/Tidak Bekerja

Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja

Menikah IRT/Tidak Bekerja

A Menikah IRT/Tidak Bekerja

A Menikah Swasta

A Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah Swasta

Golongan Darah

xxx xxx xxx xxx

WAWANCARA IMT

Keterangan Merokok

Tidak Tidak Tidak Tidak 50

Tidak Tidak Tidak Tidak 46

Tidak Tidak Tidak Tidak 54

Tidak Tidak Tidak Tidak 43

Tidak Tidak Tidak Tidak 62

Tidak Tidak Tidak Tidak 47

Tidak Tidak Tidak Tidak 62

Tidak Tidak Tidak Tidak 73

Tidak Tidak Tidak Tidak 50

Tidak Tidak Tidak Tidak 44

Tidak Tidak Tidak Tidak 46

Tidak Tidak Tidak Tidak 43

Tidak Tidak Tidak Tidak 48

Tidak Tidak Tidak Tidak 51

Tidak Tidak Tidak Tidak 52

Kurang Aktivitas

Fisik

Kurang Makan Sayur

Konsumsi Alkohol

Tinggi Badan

Berat Badan

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Sistol Diastol Trigliserida

120 80

120 80

120 80

100 60

110 70

120 80

120 80

120 80

110 70

120 80

110 70

120 80

120 80

100 60

110 70

Lingkar Perut

Gula Darah Sewaktu

Gula Darah Puasa

Kolesterol Total

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

LDL HDL

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Tidak Ditemukan

Arus Puncak

Ekspirasi (APE)

Kadar Alkohol

Pernafasan

Tes Amfetamin

Urin

Benjolan Abnormal Payudara

Pap Smear

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

DIAGNOSA

Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2

Positif Ya

Positif Ya

Positif Ya

Positif Ya

Positif Ya

Positif Ya

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Positif Ya

Hasil Periksa

IVA

xxx xxx xxx xxx

DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG

xxx xxx xxx xxx

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi DirujukDarah Lengkap

Urin Rutin &

Mikroskopik

xxx xxx xxx xxx

tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir2015-10-27 577-20 3510116004810006 FARIDA 1980-04-202015-10-27 41784-20 3510116503770003 YULIANI 1977-03-252015-10-27 28280-20 3510116411620001 SRI NURH 1962-11-242015-10-27 12779-20 3510116909860003 YENI ANGGR 1986-09-292015-10-27 18723-20 3510114607820011 FITRI JULAI 1982-07-012015-10-27 1134-20 3510115801670003 SITI SUPIYA 1967-01-172015-10-27 3911-20 3510115708840004 SUMIYATI 1984-08-172015-10-27 49907-20 3510115111640004 HINDUN DE 1964-11-112015-10-27 29135-20 3510115708880003 MUTMAINNAH 1988-08-172015-10-27 49906-80 3510114204560007 RUKIJAH 1965-04-022015-10-27 1372-20 3510114806820003 SRI WAHYUNI 2015-06-082015-10-27 19117-20 3510115107380002 SUPIYATI 1938-07-112015-10-27 8200-10 3510114502680005 SAPTA RINI 1968-02-052015-10-27 49914-20 3510115505670003 KARYATI 1967-05-152015-10-27 5311-01 3510116501840004 EKA DIAN 1984-01-25

alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4

DSN,BARUREJO 2/6,KALIBARI MANIS P

DSN.KRAJAN 4/4,KALIBARU WETAN P

DSN.KRAJAN 1/3,KALIBARU KULON P

DSN.KRAJAN 5/5,KALIBARU WETAN P

DSN.KRAJAN 2/5,KALIBARU WETAN P

DSN,.KRAJAN 1/7,KALIBARU KULON P

DSN.KRAJAN 2/9/KALIBARU KULON P

DSN.KRAJAN 2/7,KALIBARU KULON P

DSN.KRAJAN 2/9,KALIBARU KULON P

DSN.KRAJAN 1/7,KALIBARU KULON P

DSN.KRAJAN 2/13,KALIBARU WETAN P

DSN.KRAJAN 5/5,KALIBARU WETAN P

DSN.KRAJAN 1/7,KALIBARU KULON P

DSN.KRAJAN 1/3,KALIBARU KULON P

DSN.KRAJAN 1/2,KALIBARU KULON P

diagnosa5 merokok kurang_aktifitaskurang_sayurkonsumsi_alkohol tb bb2 2 2 2 502 2 2 2 462 2 2 2 542 2 2 2 432 2 2 2 622 2 2 2 472 2 2 2 622 2 2 2 732 2 2 2 502 2 2 2 442 2 2 2 462 2 2 2 432 2 2 2 482 2 2 2 512 2 2 2 52

lp sistol diastol gds gdp ape120 80120 80120 80100 60110 70120 80120 80120 80110 70120 80110 70120 80120 80100 60110 70

benjolan_payudarapositif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da2 1 1 BANYUWANGI

2 1 1 BANYUWANGI

2 1 1 BANYUWANGI

2 1 1 BANYUWANGI

2 1 1 BANYUWANGI

2 1 1 BANYUWANGI AB2 2 BANYUWANGI

2 2 BANYUWANGI A2 2 BANYUWANGI

2 2 BANYUWANGI

2 2 BANYUWANGI

2 2 BANYUWANGI A2 2 BANYUWANGI A2 2 BANYUWANGI A2 1 1 BANYUWANGI

status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliseridaMenikah IRT/Tidak

Menikah SwastaMenikah LainnyaMenikah IRT/Tidak

Menikah SwastaMenikah LainnyaMenikah IRT/Tidak

Menikah IRT/Tidak

Menikah IRT/Tidak

Janda/Duda IRT/Tidak

Menikah IRT/Tidak

Menikah IRT/Tidak

Menikah SwastaMenikah IRT/Tidak

Menikah Swasta

ldl hdl kadar_alkohtesamfetamiekg radiologi darah_leng

urin_rutin dirujuk

2 fktp