• Postpartum Kanamada Replasman Tedavileri

• Op.Dr.Mehmet KÜÇÜKBAŞ

• Zeynep Kamil EAHST

Obstetrik Kanamanın Tanımları

Kanama Şiddetinin Belirlenmesi

• ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan basıncı , normali <0.8

• Şok indeksi = 1 ise nabız sayısı, sistolik basınca eşitlenmiş demektir ve kan kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır. 1000-1500ml

• Kanama devam ederse >2500 cc masif kanama • masif kanama ölüm triadı; hipotermi,metabolik asidoz

,koagulopati (kanlı kısır döngü)• masif transfüzyon gereken hastalarda ölüm oranı %30 (non

obstetrik data)Matthew A. The journal of travma 2007

Hipotermi’nin etkisi

• Hipotermi plazma koagülasyon proteinlerinin enzimatikaktivitesini azaltır (özellikle 330 C altında)

• vücut ısısındaki her 10 C azalma, koagülasyonfaktörlerinin aktivitesinde %10 azalmaya yol açar.

• Hipotermi ,trombosit adezyon ve agregasyonundabozukluk yapar, trombin oluşmasını bozar

• Hipotermi, glikoprotein Ib/IX/V - von Willebrandfaktör kompleksinin çekmesiyle oluşan, trombositaktivasyonunu da önler

Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219. Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.

Hipotermi’nin etkisi• Kan akımının oluşturduğu trombosit aktivasyonu, 300C de,

insanların %50 sinde durur. kalan %50 nin çoğunda da önemliölçüde azalır.

• Domuz deneylerinde hipotermi (330 C) fibrinojen senteziniazaltır, fibrin polimerizasyonunu azaltır

• Hipotermi fibrinolizisi de artırır.

• Hipoterminin bu etkileri reversibl’dir ve vücut ısısı artırılıncadüzelir.

Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.UpToDate.com

Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.

Masif Kanamada Hemostatik Bozukluklar

DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ

– Masif kanayan her hasta dilüsyonel koagülopati riski taşır

• trombosit, fibrinojen ve koagülasyon faktörlerinin ,kanamaya bağlı

tüketimi yanısıra

– Volüm replasmanın sadece ES, kristaloid, kolloid ler ile yapılmasına bağlı

olarak dilüsyon gelişir

– ErkenTDP ve trombosit infüzyonu ile önlenebilir.

Aneminin yaptığı koagülasyon bozukluğu

• Eritrositler, trombositlerin damar duvarına yakın durmasını ve damar

hasarlarına daha iyi yanıt vermesini sağlar.

• Eritrositler, dolaşımda akım stresi ile ADP salarak trombositlerin

agregasyonunu da artırırlar.

• Eritrositler ayrıca trombin oluşumunu da hızlandırırlar

• Masif transfüzyon alan hastalarda, Htc değerlerini %30’in üzerinde tutmanın,

eritrositlerin anılan fonksiyonları için eşik değer olduğu bildirimiştir

Hardy JF ve ark. Vox Sanguinis 2005;89:123-127

Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219

KOAGULOPATİ

Fibrinojen < 100mg/L

PT ve aPTT > 1.5X NORMAL

Trombosit <50x10⁹/L

Fibrinojen düzeyi,

dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi tanısında , PT ve aPTT’den daha duyarlıdır.

Hemostatik yetmezlik ve

Mikrovasküler kanamalar gelişir

multiorgan hasarı başlar

GEBELİKTE ve MASİF KANAMADA FİBRİNOJEN SEVİYELERİ

• Fibrinojen seviyesi, masif postpartum kanamanın en önemli ve erken belirteçlerinden biridir ≤200 mg/dl , PPV %100

KAN GAZI

Normal Değerler

• pH: 7.35-7.45

(7.4)

• PaC02: 35-45 mmHg

(40 mmHg)

• HC03: 24 ± 2 mEq/L

(24 mEq/L)

• Pa02: 60 mmHg ve üzeri

• BE: 0± 2 mEq/L

LAKTAT

• Laktat

düzeyi

Anaerobik

metabolizma

• 2 mmol/L üzeri değerler anormal

• Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve

mortalite oranları ilişkili

• Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi

normale dönmemişse mortalite oranı% 86

BAZ AÇIĞI

– Baz açığı

• -3 to -5 mEq/l

• -6 to -9 mEq/l

• <-10 mEq/l

hafif

orta

ciddi

– Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve

ölüm arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir

• Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajik şok

modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine

konursa şok geri döndürülebilmiş

• Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra

yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme

sağlanabilmiş

• İnsanda da benzer durum

HEDEF

1- Kanın resüstasyonu

2-Devam eden kanamanın kontrolü

3-Oksijen sunumunu artırmak

HEMOSTATİK RESÜSİTASYON daYeni Uygulamada 3 Ana Başlık

1.Erken agresif kristaloid ve kolloid kullanımının

sınırlandırılması

2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi

( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb,lab sonucu beklemeden)

3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı

Kan Ürünlerinin Sayısal Değerleri

MTP de, Kan Ürünlerinin Hazırlanma Zamanı, ACOG

RCOG Majör PPK Protokolu Başlatılması ve Relasman Önerileri• Kanama 1000 ml den fazla ve devam ediyor veya klinik şok

durumunda.

• Kan ve kan ürünleri transfüzyonu en kısa sürede başlatılmalı

• Kana ulaşılana kadar; 3500 ml ye kadar, ısıtılmış sıvı, gerektiğinde hızla verilmeli

• 2000 ml RL

• 1500 ml kolloid ( kan gelince stoplanır)

RCOG Replasman ve Hedef Değerler

• Çok acil durumda: Krossuz grup uygun veya O rh negatif krossuz kan , kross lukan gelene kadar.

• 6Ü RBC: kroslu ve grup uygun

• 4Ü FFP: PLT: kriopresipitat

• Kriopresipitat , fibrinojen 1g altında ise

• PLT; 50 bin altında ise başlanır

• Kanama devamında prokoagulanöneriliyor ,rf7a

ACOG ; Masif Kanama Algoritma

ACOG Kanama algoritma

ACOG MTP

ACOG replasman önerileri

• RBC :FFP:PLATELET ; 6:4:1 oranlı MTP istemi hemen

• Kristaloid ; Ringer laktat : kan kaybı 2:1 oranında

• Protokolde kolloidler geçmiyor.

• Acil ihtiyaç durumunda; Kan grubu ve kross olmadan 2-4 Ü O rhnagatif RBC

• Kanama devam ediyorsa Tekrar MTP ve ek olarak kriopresipitat ve prokoagulan ajanlar başlanır

Masif Kanama ve Transfüzyon Tanımı

• 6–24 saat içinde vücut kan hacminin (VKH) tamamının kaybı

• 3–4 saat içinde VKH’nın %50 kaybı

• 2500 ml ve üzeri kan kaybı , olarak tarif edilebilir

• Masif PPK + koagulopati insidansı : %0.15-0.5 (yılda 125000 ölüm)

Levi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174

• savaş yaralanması ile benzer bir travma , benzer masif kanama ve DIC tablosu

• Kanama ekibi hastalarının %35 i DIC Tablosunda pre ex durumda kabul edildi.

• Sıvı miktarı önerileri, düşük TDP oranı , trombosit ve fibrinojen alt sınırı farkları nedeniyle obstetrik klavuzlara ek olarak

• US army travma literatürü• AABB MTP protokolü• DCR prensipleri doğrultusunda • Ateş hoca tarafından oluşturulan

yönetim planını uyguluyoruz

From Brooke Army Medical Center, Fort Sam Houston, TX. • 10 ünite ve üzeri masif transfüzyon yapılan, savaş yaralanması olan 246 hasta, retrospektif çalışma, ırak Afganistan deneyimi, 2003-2005

• Yapılan transfüzyonlar FFP:RBC oranlarına göre 3 gruba ayrılmış sonuçlar karşılaştırıldığında, artmış plazma oranının mortaliteyi azaltığıgösterilmiştir

Bu çalışmanın datalarına dayanarak Amerikan ordusu genel cerrahları masif transfüzyon gerekecek şiddetli travma hastaları için plazma eritrosit oranının 1:1 olmasını öneren bir politikayı kendi birimlerine dağıttı, çalışma yayınlandığında bu oranın sağkalımı arrtırdığıbildirildi

Şiddetli Travma ve Masif Kanamada Askeri Cerrahi Yaklaşım; DCR Stratejileri

From the Madigan Army Medical Center, Tacoma, WA.

-Permissive hipotansiyon

-Hipoterminin önlenmesi ve agresif tedavisi

-Asidozun düzeltilmesi

-Erken acil TDP kullanımı

-RBC-TDP oranı 1:1

-Erken trombosit kullanımı

-Erken RF7A kullanımı

-Askeri sıcak sahada tam kanın primer sıvı olarak kullanımı

Crit Care Med. 2008

• ACS, travma komitesi üyeleri arasında yapılan anket çalışması,187 genel cerrahla yapıldı

• Katılımcıların büyük çoğunluğu RBC:Plazma:plateletoranı(1:1:1) dahil. DCR prensiplerinin kullanımını destekleyen protokoller kullanıyor

Sivil MTP Protokollerinin Kan Ürünü ve Medikasyonlar Açısından Oranları ve DCR tutarlılığı

• Şiddetli travma nedenli kan ürünleri verilen 619 hastanın sonuçları değerlendiriliyor.

• Erken plazma verilmesiyle 6.saat ,24.saat, 30.gün mortalitenin azaltıldığı gösteriliyor

yüksek miktarda kullanılan;

• Kristaloidler dilüsyon ve pıhtı formasyonunda mekanik hasar ile

• Kolloidler pıhtılaşma sisteminde hasar ve tombosit fonksiyonlarını bozarak kanamayı arttırırlar.

RBC:FFP:PLT ORANI?• Kuzey Amerika,çok merkezli ,RCT-

JAMA-2015• Masif transfüzyon gerektiren 680

şiddetli travma hastası• Plazma: platelet: RBC, transfüzyon

oranlarının 1:1:1 ile 1:1:2 kullanılmasının sonuçları karşılaştırılıyor

• Hastaların 24. saat ve 30.gün sonuçları değerlendiriliyor

• Birinci gurupta hemostaz oranı yüksek ve kan kaybından ölümler daha az oranda bulunuyor.

Zeynep Kamil Kanama Ekibi Yaklaşımı

• 40 y ,g4p3y3, Özel merkezde, NSV doğumdan hemen sonra şiddetli kanama exitus, ardından resüstasyon , kanama ekibine gönderildi. Giriş TA alınamıyor, nbz 150 filiform, bilinç kapalı. hb 2 g/dl. fibrinojen 34mg/dl

• Acil L/T+MTP : Utero vajinal rüptür ve karaciğere ulaşmış hematom+ DIC

• hipogastrik ligasyon+ histerektomi, ısıtılarak verilen12 ES:12 TDP:16 PLT, 5g Fibrinojen , 1000cc RL , 300 cc kolloid uygulandı , cerrahisi 15dk, hemostazve DIC ten çıkış 45 dk, ve replasmanı perop, 2 saatte tamamlandı. postop6.saat mobilize edildi, postoperatif 3.gün şifa ile sekelsiz taburcu edildi

Sabrınız için teşekür ederim