LAPORAN KASUS DEMAM TIFOID DISERTAI ANEMIA DAN EFUSI PLEURA ec. SUSPEK TB PARU

LAPORAN KASUS Seorang datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS

Puteri Rahmia030.09.187

IDENTITAS PASIENNama: Tn. PNo. RM: 912105Umur: 58 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus pernikahan: MenikahPekerjaan: Tukang Las

Alamat: Jl. Gotong Royong, Dukuh Kramat Jati Rt13/04 Jakarta TimurBangsa: WNIAgama: IslamPendidikan: SDTanggal masuk RS: 8 Januari 2014 pukul 13.10

ANAMNESISKeluhan Utamademam sejak 4 hari smrsRiwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat TB (-)Riwayat dirawat di RS (-)Riwayat diabetes (-)Riwayat Hipertensi (-)Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat TB (-)Riwayat asma (-)Riwayat diabetes (-)Riwayat Hipertensi (-)Riwayat Keganasan (-)Riwayat alergi (-)

Riwayat KebiasaanRiwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai tukang las. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, namun ventilasi dan penerangan di rumah pasien baik.

Riwayat PengobatanPasien biasa megkonsumsi obat-obatan warung saat ada keluhan seperti demam dan sakit kepala.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUMKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 100 x/menitSuhu: 38 CPernapasan: 26x/menitTinggi badan: 170 cmBerat badan: 55 kGKEADAAN UMUMKesan Gizi: normal (BMI = 19)Sianosis: (-)Ikterik: (-)Oedema anasarka: (-)Habitus: astenikusMobilitas (aktif/pasif): aktifUmur menurut taksiran: sesuai dengan usia sebenarnyaKulit

Warna: Sawo matangPtechiae: (-)Pigmentasi: (-)Lembab/kering: KeringKeringat: UmumLapisan lemak: MerataOedem: (-)Efloresensi: (-)Jaringan parut: (-)Pertumbuhan rambut: MerataSuhu raba: HangatTurgor: BaikIkterus : (-)Kelenjar Getah BeningPreaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSubmental: tidak teraba membesarRetroaurikuler: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak teraba membesarInfraklavikula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak dilakukan pemeriksaanKepalaEkspresi wajah: tampak sakit sedangSimetri muka: simetrisRambut: distribusi merata, warna hitam

MataExophthalmus: (-)Endophthalmus: (-)Kelopak: oedem (-)Konjungtiva: anemis (+)Sklera: ikterik (-)Lapangan penglihatan: baikNistagmus: (-)Lensa: jernihVisus: normalGerak bola mata: aktif ke segala arahTekanan bola mata: normalTelingaDaun telinga: normotia/normotiaLiang telinga: lapang/lapangSerumen: +/+Sekret: -/-Membran timpani: intak/intak (inspeksi)HidungDeformitas: tidak adaCavum nasi: lapang/lapangConcha: eutrofi/eutrofiSeptum deviasi: -/-Sekret: -/-MulutBibir: keringLidah: normoglossia, tidak terdapat kelainanMukosa: tidak hiperemis, tidak terdapat kelainanGigi geligi: caries (+), oral hygiene cukup baikTonsil: T2-T2, tidak hiperemis, detritus -/-, kripta melebar -/-Dinding faring posterior: tidak hiperemis, tidak terdapat massaBau pernapasan: halitosis (-)Trismus: (-)LeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5+2 cmHgKelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Paru-ParuInspeksiSimetris lapang paru kanan dan kiri pada keadaan statis maupun dinamis, efloresensi bermakna (-), jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebar. Tulang iga dan sternum tidak terlalu cekung atau cembung.PalpasiSimetris lapang paru kanan dan kiri pada saat keadaan statis maupun dinamis, nyeri tekan (-), vocal fremitus sama pada kedua sisi.

PARU-PARUPerkusiSonor pada hemithoraks paru kiri. Redup pada basal paru hemithoraks kanan. Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara pekak. Peranjakan hepar teraba 2 jari pemeriksa. Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas bawah paru dan lambung setinggi ICS 6 garis axillaris anterior kiri dengan suara timpani. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup.PARU-PARUAuskultasiSuara nafas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing -/-, ronkhi -/-JANTUNGInspeksiIctus cordis terlihat di ICS V 1 cm dari garis midklavikularis kiriPalpasiIctus cordis teraba pada ICS 5 + 1 cm medial garis midklavikularis kiri. Tidak teraba thrill pada keempat area katup jantung. Besar sudut angulus subcostae > 90

JANTUNGPerkusiBatas kanan jantung setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup.AuskultasiBJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)ABDOMENInspeksiAbdomen rata, sagging of the flank (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), spider navy(-), hernia umbilikalis (-).AuskultasiBU (+) 3 x/menitPalpasiSupel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), organomegali (-), ascites (-).PerkusiTimpani di seluruh lapang abdomen.EKSTREMITASLenganKananKiriTonus:normalnormalMassa:normalnormalSendi:ke segala arah ke segala arahGerakan:ke segala arah ke segala arahKekuatan:55Oedem:(-)(-) Lain-lainPtechiae:(-)(-)Palmar eritema:(-)(-)

EKSTREMITASTungkai dan KakiKananKiriLuka:(-)(-)Varises:(-)(-)OtotTonus:normalnormalMassa:normalnormalSendi:ke segala arahke segala arah

EKSTREMITASTungkai dan KakiKananKiriGerakan:ke segala arahke segala arahKekuatan:55Oedem:(-)(-)Lain-lainPtechiae:(-)(-)Hematoma:(-)(-)

REFLEKSPemeriksaanKananKiriRefleks tendon++Refleks Bisep++Refleks Trisep++Refleks Patella++Refleks Achilles++Refleks patologis--PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologiJenis PemeriksaanHasilNilai NormalLeukosit12.0003.8-10.6 ribu/uLEritrosit5.44.4 5.9 juta/uLHb1013,2-17.3 g/dLHt3640-52%Trombosit426.000150-440 ribu/uLMCV6780-100 MCH18.726-34 pgWidal Salmonella TiterJenis PemeriksaanHasilNilai NormalS Typhi ONegatifNegatifS Typhi AONegatifNegatifS Typhi BONegatifNegatifS Typhi CONegatifNegatifS Typhi H1/160NegatifS Typhi AHNegatifNegatifS Typhi BHNegatifNegatifS Typhi CHNegatifNegatifEKG

KESAN: SUSPEK HIPERTROFI VENTRIKEL KANAN, SINUS TAKIKARDI, DEVIASI AXIS KE KANAN, ST SEGMEN DEPRESI DAN ST SEGMEN ELEVASIRONTAGEN

Jenis: Foto Thoraks PADeskripsi CTR sulit dinilai. Tampak perselubungan yang mengawan di daerah basal paru kanan.Tampak Infiltrat di apex pulmo. Corakan Bronkovaskular meningkatKesan: Koch Pulmonale, Efusi Pleura Dextra

RONTAGENJenis : Foto Thoraks LateralDeskripsi :Tampak penebalan pleura yang berbatas tegas di anterior dextra di basal hemithoraks. Tampak Infiltrat di apex pulmoKesan: Efusi Pleura Incapsulated

RESUMESeorang laki-laki berinisial Tn. P usia 58 tahun datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan suhu nya naik turun dan munculnya tidak menentu. Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien mengaku tidak mengukur suhu dengan thermometer, hanya diraba tangan saja. Pasien hanya mengobati demam nya dengan obat warung.

RESUMEPasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sehari yang lalu. Sifat batuk kering. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya lebih kurus. Di tempat kerja pasien ada teman yang menderita batuk-batuk lama dan keluhan batuk pada pasien timbul setelah menjenguk teman kerjanya itu.RESUMEPasien bekerja sebagai tukang las, dan sering terkena debu las. Jika sedang bekerja pasien tidak memakai masker. Di sekitar lingkungan kerja pasien rata-rata adalah perokok. Pasien memiliki kebiasaan suka tidur di lantai dan tidak memakai baju. Pasien juga suka makan-makanan sembarangan di sekitar tempat kerjanya. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk.RESUMEDari hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang. Pasien subfebris dengan suhu 38 C . Pasien tampak agak sesak dengan RR 26x/menit. Konjungtiva pasien anemis. Pada perkusi paru ditemukan suara redup pada basal hemithoraks dextra. RESUMEPada hasil pemeriksaan darah lengkap, terdapat dan terdapat juga leukositosis. Pada pemeriksaan imonuserologi (tes widal) didapatkan positif 1/160 untuk Salmonella Thypi H . Pada pemeriksaan EKG didapatkan Suspek hipertrofi ventrikel kanan, sinus takikardi, deviasi axis ke kanan, ST segmen depresi ( anterior ) dan ST segmen elevasi (anterior). Pada pemeriksaan Rontagen tampak penebalan pleura yang berbatas tegas di anterior dextra di basal hemithoraks dan tampak Infiltrat di apex pulmo.

MASALAHDEMAM TIFOIDEFUSI PLEURASUSPEK TB PARUANEMIADIAGNOSISDASAR DIAGNOSISDASAR DIAGNOSISDASAR DIAGNOSISEFUSI PLEURAKPTEMAN KERJALINGKUNGAN PADAT PENDUDUKPEMERIKSAAN ANJURANBTA SPUTUM 3XANALISA GAS DARAHPENATALAKSANAANNON MEDIKA MENTOSAMEDIKA MENTOSAFOLLOW UPTanggalSOAP9/01/2014Batuk keringTD : 110/70N : 85x/minS : 37 CRR : 20x/minLab 8/01/2014L : 12ribu/uLHb : 10 g/dlHt : 36 %Tes WidalS Thyphi H 1/160Demam TifoidAnemiaAsering/ 8jamDMP 3x2PCT 3x1Imboost F 2x1Ceftriaxon 1x2Pumpisel 1x110/01/2014Batuk keringSesak nafasNyeri perut kanan atasTD : 120/80N : 80x/minS : 35,4 CRR : 20x/min Lab 09/01/2014Kimia Klinik HatiSGPT : 57Demam Tifoid ISPAAsering/ 8 jamLevopron Syr 3x1CDMP 3x2Imboost F 2x1Ceftriaxon 1x2Pumpisel 1x111/01/2014Batuk keringSesak bertambah, Nyeri perut kanan atas berkurangTD : 120/80N : 96x/minS : 37 CRR : 20x/minFoto Thorax 09/01/2014KPPleuropnemonia dextraDemam TifoidSuspek TBCAsering/8jamLevopron Syr 3x1CDMP 3x2Imboost F 2x1Ceftriaxon 1x2Pumpisel 1x112/01/2014Batuk dan sesakTD : 140/90N : 84x/minS : 36,3 CRR : 24x/minLab 11/01/2014L : 10.8 ribu/uLHb : 8,9 g/dLHt : 29 %Trombosit : 521 ribu/uLDemam TifoidAnemiaSuspek TBCAsering/ 8 jamLevopron Syr 3x1CDMP 3x2Imboost F 2x1Ceftriaxon 1x2Pumpisel 1x113/01/2014Batuk dan sesak bila berbicara terlalu banyakTD : 120/90N : 78x/minS : 36,5 CRR : 20x/minDemam TifoidAnemiaSuspek TBCTransfusi PRC 500 ccBK III 3x1Ambroxol Syr 3x1Cefixin 2x500Lasal 3x1/2CRMD:Aminofluid + Lasal 2cc/8jam14/01/2014Batuk dan sesak bertambahTD : 130/80N : 78x/minS : 36 CRR : 20x/minLab 13/01/2014Hb : 8.9 g/dLHt : 28 %Trombosit : 524ribu/uLFoto Thorax 13/01/2014Kesan : penebalan pleura di anterior kanan basal hemithoraxInfiltrat di apex PulmoDemam TifoidAnemiaEfusi Pleura incapsulated ecSuspek TBCAminofluid : RD + Lasal 2cc/8jam15/01/2014Batuk kering dan sesak nafasTD : 120/70N : 84x/minS : 36 CRR : 20x/minLab 14/01/2014L : 11.3 ribu/uLHb : 10,6 g/uLHt : 34 %T : 525 ribu/uLSADT 14/01/2014Anemia mikrositik hipokrom defisiensi FE atau hemoglobinopathiDemam TifoidAnemia EfusiPleura incapsulated ecSuspek TBCMaltofes 1x1Hepa Q 2x1Aminofluid : RD + Lasal 2cc/8jam16/01/2104Batuk, sesak nafas belum ada perbaikan TD : 130/80N : 96x/minS : 35 CRR : 24x/minLab 15/01/2014Kimia klinik hatiSGOT : 28SGPT : 41Demam TifoidAnemiaEfusiPleura incapsulated ecSuspek TBCAminofluid : RD + Lasal 2cc/8jam17/01/2014Batuk mengalami perbaikan, Sesak nafas berkurangTD : 130/90N : 96x/minS : 36 CRR : 18x/minDemam TifoidAnemia def FeEfusi Pleura incapsulated ecSuspek TBCPungsi PleuraRif 1x450INH 1x 300ETB 2x500Pirazinamid 2x500Bloc 2x118/01/2014Batuk berkurang dan sesak nafas mengalami perbaikanTD : 120/80N : 84x/minS : 36,2 CRR : 18x/minAnalisis cairan pleuraKejernihan : KeruhDemam TifoidAnemia def FeEfusi Pleura incapsulated ecSuspek TBCRif 1x450INH 1x 300ETB 2x500Pirazinamid 2x500Bloc 2x1PROGNOSISAd Vitam: ad bonamAd Sanantionam: dubia ad bonamAd Fungsionam: dubia ad bonam