Faies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin. Akibat abnormalnya tulang wajah dan pertumbuhan tulang cranial. Pada hidung tampak pesek tanpa nasal bridge. Jarak antara kedua mata melebar begitu pula dengan dahi yang melebar juga. Selain itu, tulang pipi dan kranial mengalami penebalan, gigi yang protrusif (menonjol), dan pertumbuhan maxilla yang maloklusi. Pembentukan sutura pada lobus occipital mengakibatkan terganggunya pertumbuhan tulang mandibula hingga struktur maxilla anterior, yang bermanisfestasi pada pertumbuhan maxilla yang berlebihan (protrusi maxilla dan atrofi mandibula). Selain itu gangguan ini juga menyebabkan perubahan posisi orbita ke arah lateral sehingga tampak wajah Cooley. Disamping itu, pertumbuhan gigi penderita thalassemia beta mayor biasanya buruk disertai refraksi tulang rahang.

Karakteristik fisik sindrom down:

1. Almond shaped eyes, terdapat lipatan mata lebar di sudut luarnya.2. Raut wajah datar, jika dilihat dari samping wajah bayi akan terlihat cenderung rata dan tidak

berlekuk, bagian hidung yang terletak di antara mata hampir tidak menonjol (flat nasal bridge).

3. Hipotonia, dapat dirasakan ketika menggendong bayi dimana badan bayi akan terasa lemas, terkulai, sehingga butuh dukungan.

4. Lidah tebal, sehingga sering tampak menjulurkan lidah, karena lidah besar dan mulut kecil.5. Simian crease, dimana telapak tangan dibelah oleh hanya satu garis, tidak seperti kebanyakan

yang dibelah oleh garis berbentuk huruf M.6. Ciri-ciri lain seperti: rambut tipis dan jarang, telinga kecil dan letaknya agak rendah, leher

lebih lebar (sehingga terlihat leher agak pendek), jari-jari tangan pendek dan jari kelingkingnya hanya ada 2 ruas, sandal gap, dimana jarak antara jempol dan telunjuk cukup lebar, terlihat jelas pada jari kaki.

Cara pemeriksaan capilary refilling time

Menekan ujung ekstremitas distal seperti ujung jari kaki dan tangan selama 5 detik kemudian dilepas. Waktu pengisian kembali normal adalah kurang dari 2 detik, bila lebih dari 2 detik berarti perfusi perifer telah berulang yang merupakan tanda awal dari syok.

Penyakit yang perlu dibuat pedigree:

Autosomal dominan: achondroplasia, huntington disease, neurofibromatosis, marfan disease

Autosomal resesif: cystic fibrosis, sickle cell anemia, thalasemia, spinal muscular atrophy

Penimbunan besi dan pencegahannya

Akibat transfusi berulang akan timbul penimbunan besi di tubuh yang disebut hemosiderosis. Manifestasi di kulit berupa hiperpigmentasi dari kulit. Untuk pencegahan digunakan obat-obatan untuk terapi kelasi besi.

Deferoxamine merupakan suatu asam trihidroksamat yang diproduksi oleh Streptomyces pilosus. Zat ini mempunya spesifisitas untuk besi ferric (besi oksidat dalam kompleks protein ferritin). Deferoxamine sulit diabsorpsi per oral dan cepat dimetabolisme, sehingga kekurangan utamanya adalah kebutuhan untuk diberikan secara infus parenteral kontinyu. Pemberian deferoxamine dapat dilakukan setelah pemeriksaan kadar ferritin atau setelah satu tahun dan dilakukan pemeriksaan kadar besi hati dengan biopsi, dosis awal tidak melebihi 25-35 mg/kgBB/24 jam. Deferoxamine diberikan setiap hari selama 5 minggu. Efek samping termasuk kehilangan pendengaran frekuensi tinggi, abnormalitas retinal dan kelainan metafisis serta spinal yang dapat menyebabkan penurunan tinggi badan.

Walaupun kepatuhan berobat dengan deferoxamine merupakan permasalahan utama, studi-studi telah menunjukkan bahwa pemberian deferoxamine menunjukkan keuntungan kardioprotektif pada pasien-pasien yang melanjutkan terapi secara teratur. Penelitian-penelitian terbaru juga menunjukkan, pemberian deferoxamine selama lebih dari 10 tahun pada pasien thalassemia dikaitkan dengan masa bebas komplikasi kelebihan beban besi yang panjang

Penelitian jangka panjang dari deferiprone pada thalassemia telah menunjukkan penurukan kadar ferritin serum secara signifikan, terutama pada pasien dengan kadar ferritin sebelum studi lebih dari 5000 ng/dL. Efek kardioprotektif juga telah diamati dengan pemberian deferiprone, pada sebuah penelitian penting yang dipublikasikan Mei 2006, tidak ada kejadian kardiak pada semua dari 157 pasien yang menerima deferiprone sampai 9 tahun (paparan setara dengan 750 tahun pasien. Lebih jauh lagi, obat ini juga menunjukkan efektivitas yang lebih baik dibandingkan deferoxamine dalam memindahkan besi miokardial pada pasien-pasien asimptomatik. Sehingga dibandingkan dengan deferoxamine pemberian deferiprone dikaitkan dengan proteksi kardiak yang lebih besar.

Pemberian deferiprone dapat dimulai dengan dosis 25mg/kgBB diberikan 3 kali sehari dengan target terapi kadar ferritin di bawah 500 ng/dL. Walaupun studi-studi di atas telah menunjukkan efektivitas deferiprone yang baik, namun oleh karena pengalaman menggunakan deferoxamine jauh lebih besar dan adanya kontroversi di sekitar penggunaan deferiprone maka deferiprone sampai saat ini masih digunakan sebagai terapi pengganti deferoxamine.

Terapi kelasi besi paling mutakhir yang telah disetujui oleh FDA (badan obat dan makanan AS) adalah deferasirox. Deferasirox diberikan sebagai dosis sekali sehari dilarutkan dalam segelas air, secara umum dapat ditoleransi baik; efek samping yang dilaporkan termasuk nausea, vomitus, diare, kram perut, kemerahan kulit dan peningkatan kadar kreatinin serum ringan. Kemampuan kelasi deferasirox dua kali lebih kuat dari deferoxamine, di mana 1 mg deferasirox akan memindahkan besi dua kali lebih banyak dari 1 mg deferoxamine. Efisiensi kelasi deferasirox bergantung kepada asupan besi, pada asupan kurang dari 0,3mg/kg maka efisiensi sebesar 22% dan akan meningkat menjadi 34% pada asupan lebih besar dari 0,5mg/kg. Sedangkan efisiensi kelasi deferoxamine secara rerata adalah 13%.

Deferasirox diberikan awalnya 20mg/kgBB per hari, pasien dengan transfusi lebih sering diberikan 30 mg/kgBB dan yang lebih jarang 10 mg/kgBB. Dosis dapat disesuaikan dengan 5-10 mg/kgBB dan disesuaikan dengan target terapi.

LEUKEMIA

Hampir 60 persen kanker yang dialami anak-anak adalah kanker darah atau leukemia. Sayangnya ketika dibawa ke rumah sakit kebanyakan sudah dalam tahap akut. Leukemia paling banyak ditemui pada anak usia 2-6 tahun. Namun kanker ini bisa terjadi pada semua kelompok umur dengan kelompok terbanyak adalah anak-anak dan orangtua di atas usia 50 tahun. Leukemia adalah kondisi sel-sel darah putih yang lebih banyak daripada sel darah merah tapi sel-sel darah putih ini bersifat abnormal. Leukemia terjadi karena proses pembentukan sel darahnya tidak normal. Sel induk darah gagal terbentuk dan tidak matang tepat pada waktunya. Akibatnya dua tipe sel darah putih jumlahnya berlebih dan berkembang yakni sel myeloid dan limphoid. Jika jumlah sel abnormal tersebut semakin banyak, maka fungsi sel darah putih yang tadinya bertugas melindungi dan melawan infeksi, berubah menjadi sel ganas yang menyebabkan gejala yang menyimpang.

Penyebab leukemia hingga kini belum diketahui pasti. Tapi diduga faktor-faktor luar seperti radiasi dan bahan-bahan kimia beracun (benzen) menjadi indikasi penyebab leukemia. Faktor lain yang umumnya menyebabkan leukemia adalah riwayat keluarga, faktor genetik yang merusak kromosom, usia, etnik dan Virus-1 (HTLV-1). Namun pada beberapa kasus terkadang tidak diketahui penyebab pastinya.

Leukemia pada anak ini ada yang bersifat tahunan ada juga yang akut. Jika tidak segera ditangani, leukemia akut ini dapat menjadi penyakit yang fatal dalam beberapa bulan. Berbeda dengan leukemia akut, leukemia menahun lebih banyak dialami oleh orang dewasa dan perkembangannya lebih lambat bisa 10 tahun lebih. Leukemia yang ganas kini bisa dijinakkan dengan terapi rutin seperti kemoterapi. Penyakit leukemia ini dapat disembuhkan, asalkan mendapatkan perawatan secara rutin.

Gejala pada anak seperti:

1. Demam dan mudah terkena infeksi

Karena sel darah putihnya abnormal, kuman yang masuk jadi tidak bisa dilawan sel darah putih. Sel darah putih yang harusnya bertugas melindungi tidak berfungsi. Akibatnya anak jadi rentan kena infeksi dan sering demam. Demam dan infeksi adalah tanda awal leukemia. Tidak mudah memang

membedakan dengan demam lainnya seperti flu. Tapi demam pada leukemia biasanya lebih dari 38 derajat celcius yang berlangsung beberapa hari dan sering terjadi.

2. Anemia

Anemia terjadi karena tubuh kekurangan sel darah. Anak-anak leukemia umumnya mengalami anemia dengan ciri-ciri muka pucat, tak bertenaga alias lemas, gampang lelah dan sesak napas.

3. Nyeri tulang

Nyeri tulang ini bukan karena luka atau memar. Nyeri tulang pada anak leukemia biasanya semakin memburuk dari waktu ke waktu karena sumsum tulangnya terakumulasi sel-sel darah putih yang abnormal.

4. Kelenjar yang bengkak

Kelenjar getah bening bengkak merupakan salah satu gejala awal sering diamati pada anak leukemia. Bengkak akibat kelenjar bisa terlihat di dada, pangkal paha leher dan ketiak. Kelenjar getah bening bisa membengkak karena akumulasi sel-sel darah putih yang abnormal.

5. Mudah berdarah dan memar

Anak-anak leukemia gampang sekali berdarah dan memar yang merupakan tanda tingkat pembekuan darahnya rendah. Trombosit adalah fragmen sel atau sel yang membantu darah untuk membeku yang diproduksi oleh sumsum tulang. Rendahnya tingkat trombosit dalam tubuh dapat menyebabkan keterlambatan dalam pembekuan darah sehingga anak-anak leukemia gampang berdarah untuk periode yang sering.

6. Gejala lainnya adalah mimisan, perdarahan gusi, kesulitan bernapas, kehilangan nafsu makan, berat badan rendah, sakit kepala, hati dan limpa membesar, keringat berlebihan pada malam hari dan munculnya bintik-bintik merah kecil pada kulit, yang dikenal sebagai petechiae.

Thalassemia merupakan sebuah gangguan darah bawaan yang disebabkan oleh gen yang abnormal. Orang yang mengalami thalassemia tidak dapat memproduksi hemoglobin normal di dalam darah. hemoglobin merupakan protein yang berikatan dengan oksigen di dalam sel darah merah. Pada keadaan normal, hemoglobin utama terdiri dari gugus heme dan mempunyai dua rantai alfa dan beta. Thalassemia disebabkan oleh gen di rantai alfa dan beta yang abnormal sehingga menyebabkan umur sel darah merah memendek. Penyakit ini merupakan penyakit bawaan (diturunkan).

Terdapat dua jenis thalassemia yaitu thalassemia minor dan thalassemia mayor. Pada thalassemia minor seseorang biasanya dapat terlihat sehat dan hodup normal, terkadang orang yang memiliki thalassemia minor tidak menyadari bahwa mereka membawa gen. Sedangkan thalassemia mayor merupakan bentuk berat. Orang yang menderita thalassemia mayor diturunkan gen thalassemia dari kedua orang tuanya. Jika suami istri adalah pembawa gen thalassemia, maka kemungkinan anaknya akan menderita thalassemia sebesar 25%, pembawa gen thalassemia 50% dan normal 25%.

Gejala yang didapat pada pasien berupa gejala umum anemia yaitu: anemis, pucat, mudah capek, dan adanya penurunan kadar hemoglobin. Hal ini disebabkan oleh penurunan fungsional hemoglobin dalam menyuplai atau membawa oksigen ke jaringan-jaringan tubuh yang digunakan untuk oksidasi

sel. Sehingga oksigenasi ke jaringan berkurang. Selain sebagai pembawa oksigen, hemoglobin juga sebagai pigmen merah eritrosit sehingga apabila terjadi penurunan kadar hemoglobin ke jaringan maka jaringan tersebut menjadi pucat. Penurunan fungsional hemoglobin tersebut dapat disebabkan oleh adanya kelainan pembentukan hemoglobin, penurunan besi sebagai pengikat oksigen dalam hemoglobin.

Kompensasi tubuh agar suplai oksigen ke jaringan tetap terjaga maka jantung sebagai pemompa darah berdenyut lebih keras dan sering yang disebut sebagai takikardia di mana hal ini juga terjadi pada anak (denyut nadi 120 kali/menit, normal 60-100 kali.menit). Tetapi frekuensi respirasi pasien dalam tahap normal 24 kali/menit (normal 16-24 kali/menit).

Lemas dan mudah capek disebabkan oleh karena suplai oksigen ke jaringan untuk oksidasi sel sebagai proses penghasil energi berkurang. Pasien mengalami penurunan kadar hemoglobin (4,8 g/dl) di mana nilai rujukan normal untuk anak-anak sebesar 10-16 g/dl (Sutedjo, 2007).

Penurunan ini dapat disebabkan oleh adanya kelainan produksi/pembentukan hemoglobin berupa kelainan susunan asam amino dan kelainan kecepatan sintesis hemoglobin. Kelainan dua hal tersebut dapat dikategorikan adanya hemoglobinopati. Kelainan pembentukan hemoglobin tersebut dapat mengakibatkan adanya morfologi eritrosit abnormal (mikrositik, Heinz bodies, sel target) sehingga dengan cepat akan didestruksi oleh limpa dan hati. Peristiwa destruksi eritrosit secara cepat kurang dari masa hidupnya (120 hari) disebut sebagai hemolisis.

Adanya hepatomegali dan splenomegali merupakan salah satu tanda dari anemia hemolitik di mana disertai adanya penurunan kadar hemoglobin. Pada pasien ditemukan splenomegali sebesar 1 shuffner (satuan splenomegali yang diukur dengan membuat garis diagonal antara arcus costarum dengan crista illiaca melewati umbulicus, lalu dari garis tersebut dibagi menjadi delapan bagian. Satu bagian dinamakan satu shuffner).

Splen atau limpa secara normal bertugas menghancurkan eritrosit tua maupun abnormal sehingga dapat melepaskan hemoglobin yang akan dimetabolisme menjadi biliribun di hati/hepar, menjadi reservoir cadangan eritrosit, sintesis limfosit dan sel plasma dalam system imun, dan membentuk eritrosit baru saat masa janin dan bayi baru lahir.

Adanya hemolisis menyebabkan proses perombakan eritrosit secara cepat. Eritrosit abnormal cepat dihancurkan oleh limpa dan hati dengan bantuan makrofag sehingga semakin banyak eritrosit abnormal maka kerja limpa akan semakin berat. Hal inilah yang menyebabkan adanya splenomegali.

Selain destruksi eritrosit di limpa juga terdapat di hati. Selain itu sebagai kompensasi atau umpan balik dari penurunan kadar hemoglobin akibat oksigenasi ke jaringan kurang merangsang terjadinya eritropoesis 6-8 kali lipat oleh sumsum tulang. Untuk menunjang dan membantu kerja sumsum tulang dalam eritropoesis sehingga terbentuk eritropoesis ekstramedular pada limpa dan hati sehingga merupakan salah satu penyebab hepatosplenomegali.

Pada pasien hemoglobinopati anemia sel sabit tidak ditemukan hepatomegali di mana limpa mengecil dikarenakan terjadinya infark. Selain itu makrofag di limpa lebih aktif dibandingkan makrofag pada hati.

Penyebab lain hepatomegali pada pasien disebabkan oleh pemberian obat penambah darah dan penyerapan besi meningkat akibat peningkatan eritropoesis di mana mengandung preparat besi (sulfas ferrosus) sehingga terjadi penimbunan cadangan besi berlebih. Padahal hati secara normal berfungsi

sebagai sintesis ferritin (simpanan besi) dan transferin (protein pengikat besi) dan sebagai tempat penyimpanan terbesar cadangan besi dalam bentuk ferritin dan hemosiderin.

Adanya hepatomegali dan splenomegali pada pasien dapat mengakibatkan penurunan imunitas tubuh sehingga tubuh rentan terhadap infeksi mikroorganisme. Limpa sebagai tempat sintesis limfosit dan sel plasma (bahan antibodi) merupakan salah satu pertahanan imunitas tubuh. Hati sebagai tempat yang sering dilalui mikroorganisme patogenik yang akan dihancurkan sebelum memasuki saluran gastrointestinal.

Imunisasi

Umur bayi 7 hari: HB 0

Idealnya dosis pertama imunisasi hepatitis B diberikan sedini mungkin setelah lahir (jika memungkinkan < 12 jam), kemudian dilanjutkan dengan interval 4 minggu dari dosis pertama dan interval imunisasi kedua dan ketiga yang dianjurkan adalah minimal 2 bulan dan terbaik setelah 5 bulan. Apabila sang anak belum mendapatkan imunisasi hepatitis B semasa bayi, maka imunisasi hepatitis B tersebut dapat diberikan kapan saja, sesegera mungkin, tanpa harus memeriksakan kadar AntiHBs-nya. Kecuali jika sang ibu memiliki hepatitis B ataupun sang anak pernah menderita penyakit kuning, maka ia dianjurkan untuk memeriksakan kadar HBsAg dan antiHBs terlebih dahulu

. Umur bayi 1 bulan: BCG, Polio 1BCG

Imunisasi BCG sebaiknya pertamakali diberikan pada saat bayi berusia 2-3 bulan. Pemberian BCG pada bayi berusia < 2 bulan akan meningkatkan risiko terkena penyakit tuberkulosis karena daya tahan tubuh bayi yang belum matang. Apabila bayi telah berusia > 3 bulan dan belum mendapatkan imunisasi BCG, maka harus dilakukan uji tuberkulin (tes mantoux dengan PPD2TU/PPDRT23) terlebih dulu. Bila hasilnya negatif, imunisasi BCG dapat diberikan. Imunisasi BCG tidak membutuhkan booster.

Polio

Ada dua macam imunisasi polio yang tersedia:

– Imunisasi polio oral (OPV) dengan jadwal pemberian: saat lahir, usia 2, 4, 6, dan 18 bulan– Imunisasi polio suntik (IPV) dengan jadwal pemberian: usia 2, 4, 6, 18-24 bulan dan 6 ÔÇô 8 tahun

Bila imunisasi polio terlambat diberikan, Anda tidak perlu mengulang pemberiannya dari awal lagi. Cukup melanjutkan dan melengkapinya sesuai jadwal tidak peduli berapa pun interval keterlambatan dari pemberian sebelumnya.

Umur bayi 2 bulan: DPT/ HB 1, Polio 2Diptheria, Pertusis, dan Tetanus (DPT)

Imunisasi DPT diberikan 3 kali sebagai imunisasi dasar dan dilanjutkan dengan booster 1 kali dengan jarak 1 tahun setelah DPT3. Pada usia 5 tahun (sebelum masuk SD) diberikan imunisasi DPT (DPaT/Tdap) dan pada usia 12 tahun berupa imunisasi Td. Pada wanita, imunisasi TT perlu diberikan

1 kali sebelum menikah dan 1 kali pada ibu hamil, yang bertujuan untuk mencegah tetanus pada bayi baru lahir.

Apabila Imunisasi DPT terlambat diberikan, maka berapa pun interval keterlambatannya jangan mengulang dari awal, namun langsung lanjutkan imunisasi sesuai jadwal. Bila anak Anda belum pernah diimunisasi dasar pada usia < 12 bulan, maka imunisasi dasar DPT dapat diberikan pada usia anak sesuai jumlah dan interval yang seharusnya. Bagaimana dengan pemberian imunisasi DPT keempatnya?

Imunisasi DPT keempatnya tetap diberikan dengan jarak 1 tahun dari yang ketiga, dengan catatan sebagai berikut:

– Bila imunisasi DPT keempat diberikan sebelum ulang tahun keempatnya, maka pemberian imunisasi DPT kelima dapat diberikan sesuai jadwal, paling cepat 6 bulan sesudahnya.

– Bila imunisasi DPT keempat diberikan setelah ulang tahun keempatnya, maka pemberian imunisasi DPT kelima tidak diperlukan lagi.

Umur bayi 3 bulan: DPT/ HB 2, Polio 3

Umur bayi 4 bulan: DPT/ HB 3, Polio 4

Umur bayi 9 bulan: CampakCampak

Imunisasi Campak sebaiknya diberikan pada usia 9 bulan dan dosis penguatan (second opportunity pada crash program campak) pada usia 24 bulan serta saat SD kelas 1-6. Terkadang terdapat program PIN (Pekan Imunisasi Nasional) campak yang bertujuan sebagai penguatan (strengthening). Program ini bertujuan untuk mencakup sekitar 5% individu yang diperkirakan tidak memberikan respons imunitas yang baik saat diimunisasi dulu.

Untuk anak yang terlambat/ belum mendapat imunisasi campak, bila saat itu anak berusia 9-12 bulan, berikan kapan pun saat bertemu. Bila anak berusia > 1 tahun, berikan MMR. Jika sudah diberi MMR usia 15 bulan, tidak perlu campak di usia 24 bulan.