Prof.M. Pjević

BOL•Bol je vrlo kompleksan, specifičan, subjektivanosećaj, a manifestuje se kombinacijom percepcije bola i reakcije individue na to što oseća (dualni fenomen)

•Bol je sve ono što pacijent saopšti da je bol (Mc Caffery, 1968)

•Bol je neprijatan senzorni i emocionalni doživljaj vezan za aktuelno ili potencijalno oštećenje tkiva(IASP, Internatioal Association for the Study of Pain, 1979 )

Prof.M. Pjević

MULTIDIMENZIONALNI ASPEKT BOLALoeser,1982.

Nocicepcija

Bol

Patnja

Ponašanje

BOL - globalni zdravstveni problem

Prof.M. Pjević

• Više od 50% pacijenata pati od jakog AKUTNOG bola posle traume i operacije

• U Evropi (2006)

HRONIČAN bol umereno jakog/jakog intenziteta prisutan kod 19% odrasle populacije.

Sa tretmanom nisu zadovoljni 40% ove populacije

Deklaracija o bolu (EFIC*, 2001)

Prof.M. Pjević

• Bol predstavlja globalni zdravstveni problem

• AKUTNI bol je simptom bolesti/povrede

• HRONIČNI bol je specifičan zdravstveni problem, bolest per se

*EFIC (European Federation of IASP chapters)

Deklaracija o otklanjanju bola (EFIC, 2004)

Prof.M. Pjević

OTKLANJANJE BOLA TREBA DA BUDE OSNOVNO LJUDSKO PRAVO

Prof.M. Pjević

Izmedju mesta delovanja nociceptivnog stimulusa i percepcije bola, dešavaju se kompleksni neurofiziološki procesi pod zajedničkim nazivom

NOCICEPCIJA

NOCICEPCIJA obuhvata četiri fiziološka procesa:

•Transdukcija (receptori)•Transmisija (prenošenje impulsa kroz senzorni n.sistem) •Modulacija (modifikovanje transmisije)•Percepcija (spoznaja bola) rezultat integracije

prethodnih procesa

Prof.M. Pjević

TRANSMISIJA:

Primarni aferentni neuroni

Sekundarni aferentni neuroni

Tercijerni aferentni neuroni

Prof.M. Pjević

PRIMARNI AFERERENTNI NEURONI

A -mijelinska nervna vlakna2,5 m 5-45 m/sec oštar (“brz”) bol

-neuralgični bol-

C-amijelinska nervna vlakna0,3 m 0,5-2 m/sec tup (“spor”) bol

-pulpitični bol-

Bol iz predela glave (orofacijalni bol) i vrata prenose:trigeminalni, glosofaringealni, vagusni i cervikalni nervi

Prof.M. Pjević

MODULACIJA BOLAMODULACIJA BOLA

Modulacija nociceptivne aktivnosti delovanjem neurotransmitera i neuromodulatora dešava se duž celog neuralnog puta (umanjen, inhibisan ili pojačan odgovor na bolne stimuluse)

Ekscitacija InhibicijaProstaglandini 5-HT (serotonin)SP AcetilholinSomatostatin Endogeni opioidiEAK GABA

AdenozinNoradrenalin

KLASIFIKACIJA BOLA PREMA KLASIFIKACIJA BOLA PREMA

NEUROFIZIOLOŠKIM MEHANIZMIMANEUROFIZIOLOŠKIM MEHANIZMIMA

Prof.M. Pjević

Nociceptivni bolNociceptivni bolAktivacija A delta i C nociceptora kao odgovor na nociceptivne stimuluse

(povreda, inflamacija)

Somatski (koža, mišići, tetive, fascije,zglobovi, kosti)Visceralni (srce, pluća, GIT, jetra, pankreas, bubrezi, m. bešika, uterus)Nenociceptivni bol (neuropatski) Nenociceptivni bol (neuropatski) Odsustvo nociceptivnog stimulusa, a posledica oštećenja/povrede perifernog ili Odsustvo nociceptivnog stimulusa, a posledica oštećenja/povrede perifernog ili

centralnog nervnog sistemacentralnog nervnog sistema

Periferni (somatski, visceralni, simpatički)Centralni (talamički) Psihogeni bolPsihogeni bol

KLASIFIKACIJA BOLA - neurofiziološki mehanizmi (nast.)

Prof.M. Pjević

VISCERALNI bol (visceralni organi)

Kvalitet bola:tup,nejasno lokalizovan, difuzan, često rastućeg intenziteta, praćen iradijacijom u druga mesta, mučnina/povraćanje

SOMATSKI bol (koža, potkožno tkivo, mišići, tetive, fascija, zglobovi, kosti, mukozne membrane)

Kvalitet bola:oštar, jasno lokalizovan, konstatan, nije praćen iradijacijom

KLASIFIKACIJA BOLA - neurofiziološki mehanizmi (nast.)

Prof.M. Pjević

NENOCICEPTIVNI (NEUROPATSKI) bol

Kvalitet bola:distribucija neurodermatomalna, konstantan /

intermitentan, oštar,”kidajući”, “čupajući”, “pekući”, prisustvo parestezija, dizestezija: hiperalgezija i alodinija

PERIFERNE BOLNE NEUROPATIJE / POLINEUROPATIJE: vaskularne, traumatske, inflamatorne, degenerativne, tumori

CENTRALNI NEUROPATSKI BOL: vaskularne, traumatske, inflamatorne, degenerativne, tumori CNS

Klinički primeri – Visceralni bol

Prof.M. Pjević

Bol u abdomenu (appendicitis, pancreatitis)Bol u grudima (akutni infarkt miokarda)Bubrežne kolike

Klinički primeri – Visceralni bol

Prof.M. Pjević

Bol u abdomenu (appendicitis, pancreatitis)Bol u grudima (akutni infarkt miokarda)Bubrežne kolike

Klinički primeri – Somatski bol

Laceracije, posekotine, abrazije, kontuzije kože

Opekotine kože (hemijske, termičke)

IM injekcija / IV punkcija

Kosti, zglobovi, mišići (povrede, inflamacije)

Stomatitis / Pharyngitis

Prof.M. Pjević

Klinički primeri – Neuropatski bol

Posttraumatske neuralgije (meralgia paresthetica)

Postamputaciona neuropatija (fantom bol, patrljak bol)

Periferne bolne neuropatije (dijabetes, HIV, hemoterapija, alkoholna)

Herpes zoster / postherpetička neuralgija

Trigeminalna neuralgija

Prof.M. Pjević

Klasifikacija bola - dužina trajanja

Prof.M. Pjević

AKUTNI bol AKUTNI POSTOPERATIVNI bolAKUTNI POSTTRAUMATSKI bolAKUTNI bol kod akutnih bolesti

HRONIČNI bol HRONIČNI NEKANCERSKI bol (HNCB)HRONIČNI KANCERSKI bol (HCB)

Prof.M. Pjević

• Akutni (trauma , oboljenje)Praćen neuroendokrinom reakcijomKratkog trajanjaIzazvan poznatim uzročnikomNe dovodi do psihičke deterioracijeOdgovara na analgetički tretman

•Hronični (posle traume, usled oboljenja)Traje 3 ili više meseciČesto je nepoznate etiologijePsihičke promene ličnostiTretman zahteva kombinaciju

metoda i retko je kompletno uspešan

Akutni bol

Prof.M. Pjević

Simptom bolesti / povrede

Kompleksan fenomen praćen fizičkim, emocionalnim i mentalnim diskomforom

Kratko trajanje (6 nedelja<)

Izazvan poznatim uzročnikom

Jačina bola se tokom vremena smanjuje

Nociceptivni (najčešće)

Tretman usmeren prema uzročniku i skoro uvek kompletno uspešan

Neefikasan tretman – tranzicija akutnog u hronični bol

vreme

Bol se smanjuje i nestaje

Intenzitet

bola

Hroničan bol specifičan zdravstveni problem:

Prof.M. Pjević

• Smanjena fizička aktivnost i slabljenje mišića i zglobova

• Depresija imunog sistema i sklonost ka infekcijama

• Poremećaj sna

• Slab apetit i nutricija (gubitak telesne mase)

• Anksioznost i strah

• Ogorčenje, frustracija, bespomoćnost, depresija, suicid

Hroničan bol socioekonomski problem:

Prof.M. Pjević

• Zavisnost od porodice i drugih osoba

• Izolacija od društva

• Preterano korišćenje sistema zdravstvene zaštite

• Cena medikacije i zdravstvenih usluga

• Nesposobnost za rad

• Odsustvovanje sa posla, gubitak posla, gubitak prihoda

• Finansijski teret za porodicu, poslodavca

Prof.M. Pjević

Hronični bolHronični bol

Baruch Elron (Israel)

PROCENA BOLA

Prof.M. Pjević

Bol je 5-ti vitalni parametar

Procena bola je subjektivna=SAMOPROCENA

Vizuelno-analogna skala (skala od 0 do 10)

ANALGEZIJAANALGEZIJA

Prof.M. Pjević

ANALGEZIJA = otklanjanje bola

Analgezija često kompleksna(farmakološka/nefarmakološka), jer

je bol kompleksan fenomen

Analgezija neophodni deo izvodjenja

stomatoloških intervencija

Prof.M. Pjević

METODE ANALGEZIJE U STOMATOLOGIJIMETODE ANALGEZIJE U STOMATOLOGIJI

Uklanjanje uzroka

Blokiranje prenošenja bolnih impulsa

Podizanje praga nadražaja ili reakcije (modulacija)

Sprečavanje reakcije na bol (modulacija )

Psihosomatske metode (nefarmakološke)

FARMAKOTERAPIJSKAFARMAKOTERAPIJSKA SREDSTVASREDSTVA U STOMATOLOGIJIU STOMATOLOGIJI

Prof.M. Pjević

Lokalni anestetici

Neopioidni analgetici

Opioidni analgetici

Koanalgetici ( antidepresanti, antikonvulzanti)

ANALGETIČKA LESTVICA

Prof.M. Pjević

FARMAKOTERAPIJA PREMA JAČINI BOLALestvica bola Analgetička

lestvica

Jačina bola Vrsta analgetika

Skala bola 1-3 (slab) Acetaminofen, NSAIL

Skala bola 4-6 (umeren) Acetaminofen, NSAIL,

Slabi opioidi

Skala bola 7-10 (jak) Jaki opioidi

Prof.M. Pjević

NEOPIOIDNI NEOPIOIDNI ANALGETICIANALGETICI

Prof.M. Pjević

• Paracetamol (acetaminofen)• Aspirin • Dipiron (Metamizol)• NSAIL (Nesteroidno-antiinflamatorni lekovi)

Administracija: oralno, rektalno, IM, IV

PARACETAMOL (Acetaminophen)

Prof.M. Pjević

10 mg/ml (100 ml)/6h IV

500 mg tab

EFEKTI:

• analgetički (centralni efekat)

• antipiretički

EFIKASAN ANALGETIK I izbora !!!!!

NSAIL - COX inhibitori (inhibitori sinteze prostaglandina)

Prof.M. Pjević

Fosfolipidi ćelijske membranefosfolipaza

Arahidonska kiselina

Ciklooksigenaza (COX)

Endoperoksidaze

Tromboksan Prostaglandini Prostaciklini

Konvencionalni NSAIL = Neselektivni COX inhibitori

Prof.M. Pjević

Analgetički Antinflamatorni Antipiretički Antitrombocitni

NSAIL - COX inhibitori

Prof.M. Pjević

NESELEKTIVNI (KONVENCIONALNI) COX INHIBITORI

•Indomethacin

•Ibuprofen

•Ketorolac

•Diclofenac

KOKSIBI –COX-2 selektivni inhibitori

•Rofrecoxib

•Parecoxib

•Celecoxib

Analgetički

Antipiretički

Antiinflamatorni

antitrombocitni

Analgetički

antiinflamatorni

KONVENCIONALNI NSAILKONVENCIONALNI NSAIL

Prof.M. Pjević

Neželjeni efekti:

•Gastrointestinalni•Hematološki•Renalni•Kardijalni

OPIOIDNI analgeticiFarmakološki profili opioidnih receptora (IUPHAR)

Nomenklatura OP1 OP2 OP3 OP4

Preth. imena δ-DOR κ-KOR μ-MOR ORL1-NOR

Prof.M. Pjević

OPIOIDNI ANALGETICIOPIOIDNI ANALGETICI EKVI EKVIANALGETIČKEANALGETIČKE ( IM) DOZE( IM) DOZE

Prof.M. Pjević

Morfin 10 mg Petidin 100 mgKodein 130 mgButorfanol 2 mgBuprenorfin 0,3 mgTramadol 100 mgMetadon 10 mg

Administracija:IM, SC, IV, oralno, sublingvalno, transdermalno, sa LA (periferni nervni blokovi)

OPIOIDNI ANALGETICIOPIOIDNI ANALGETICI

Prof.M. Pjević

Neželjeni efekti:

•sedacija•resp. depresija• mučnina, povraćanje•bradikardija•urinarna retencija•pruritus•alergija

Titriranje opioidne doze do efekta

Prof.M. Pjević

Intenzitet bola

Vreme

Dozaopioida

Neželjeni

efekti

Otklonjen bol

OPIOIDNI analgeticiINDIKACIJE

Prof.M. Pjević

Akutni bol: postoperativni, posttraumatski (visceralni)

Hronični bol nekancerski i kancerski: visceralni, somatski i neuropatski

Prema lestvici bola: umereno jak / jak bol !!!!!

ADJUVANTNI ANALGETICI

oANTIDEPRESANTI

oANTIKONVULZANTI

ANTIDEPRESIVI TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI

Amitriptilin (AMYZOL) Ciklobenzaprin - Klomipramin (ANAFRANIL)

INHIBITORI PREUZIMANJA NORADRENALINA I SEROTONINA (SNRI)

Venlafaksin (VELAFAX) Duloksetin -

SELEKTIVNI INHIBITORI PREUZIMANJA SEROTONINA (SSRI)

Fluoksetin (FLUOKSETIN) Paroksetin (SEROXAT)

TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI(TCA)

Amitriptilin

Ciklobenzaprin -

Klomipramin

Inhibitori preuzimanja noradrenalina i serotonina (SNRI)

• Venlafaksin

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) Fluoksetin

Paroksetin

ANTIKONVULZIVI

α2δ ligandi :

Gabapentin (NEURONTIN)

Pregabalin (LYRICA)

MULTIMODALNI analgetički pristup

Prof.M. Pjević

Morfin

NSAILacetaminophennervni blokovi

Potenciranjeanalgetičkihefekata

• Smanjena doza svakog analgetika

• Poboljšana antinocicepcija zbog sinergističkih / aditivnih efekata

• Smanjena jačina sporednih efekata svakog pojedinog leka

ANESTEZIJAANESTEZIJA

Prof.M. Pjević

ANESTEZIJA (gr) = NEOSETLJIVOST

• LOKALNA ANESTEZIJA (prekidanje provodljivosti bolnih nadražaja, a ne celokupnog senzibiliteta)

• OPŠTA ANESTEZIJA (gubitak svih osećaja uključujući i gubitak svesti) Analgezija + Gubitak svesti +Arefleksija

KOMPONENTE BALANSIRANE ANESTEZIJE

Prof.M. Pjević

AREFLEKSIJAAREFLEKSIJA

HIPNOZAHIPNOZA ANALGEZIJAANALGEZIJAGray-ova trijada

BalansiranaBalansirana

anestezijaanestezija