Preprečevanje okužb v bolnišnicah

Tatjana Lejko ZupancSPOBO

Univerzitetni Klinični center Ljubljana

Definicija BO

• nastanejo med bivanjem v bolnišnici;• znaki niso prisotni ob sprejemu;• bolnik ob sprejemu ni bil v inkubacijskem

obdobju;• pojavijo se lahko po odpustu iz bolnišnice

(npr. okužba vsadka);• pojavijo se lahko tudi pri zdravstvenih

delavcih (hepatitis, TBC, SARS, gripa, ebola…)

Pojavljanje nalezljivih bolezni v bolnišnici

• Večinoma sporadično• Endemična področja (MRSA,

Legionella,VRE, ESBL)• Epidemično (npr. izbruh epidemije črevesnih bolezni) – le 5 do 10 % vseh BO – dobro odgovorijo na takojšnje ukrepe

Incidenca in prevalenca BO

• velike variacije v prevalenci in incidenci med državami, bolnicami in oddelki;

• SENIC (ZDA) - 5% prevalenca (90.000smrti letno);

• v UK 9% v akutnih bolnicah;• evropska prevalenčna študija - 31% vseh okužb

nosokomialnih, 21% bolnikov v EIT BO;• slovenska prevalenčna študija 2001 – 4,6%, v

EIT 26,9 %.

Bolnišnične okužbe (BO)

5 glavnih sindromov:• Bakteriemije v povezavi z

žilnimi katetri, • Ventilatorska pljučnica,• Okužbe sečil v povezavi z

urinskim katetrom,• Okužbe kirurške rane,• Okužbe, ki jih povzroča

Clostridium difficile.

10 – 20 % vseh BO povzročajo multiplo-odporni mikroorganizmi (MDR)

• MRSA,• VRE,• ESBL + gramnegativne

bakterije,• Odporni Gram -negativni

mikroorganizmi (Acinetobacter, Pseudomonas),

• gram negativni bacili, ki proizvajajo karbapenemaze...

Bolnišnične okužbe se pojavijo pri BOLNIKIH z RESNIMI OSNOVNIMIRESNIMI OSNOVNIMI

BOLEZNIMIin jih povzročajo

MULTIPLO ODPORNI MULTIPLO ODPORNI MIKROORGANIZMIMIKROORGANIZMI

velika smrtnost, obolevnost, invalidnost,

stroški

MDR mikroorganizmi

• Na nekatere lahko bolj vplivamo z ukrepi hospitalnehigiene kot na druge;

• Podatki pomembni zaradi ustreznega ukrepanja (empirično zdravljenje.....)

ZATO JE ZELO POMEMBNO SPREMLJANJE

Kazalniki kakovost (MZ)

• Število novih primerov MRSA (na BOD);• Število MRSA po 48 urah hospitalizacije

(na BOD)• Število nadzornih kužnin;• Število sprejemov;• % MRSA od vseh stafilokokov (2008 – 9%

kliničnih izolatov oxa R, 2009 – 10 % vseh izolatov). IMI Ljubljana. Letno poročilo 2008 - 2009

Ukrepi za znižanje prenosov okužb

BOLNIK

voda

kuženbolnik

osebje,

izločevalci

osebje-

stikpripomočki

hrana

tehnično-

vzdrževalnaslužba,oprema

zrak

Načrti

Temperatura

Kloriranje

Stavba

Ventilacija Izolacija

Odkrivanje

Zdravljenje

Higiena rok

Osebna varovalna oprema

Aseptične tehnike

Higiena

Kontrola temperature

Čiščenje

Sterilizacija

Razkuževanje

Najpomembnejši ukrepi za preprečevanje

bolnišničnih okužb

•• higiena rokhigiena rok !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!• dodatno šolanje, izobraževanje in motivacija osebja;• ciljane mikrobiološke preiskave;• evidenca bolnišničnih okužb;• redna analiza povzročiteljev in občutljivosti za antibiotike;• smiselno, ciljano, neškodljivo razkuževanje;• izboljšanje negovalnih tehnik;• reden nadzor osebja;• osamitev inficiranih in koloniziranih bolnikov;• racionalna uporaba antibiotikov;• cepljenje osebja;• ustrezna zasedenost delovnih mest.

Nadzor UKC Ljubljana

• Spremlja kolonizacije in okužbe z MRSA;• Spremlja kolonizacije in okužbe z VRE;• Spremlja kolonizacije in okužbe z ESBL +

enterobakterijami;

••• Spremlja okuSpremlja okuSpremlja okužžžbe s C. be s C. be s C. difficiledifficiledifficile

••• Spremlja kolonizacije in okuSpremlja kolonizacije in okuSpremlja kolonizacije in okužžžbe z drugimi be z drugimi be z drugimi MDR;MDR;MDR;

Oznake

• .

Dejavniki tveganja za MRSA

• Precej povezani z bolnišnično higieno (prenapolnjenost, pomanjkanje osebja, higiena rok, izolacija, čiščenje, screening);

• Ponovni sprejemi;• Oddelek (interna, kirurgija, EIT),• Višja starost,

• Od kje bolnik prihaja (DSO ali druga bolnica).Antibiotiki (zlasti flurokinoloni)

Reilly JS et al. J Hosp Infect 2010; 74; 35-41Graffunder EM JAC 2002; 49: 999-1005

Uspešne intervencije za nadzor MRSA

1. Izolacija (kontaktna, enoposteljne sobe); 2. Promocija higiene rok; 3. Nadzor (pasivni in aktivni)4. Feedback

Z uporabo teh intervencij so v Franciji od 1993 do 2007 za 35% zmanjšali breme

MRSA

Jarlier V et al. Arch Intern med 2010; 170: 552-559

Nadzor – aktivno iskanje koloniziranih

• Bolniki, ki so v preteklosti že bili kolonizirani;• Po dekolonizaciji• Bolniki, ki so premeščeni iz drugih bolnišnic;• Bolniki, ki prihajajo iz DSO;• Ob premestitvi iz EIT ali ob premestitvi v EIT;• Premestitve med posameznimi oddelki;• Pred presaditvijo organov;• Pred kardiovaskularno operacijo;• Pred peritonealno dializo;• Posebne indikacije.

SPOBO – spletna stran

Dejavniki tveganja VRE

• Trajanje hospitalizacije;• Stik z VRE pozitivnim bolnikom; sprejem v sobo,

kjer je bil pred tem VRE pozitiven pacient;• Osebje ni posebej oddeljeno za nego VRE

pozitivnih;• Abdominalna in torakalna kirurgija;• Imunosupresija (nevtropenija, transplantacija,

ledvična insuficienca); • Antibiotično zdravljenje, zlasti z vankomicinom• Invazivni posegi;• Prisotnost katetrov in drenov.

Reyes K et al. J Clin Microbiol. 2010;48(2):628-30. Epub 2009 Dec 9.

Kontrola VRE*

• Omejitve antibiotikov;• Screening na oddelkih s tveganjem ali pri

premestitvah iz teh oddelkov (hematologija); kontakti;

• Kontaktna izolacija, kohortiranje;• Oznaka v informacijskem sistemu;• Izobraževanje.

• ČIŠČENJE

*Milstone AM et al ICHE 2010; 31: 95

VRE – nadzorne kužnine

• Bris rektuma ali blato;• Ponavljanje na teden – glede na

epidemiološke okoliščine – določi SPOBO

E. coli - R to cephalosporins 3rd

generation 2008

EARRS letno poročilo 2008

Značilnosti okužb, ki jih povzročajo ESBL + enterobakterije

Daljša hospitalizacija, teža bolezni, EIT, intubacija, mehanska ventilacija, urinski ali arterijski kateter, antibiotiki

Ponavljajoče okužbe sečil in osnovna patologija sečil; predhodni antibiotiki; predhodna hospitalizacija; DSO, starostniki, diabetes, jetren bolezni

Dejavniki tveganja

Večinoma kloniVečina izolatov ni klonskih, čeprav tudi posamezni izbruhi

Molekularna epidemiologija

Okužbe dihal, intra-abdominalne, BSI

Večinoma UTI, tudi baketeriemija in gastroenteritis

Okužba

Klebsiella spp (in drugi)E. coliOrganizem

V bolniciOd doma

ESBL – viri

• Običajno selekcija v bolnišničnem okolju (EIT, kirurgija, pediatrija, neonatologija);

• Velik rezervoar izven bolnic (ustanove kronične nege, kronični bolniki);

• Hrana???

Harris AD; CID 2007; 45: 1437Stürenberg E. J Infection 2003; 47: 273

Ukrepi za zmanjšanje pogostosti ESBL

1. Zgodnje odkrivanje2. Ukrepi kontaktne izolacije3. Smiselna poraba in nadzor nad porabo

antibiotikov4. Posvet z infektologom v primeru okužbe

Zgodnje odkrivanje

1. Primerna nadzorna kužnina za dokaz kolonizacije je bris rektuma ali blato.

2. Oddelki in bolniki, kjer priporočamo odvzem nadzornih kužnin:a) Vse enote intenzivne terapije (ob sprejemu)b) KO za nefrologijoc) KO za hematologijo (pred kemoterapijo in pred

presaditvijo krvotvornih matičnih celic)d) Pred presaditvj solidnih organove) Ob epidemioloških indikacijah (posvet s SPOBO)

Drugi MDRO?

• Sporočanje iz Inštituta za mikrobiologijo;• Ni sistematičnega spremljanja – v glavnem

predvsem epidemiološki ukrepi;• Zadnji 2 leti letna poročila IMI (objavljeno

na internetni strani UKC), pred tem občasni podatki, objavljeni na strokovnih srečanjih.

Nadzorne kužnine za druge MDRO

• Acinetobacter, Pseudomonas, K. pneumoniae – odporna na karbapeneme;

• Ni jasno, katere so primerne kužnine, komu, kdaj, kolikokrat;

• Dodatno še pomen izolacije Pseudomonasa iz vode:

Nadzorne kužnine za MDRO

Pseudomonas aeruginosa

18 – 5134 %11Axila

30 - 6447 %15Rektum

21 – 5438 %12Oropharynx

19 – 3627 %28Axila

29 – 4839 %40Rektum

37 – 5647 %48Oropharynx

Acinetobacter spp.

95% CIOdstotek pozitivnosti

Št. pozitivnih kultur

Mesto

Dalben et al. J Hosp Infect 2010; 74: 395 -

Naravna zgodovina kolonizacije MDR

• Študija, kjer so preučevali trajanje kolonizacije z multiplo-odpornimi gram negativnimi bakterijami;

• Srednje trajanje hospitalizacije 26 dni;• Nadzorne kužnine – inguinalni predel;• Do spontane negativizacije praktično ne

pride ;

Wintrob AC et al. ICHE 2010; 31:330-7

The 5 Million Lives Campaign prostovoljna iniciativa za zaščito bolnikov (December 2006 – December 2008).

Razkuževanje rok

• najcenejši ukrep;• najbolj učinkovit;• najtežje ga je

implementirati;

•• ROKE RAZKUROKE RAZKUŽŽIMO IMO VEDNO PRED STIKOM VEDNO PRED STIKOM Z BOLNIKOM, MED Z BOLNIKOM, MED POSTOPKI IN TUDI PO POSTOPKI IN TUDI PO STIKU Z BOLNIKOMSTIKU Z BOLNIKOM

Naših pet trenutkov za higieno rok

WHO kampanja

Koncept svežnjev

• svežnji nege so skupki najboljših praks glede na bolezenski proces,• posamezni izboljšajo nego• kadar jih apliciramo skupaj, pa je izboljšanje bistveno večje;• ključni elementi svežnja so z dokazi podprte strategije, ki lahko

preprečijo ali zmanjšajo tveganje za zaplete;• sveženj pomeni dejansko poskus standardizacije ključnih elementov

oskrbe.• komplianso s posameznim elementom svežnja merimo z “ da/ne.”

• pristop “vse ali nič”.

www.ihi.org

Okužbe centralnih kanalov

• centralni katetri okvarjajo integriteto kože;• okužba se širi v kri (bakteriemija); nastane lahko sepsa;• približno 90% katetrskih bateriemij je posledica CVK;• 48% EIT bolnikov ima CVK, t.j. 15 milijonov CVK-dni na

leto v EIT;• pridružena smrtnost katetrskih seps cca 20%;

Maki DG. Infections due to infusion therapy. In: Hospital Infections, Third Edition, Bennett JV, Brachman PS (eds), Little, Brown, Boston 1992.Mermel LA. Ann Int Med 2000;132: 391-402Soufir L et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Jun;20(6):396-401.

NNHS podatki 2006-2007: bakteriemije

4,043532travma

2,3881128kirurgija

1,23115nevrologija

2,940471pediatr. int/krg.

1,5972343int. krg., drugi

2,0692104int/krg; univ.

2,41073144interna

1,439797KV krg

2,1373121koronarne

5,623922opekline

na kat. dništ. BSIšt. enotVrsta EIT

Am J Infect Control 2008;36:609-26.

Mera: CR-BSI na 1000 katetrskih dni

Števec: Št. katetrskih bakteriemij x 1000.

Imenovalec: Št. katetrskih dni (vsi eksponiranibolniki v določeni populaciji v določenem času).

Katetrski sveženj

• higiena rok;• maksimalni zaščitni ukrepi ob vstavljanju

katetra;• klorheksidin za razkuževanje;• optimalna izbira mesta katera – izogibanje

femoralne vene pri odraslih bolnikih;• dnevna ocena o potrebnosti kanala in

odstranitev nepotrebnih.•

Ali deluje?EIT, ki so uvedle večplastne ukrepe podobne svežnjuso skoraj eliminirale CR-BSIs.

Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheterrelated bloodstream infection in the intensive care unit. Critical CareMedicine. 2004; 32:2014-2020.

0

5

10

15

20

25

19

98

- Q

tr1

19

98

- Q

tr2

19

98

- Q

tr3

19

98

- Q

tr4

19

99

- Q

tr1

19

99

- Q

tr2

19

99

- Q

tr3

19

99

- Q

tr4

20

00

- Q

tr1

20

00

- Q

tr2

20

00

- Q

tr3

20

00

- Q

tr4

20

01

- Q

tr1

20

01

- Q

tr2

20

01

- Q

tr3

20

01

- Q

tr4

20

02

- Q

tr1

20

02

- Q

tr2

20

02

- Q

tr3

20

02

- Q

tr4

20

03

- Q

tr1

Ra

te p

er 1

00

0 c

ath

da

ys

Izhod in vpliv na stroške

• Kateterske bakteriemije padle od 11.3 to 0 /1000 kateterskih dni.

• Letno preprečeno (ocena):• 43 bakteriemij• 8 smrti• 559 EIT dni

• Ocenjeni prihranki: $1,824,447

Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheterrelated bloodstream infection in the intensive care unit. Critical CareMedicine. 2004; 32:2014-2020.

Ukrepi osamitve

• standardni ukrepi;

• kontaktna izolacija;

• kapljična izolacija;

• aerogena izolacija;

Standardni ukrepi

• higiena rok;• uporabljanje osebnih zaščitnih sredstev;• odstranjevanje in/ali razkuževanje okuženih

pripomočkov;• čiščenje in razkuževanje bolnikove okolice;• ustrezno ravnanje z umazanim perilom;• preprečevanje poškodb z ostrimi predmeti;• uporab ustnikov, ambujev in drugih sistemov

nadihavanja namesto umetnega dihanja usta na usta;• namestitev bolnika z neustreznimi higienskimi navadami

n kužnega bolnika v enoposteljno sobo.

Ukrepi osamitve - kontaktna izolacija

• standardni ukrepi;• razkuževanje rok;• enoposteljna soba, kohortna izolacija;• higienska navodila glede ravnanja z materialom;• transport bolnika;• čim manj premeščanja;• označiti na vratih sobe in v dokumentaciji;• opozoriti vse, ki pridejo v stik z bolnikom;

Naloge službe (zdravnika) za preprečevanje BO

� Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb

� Izobraževanje osebja glede preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (uvajalni seminarji, redna izobraževanja na oddelkih, sodelovanje na strokovnih sestankih, publikacije)

� Priprava in posodabljanje strokovnih navodil za preprečevanje bolnišničnih okužb

� Vodenje in pomoč pri obravnavi epidemij

Naloge službe (zdravnika) za preprečevanje BO

� Svetovanje, pomoč in podpora pri nabavi opreme in materiala, ki se uporablja pri diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkih (komisije za razkužila ipd.)

� Posredovanje pomembnih informacij v zvezi s preprečevanjem in obvladovanjem bolnišničnih okužb

� Izvajanje nadzora v zvezi z upoštevanjem standardov

� Svetovanje pri načrtovanju in izvajanju gradbenih del

Intranetne strani SPOBO • http://www.intranet.kclj.si/

www.kclj.si/spobo

Zaključek

• Preprečevanje bolnišničnih okužb je kompleksen proces, v katerem je težko izluščiti posamezne optimalne strategije;

• Za optimalno doseganje ciljev je potrebno aktivno sodelovanje vseh sodelujočih v procesu nege in zdravljenja.

• Z upoštevanjem vseh strokovnih priporočil lahko preprečimo 1/3 BO.