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Infectología III
Dr. Eduardo Matos Prado
Servicio de infectología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Parásitos y tratamiento antiparasitario
Situación en el Perú
Perú: Mortalidad. Infección intestinal 7.7%
1. Parásitos Infestados Mortalidad
Áscaris lumbricoides
1,300 millones 20,000 x año
Uncinarias 1,400 millones 50,000 x año
T. Trichiura 1,500 millones
E. Vermicularis (Perú)
11 millones
2. Strongyloidosis Selvática? HTLV-1
HTLV-1
3. B. Hominis Saprofito o Patógeno
Protozoarios emergentes
Criptosporidium
Cyclospora Cayetanensis
Isospora Belli
Clasificación de parásitos
I. Protozoarios:
1. Rizópodos: A. Hystolítica.
2. Flagelados: G. lamblia.
3. Coccidia: Isospora, Criptosporidium, Ciclospora.
II. Helmintos:
1. Nemátodes: Ascaris, Uncinarias, Enterobious, Strongiloides, Trichuris.
2. Céstodes: T-Saginata, Diphilobotrium, H Nana.
3. Tremátodos: Fasciola hepática.
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Enteroparasitosis. Diagnostico
Parasitológicos:
1. Búsqueda helmintos: Adultos, huevos y/o larvas.
2. Búsqueda protozoos: Trofozoitos. Quistes, Ooquistes.
3. Métodos: a) Directo o en fresco: Amebas, Balantidium, Giardia, E. Vermicularis, (T. Graham)
b) Técnica de Kato: Huevos de Helmintos, Ascaris, Tricocéfalos, Uncinarias.
c) T. Sedimentación Espontánea en Tubo: Amebas, Huevos y Larvas.
d) T. Baermann-Lumbreras: Balantidium, Strongiloides.
e) T. Sedimentación rápida de Lumbreras: Huevos, Fasciola, Paragonimus.
f) Cultivo en Agar: Strongiloides.
g) Cultivo en Carbón o Dancescu: Strongiloides.
h) Ziehl-Neelsen Modificado ó Kinyoun: Coccidias
Serológicos:
IFI. ELISA PCR. : Criptosporidium. Strongiloides.
W. Blot : Hidatidosis
Perfil del antiparasitario ideal
Amplio espectro de acción.
Actúa en todas las fases biológicas del parásito: huevo, larva y verme.
Efectivo en parasitosis única o múltiple.
Índice terapéutico alto.
Eficaz:90-100% de curación.
Acción intra y extra intestinal.
Fácil dosificación: dosis única.
Que no necesite laxantes o purgantes complementarios.
Bien tolerado: escasos efectos secundarios.
Bajo costo.
Clasificación de las Principales Drogas Anti-Parasitarias
Antihelminticos
A. Clásicos (vermifugos)
1. Piperacina: • Dietilenodiamina
• Dietilcarbamicida
2. Pirantel: • Pirantel
• Oxantel
• Pirantel - Oxantel
3. Cianinas • Pirvinio
• Ditiazanina
B. Amplio espectro (Ovicidas, larvicidas, vermicidas) 4. Benzimidazoles:
• Mebendazol
• Albendazol
• Tiabendazol
• Flubendazol
• Levamisol
5. Clorosalicilamida: Niclosamida
6. Nitrotiazolilsalicilamida: Nitazoxanida
7. Derivados veterinarios
• Praziquantel
• Bithionol
• Ivermictina
• Triclabendazole
Tratamiento de helmitiasis
Enterobius vermicularis (Oxiuros)
Albendazol Adultos y Niños: 400 mg 1 vez al día por un solo día
Paomato de pirantel Adultos: 10mg/kg como dosis única en una sola toma
Niños: Igual
Mebendazol Adultos: 10mg/kg como dosis única. Repetir después de dos semanas
Niños: Igual (mayores de 2 años)
Paomato de pirvinio Adultos: 5mg/kg como dosis única (Más 350 mg). Repetir después de dos semanas
Niños: Igual
Tratamiento de helmitiasis
Trichuris trichura
Albendazol Adultos y Niños: 400 mg una vez al día por un solo día
Mebendazol Adultos: 100 mg 2 veces al día durante 3 días Niños: Igual
Paomato de pirantel + oxantel
Adultos y Niños : 10-20 mg/kg de cada compuesto como dosis única.
Tratamiento de helmitiasis
Anquilostoma duodenale, Necator americano, Ascaris lumbricoides
Albendazol Adultos y Niños: 400 mg 1 vez al día por un solo día
Mebendazol Adultos: 100 mg por VO BID x 3 días
Niños: Igual
Paomato de pirantel Adultos: 10mg/kg como dosis única. Repetir después de dos semanas
Niños: Igual (mayores de 2 años)
Paomato de pirantel + oxantel
Adultos: 5mg/kg como dosis única (Más 350 mg). Repetir después de dos semanas
Niños: Igual
Tratamiento de helmitiasis. Cestodiasis
Teniosis Elección (adultos) Alternativo Elección (niños) Alternativo
T. Soleum
T. saginata
Praziquantel
5-10 mg/Kg. dosis única
Niclosamida
2 g en dosis única
Praziquantel
5-10 mg/Kg. dosis única
Niclosamida
50 mg/kg en dosis única
Dosis Mx:2g
Difilobotriosis
Praziquantel
5-10 mg/Kg. dosis única
Niclosamida
2 g en dosis única
Praziquantel
5-10 mg/Kg. dosis única
Niclosamida
50 mg/kg en dosis única Dosis Mx:2g
Himenolepis nana y diminuta
Praziquantel
25 mg/Kg. dosis única
Nitazoxanida
500 mg/día
X 3 días
Praziquantel
25 mg/Kg. dosis única
Nitazoxanida
1-3 años:100 mg/BID x 3 días
4-11 a: 200 mg/BID x 3 días
Tratamiento de helmitiasis. Cestodiasis
Cisticercosis Elección (adultos) Alternativo Elección (niños)
Neuro u ocular
Subcutánea
Albendazol: 15 mg/kg/día dividido en 2 dosis x 4-6 sem
+ corticoides o
Qx en lesiones únicas
Albendazol: 15 mg/kg/día dividido en 2 dosis x 4-6 sem
+ corticoides o
Qx en lesiones únicas
Hidatidosis
Cirugía
PAIR
Albendazol: 15 mg/kg/día x 3 ciclos de28 días
Cirugía
PAIR
Albendazol: 15 mg/kg/día x 3 ciclos de28 días
Equinococosis alveolar Cirugía+ praziquantel
Nitazoxanida
500 mg/día
X 3 días
Cirugía+ praziquantel
Síndrome de hiperinfección strongyloides stercoralis. Tratamiento
Ivermectina
Es el tratamiento de elección
Mecanismo de acción: parálisis del nematodo, por actuar como agonista de ácido r-amino butírico, bloqueando la transmisión de las señales nerviosas
Dosis: 200 ug/kg en una dosis única, vía oral, por dos días consecutivos, y se repite en el día 15
Resultados: 83-100% de curación
Tolerancia: Buena, solo ocasional diarrea, anorexia y prurito.
Amebiasis. Tratamiento
Infección Farmacoterapia
Intraluminal Diiodohidroxiquinoleina: 650 mg TID por 20 días o Furoato de diloxanida 500 mg TID x 10 días.
Colitis invasiva Metronidazol 750 mg vo o 500 mg iv QID por 10 días o Tinidazol 2 g vo por 5 días
Colitis invasiva < severa Tetraciclina 250 mg vo TID x10 días o Eritromicina 500 mg vo QID por 10 días*
Absceso Hepático Igual a colitis invasiva o 2.4 g una vez al día por 1-2 días *
* Seguido por un curso completo de terapia intraluminal
Giardiasis. Tratamiento
Familiar
Metronidazol: 250 mg vo TID por 7 días (Adultos) y 5 mg / Kg TID por 7 días para niños(curación: 85-95%).
Tinidazol: dosis única 2g / día (adultos) y 30-35 mg / Kg dosis única para niños.
Quinacrina(Atebrina) 100 mg TID por 7 días. (Adultos) y 2 mg / Kg TID por 7 días en niños.
Furazolidona: 100 mg vo QID x 7 días(adultos) y 1.25 mg / Kg QID por 7 días para niños.
Albendazol: 400 mg / día por 5 días en niños.
Balantidiosis. Tratamiento
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas durante 7 a 10 días (adultos).
Niños menores de 8 años : 50mg/kg/día por 10 días.
Metronidazol: 500 mg cada 6 horas por 10 días.
Tricomoniasis. Tratamiento
Metronidazol: 2 gramos en dosis única ó 250 mg TID durante 7 días.
Tratamiento simultáneo de todas las parejas sexuales para evitar reinfecciones.
Durante el embarazo: óvulos de 100 mg de clotrimazol por la noche, durante 2 semanas.
Ivermectina
Ivermectina (IVT).
Desarrollado originalmente en medicina veterinaria, derivado de Avermectinas
Actúan por parálisis neuromuscular de muchos nematodos y artrópodos a través de un mecanismo de flujo de iones de cloruro (causan hiperpolarización células neuromusculares).
Su tradicional indicación es en zonas endémicas de filariasis (Oncocercosis, La Filariasis Linfática, Loiasis)
Ivermectina
Tres direcciones posibles: Filariasis, Estrongiloidiosis Y Escabiosis.
Albendazol
Albendazol (Zentel ®).
Además de su uso rutinario en la mayoría de helmintos intestinales, albendazol puede ser utilizado en otras indicaciones.
Su eficiencia, ha sido demostrada en la equinococosis alveolar y la hidatidosis. También representa una alternativa de tratamiento Giardiasis [5,6] y Gnathostomiasis.
En las zonas endémicas, Albendazol también tiene un lugar en los programas lucha contra la Filariasis Linfática en complementarias ivermectina.
Prazicuantel
Prazicuantel.
Tto de la Esquistosomiasis (bilharzia), Prazicuantel también ha demostrado su interés en la Cisticercosis y eficaz a dosis de 10, respectivamente, 10, 15, 25, 10 mg para teníasis siguiente: Taenia Saginata, Taenia Solium, Hymenolepis Nana, y Diphyllobothrium Latum Pacificum.
Prazicuantel
Infeccion por Paragonimus:
FDA : Adult, no; Pediatric, no Efficacy: Adult, Evidence favors efficacy; Pediatric, Evidence favors efficacy.
Recommendation: Adult, Class IIa; Pediatric, Class IIa Strength of Evidence: Adult, Category B; Pediatric, Category C.
Resumen:
Praziquantel es la droga de elección en el tratamiento de paragonimiasis en población pediátrica y adultos.
Praziquantel rango de cura es aprox. 90% o mayor.
Antimicóticos
Los antimicóticos azoles (ketoconazol, fluconazol, itraconazol) tener un efecto sobre Leishmania y podría tener un interés en la Leishmaniosis Cutánea. Los resultados aun no son claros (tipos de estudios, las especies).
En un estudio importante de Leishmania, fluconazol(200 mg / día durante seis semanas) fue del 79% de curación frente al 34% con placebo [9].
Nitazoxanida
Nitazoxanida.
Este nuevo compuesto con un amplio espectro, incluyendo protozoos y helmintos gastrointestinales, se utiliza ampliamente en América Latina.
Sólo está disponible para Criptosporidiosis en inmunocomprometidos, donde parece tienen un interés real, incluso si la dosis no es formalmente establecido (2 a 3 g / día durante un mes como mínimo)[16].
Nitazoxanida
Clinical Applications.
a) FDA Approved Indications 1. Cryptosporidiosis
2. Giardiasis
Triclabendazol
Este producto veterinario desconoce el modo de acción adecuado para uso en los humanos, utilizado recientemente la dosis única 10 mg / kg con una buena tolerancia en fascilosis hepática.
También estudios en paragonimiasis.
Metronidazol
Indicaciones:
Amibiasis intestinal y hepática.
Absceso hepático amibiano.
Giardiasis.
Gastritis, duodenitis por Helicobacter pylori.
Contraindicaciones.
Discrasias sanguíneas.
Enfermedades del Sistema Nervioso.
Hipersensibilidad al Metronidazol.
Primer trimestre del embarazo.
Metronidazol
Dosificación:
40- 50 mgs/kg/ día por 7 a 10 días.
Presentación pediátrica:
Suspensión: Frasco de 120 ml.
Cada cucharadita de 5 ml. contiene 125 mgs de metronidazol como benzoil metronidazol.
Otras presentaciones:
Metro_F 400: Antibacteriano amebicida.
Metrozyn: • Antibacteriano amebicida.
• Cada cucharadita de 5 ml.
• Contiene 250 mgs de Metronidazol y 200 mgs. de Nifuroxazide.
Dosificación: 30 a 50 mgs/kg/ día por 7 a 10 días.
Presentación: Frasco por 120 ml.
Mebendazol
Indicaciones:
Antihelmíntico de amplio espectro: • Ascaridiasis
• Tricocefalosis
• Oxiuriasis
• Uncinariasis
• Anquilostomiasis
• Estrongilioidiasis
• Teniasis
Pamoato de pirantel
Indicaciones:
Ascaris.
Oxiuros.
Uncinaria.
Reacciones secundarias. Muy bien tolerado.
Algunas veces: Anorexia.
Vómitos.
Diarrea.
Tinidazol
Indicaciones:
Amibiasis intestinal y extraintestinal ( absceso hepático amibiano)
Tricomoniasis urogenital en hombres y mujeres
Giardiasis.
Contraindicaciones:
Antecedentes de discrasias sanguíneas
Enfermedades del SNC.
Primer trimestre del embarazo
Hipersensibilidad al Tinidazol
Tinidazol
Efectos adversos:
Nauseas.
Vomito.
Leucopenia transitoria.
Urticaria. Prurito.
Rash.
Edema angioneurotico.
Cefalea.
Secnidazol
Indicaciones:
Amibiasis intestinal y extraintestinal
Giardiasis
Helicobacter pylori.
Contraindicaciones:
Antecedentes de discrasias sanguíneas
Enfermedades del SNC
Menores de 2 años
Primer trimestre del embarazo
Bacterias y antibióticos
Bacterias y antibióticos
Tipos de célula
Pro = Antes, Karios = Núcleo)
Células que carecen de núcleo u organelos limitados por membranas.
(Eu = Verdadero, Karios = Núcleo)
Bacterias
Estructura general de las bacterias
La membrana plasmática en procariotas
Constituye una fina bicapa lipídica de unos 8 mm de espesor similar a eucariotas pero con distinto tipos de lípidos: mantiene la integridad celular y es altamente selectiva. Presenta los mesosomas hacia el interior
La pared celular en procariotas
Estructura externa de las bacterias
Producen materia orgánica a partir de la materia inorgánica ingerida: litótrofos
Ingieren materia orgánica extrayendo parte de su energía química: quimiorganótrofos
PROCARIOTAS
HETERÓTROFOS
SAPROFÍTICAS
PARÁSITAS
SIMBIÓTICAS
Fotosíntesis anoxigénica
Fotosíntesis oxigénica
Sulfobacterias verdes y púrpuras
Cianobacterias
Bacterias del suelo
FOTOAUTÓTROFAS
QUIMIOAUTÓTROFAS
Bacterias de la flora intestinal
Bacterias patógenas
Bacterias descomponedoras
AUTÓTROFOS
QUIMIOHETEROTROFAS
FOTOHETERÓTROFAS (bacterias purpúreas no sulfúreas)
La nutrición en procariotas
¿Como los microorganismos obtienen los nutrientes?
Autotrófos.
Quimiotrofos.
Factores que afectan el crecimiento
Oxígeno • Aeróbico.
• Anaeróbico.
pH. • Acidofílicos (+).
• Alcalófilos (-).
Temperatura.
• Psicrofilos (10-15°C).
• Psicrotolerante (15-30°C).
• Mesófilo (30-40°C).
• Termófilo (45-80°C).
• Hipertermófilo (80°C o mas).
Clasificación
Morfología
Tinción bacteriana
Se utilizan tintes para identificar bacterias.
Ejemplo: tinción Gram.
Las células responden al tinte de acuerdo a la complejidad y composición de su pared celular.
Hay bacterias Gram +, Gram – o Gram variable (menos común).
Tinción gram
Bacteria Gram + Bacteria Gram -
Pared celular simple Pared celular compleja
Capa de peptidoglucano gruesa Capa de peptidoglucano fina
No capa externa de lipopolisacáridos Capa externa de lipopolisacáridos
Retienen cristal violeta/iodo-color azul/violeta Retienen safranina-color rojo/rosado
Tinción Gram
Agente infeccioso
Características del germen para ser capaz de producir infección.
Patogenicidad: capacidad producir enfermedad, se mide por la relación entre el número de personas que desarrollan enfermedad clínica y el número de personas expuestas.
Virulencia: gravedad de la infección, atenuada sirve para vacunación
Dosis infectiva: cantidad necesaria que provoca infección en susceptibles.
Infecciones por Gram (+)
Clasificación:
Infecciones por Neumococo: • Neumonía, Meningitis, Endocarditis.
Infecciones por Estafilococos: • Neumonía, Meningitis, Endocarditis,
• Toxicodermias, Osteomielitis, ITU.
Otros Estreptococos: • Grupo A (pyogenes) Faringitis, F. Reumática, F. Escarlata
• Grupo B (agalactiae) Endocarditis, Ulceras diabéticas.
Infecciones Por Gram (+)
Estreptoquinasa y estafiloquinasa:
Catalizan la lisis de fibrina (Streptococcus hemolíticos y Straphylococcus).
Colagenasa:
Enzima proteolítica capaz de degradar el colágeno promoviendo la diseminación de los microorganismos a través de los tejidos.
Leucocidinas:
Sustancias que pueden matar a los leucocitos. Estas son producidas por especies patógenas de Staphylococcus y Streptococcus.
Género Streptococcus
Cocos Gram positivos en cadenas o en parejas.
0,5 – 2,0 µm de diámetro.
Catalasa negativo.
Pueden presentar cápsula.
Anaerobios facultativos.
Requieren medios enriquecidos y CO2.
Streptococcus de importancia médica
Especie Grupo de Lancefield Hábitat Infección en humanos
S. pyogenes A Humanos Faringitis, Glomerulonefritis
(ASLO)
S. agalactiae B Bovinos. Humanos Meningitis neonatal, Sepsis,
Infecciones ginecológicas
S. equisimilis C Humanos y animales Endocarditis, Bacteremia, neumonía, IRA superior
E. faecalis Infección intrahospitalaria
S. bovis D Tracto gastrointestinal humano y animales, productos lacteos
Infección del tracto biliar o urinario, endocarditis, cáncer de
colon
S. viridans S. mutans, S. salivarius, S.
sanguis, S. mitis y S. anginosus
Mucosa oral, respiratoria y gastrointestinal de los
mamíferos y del tracto genital en la mujer
Caries dental, bacteriemia, endocarditis infecciosa sobre
válvula protésica de comienzo tardío
Bacteria Gram negativas membrana externa funciones del LPS
1. Papel estructural: . La porción hidrofóbica (las cadenas de ácidos grasos del lípido A) se proyectan hacia el interior de esta membrana. principal responsable de la menor fluidez de dicha membrana, y por lo tanto de la mayor resistencia física.
2. Menos soluble a detergentes y más resistente a disolventes orgánicos.
Infecciones por bacterias gram-negativos cuadro clínico
Las propiedades de la endotoxina (LPS) es el origen de muchos síntomas patológicos propiciados por patógenos Gram-negativos :
Pirogenicidad (inducción de fiebre)
Hipotensión
En casos graves, choque letal, por fallo cardíaco
Actividad necrótica de tejidos.
Familia Enterobacteria CEAE
Género Escherichia:
Características: • Bacilos Gram negativos.
• No esporulados.
• Anaerobio facultativos.
• Fermentadores.
• Móviles.
• Agente etiológico de septicemia, infecciones del tracto urinario, meningitis neonatal y gastroenteritis.
• Las infecciones son endógenas, mientras que las gastroenteritis son exógenas.
Familia Enterobacteriaceae…
Género Salmonella…
Características: • Bacilos Gram negativos…
• No esporulados…
• Fermentadores…
• Móviles…
• Anaerobio facultativos…
• Agente etiológico de fiebre entérica (S. Typhi), enteritis (S. Cholerasuis, S. Enteritidis) y bacteremias…
• En la actualidad se han descrito mas de 2000 serotipos
• O diferentes…
Familia Enterobacteriaceae…
Género Shigella…
Características: • Bacilos Gram negativos…
• No esporulados…
• Anaerobio facultativos…
• Fermentadores…
• Móviles…
• Agente etiológico de gastroenteritis (shigelosis) y disentería (S. Dysenteriae)…
• Se asocia además a colitis hemorrágica (CH) y síndrome hemolítico urémico (SHU)…
• Invade y se replica intracelularmente…
Shiga toxina (tipo A-B5) (S. dysenteriae)…
S. sonnei… países desarrollados
S. flexneri… países en desarrollo
S. dysenteriae… infecciones más graves
S. boydii
Invasión, replicación intracelular e inducción de apoptosis en Macrófagos…
Familia Pseudomonaceae…
Género Pseudomonas…
P. aeruginosa
P. fluorescens
P. putida
Características: • Bacilos Gram negativos pequeños…
• Cápsula mucoide de exopolisacáridos…
• Aerobios estrictos…
• Móviles…
• No fermentadores…
• Agente etiológico de infecciones pulmonares, de quemaduras, del tracto urinario, oculares…
• Uno de los principales patógenos de infecciones intrahospitalarias o nosocomiales…
Características
Características
Infecciones por Anaerobios
La única propiedad común de todos los Anaerobios: su intolerancia al Oxígeno.
Por definición: Anaerobios son microorganismos que no pueden replicarse en presencia de Oxígeno.
Sin embargo la sensibilidad al Oxígeno varia en las diferentes especies de Anaerobios.
Infecciones por Anaerobios
Patógenos Anaerobios más importantes del Tubo Digestivo.
La mayor concentración de bacterias anaerobias se hallan en el íleon y colon: constituyen el 99.9%.
Aproximadamente 400 especies microbianas.
Especies de Peptostreptococcus.
Especies de Fusobacterium.
Especies de Bacteroides: (principalmente el B. fragilis).
Bifobacterium.
Eubacterium.
Lactobacillus.
Infecciones por Anaerobios
Eschericha coli: es el gram-negativo más frecuente.
Mantiene la relación: 1 / 1,000 a 10,000 anaerobios.
Los anaerobios: fundamentales para la Resistencia a la Colonización.
Clasificación de los antibacterianos
Mecanismo de acción
Concentración inhibitoria mínima (CIM) Concentración bactericida mínima (CBM)
Concentración de fármaco necesaria para neutralizar al 90% de los microorganismos.
Concentración de fármaco necesaria para asegurar la muerte de todos los
microorganismos.
Según su efecto
Acción bactericida Exceden la CBM del microorganismo, ocasionando la lisis de las bacterias.
Acción bacteriostática Exceden la CIM, pero no superan la CBM de la bacteria.
Inhiben el crecimiento y multiplicación bacteriana.
Clasificación
Bactericidas Bacteriostáticos
Beta-lactámicos (Penicilinas y cefalosporinas) Macrólidos (Grupo eritromicina)
Glicopéptidos (Vancomicina..) Tetraciclinas
Aminoglucósidos ( Estreptomicina…) Cloranfenicol
Quinolonas ( norfloxacino...) Clindamicina, Lincomicina
Polimixinas Sulfamidas
Efectos
Según su espectro antibacteriano
De espectro reducido: Actúan contra un escaso grupo de gérmenes.
De espectro ampliado: Eficaces contra gram (+) y un grupo reducido de gram (-).
De amplio espectro: Activo contra múltiples grupos de gérmenes (grampositivos, gramnegativos, rickettsias, espiroquetas).
Según su mecanismo de acción
Agentes que inhiben la síntesis de la pared celular.
Agentes que modifican la permeabilidad de la membrana celular.
Agentes que inhiben la síntesis proteica.
Agentes que inhiben la síntesis o función de los ácidos nucleícos.
Sitios de acción
Sitios de acción
Betalactámicos
Estructura de los BetaLactámicos
Estructura de los BetaLactámicos
Penicilinas
Penicilinas
Clasificación
Penicilinas naturales:
Penicilina G potásica o sódica.
Penicilina V.
Penicilinas penicilinasa resistentes:
Meticilina.
Penicilinas isoxazolicas: • Cloxacilina.
• Dicloxacilina.
• Oxacilina.
Aminopenicilinas o semi sintéticas:
Ampicilina.
Amoxicilina.
Carboxipenicilinas:
Ticarcilina.
Ureidopenicilinas:
Piperacilina.
Clasificación
Penicilina G Y V
Vías de administración:
Penicilina G: • Por vía IV: penicilina cristalina o acuosa. v 1/2 0.8 horas.
• Por vía IM o “depósito”: penicilina procaínica y benzatínica.
Penicilina procaínica: V1/2 1 - 3 horas.
Penicilina benzatínica: vía IM, absorción lenta, efectos por 21 - 26 días.
Penicilina G Y V
Espectro de acción:
Cocos gram + aerobios: S. viridans, agalactiae y pyogenes, neumococo
T. pallidum y leptospira
Cocos gram -: N. meningitidis
C. diftheriae y L. monocytogenes
Actinomicosis
Listeria
Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, C. tetani
NO: enterococos, estafilococos y gonococos
Penicilina G Benzatínica
Posología:
600.000/ 2.400.000 UI única dosis.
Niños: 50.000 UI/Kg dosis única ó 600.000 UI en menores de 30Kg.
Reacciones adversas:
Reacciones hipersensibilidad.
Erupciones maculopapulares.
Diarrea.
Aumento transaminasas.
Anemia, neutropenia, disfunción plaquetaria.
Dolor, flebitis.
Interacciones:
Anovulatorios orales.
Tetraciclinas.
Vía de administración: IM.
Espectro de acción: reducido; gram (+).
Indicaciones:
Inf. Tracto respiratorio superior.
Profilaxis fiebre reumática.
Sífilis. Gonorrea.
Inf. Neumocócicas.
Faringitis estreptocócicas.
Actinomicosis
Presentación:
Ampollas 600.000/ 1.200.000 UI
Penicilinas semisintéticas
Sintetizadas para superar las deficiencias de la vitamina G:
Poca eficacia vía oral.
Susceptibilidad a las betalactamasas.
Espectro de actividad reducido.
Reacciones de hipersensibilidad.
Aminopencilinas
Sustitución animo en la cadena lateral.
No son resistentes a las betalactamasas.
Fármaco tipo ampicilina, la cual ha desarrollado mucha resistencia.
Amplio uso en odontología, antibiótico de elección
Se prefiere el uso de la amoxicilina por:
Mejor absorción.
Tener mejores niveles plasmáticos.
menores efectos gastrointestinales.
Amoxicilina
Presentación: Suspensión 250 y 500mg.
Cápsulas 500mg.
Comprimidos 750mg y 1 gr.
Comprimidos dispersables 1 gr.
Posología: Adultos: 500 – 750mg c/8 hrs dosis máxima: 6gr.
Niños: 20-40 mg/kg/día c/8hrs. Ó 25- 45 mg/kg/día c/12hrs.
Interacciones: Probenecid.
Amiloride.
Anticonceptivos orales (estrógenos).
Alopurinol.
Nifedipino
Vía de administración: oral.
Espectro de acción: amplio; gram (+) y gram (-).
Indicaciones:
Inf. odontogénicas de microorganismos no productores de betalactamasas
Profilaxis endocarditis bacteriana.
Infecciones tardías de prótesis articulares tras procedimientos odontológicos invasivos.
Faringoamigdalitis aguda.
Sinusitis, otitis media
Amoxicilina con ácido clavulánico
Posología:
Adultos: 500/125mg c/8 hrs. 875/125mg c/ 8-12hrs.
Niños: 25-45 mg/kg/día repartida en 2 tomas diarias.
Interacciones:
Anovulatorios orales.
Tetraciclinas
No debe administrarse con disulfiram.
Vía de administración: oral.
Espectro de acción: amplio; gram (+) y gram (-) y resistente a microorganismos productores de betalactamasas
Indicaciones:
Inf. odontogénicas que se sospeche sean por microorganismos productores de betalactamasas
Presentación:
Comprimidos 500/125mg.
Comprimidos 875/125mg.
Suspensión 400/57mg.
PNC resistentes a penicilinasas
1960 S. aureus resistente a PNC.
Meticilina.
Oxacilina EV.
Cloxacilina.
Dicloxacilina VO, EV.
Clasificación
Penicilinas antiestafilococicas:
Meticilinas
Meticilina, oxacilina y dicloxacilina
Gérmenes sensibles: meticilino sensibles
Cubrimiento contra infecciones por estafilococo aureus y epidermidis productores de penicilinasas
PNC resistentes a penicilinasas
Menos activas contra:
Neumococo.
Estreptococo.
S. Penicilinasa ( - )
Complicaciones:
Cistitis hemorrágica.
Nefritis intersticial alérgica.
Nefritis x meticilina: hematuria, proteinuria, rash, fiebre, IR.
Penicilinas antiseudomona. Carboxipenicilinas
Carbenicilina, ticarcilina.
Amino a carboxilo (cad. Lat.)
Espectro ampliado: Proteus, Pseudomona, Enterobacter, E. coli.
Anaerobios: B. fragilis.
< Actividad contra agentes susceptibles.
Carboxipenicilinas
Carbenicilina:
1º PNC antipseudomona.
Dosis altas: 24 – 36 g/d. PARA ps.
50 % de dosis para gram ( - ) + sensible.
Interfiere con función plaquetaria sangrados.
Carboxipenicilinas
Ticarcilina:
Carbenicilina.
2- 4 x + activa contra pseudomona.
< Toxicidad.
Entrega menos sodio.
Ureidopenicilinas
Mezlocilina, piperacilina.
+ Activas contra klebsiella que carbenicilina.
Actividad contra ps. Ticarcilina.
Espectro ampicilina, pero no superior.
Ineficaces contra stap.
Combinación Piperacilina/tazobactam
Amplio espectro que cubre muchas bacterias b-lactamasa (+), especialmente Estafilococos, E. coli, Haemophilus spp y Bacteroides spp.
Inhibe la mayoría de las b-lactamasas mediadas por plásmidos.
Es un inductor pobre de b-lactamasa.
No es afectado por el pH ácido.
BLEE derivadas de TEM son más susceptibles a piperacilina/tazobactam que las derivadas de SHV.
Cefalosporinas
Cefalosporinas
Grupo de los betaláctamicos.
Núcleo central acido 7 amino cefalosporánico: anillo betalactámico + anillo di-hidrotiazina.
Brotzu, en 1945: cephalosporium acremonium.
Inhiben la síntesis de la pared bacteriana
Familia de ab -lactámicos pnc estructuralmente.
Bactericidas, mecanismo pncs .
Criterios de clasificación
Espectro frente a bacilos Gram (-) se incrementa desde 1ra a 4ta generación.
Actividad antiestafilococica: disminuye de la 1ra. a la 4ta. Gen.
Estabilidad frente a betalactamasas estafilococicas.
Actividad frente a gram negativos superior que aminopenicilinas.
Inactivo frente a enterococos y L. Monocytogenes.
Inactivo frente a Staphylococcus aureus meticilino resistente (excepciones).
Penetran bien en LCR. (3ra).
Cefalosporinas 1ª gen.
Actividad frente a estreptococos y estafilococos, pero no a enterococos.
Acción frente a la mayoría de E.coli, proteus y Klebsiella no productores de BLEES.
Útiles en profilaxis de Infeccion de herida operatoria.
Útiles en infecciones de piel y tejidos blandos.
Alternativa para alérgicos a penicilina.
Cefalosporinas de 1ª generación
Vía oral:
Cefaclor .
Cefadroxil.
Cefalexina.
Cefradrina.
Vía parenteral:
Cefazolina.
Cefalotina.
Buena actividad contra cocos gram (+), moderada contra cocos gram (-).
No útil en MRSA, anerobios (B. fragilis), enterococos, P. aeruginosa.
Cefalosporinas 2ª gen.
Activas frente a H. Influenza, pero no llega bien a LCR.
Útil en infecciones por M. Catarrhalis, N. Meningitidis y N. gonorrheae.
Mayor estabilidad ante B-lactamasas (TEM 1).
Contra S. Pneumoniae y S. Pyogenes es mas activa que Céfalo 1ra. pero menos para S. aureus.
Útiles en infecciones respiratorias extrahospitalarias.
Mayor acción contra Gram negativos.
2.a generación :
Cefaclor.
Cefuroxima axetil.
Cefuroxima.
Cefoxitina.
Cefalosporinas 2da gen.
Uso clínico de vía parenteral:
NAC.
Sinusitis complicada.
Infecciones de tejidos blandos.
ITU no complicada.
Uso clínico vía oral:
Otitis media.
Bronquitis crónica.
Exacerbación de bronquitis crónica.
Sinusitis.
Cefalosporinas 3ª Gen.
Marcada actividad frente a gram negativos.
Gran actividad frente a enterobacterias y H. Influenza.
Estable frente a betalactamasas, excepto cefalosporinasas inducibles de: enterobacter, citrobacter, pseudomona.
Menor actividad que generaciones precedentes a S. aureus.
Concentración adecuada en LCR.
Cefalosporinas de 3ª Generación
Parenterales
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefoperazona
Orales
Cefdinir
Cefixime
Cefpodoxime proxetil
Cefalosporinas de 4ta Gen.
Espectro ampliado a gram (+) y gram (-)
No es mas activo ante pseudomona que ceftazidima.
Cefepime
Cefalosporina de 4ta generación
Dosis: 1-2 g q12h IV o IM • 2g q8h IV en infecciones severas
Excretado por vía renal
Estable a la hidrólisis de -lactamasas
Pobre inductor de -lactamasas de tipo I
Cefepime: Actividad Antibacteriana
Mayor actividad que ceftazidime contra neumococo, estreptococo y estafilococo.
No es activo contra MRSA o S. epidermidis.
Activo contra BGN comunes.
Incluso productores de -lactamasa cromosómica.
Mínima actividad contra enterococo, Bacteroides y C. difficile.
Actividad contra Pseudomonas similar a Ceftazidime.
Reacciones adversas
Carbapenemos
Imipenem
Tiene el mayor espectro antibacteriano de todos los betalactámicos:
Mayoría de bacterias gram +, aerobias y anaerobias.
Algunos difetroides son resistentes, también algunos enterococos.
La mayoría de los s. Áureos son muy sensibles.
Bacterias gram negativas, casi todas las enterobacterias, hemophilus, neisseria, acinetobacter.
Serratia, salmonella, citrobacter, yersinia, brucella.
Anaerobios gram negativos, incluyendo B. Fragilis.
Pseudomona aeruginosa.
Se utiliza junto con cilastatina, para prevenir la intensa degradación en el túbulo renal. (Primaxin los trae unidos).
No usar en meningoencefalitis.
DOSIS: IM: 500 - 750 mg/12 h. Máximo: 1,5 g/24 h.
IV: 1 - 2 g en 3 - 4 dosis. Máximo: 4 g/día.
Cilastatina
Reduce la hidrólisis del imipenem en los riñones, con lo que aumenta la concentración urinaria del imipenem.
Impide la nefrotoxicidad del antibiótico, observada en conejos y monos a dosis muy elevadas.
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes suelen ser locales:
Flebitis: 5%
Síntomas gastrointestinales 4,5%
Colitis pseudomembranosa.
Ocasionalmente se detectó superinfección por Candida.
Elevación moderada y siempre reversible de las enzimas hepáticas ( fosfatasa alcalina, GOT, GPT).
Pueden aparecer alteraciones del SNC en apenas el 1% de los casos.
Meropenem
Similar a imipenem, pero puede administrarse sin cilastatina.
Llega a líquido cefalorraquídeo.
DOSIS: 1 g IV c/ 8 h.
Carbapenem
Se aconseja usar los carbapenems en combinación empírica para evitar la aparición de cepas resistentes cuando el agente es P. aeruginosa.
También la combinación de carbapenes + vancomicina cuando se sospecha que S. aureus pueda ser meticilino-resistente.
Monobactam
Son betalactámicos monocíclicos.
El aztreonam es el único de este grupo.
Es un compuesto modificado derivado del Chromobacterium violaceum.
No tiene actividad antimicrobiana contra las bacterias Gram positivas ni anaeróbicas porque no se une a las PBPs.
Pasa la membrana externa de las bacterias Gram negativas.
No es absorbido por vía oral.
Vía parenteral.
Es excretado por filtración glomerular y secreción tubular por lo que se debe corregir en personas con deterioro de la función renal.
Aztreonam
Aztreonam
Rash , pero no hay reacción cruzada con B lactamicos.
Uso clínico:
Se usa para el tratamiento de una variedad de infecciones tales como: cistitis , pielonefritis , infecciones del tracto respiratorio , sepsis, infecciones de heridas post operatorias , infecciones intrabdominales y ginecológicas.
Dosis:
En las infecciones graves puede administrarse de 1,5 a 2 g. Cada 8 h. por vía intravenosa. En las sepsis urinarias se pueden emplear 0,5 g. Cada 12 h.
Reacciones adversas
Glicopéptidos
Antibióticos glicopéptidos
Actúan sobre el muropéptido.
Se unen al dipéptido final D-alanil-D-alanina del undecaprenil-PP-NAG-NAM-pentapéptido-pentaglicina (intermediario lipídico II) impidiendo su transferencia a la mureína en crecimiento y la maduración de la misma
Bactericidas.
Uso restringido a infecciones hospitalarias y/o severas resistentes por Gram (+)
No activo contra gram negativos ni anaerobios
Inhibición de la elongación
Vancomicina
Gllicopéptidos
Vancomicina: Usos
Debe estar restringida al tratamiento de:
Infecciones de G + resistentes a betalactámicos.
Pacientes con hipersensibilidad a betalactámicos.
Colitis asociada a ATB con riesgo de vida que no responden a Metronidazol.
Como profilaxis:
Endocarditis (recomendación AHA).
Cirugía de implante protésico en áreas de elevada incidencia de SAMR.
Vancomicina: Resistencia
Expresión de una enzima, genes van, que modifica al precursor de la pared celular y ya no se liga a vancomicina.
Fenotipo Van A: Vancomicina – Teicoplanina.
Fenotipo Van B: Vancomicina > Teicoplanina.
Fenotipo Van C: Vancomicina.
Se han identificado agrupaciones de genes Van D y Van E.
Vancomicina: Farmacocinética
VO: poca absorción excretado por heces en gran cantidad.
No IM.
Vida media plasmática ~ 6 hrs.
90% se excreta por filtración glomerular.
Ajustar la dosis en individuos con Insuficiencia Renal:
Depuración creatinina.
Hemodializable.
Vancomicina: Efectos Adversos
Disfunción auditiva frecuente, no siempre permanente.
Ototoxicidad. 80 a 100 μg/ml.
Nefrotoxicidad.
Hipersensibilidad: máculas cutáneas y la anafilaxia.
Infrecuentes: Flebitis y dolor en el sitio de inyección IV, Plaquetopenia, Leucopenia.
A veces: escalofríos, erupciones y fiebre.
Goteo IV rápido:
Reacciones eritematosas o urticarianas
Hiperemia– Rubor “cuello rojo” y “hombre rojo”
Taquicardia
Hipotensión
Paro CR
Teicoplanina
Producido por Actinoplanes teichomyetius.
Su estructura química, mx y espectro de acción, y vía de eliminación se parecen a los de la Vancomicina.
Inhibe la síntesis de la pared celular y es activa únicamente contra bacterias G+.
No se han dilucidado los mecanismos de resistencia en cepas de estafilococos.
Teicoplanina
Diferencias con Vancomicina:
Lipofílico (> penetración tej e IC).
V ½ larga 40 – 70 horas.
Hidrosolubilidad en pH fisiológico.
< metabolitos inactivos.
Penetración a huesos, LP, LCR.
Efectos Adversos:
Erupción cutánea.
Reacciones de hipersensibilidad.
Fiebre medicamentosa.
Neutropenia.
Raro: ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Quinolonas
Mecanismo de Acción:
Interferencia con los mecanismos de replicación, reparación, transcripción y otras funciones celulares a través de la unión con las topoisomerasas II (ADN girasa) y IV.
La muerte bacteriana es rápida.
Quinolonas de primera generación
Ácido nalidíxico
Actividad bacteriológica:
Enterobacterias
Penetración:
Sólo urinaria
Quinolonas de Segunda Generación
Subgrupo1:
Lomefloxacina
Norfloxacina
Enoxacina
Actividad bacteriológica:
Enterobacterias
Ps. aeruginosa
Penetración:
Sólo urinaria
Quinolonas de Segunda Generación
Subgrupo 2
Ofloxacina
Ciprofloxacina
Pefloxacina
Actividad bacteriológica:
Enterobacterias
Ps. Aeruginosa
Gérmenes atípicos: Chlamydia, Mycoplasma, Legionella
Penetración:
Sistémica (intracelular)
Urinaria
Quinolonas de Tercera Generación
Levofloxacina.
Esparfloxacina.
Grepafloxacina.
Actividad bacteriológica:
Enterobacterias.
Ps. aeruginosa (+/-).
Gérmenes atípicos.
Estreptococos.
Estafilococo sensible a meticilina.
Penetración:
Sistémica (intracelular).
Urinaria (excepto esparfloxacina y grepafloxacina).
Quinolonas de Cuarta Generación
Trovafloxacina.
Moxifloxacina.
Gatifloxacina.
Actividad bacteriológica:
Enterobacterias.
Ps aeruginosa (+/-).
Gérmenes atípicos.
Estreptococos.
Estafilococo sensible a meticilina.
Anaerobios.
Penetración:
Sistémica (intracelular).
Urinaria (excepto trovafloxacina).
Quinolonas con Efecto contra Mycobacterias
Ciprofloxacina.
Ofloxacina.
Espafloxacina.
Fleroxacina.
Levofloxacina.
Quinolonas
Efectos Adversos:
Cardiovasculares: Hipotensión, taquicardia, prolongación del intervalo QTc.
S.N.C: Cefalea, mareos, transtornos del sueño, transtornos del ánimo, confusión, psicosis, tremor, convulsiones.
Dermatológicos: Fotosensibilidad, exantema, prurito, urticaria, pigmentación de las piernas.
Hepáticos: Elevación de transa-minasas, ictericia colestásica, hepatitis, insuficiencia hepática
Musculoesqueléticos: Artropatía, tendonitis, ruptura tendinosa.
Renales: Azotemia, cristaluria, hematuria, nefritis intersticial, nefropatía, insuficiencia renal.
Otros: Fiebre, reacción tipo enfermedad del suero, anafilaxis, angioedema, broncoespasmo, vasculitis.
Síntesis de proteínas
Subunidad 30S: ARNr16S/prot S Subunidad 50S: ARNr 5S 23S/prot L
Aminoglicósidos: Oxazolidinonas
Iniciación Iniciación
Tetraciclinas. Lincosamidas/cloranfenicol.
Gliciclciclinas Macrólidos/Cetólidos
Fijación aminoacilARNt Elongación
Síntesis
Aminoglicosidos
Aminoglucosidos
Antibióticos bactericidas actúan sobre la subunidad ribosomal 30S (primer paso de la síntesis proteica).
Activos principalmente contra Gram negativos aerobios facultativos.
1944 fue descubierta la estreptomicina.
Su actividad no es afectada por el tamaño del inoculo bacteriano.
Emergencia de la resistencia es rara.
Su poder bactericida radica el pico sérico que alcanza.
ARNr 16S y proteínas
F-Met
ARNm
AMINOGLICÓSIDO
F-Met
ARNm
A U G C G C G G A
U C
U A C
50S
30S
Aminoglicósidos/oxazolidinonas
Complejo iniciación
ARNr 23S (centro peptidiltransferasa)
Aminoglucosidos
Estreptomicina.
Neomicina.
Kanamicina.
Gentamicina.
Tobramicina.
Amikacina (S).
Netilmicina, dibenkacina (S).
Isepamicina (S).
Farmacocinética
Nivel pico a los 30`-1h de ser administrada EV- IM.
Altamente hidrosolubles (Buen nivel sérico).
Estrecha ventana terapéutica: monitorización.
Distribución: en ancianos disminuir dosis por menor volumen de distribución, en RN lo contrario. Gran distribución en los riñones, no penetra en próstata, 20% en secreciones bronquiales. Eliminación: renal por filtración glomerular, 20-25% por vía biliar.
Farmacodinámica
No actúan a Ph ácido (secreciones bronquiales), ni en tejidos de baja oxigenación.
Efecto bactericida mas rápido cuando se asocia a B lactanticos.
Es preferible dar en dosis única mantiene su efectividad y disminuye el riesgo de toxicidad.
Dosis de carga no depende del clearence renal.
Sinergismo con los B lactámicos (actúan en la fase rápida (en especial contra enterobacterias)
Mecanismo de resistencia
Es raro. Son tres mecanismos.
Mutación cromosomial ribosómica.
Mutación del gen transportador de AG.
Mediado por plasmidos. (El mas frecuente).
No hay resistencia cruzada entre AG.
Amikacina es la mas resistente a la inactivación.
Reacciones adversas
1. Nefrotoxicidad (5-25%):
Por afinidad a las células borde en cepillo del TCP.
Menos efecto son: la amikacina y la tobramicina.
Monitoreo es a través de creatinina.
Disminuye al administrar una vez al día.
2. Ototoxicidad (2-4%):
Es irreversible.
Gentamicina (mas vestibular) y amikacina (mas daño auditivo)
3. Efecto curare-like.
Microbiología
Bacterias Gram negativas: klebsiella, enterobacter, serratia, citrobacter, pseudomona aureginosa, acinetobacter.
Algunas bacterias Gram + en especial stafilococo aureus o epidermides sensibles no resistentes a oxacilina y algunos enterococos.
Utilidad clínica
1. Profilaxis de descontaminación del tracto digestivo: Neomicina.
2. Monoterapia: Pielonefritis aguda, paramomicina (criptosporidiasis)
3. Combinación con B lactámicos: Infecciones nosocomiales (abdominales y pélvicas. Pseudomona, neutropenia febril y endocarditis.
4. Infecciones específicas para estreptomicina: TBC, micobacteriosis atípica, brucelosis, tularemia, peste.
Cloranfenicol
ARNm
F-Met Arg
U A C G C G A U G C G C G G A
AN
TIB
IÓTI
CO
F-Met
ARNm
U A C A U G C G C
Cloranfenicol/lincosamidas
ARNr 23S : transpeptidación
Cloranfenicol
Mecanismo de acción :
Es bacteriostático, excepto para Haemophilus influenzae, para el que es bactericida.
Penetra por difusión facilitada al interior de la bacteria donde se une a la fracción 50S del ribosoma impidiendo la transpeptidación entre los aminoácidos de la cadena peptídica, con lo que impide la elongación de la cadena en crecimiento.
Farmacocinética:
Muy liposoluble. Se absorbe bien por vía oral.
Se distribuye por todo el organismo, penetrando en SNC, donde alcanza concentraciones terapéuticas.
Se elimina por metabolismo hepático en forma inactiva y se excreta por vía renal.
t1/2 = 2-3 horas.
Cloranfenicol
Indicaciones : Cuando no existe otra alternativa
Infecciones por Haemophilus influenzae, Salmonella, Neisseria meningitidis , enterococo resistente a vancomicina y la mayoría de los anaerobios.
También son sensibles Micoplasmas, Rickettsias y Chlamydias.
Reacciones adversas: son tres principalmente:
1. Anemia aplásica , de tipo idiosincrático e irreversible.
2. Supresión de la médula ósea, relacionada a la dosis, reversible.
3. Síndrome gris (colapso circulatorio, cianosis , acidosis , distensión abdominal, alteración de la función hepática y renal , coma y muerte
Lincosamidas
Lincosamidas
En este grupo se incluyen dos antibióticos: lincomicina y su derivado clindamicina.
Lincomicina, primer antibiótico descubierto del grupo, fue aislado en 1962 de un caldo de fermentación de una cepa de Streptomyces lincolnensis. Posteriormente, en 1966, modificando sintéticamente la estructura química de lincomicina se obtuvo clindamicina.
Las lincosaminas están constituidas por un ácido aminado (metilprolina) y un azúcar (piranosa) unidos por una amida.
Clindamicina
Por su mayor actividad, mejor absorción por vía gastrointestinal y espectro más amplio, sustituyó a la lincomicina en la práctica clínica.
Inicialmente se introdujo como antiestafilococo. Posteriormente se vio que era un potente antianaerobio.
A pesar de que el riesgo de colitis por Clostridium difficile ha limitado su uso, es un antibiótico útil en el tratamiento de infecciones severas por gérmenes anaerobios.
Mecanismo de acción
Actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo la iniciación de la cadena peptídica.
In vitro se ha demostrado que inhiben la producción de toxinas estafilocóccicas asociadas al síndrome de shock tóxico y previenen la producción de biofilms.
Al alterar las moléculas de superficie, clindamicina facilita la opsonización, fagocitosis y muerte intracelular de bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias.
La consecuente alteración de la pared bacteriana disminuye la capacidad de adherencia de gérmenes como Staphylococcus aureus a las células huésped y facilita su destrucción.
Espectro antibacteriano
Anaerobios:
Muestra actividad contra: • Casi todos los cocos grampositivos: especies de Peptostreptococcus y Peptococcus niger, existiendo
cepas resistentes.
• Bacilos grampositivos no esporulados: especies de Actinomyces, Propionibacterium y Eubacterium, Clostridium (exceptuando C. difficile y un notable porcentaje de algunas especies de Clostridium no perfringens).
• Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies de Fusobacterium. Se han aislado cepas resistentes de Bacteroides fragilis.
Espectro antibacteriano
Aerobios:
Cocos grampositivos: • Streptococcus, incluyendo Streptococcus beta hemolítico del grupo A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C y
G, S. bovis, Streptococcus microaerófilos y casi todas las cepas de S. pneumoniae y S. viridans. Todos los Enterococcus son resistentes.
• Además es activa frente a S. aureus meticilino sensible y S. epidermidis, debiéndose comprobar esto mediante el estudio de la sensibilidad. Las cepas de Staphylococcus resistentes a meticilina suelen serlo también a clindamicina.
• Bacilos grampositivos: Es activa frente a Corynebacterium spp., Nocardia, Actinomyces y Bacillus anthracis.
• Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes a la acción de la clindamicina, a excepción de Campylobacter fetus y algunas cepas de Haemophilus influenzae.
Espectro antibacteriano
Protozoarios:
Usada en combinación con otros agentes es activa contra algunos protozoarios patógenos cono Toxoplasma gondii, Plasmodium y especies de Babesia.
Otros microorganismos:
También presenta alguna actividad contra P.carinii, Leptospira spp. y Chlamydia spp.
Reacciones adversas
Las más comunes son: diarrea y manifestaciones de hipersensibilidad. La complicación más temible es la colitis seudomembranosa, producida por C. difficile, que puede ser mortal.
Reacciones locales:
Tromboflebitis luego del goteo i.v.
Dermatitis de contacto
Reacciones adversas poco frecuentes:
Hematológicas: neutropenia, trombocitopenia
Neuromusculares:
Tetraciclinas
Tetraciclinas
Mecanismo de acción : El antibiótico accede al interior celular por un doble mecanismo de difusión pasiva y transporte activo. Una vez allí, se une a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano bloqueando la fijación del aminoacil-tRNA al sitio aceptor (A) del complejo formado por el mRNA y la subunidad 50S del ribosoma.
De esta forma, actúa como bacteriostático al impedir la adición de nuevos aminoácidos a la cadena peptídica en crecimiento.
Tetraciclinas/glicilciclinas
Unión aminoacil ARNt al complejo 30S-ARNm
F-Met
ARNm
U A C A U G C G C G G A U C
Tetraciclinas
Farmacocinética:
Absorción Oral: 75% .
Distribución , pequeñas cantidades aparecen en bilis, difusión relativa desde la sangre a LCR favorecida por inflamación .
Liga a proteínas el 65%.
Eliminación en 8 a 11 horas con función renal normal., En IRCT de 57 a 108 horas.
Excreción urinaria 60% .
Indicaciones
Tratamiento de infecciones susceptibles por gram-positivos y gram-negativos; también Mycoplasma, Chlamydia, y Rickettsia; indicado en acné, exacerbaciones de bronquitis crónica, gonorrea y sífilis en pacientes alérgicos a PNC.
Tetraciclinas
CI : hipersensibilidad, gestación y menores de 8 años.
Efectos adversos:
Pericarditis, incremento de la PIC, fotosensibilidad, prurito, dermatitis exfoliativa, pigmentación de las uñas, diabetes insípida, alteraciones en la coloración de los dientes e hipoplasia del esmalte dental. Diarrea, vómitos, dolor abdominal, trombocitopenia, hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
Doxiciclina
Absorción oral casi total.
Distribución casi a todos los tejidos.
No metabolismo hepático.
Excreción renal 23% y por heces 30%
CI: hipersensibilidad, menores de 8 años , gestación e insuficiencia hepática severas
Reacciones adversas: pericarditis, edema angioneurótico, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, hipoglicemia, anemia hemolítica, hepatotoxicidad.
Dosis: 100 -200 mg por día divididos en 1 ó 2 tomas al día.
Doxiciclina: Indicaciones
Ureaplasma urealyticum.
Haemophilus ducreyi.
Yersinia pestis.
Francisella tularensis.
Vibrio cholerae.
Brucella spp.
Bartonella bacilliformis.
Calymmatobacterium granulomatis.
Fiebre Q ,enf.de Lyme rosácea.
Rickettsia, Chlamydia, y Mycoplasma.
Tto. alternativa a mefloquine en profilaxis de malaria.
Sífilis.
Neisseria gonorrhoeae.
Listeria.
Actinomyces israeli.
Infecciones por Clostridium en alérgicos a PNC.
Ántrax por Bacillus anthracis,
Borreliosis.
Macrólidos
Macrólidos
Los macrólidos son antibióticos naturales, semisintéticos y sintéticos usados en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares. Integran este grupo: eritromicina, claritromicina, azitromicina, espiramicina y roxitromicina.
Origen y estructura química
En 1952, a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo eritromicina, que es el antibiótico tipo del grupo.
Los nuevos macrólidos: roxitromicina, claritromicina y azitromicina son derivados semisintéticos de la eritromicina, con modificaciones estructurales que mejoran la penetración tisular y amplían el espectro de actividad.
Los macrólidos se compone de un anillo lactónico macrocíclico unido por un enlace glucosídico a diversos desoxiazúcares aminados.
Se clasifican según el número de átomos de carbono presentes en el anillo lactónico.
Eritromicina y claritromicina poseen 14 carbonos en el anillo lactona, mientras que azitromicina es una molécula de 15 carbonos, también conocida como aziálido.
ARNm
Arg
G C G A U G C G C G G A
F-Met
ARNm
F-Met Arg
G C G A U G C G C G G A
Macrólidos/cetólidos
Bloqueo del canal peptídico
Mecanismo de acción
Actúan inhibiendo la síntesis proteica de los microorganismos sensibles, al unirse reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.
Al igual que otros antibióticos que inhiben la síntesis proteica son generalmente bacteriostáticos.
Se concentran dentro de macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta favorable para el tratamiento de infecciones producidas por patógenos intracelulares.
Todos los fármacos de esta familia producen un efecto post-antibiótico prolongado.
No se recomiendan para infecciones bacteriémicas por sus escasos niveles en sangre.
Espectro
Cocos Gram positivos.
Algunos bacilos Gram positivos.
Anaerobios (bucales).
Resistentes: bacilos Gram negativos.
Gran sensibilidad streptococos (de elección en alérgicos a penicilinas).
Gran actividad: Legionella.
Mycoplasma, Chlamydia, campylobacter, toxoplasma.
Claritromicina: presenta > sensibilidad(in vitro) s/Chlamydia trachomatis y Legionella.
Azitromicina: > sensibilidad H.influenzae y H.parainfluenzae.
Claritromicina> actividad micobacterias: M. avium, M. tuberculosis(se potencia con clofazimina + rifabutina).
Patrón de Reacciones adversas
G-I: dolor epigástrico intenso, vómitos, diarrea (estimulan motilina) > p/ los de 14 átomos.
Hepáticas: hepatitis Colestasica (luego 10-20 días).
Vértigos, acúfenos y sordera en dosis altas (reversible).
Raramente urticaria o hipersensibilidad.
CVC: raras Respiratorias: (2%) disnea, asma.
SN: confusión, paranoia, alucinaciones miedo, pesadillas.
Sulfas
Sulfonamidas : Mecanismo de acción
Las sulfonamidas son análogos estructurales y antagonistas del PABA (ácido para amino benzoico) e impiden la utilización de este compuesto para la síntesis de ácido fólico. Este a su vez actúa en la síntesis de timina y purina.
Esta acción se ejerce compitiendo por la acción de una enzima bacteriana responsable de la incorporación de PABA al ácido dihidropteroico, precursor del ácido fólico.
El efecto sinérgico de las sulfonamidas asociadas a trimetoprim se debe a la inhibición secuencial de esta vía metabólica.
Acido p-aminobenzoico + Pteridina
Pteridin sintetasa
Acido dihidropteroico
Dihidrofolato sintetasa
Ácido fólico
Dihidrofolato reductasa
ÁCIDO FOLÍNICO
SULFAMIDAS
TRIMETOPRIM
Metabolismo del ácido fólico
Aminoácidos
Bases púricas y pirimidínicas
Sulfametoxazol- Trimetroprim
Conocido también como cotrimoxazol.
Indicaciones. Infecciones urinarias no complicadas, infecciones respiratorias, exacerbaciones de bronquitis crónica, infecciones gastrointestinales, shiguellosis, salmonelosis, f. tifoidea, E. coli enteropatógena , E. coli enterohemorrágica, infecciones por P. carinii, profilaxis en neutropénicos.
Nuevos antimicrobianos
Nuevas cefalosporinas
Ceftobiprole.
Es el primer betalactámico con actividad frente al MRSA.
Cefalosporina de amplio espectro con actividad frente a MRSA, VISA, VRSA.
Actividad bactericida frente a MRSA por su afinidad por la PBP2a.
Ertapenem
Carbapenem parenteral -IV, IM-.
Bactericida.
Vida media: 4 horas. Una administración diaria.
Espectro: Gram +, Gram - (~ Mero) y anaerobios(< Mero).
Muy baja actividad sobre Pseudomonas, Acinetobacter b, Enterococo, SAMR, S. maltophilia.
Eliminación: principalmente renal (80%).
Ertapenem
Efectos adversos: diarrea, náuseas, elevación de transaminasas.
Incidencia de convulsiones: mas baja que para Imipenem
Daptomicina
Lipopéptido cíclico. Activo únicamente frente a grampositivos.
En presencia de iones calcio se une a la membrana citoplasmática de los gram+, la despolariza y ejerce una acción bactericida rápida y un efecto postantibiótico prolongado.
Aprobado (FDA 2003, EMEA 2006) para infecciones de piel y tejidos blandos y bacteriemia por S. aureus con o sin endocarditis.
No esta indicada en el tratamiento de neumonía dado que la daptomicina es inhibida por el surfactante pulmonar
Daptomicina
Elevación de la creatinfosfoquinasa, monitorizar CPK y clínica de mialgias o debilidad muscular.
Neuropatía periférica.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa.
Suspender estatinas.
Efectos secundarios e interacciones
Espectro
Neumococo penicilin- resistente.
Estafilococo meticillin-resistente.
Estafilococo vancomicin-resistente.
Cepas resistente a Linezolid.
Tigeciclina
Glicilciclinas
Derivada de la minociclina • Desarrollada para eludir los mecanismos de resistencia frente a tetraciclinas
Bombas de eflujo (Tet A – E y K)
Protección ribosomal (Tet M)
• Mayor afinidad por la diana
Primera de una nueva clase de tetraciclinas
Tigeciclina
Inhibe la síntesis proteica
Se une a la subunidad 30S del ribosoma • Al lugar A
Bloquea la fijación del aminoacil - ARNt
Bacteriostático
Prolongado efecto postantibiótico
Tigeciclina
Grampositivos
Staphylococcus spp incluyendo MRSA
Streptococcus spp
Enterococcus spp incluyendo EVR
Gramnegativos:
Enterobacterias • E. coli, Klebsilla spp, Enterobacter spp, etc
Productores de BLEE, AmpC, carbapenemasas
• Bacilos gramnegativos no fermentadores
A. baumannii, Stenotrophomonas maltophilia
Espectro
Tigeciclina
Principales efectos adversos
Nauseas- vómitos
Diarrea
Linezolid
Primer antibiótico con nuevo mecanismo de acción en 30 años.
Oxazolidinonas.
Inhibe la síntesis proteica.
Acción sobre Cocos + ( Leve actividad sobre anaerobios y atípicas ).
Bacteriostático salvo para Neumococo.
Acción tiempo dependiente (T/CIM - AUC/CIM).
Linezolid
Absorción:
Biodisponibilidad: 100%. Oral = EV
Farmacocinética lineal
T1/2 5 – 7 h
Distribución:
Fijación proteica baja: 31%
Buena penetración en tejidos bien irrigados
Volumen de distribución: 40 – 50 L
Eliminación:
Renal y no renal (no ajuste en insuficiencia renal)
Farmacocinética
Linezolid
Distribución generalizada en tejidos bien perfundidos: pulmón-piel-SNC- hueso
Metabolismo hepático
No se requiere ajuste de dosis en pacientes ancianos- I Renal
Linezolid
Espectro
Neumococo penicilina- resistente
Estafilococo meticilina-resistente.
Estafilococo vancomicina-resistente
Enterococo vancomicina-resistente
Linezolid
Efectos adversos:
Síndrome serotoninergico.
Depresión medular, anemia, plaquetopenia ( 2º semana).
Síndrome carcinoide, neuropatía periférica, neuropatía óptica.
Leve inhibición de la MAO no se aconseja con alimentos que contengan tiramina.
Mecanismos de resistencia en gram (+)
Δ de las PBP.
b – lactamasas.
Mecanismos de resistencia en gram (-)
1. Alteración permeabilidad a los antibióticos
Cambios en la ME
D de porinas
2. Mecanismo de Eflujo/Bombeo
3. Alteración del blanco a nivel de PBPs, Ribosoma, DNA
4. Producción de enzimas (b-lactamasas)
Preguntas
1. Mujer de 28 años, 22 semanas de edad gestacional, con antecedente de alergia a penicilinas, acude con resultado de VDRL 16 dils, FTA +, cuál será el tratamiento recomendado :
a) Ceftiaxona
b) Doxiciclina
c) Azitromicina
d) N.A.
Preguntas
2. De las siguientes, señale una indicación precisa para el uso de linezolid:
a) Neumonía por Klebsiella BLEE.
b) Celulitis por Staphylococcus VRSA
c) Sepsis por Pseudomona MDR
d) N.A.
Preguntas
3. El síndrome de hombre rojo es un evento adverso descrito con el uso de :
a) Equinocandinas
b) Glicopéptidos
c) Rifamicinas
d) Carbapenems
Preguntas
4. Paciente varón de 30 años procedente de Huancayo ingresa a la Emergencia por presentar crisis convulsiva. La exploración neurológica no descubrió signos focales. La TAC revelo múltiples lesiones quísticas y calcificadas pequeñas en ambos hemisferios cerebrales
a) Praziquantrel
b) Albendazol
c) Fluconazol
d) Anfotericina B
e) Pirimetamina/sulfadiazina
Preguntas
5. En relación a los aminoglucósidos señale la afirmación incorrecta:
a) Tienen amplia ventana terapéutica por el cual son tóxicos.
b) Son bactericidas que actúan en las subunidad 30S
c) Se utilizan como monoterapia por ejemplo en pielonefritis aguda
d) Administrándose una vez al día se disminuye el efecto nefrotóxico.
e) Tienen buen sinergismo con las cefalosporinas
Preguntas
6. Paciente varón de 65 años de edad, permanece desde hace 2 semanas internado en la UCI del hospital Loayza por una Sepsis severa de punto de partida piel y tejidos blandos, se trata de una celulitis refractaria al tratamiento que abarca todo el miembro inferior izquierdo; se tomó una biopsia del tejido afectado, cuyo resultado de cultivo indica POSITIVO a Acinetobacter baumani, resistente a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, inhibidores de batalactamasa y carbapenems; ¿Qué antibiótico indicaría Ud. para la terapia?
a) Ceftobiprole 500mg c/12h por EV por 10 dias
b) Daptomicina 250mg c/24h por EV por 7 dias
c) Tigeciclina 100mg de carga, luego 25 a 50mg c/12h por EV por 14 días
d) Linezolid 250mg c/12h por EV por 10 dias
Preguntas
7. No es un antimicrobiano con actividad antipseudomónica :
a) Piperacilina/Tazobactam
b) Imipenem
c) Linezolid
d) Aztreonam
Preguntas
8. Con respecto a las infecciones por anaerobios, los siguientes son antibióticos activos para aquellos excepto:
a) Meropenem
b) Ciprofloxacina
c) Piperacilina tazobactam
d) Clindamicina
e) Cefoxitina
Preguntas
9. Las infecciones producidas por E coli productor de betalactamasas de espectro extendido pueden tratarse con
a) Ceftazidima
b) Ceftriaxona
c) Aztreonan
d) Imipenem
e) N.A.
Preguntas
10. Si el laboratorio de Microbiología nos informa que tenemos una infección por S. aureus resistente a meticilina qué antibiótico de los siguientes podrías utilizar:
a) Oxacilina
b) Amoxicilina –clavulánico
c) Cefoperazona
d) Ertapenem
e) Ninguno de los anteriores
