Restricción de Crecimiento Intrauterino de Causa Placentaria

Dr. Pablo Moore R.

Instituto de Obstetricia y Ginecología UACH

Subdepartamento de Obstetricia y Ginecología Hospital base de Valdivia

Clínica Alemana de Valdivia

Introducción

Hadlock 1985

•Insuficiencia placentaria 25 % de PEG

•Alteraciones genéticas 5 %

•Infeccciones

•Metabólicas

Mayor morbi - mortalidad perinatal50 % de muertes fetales

Feto PEG RCIU

RCIU placentario tiene mayor riesgo de secuelas a largo plazo

• Discapacidad cognitiva

• Riesgo metabólico y cardiovascular ( ¿ programación intrauterina ? )

Objetivos

• Fisiopatología de RCIU de causa placentaria

• Compromiso fetal

• Fisiología circulatoria fetal

• Desarrollo de variables biofísicas / neurodesarrollo

• Herramientas de evaluación del bienestar fetal en RCIU placentario

• Diagnóstico, diagnóstico diferencial

• Propuestas de manejo

• No se hablará de pesquisa ni prevención, puede ser en el café

Etiopatogenia disfunción placentaria en Restricción de Crecimiento Isquémico

Hipoxia

Isquemia-reperfusión

Estrés oxidativo

Activación del complemento

Menor O2 p

Menos nutrientes

J Physiol 2009

Compromiso fetal en RCIU placentario

Baschat

Cambios en parámetros biofísicos

Descenso sostenido de frecuencia cardiaca

Aumento sostenido Reactividad FCF

tono

Movimientos respiratorios irregulares

Movimientos respiratorios regulares

Aumento sostenido variabilidad FCF

Complejización sostenida de movimientos fetales

Aumento FC

Alternancia fase reposo/actividad/aumento t fase reposo

Acoplamiento sostenido entre variables

9-13 sem 24-32 sem> 36 sem

8 sem

Para evaluar al feto hoy en día se utilizan:

Parámetros cardiovasculares

Parámetros biofísicos ( neuroconductuales )

Consideraciones generales:

Circulación Fetal

Circulación fetal es distinta a la postnatal en varios

aspectos esenciales

El intercambio gaseoso y de nutrientes está

mediado por la placenta

Pulmones, Sistema GI no juegan rol en este

proceso

La circulación fetal es en paralelo, no en serie como

en adulto

Circulación fetal es en paralelo

Adulto: en serie

Feto: en paralelo

Circulación fetal en paralelo: shunts

Circulación diferencial de sangre1. Sangre rica en O2 y nutrientes a órganos

vitales

2. Sangre pobre en O2 y nutrientes a la placenta

para intercambio

Distribución en paralelo mediada por

shunts (cortocircuitos):

Ductus Venoso: shunt hepático

Foramen Oval: shunt intracardíaco

Ductus Arterioso: shunt vascular

pulmonar

11

2

Rudolph, Kiserud

Distribución de circulación fetal

En feto humano a término el

gasto cardíaco fetal

combinado es de 450 Ml/kg

minuto

La distribución a distintos

órganos en % se ilustra en

diagrama adjunto

Rudolph A. 2010

Circulación fetal hepática

Flujo de sangre de vena

umbilical se distribuye a

lóbulo izquierdo de hígado y

DV

Flujo de Vena Porta a lóbulo

derecho de hígado por vena

porta derecha > sinusoides

Luego venas suprahepáticas

y DV drenan en vena cava

inferior

La arteria hepática aporta en

el feto 15 % de flujoRudolph A. 2010

Distribución diferencial de flujo desde vena cava

inferior por Foramen Oval

Columna de sangre de DV y

vena suprahepática izquierda

a aurícula izquierda por FO

(Shunt )

VCI y suprahepática derecha

a aurícula derecha

Lo anterior mediado por el

momento lineal (masa x

velocidad) de las diversas

columnas en flujo laminar y

la cresta dividens

Kiserud

Distribución de circulación hepática

En feto humano de tercer trimestre

25 % de flujo de vena umbilical se

distribuye a DV

El resto por vena Porta izquierda

(LPV) y Seno Porta a hígado

En hipoxia fetal puede aumentar

hasta 70 %

Mediante vasoconstricción

dependiente de catecolaminas de

venas Porta derecha e izquierda y

dilatación pasiva de Ductus V.

(cuadrados rojos)

Tchirikov, Hecher 2006

Cambios fisiológicos de flujos precordiales,

cardíacos y périféricos durante la gestación

Incremento sostenido de distensibilidad de miocardio

y contractilidad

Descenso sostenido de frecuencia cardiaca

Exponencial gasto

cardiacoSostenido gasto cardiaco

Relación

E/A

Ductus

venoso

v. umbilical

A.

umbilical

A. Cerebral

M.

EG

Disminución progresiva de postcarga

Cambios hemodinámicos en RCIU de inicio

precoz, de origen placentario

Cambios hemodinámicos precoces

1. Disminución de flujo en vena

umbilical

2. Aumento de flujo desde vena

umbilical a ductus venoso, a

expensas de hígado (redistribución

venosa)

3. Aumento de postcarga en

ventrículo derecho por aumento

de resistencia subdiafragmática y

pulmonar.

4. Disminución de postcarga en

ventrículo izquierdo por

vasodilatación cerebral y

miocárdica.

5. Se genera shunt intracardíaco de

derecha a izquierda aumentando

flujo hacia foramen oval e istmo

aórtico

1

2

3

4

5

6. Cae la relación cerebro placentaria

7. Al obliterarse un tercio de las vellosidades terciarias aumenta la pulsatilidad en umbilical

8. Se produce caída de la oxemia y/o hiperetensiónarterial fetal

9. Se manifiesta vasodilatación cerebral (brainsparing)

Cambios hemodinámicos precoces

Cambios hemodinámicos tardíos

• La redistribución es efectiva mientras se mantenga

flujo anterógrado

• Al aumentar resistencia placentaria e insuficiencia en el

intercambio materno fetal (hipoxemia /acidemia) se

compromete la función cardíaca

Progresión Doppler RCIU precoz

Baschat 2013

Cambios hemodinámicos tardíos: istmo aórticoCambios hemodinámicos tardíos: istmo aórticoCambios hemodinámicos tardíos: istmo aórticoCambios hemodinámicos tardíos ( intemedios):

istmo aórtico

Cambios hemodinámicos tardíos: istmo aórtico

• Cuando la relación de flujo en el istmo aórtico es de predominio retrógrado se describe mayor riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo y morbi-mortalidad perinatal

• Esta alteración en el flujo por el istmo aórtico puede presentarse entre 3 a 7 días antes de flujo ausente o reverso en ductus venoso

Cambios en istmo aórtico dependen devasdilatación cerebral y aumento deresistencia placentaria cada uno en formaindependiente

Ductus venosus

Arteria Umbilical

Arteria Cerebral media

TNS no reactivo

Ausencia de movimientos

respiratorios

Descenso volumen de LA

Δp

H

0

- 4

- 6

- 2

Baschat 2008

?Muerte Fetal

Retraso

crecimiento de

origen placentario

Progresión Doppler RCIU tardío: DV no

se alcanza a alterar

Vigilancia Fetal

• Debe predecir riesgo de acidemia, progresión de la enfermedad y el riesgo de deterioro y muerte fetal

• La evaluación fetal debe balancearse con los riesgos de la prematurez

• Mediante el uso combinado de parámetros biofísicos y cardiovasculares (Doppler)

Evaluación de parámetros biofísicos

• Test no estresante, registro computarizado de frecuencia cardíaca y perfil biofísico:

• Predicen ausencia de hipoxia y acidemia en el momento.• No anticipan el riesgo de deterioro.• Perfil biofísico es un buen predictor de acidosis pero se altera

generalmente en forma abrupta y tardía después de alteración de flujos venosos.

• Falsos ( + ) 50 a 20 %

La incorporación de evaluación de líquido amniótico agrega un parámetro cardiovascular, que se puede utilizar en el seguimiento

Turan 2007Gabbe Obstetrics 2013

Evaluación del Doppler fetal

• Establece condición metabólica pero a diferencia del PBF agrega riesgo de progresión a deterioro o riesgo de muerte fetal

• En base a la evaluación del estado adaptativo cardiovascular fetal, precoz o tardío.

Arteria Umbilical

• Diagnóstico de insuficienciaplacentaria como caua de RCIU

• Combinada con variables biofísicasdisminuye mortalidad perinatal en 38%, también hospitalizaciones,inducciones innecesarias y cesáreasde urgencia

• Nadie discute interrumpir FAD con 34semanas o FRD con 32 semanas

• El problema es qué hacer antes

Arteria cerebral media

• Evaluarla SIEMPRE con estimaciónde peso menor a percentil 10

• Vasodilatación cerebral con o sinalteración de arteria umbilicalrefleja hipoxemia establecida

• La medición óptima no es fácil:ángulo y magnificaciónadecuados, no ejercer excesivapresión sobre cráneo y el fetodebe estar quieto

Flood, AJOG 2014

Arteria cerebral media en RCIU tardío

Figueras 2011

Venas precordiales

• Fetos con Doppler de arteria umbilical alterado ( flujodiastólico ausente o reverso) y flujos precordialespatológicos tienen más riesgo de complicaciones ymuerte perinatal que los que no los tienen

• Predicen riesgo de acidemia y de progresión a complicaciones o muerte fetal

Hecher, Bilardo, Baschat, Gembruch, Ferrazzi

Venas precordiales, acidemia y muerte fetal

• Alteración de vasos venosos aumenta el riesgo de acidemia

• DV > 2 DS sensibilidad 90 %, especificidad 70 %

• Vasos venosos alterados son los parámetros Doppler que predicen con más fuerza la muerte fetal

• Ductus venoso con onda a ausente o reversa y más aún con vena umbilical con pulso bifásico o trifásico 65 % sensibilidad de muerte fetal, especificidad 95 %

• Por cada día con DV con onda a ausente o reversa el riesgo de muerte fetal se dobla

Baschat, Gembruch 2003 . Baschat, Gembruch, Berg , Nicolaides 2011

Venas precordiales y morbimortalidad neonatal

• En fetos con flujo ausente o reverso en arteria umbilical un aumento de pulsatilidad en ductus venoso sobre 3 DS

• Aumenta 11 veces las complicaciones neonatales severas

Bilardo, Gembruch, Bachat

Resumen rol de evaluación hemodinámica con Doppler fetal

• Evaluación del Doppler de arteria umbilical, cerebral media y vasos precordiales puede dar importante información diagnóstica y de seguimiento

• El riesgo de acidemia y morbimortalidad perinatal son mayores con alteración progresiva de flujos precordiales

La evaluación del bienestar fetal debe ser integrada : Doppler + variables biofísicas

Predicción de pH < 7.2 el mismo día de la cesárea en RCIU

Intervalos de monitorización en RCIU precoz ( diagnosticados antes de las 34 semanas )

• A mayor avance de alteraciones hemodinámicas, aceleración de enfermedad, mayor frecuencia de monitorización

Turan et al.

¿ Cuándo Interrumpir ?

N= 604 RCF < a 33 semanasMortalidad Global=130 (21 %)Sobrevida intacta = 352 (58 %)

Baschat . Obstet Gynecol 2007

Sobrevida intacta según ductus venosoBaschat. Obstet Gynecol 2007

No olvidar

• Si el feto con RCIU presenta Ductus venoso con onda a reversa o ausente cada día que pasa in útero se duplica lo mortalidad fetal

• Luego, bajo las 28 -30 semanas, lo anterior es un criterio de interrupción

Turan, Baschat, Nicolaides, Gembruch 2011

¿ Qué será mejor para interrumpir RCIU precoz, bajo las 32 semanas ?

• ¿ Variabilidad a corto plazo por registrocomputarizado ?

• ¿ Ductus venoso > a p 95 ?

• ¿ Ductus venoso con onda a ausente o

• reversa ?

Estudio TRUFFLE , en curso .

RCIU tardío

Parto cesárea 2660 g, menor percentil 10. Meconio , sin circulares, ni signos de DPPNI. Apgar 8-9, edad gestacional

por ex físcio 39 semanas.

Algunas consideraciones sobre RCIU tardío

• De elevada frecuencia pero baja mortalidad

• Subdiagnóstico

– Pero la mayor parte de muertes fetales por RCIU ocurren en los RCIU tardíos

– 50 % de muertes fetales tardías en general son por RCIU

RCIU tardío: manejo• Se está comenzando a entender esta entidad

• Por ahora la opinión de expertos varía desde interrupción desde las 34 semanas a vigilancia bisemanal hasta las 37-38 semanas

• En casos de evolución incierta evaluación de madurez pulmonar y/o corticoides hasta las 36 semanas

Simposio Internacional en Crecimiento fetal, Baltimore USA 2013Congreso Mundial de Medicina Fetal , Niza. 2014

Diagnóstico diferencialEPF menor a p10 por curva

de peso fetal (Hadlock)

Evaluación anatómica y LA

AneuploidíasSindromes genéticosInfecciones virales

Insuficiencia Placentaria

Probablemente constitucional

Doppler de uterinas, umbilical y cerebral media

Relación cerebro placentaria

Repetir evaluación en 14 días

Indicaciones de Interrupción en RCIU

Existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en varios puntos

• RCIU precoz:

– Flujo diastólico ausente en A.UMB. , independientemente de arteria cerebral media o del PBF: interrupción desde las 34 semanas

– Flujo diastólico reverso, independiente de valor de ACM o del PBF: desde las 32 semanas

– Perfil biofísico menor a 6 , excepto bajo las 28 semanas

– Test no estresante con variabilidad mínima/ausente con desaceleraciones espontáneas

• RCIU tardío:

– Arteria umbilical con flujo diastólico ausente

– PBF menor a 8 con oligoamnios o menor a 6 sin oligoamnios ( la ausencia de movimientos respiratorios en 30 minutos, es un predictor de acidemia en estos casos)

– Test no estresante persistentemente no reactivo: > 60 minutos

Existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en varios puntos

No existe consenso en la literatura y entre diversos gruposrelevantes en los siguientes puntos:

• RCIU precoz:• Entre 28 y 32 semanas se sugieren distintos umbrales de interrupción

como:

– DV con onda a reversa interrupción entre 28-30 semanas ( Baschat, U deMaryland- U Johns Hopkins, Figueras U. de Barcelona)

– DV con índice de pulsatilidad mayor a percentil 95 interrupción 30-32semanas (Baschat, Figueras)

– A.UMB con flujo ausente/ reverso + ACM menor a p 5. (Gembruch, U deBonn), independiente de DV o PBF.

– Solamente con PBF alterado ( ACOG)

• Se espera que el estudio TRUFFLE aclare la situación en parte.

• Bajo 28 semanas:

–DV con onda a reversa + vena umbilical pulsátil ( Baschat y cols.)

–DV con onda a reversa sin esperar vena umbilical pulsátil ( Figueras y cols.)

–PBF alterado menor a 6, cuestionado por R.C.O.G. por falsos +.

No existe consenso en la literatura y entre diversos gruposrelevantes en los siguientes puntos:

• RCIU tardío:

– Cuándo interrumpir con vasodilatación cerebral aislada:

• Desde las 34 semanas con RCIU severo menor a p3

• Desde las 37 semanas ( Baschat y cols., Figueras y cols., RCOG)

• No hay evidencia (ACOG)

• Desde las 34 semanas con flujo diastólico reverso en istmo aórtico (Figueras)

No existe consenso en la literatura y entre diversos gruposrelevantes en los siguientes puntos:

Propuesta de manejo en Guía Perinatal del Minsal 2014, en revisión

?

?

?

?

• Hasta ahora la propuesta de MINSAL no aclara la conducta en algunas formas clínicas de presentación, por ejemplo:

• RCIU tardío con relación cerebro placentaria disminuída

• RCIU tardío con vasodilatación de arteria cerebral media aislada

• RCIU precoz entre 28 y 34 semanas

• Bajo 28 semanas, ¿ sólo con la asociación de DV + vena umbilical pulsátil ?

Conclusiones

• La RCIU es una patología potencialmente seria

• Nuestro rol es fomentar la pesquisa y prevención

• Asimismo asegurar una adecuada vigilancia fetal y criterios deinterrupción en base a los cambios biofísicos y hemodinámicos fetalesevaluados en forma conjunta

Conclusiones

• Existe acuerdo que solo el tener protocolos claros devigilancia fetal y criterios de interrupción disminuye lamortalidad perinatal en RCIU

• Simposio Internacional en Crecimiento fetal, Baltimore USA 2013• Congreso Mundial de Medicina Fetal , Niza. 2014

Gracias por su atención