Hipertensión vasculorenalConcepto.- Elevación de la presión arterial secundaria

a una alteración anatómica de la o las arterias renales (estenosis) que produce isquemia renal con activación del sistema renina-angiotensina y vasoconstricción secundaria.

Etiología y patogenia.- Estenosis de la arteria renal

la más frecuente es la arteriosclerosis, lesiones displásicas que pueden afectar las distintas capas de la pared del vaso: fibroplasia intimal, fibroplasia de la media y periarterial.

Otras causas ( fibrosis por radiación, compresión extrínseca, embolismo, enfermedad de takayasu).

Generalmente es la arterial renal principal la afectada ocasionalmente una rama o arteria accesoria

Hipertensión vasculorenalSeveridad de la estenosis: 70% o mas de estrechamiento luminal,

relacionado sobretodo con el grado en el que la estenosis interfiera la perfusión y estimulación de renina.

Diagnostico.- Retrospectivamente. Mejora o curación de la hipertensión

después de la reparación de una estenosis de la arteria renal

Mejor control de la presión arterial con o sin tratamiento farmacológico

Hipertensión vasculorenalEpidemiología. De prevalencía variable de 1 a 5% de

pacientes con hipertensión secundaria.

En poblaciones seleccionadas clínicamente representan el 25 a 35%

Representa < del 1 % de los casos de HTA moderada. y 10 to 45 % de los casos con HTA severa, aguda y refractaria

Hipertensión vasculorenal• Epidemiología.• Edad de comienzo entre los 20 (especialmente

luego de la pubertad) y los 50 años

• Estenosis de una o ambas arterias renales del 70%

• 30% de las HRV progresan a IRC si se tratan sólo con drogas

•

FisiopatologíaPRORRENINA

RENINA

ANGIOTENSINOGENO ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

Enzima conversora de la angiotensina

Vasoconstricción

Síntesis de aldosterona

Retención de sodio

AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Características clínicas de la HVR

Hipertensión maligna o acelerada.Ruido abdominal o en el flanco.Progresión de la severidad de una

hipertensión crónica.Comienzo precoz (edad < 25 años o tardío

(edad > 60 años).Hipotensión o insuficiencia renal con

inhibidores de la ECA.Hipertensión severa o difícil de controlarHipertensión de comienzo recienteHipertensión moderada y enfermedad

vascular difusaHipertensión de nuevo comienzo tras el

trasplante renal.

PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE ACUERDO A CRITERIOS CLÌNICOS

BAJA borderline HTA o moderada HTA sin daño en organo blanco

MODERADA

HTA severa (TAD > 120 mmhg.) HTA refarctaria a terapia standard (excluyendo IECA y ARA II) HTA con soplo abdominal o en flancos HTA moderada (TAD 105/120 mmhg.), con evidencias de

enfermedad oclusiva en abdomen o miembros, y con estable pero inexplicable elevacion de la creatinina sèrica

ALTA

HTA severa (TAD > de 120 mmhg.) refractaria al tratamiento standard, con insuficiencia renal progresiva y con especial evidencias de enfermedad oclusiva en abdomen o miembros

HTA acelerada o maligna HTA con una reciente elevaciòn de la creatinina sèrica inducida por

el tratamiento con IECA HTA moderada y severa con asimetrìa en el tamaño renal Modificado de Mann SJ, Pickering TG. Kidney Int. Vol 57 June 2000, pag.2660

PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE ACUERDO A CRITERIOS CLÌNICOSACUERDO A CRITERIOS CLÌNICOS

Otros datos clínicos que pueden encontrarse en estos pacientes son:

Hiperaldosterismo secundario con hipopotasemia y alcalosis metabólica secundaria a este.

Policitemia por aumento en la síntesis renal de eritropoyetina secundaria a la hipoperfucion.

Pruebas para la detección y el diagnostico de la hipertensión arterial.

Arteriografia renal convencional

Angiografía renal intravenosa por sustracción digital.

Actividad periférica de renina estimulada por inhibidores de la ECA

Ecografía doppler.

Angiografía por resonancia magnética

Hipertensión vasculorenalTRATAMIENTO. Los objetivos del tratamiento

de la hipertensión vasculorrenal son: a) regular la presión arterial y b) preservar o mejorar la función renal

La revascularización, mediante angioplastia intraluminal o cirugía.

Hipertensión vasculorenalRevascularización renal. Indicada en los

siguientes casos: a) pacientes jóvenes con lesión unilateral o

bilateral, de etiología displásica y reconstruible;b) pacientes con lesiones ateromatosas

limitadas exclusivamente a la arteria renal. c) pacientes con arteriosclerosis generalizadas

y pérdida progresiva de la función renal (revascularización profiláctica).

La angioplastia.- Técnica de elección en pacientes con lesiones de fibrodisplasia, con baja morbididad e ingresos hospitalarios muy cortos.

Tratamiento farmacológico. se indica a pacientes que presentan:

a) estenosis inferiores a 60 %, sin pruebas de progresión y con buen control de las cifras de presión arterial;

b) dificultades técnicas para realizar la angioplastia o la cirugía (situación excepcionalmente rara).

c) alto riesgo quirúrgico y contraindicación o fracaso de la angioplastia.

Los fármacos de elección los IECA (captopril, enalapril, lisinopril ), que al inhibir la enzima de conversión bloquean la generación de angiotensina II, que en teoría es el mecanismo presor de la hipertensión vasculorrenal.

Nuevos fármacos losartán, antagonista específico de los receptores de angiotensina II, son también de elección.