}

CLASIFICACIONSegún la Etiología:HTA esencial o primaria: TA elevada sin

causa orgánica evidente, el 90 – 95% de las HTA son de este tipo.

HTA secundaria: presenta una causa identificable renal, endocrina, metabólica, gravidica, neurogenicas, policitemia.

CLASIFICACIONSegún la importancia de las lesiones

orgánicas.

Urgencia hipertensiva: incremento de la presión arterial sin lesión evidente de órganos blancos.

Emergencia hipertensiva: hay evidente lesión de órganos blancos.

Clasificación JNC 7-2003

TA sistólica TA diastólica

Normal <120 mmHg <80 mmHg

Pre HTA 120-139 mmHg

80-89 mmHg

HTA etapa 1 140-159 mmHg

90-99 mmHg

HTA etapa 2 ≥160 mmHg ≥100 mmHg

JAMA.2003;289:2560-72

CLASIFICACIÓN JNC 7 DE HTA

Las Guias Americanas y Europeas definen HTA como PA >140/90 mm Hg

ESH-ESC PAS mm Hg PAD mm Hg JNC 7

Optima < 120 < 80 Normal

Normal 120-129 80-84 Pre-hipertensiòn

Normal Alta 130-139 85-89 Pre-Hipertensiòn

HTA Grado 1 140-159 90-99 HTA Estadio 1

HTA Grado 2 160-179 100-109 HTA Estadio 2

HTA Grado 3 > 180 >110 HTA Estadio 2

Factores de riesgos Cardiovascular.

Hipertensión Arterial Colesterol elevado. Diabetes Obesidad y sobrepeso. Tabaquismo. Inactividad física. Estrés Sexo, Hormonas, Anticoncepción Oral, Alcohol,

Herencia.

JAMA Ver la televisión incrementa el riesgo de diabetes, eventos cardiovasculares y muerte. Anders Grøntved y Frank B. Hu. JAMA 2011;305:2448-2455.

Relación directa entre la cantidad de tiempo viendo la televisión y el riesgo de DM2, ECV y mortalidad por cualquier causa.

Por cada 2 horas de televisión diaria, el riesgo de diabetes aumenta en un 20%, el riesgo de enfermedad cardiovascular en un 15%, y el riesgo de mortalidad en un 13%, lo que lo hace peor que otras actividades sedentarias.

CATEGORIAS DE RIESGO NICEP-ATPIIIALTO RIESGO: enfermedad coronaria o riesgo

equivalente(>20% a 10 años)RIESGO MODERADAMENTE ALTO: 2 o mas

factores de riesgo(10-20% a 10 años.RIESGO MODERADO: 2 o mas factores de

riesgo (<10% a 10 años)RIESGO BAJO:0-1 factores de riesgo.

Incidencia.

A nivel Mundial 10%(350 millones).

Managua 9% en 2003.

HTA 50% en mayores de 55 años.

40% de los paciente diabéticos tienen HTA.

80% de los pacientes con Nefropatía tienen HTA.

Juventud Diabética e Hipertensa.

1991-1994 1999-2000

Diagnóstico 68% 70%

Tratamiento 54% 59%

Control 27% 34%

“EVOLUCIÓN” EN EL CONTROL DE LA HTA

JAMA.2003;289:2560-72

IMPACTO DE HTAMas de 46000 muertes por año pueden

ser atribuidas a HTA. American Heart Association. Heart and Stroke Statistics––2004 Update

Costos ≈ US 55 billones. Heart and Stroke Statistics––2004 Update

1/3 alcanza < 140/90, de 58% de HTA tratadas 50% se controlan. JAMA. 2003;290:199–206.

Tasa de control mas bajas en mujeres, mexico-americanos y > 60 años. JAMA. 2003;290:199–206.

IMPACTO DE HTA30% de IAM ocurren en personas con

HTA. Health Technol Assess. 2003;7:1–94. Lancet. 2002;360:1903–1913. El riesgo de ICC y ACV aumenta de 2-

4 veces Health Technol Assess. 2003;7:1–94. Lancet. 2002;360:1903–1913

La reducción de 20/10 mmHg significa una reducción de riesgo de 50%. Hypertension. 2003;42:1206–1252.

Disminución de 2 mmHg de PAS significa una reducción de 10% de ACV fatal y 7% de evento coronario fatal. Lancet. 2002;360:1903–1913.

RIESGO GLOBALEn 5 de las 6

regiones del mundo, incluyendo LA, la ECV es la primera causa de muerte e invalidez.

El 85% de la población mundial está en riesgo

AHFECVA

DMHVI-MA

EDADSEXO ♂

↑ CT↓ HDL↑ LDL

HTA Tabaco

50% de los FRCV son modificables

JAMA. 1982;248:1465-77, Lancet. 2002;360:7-22, JAMA. 1987;257:2176-80JAMA. 2003;290:891-7, Arch Int Med. 2004;164:1313-8JAMA. 2001;285:2486-97, Eur Heart J. 2002;23:528-35, Arch Int Med 1992;152:56-64.

DIFERENTES EFECTOS DE LA ESTIMULACIÓN DE RECEPTORES AT1 Y AT2 POR ANGIOTENSINA II

Receptor AT1 Receptor AT2↑ Vasoconstricción • Regulación de ↑ Síntesis y secreción de adosterona • Desarrollo del tejido fetal↑ Reabsorción tubular de Na • Crecimiento y proliferación celular↑ Secreción de vasopresina • Composición de la matriz extracelular↓ Flujo sanguíneo renal • Diferenciación celular↓ Producción renal de renina • Apoptosis↑ Hipertrofia cardíaca • Remodelación del VI post infarto↑ Contractilidad cardíaca • ↑ Regeneración neuronal↑ Proliferación de células de ML vascular

• Vasodilatación?

↑ Actividad noradrenergica periféricaModulación de la actividad del SN Osmoregulación central↑ Formación de matriz extracelular

Angiotensinógeno

Angiotensina I Angiotensina IICE

ReninaQuimasa

Bradicinina Inactiva

K+Na+

ACTHOtras

Adapted from Unger T. Am J Cardiol 2002; 89 (suppl):3A-10A.

Sistema RAA trabaja en múltiples sitios receptores

Aldosterona

Insulino Resistencia

Riñón

SRAA

Disfunción Vascular

Aumenta Ca Intracel

Libera endotelina

Disminuye ON

Sist. Simpatoadre

nalAumenta

resistencias

Aumento de resistencias

Expansión de volumen

Fisiopatología.

Modificación Recomendación Reducción PA

Reducción de PA Mantener peso corporal normal (IMC 18.5 - 24.9 Kg/m2 ).

5-20 mmHg / 10 kg

Adoptar plan alimentación DASH

Consumir dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos descremados con bajo contenido en en grasas saturadas y totales.

8-14 mmHg

Reducción de Na en dieta.

Reducir ingesta de Na a no màs de 100 mmol/d(2.4 grs de Na ò 6 grs de ClNa)

2-8 mmHg

Actividad física Comprometerse en actividad física aeróbica regular tal como caminata rápida (al menos 30´diario la mayoría de los días.

4-9 mmHg

Moderación de consumo de alcohol

Limitar consumo a no más de dos bebidas por dìa (1 onza ò 30 ml de etanol, 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky) en hombres y no más de una por día en mujeres

2.5-4 mmHg.

EXAMENES DE LABORATORIO

Homocisteína :aminoácido, valor meta: menos de 10umol/L, alta asociado a enf. Renal.

Fibrinógeno: Proteína necesaria para la coagulación. Valor meta: menos de 300mg/dl. Valores <350 factor de riesgo para enfermedad arterial.

Proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad: valores meta <1mg/L, > de 3 riesgo alto para enf. arterial coronaria, no debe realizarse en inflamación aguda.

EXAMENES DE LABORATORIO

Apolipoproteina A1: niveles deseables en adultos< de 123mgs/dl es la proteína principal de del colesterol HDL, niveles bajos,asociados a dieta rica en grasa y fumadores.

Apolipoproteina B (Apo B)encontrada en el colesterol, valor meta <100mgs.

Acido Úrico:en HTA aumenta la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa, en diabéticos,aumenta el riesgo de ACV y de enf. vascular periférica.

Arch Intern Med 1993; 153: 578-581

Mortalidad Cardiovascular

AccidenteCerebrovasc.

InsuficienciaCardíaca

HipertrofiaVentricular Izq.

- 52 %

Efecto del Tratamiento Antihipertensivo sobre la Evolución Cardiovascular

- 38 %- 35 %

- 21 %

Eventos Coronarios

- 16 %

17 Estudiosn: 47.653

BB

Algoritmo de tratamiento de la hipertensión

Implemente o continue intervenciones del estilo de vida

Designe la PA meta e inicie medicamentosBasados en edad, diabetes o IRC

Cualquier edad con DM

no IRCMeta

PAS<140PAD<90

Diabetes 0 IRC presente

Adulto > o = 18 a, con HTA

Menor de 60 añosPA meta: PAS<140mmhg

PAD<90mmhg

Mayor de 60 añosPA meta PAS<150mmhg

PAD<90

Poblacion general, sin Diabetes, ni IRC

JNC 8

Cualquier edad con IRC con o sin DMMeta <140

<90

No negrosnegros

Cualquier etnia

Algoritmo de tratamiento de la hipertensión

Inicie con una Tiazida, IECA, ARA o BCC solos o en combinacion

Seleccione una estrategia de titulación de tratamiento:A: Maximice el primer medicamento antes de agregar un segundo

B: Agregue un segundo medicamento antes de alcanzar la máxima del primero C:Inicie con dos clases de medicamentos separadamente o en combinación con

dosis fijas

JNC 8

No negros negros Cualquier etnia

Inicie con una Tiazida oun BCC solos o en combinacion

Inicie con IECA o ARASolos o en combinacion con otra clase

En PA meta?

Refuerce la adherencia a los medicamentos y al estilo de vistaPara las estrategias A y B agregue tiazida, IECA, ARA o BBC evite combinar IECA y ARA.Para la estrategia C titule la dosis del medicamento inicial hasta el máximo

En PA meta?

Algoritmo de tratamiento de la hipertensión

Refuerce la adherencia a los medicamentos y al estilo de vidaAgregue y titule tiazida, IECA, ARA o BBC, use una clase no

seleccionada y evite la combinacion IECA y ARA

En PA meta?NO

Continue tratamiento actual y vigileJNC 8

En PA meta?No?

Refuerce la adherencia a los medicamentosY al estilo de vida. Agregue medicamentos de clases adicionales y/o refiera al especialista

DIURETICOSPueden ser divididos en cuatro grupos mayores según su sitio

de acción en la nefrona:Diuréticos de asaDiuréticos ahorradores de KTiacidasCompuestos relacionados a sulfamidas.

Inicialmente disminuyen la PA por incremento en la excreción urinaria de Na y reducción del volumen plasmático, disminución del fluido extracelular y gasto cardiaco.

Después de la octava semana está relacionada con disminución de las resistencias periféricas.

Con el Tx diurético diario, la PA cae en aproximadamente 10 mmHg.

Los diuréticos mejoran la efectividad de los otros tipos de drogas. Por lo cual su beneficio principal es en asociación

Los beneficios de los diuréticos pueden ser mayores en pacientes sensibles a la sal.

DIURÉTICOSAgente Dosis diaria Duraciòn de

acciònHidroclorotiazida 6.25-50 mg /dìa 12-18 horas.

Clortalidona 12.5-50 mg/día 24-72 horas

Indapamida 1.25-2.5 mg/dìa 24 horas

Furosemida 40-480 mg 4-6 horas

Amilorida 5-10 mg 24 horas

Espirinolactona 25-100 mg 8-12 horas.

Bloqueantes cálcicos

Potente acción antihipertensiva y una acción antiaterogénica, relacionadas con la corrección de la disfunción endotelial y efectos antioxidantes.

Han demostrado reducción del riesgo de la principal complicación de la hipertensión arterial, como es el ACV.

Acción protectora en la enfermedad coronaria (CAMELOT y ASCOT.)

Son tan eficaces en la prevención del riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca.

Bloqueadores de los canales de Calcio.Inducen vasodilataciòn arteriolar y coronaria

y acciones depresoras cardíacas.Se clasifican en: Fenilalquilaminas como

Verapamil y Galopamil.Dihidropiridinas (DHP) como Nifedipina,

Amlodipina, Felodipina,Isradipina tienen mayor selectividad vascular.

Benzotiazepinas, como DiltiazemTetratol,Mibefradil(fuera uso clínico)

Bloqueadores de los canales de Calcio.

El Verapamil actúa sobre los canales lentos de los nodos sinusal y atrioventricular,sin afectar los canales de Sodio.Util en Taquiarritmias encima el nodo A-V(Taquicardia SV paroxistica,Fibrilacion auricular y Flutter).

En casos de IRC Verapamil y diltiazem no necesitan cambios, no así Nifedipina; en Insuficiencia hepática todos deben de ajustar dosis.

CALCIO ANTAGONISTASNifedipina 10-30mgs 4 veces al día como

retard30-90Amlodipina 2.5-10mgs al díaFelodipina XL 5-10mgs al díaDiltiazem 30-90mgs al día ;como retard 180-

300mgsVerapamilo30-120mgs 4 veces al día;

retard120-480mg

Inhibidores de la enzima conversora de AngiotensinaConfieren protecciòn primaria y secundaria

en las enfermedades cardiovasculares.Actúan sobre una enzima fundamental que

produce la angiotensina II.Los IECA son en su mayoría prodrogas,

(Enalapril,ramipril, quinapril) o esteres de componentes activos (Captopril y Lisinopril)

Su uso en Cardiopatía isquémica sobre el remodelado de la zona infartada

Protección en pacientes pre-diabéticos

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaCaptopril 12.5-150 mgs 2 veces al día(uso

limitado a crisis)Benazepril 10-40 mgs al díaEnalapril 2.5- 40 mgs al díaLisinopril de 20-40 mgs al día.

Bloqueadores del receptor de Angiotensina IIActùan de forma directa sobre el subtipo

del receptor que responde a la estimulaciòn de la angiotensina II

Reducen la PA con mínimos efectos adversos, disminuyen la microalbuminuria e hipertrofia del VI.

El Losartàn es el prototipo de los BRA.El efecto antihipertensivo es bueno

despues de una semana.Iguales beneficios que IECA sin tos

Angiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II

↓ Vasoconstricción

↓ Secreción de aldosterona

↓ Liberación de catecolaminas

↓ Proliferación

↓ Hipertrofia

• Vasodilatación

• Inhibición del crecimiento celular

• Diferenciación celular

• Respuesta a la injuria

• Apoptosis

AT1 AT2

Renina

ECA

Bradicininas

Cininas inactivas BRA

↓ PA

X

PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS DE LOS ARA II

ARB Vida media (horas)

Tiempo maximo para efecto en TA

(semanas)

Metabolismo P450

Eliminación (aproximaciones)

Olmesartán medoxomil

13 2 No 35%-50% renal50%-65% hepatobiliar

Candesartán 9 3-4 No significativa 33% renal67% hepatobiliar

Eprosartán 20 1-2 No 7% renal93% hepatobiliar

Irbesartán 11-15 2 Si (CYP 2C9) 20% renal80% hepatobiliar

Losartán Potásico 6-9 3-6 Si (CYP 2C9 y 3A4) 35% renal, 65% hepatobiliar

Telmisartán 24 4 No < 1% renal,> 97% hepatobiliar

Valsartán 6 4 Desconocido 13% renal83% hepatobiliar

IDNT Resumen

Irbesartan redujo exitosamente el riesgo de progresión de la enfermedad renal y la mortalidad total, independientemente de su efecto hipotensor. 20% de reducción en el endpoint primario vs control. 23% de reducción vs. amlodipina, a pesar de la misma reducción de la

presión arterial.

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860

ADA –Recomendaciones de Tratamiento

American Diabetes Association, Diabetes Care 2002; 25 (1): S85 - S89

ARA II E IECA Regresión de la hipertrofia ventricular

izquierda y disminución del tamaño de la aurícula izquierda y de la fibrosis miocárdica ( LIFE)

Mejoría de la remodelación arterial, de la disfunción endotelial y acción antiaterosclerótica (Trabajos de Shiffrin y Ferrario.)

Disminución de la proteinuria (LIFE e IRMA)

Disminución del riesgo de desarrollar nuevos casos de diabetes del 22% (Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006;24:3-10.)

ARA II : Prevención de la fibrilación auricular. ( Life , Charm y Value)

Explicación fisiopatológica :

Diuréticos :La secreción de insulina es dependiente de potasio y el uso de tiazidas al producir hipokaliemia podría disminuir la secreción de la hormona y favorecer la hiperglucemia.

Elliot WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007;369:201-7.

BB : Efectos metabólicos negativos . Limitación de la protección vascular con los BB son los efectos hemodinámicos negativos: mientras que reducen la presión arterial (PA) a nivel braquial, producen una vasoconstricción arteriolar y comportan un escaso efecto sobre la PA central (a nivel aórtico),

Inhibidores de la Renina

Con estas dosis, el efecto hipotensor ha sido semejante a la monoterapia con 10mg. de lisinopril y a 150mg. de ibesartan, siendo efectivo en pacientes obesos y diabéticos

Combinado con tiazidas se produce una potenciación del efecto hipotensor semejante a lo que ocurre con IECA y ARA II

La combinación de aliskiren con IECA o con ARA2 tiene un efecto sinérgico, si no se usan los medicamentos a dosis máximas.

Tolerancia semejante al de placebo. En el 2,3% de pacientes medicados con 300 mg se reportado cuadros moderados de diarrea, en comparación del 1,2% de los pacientes medicados con placebo

NIVELES DE BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

ANGIOTENSINOGENOHIGADO

RENINARIÑON

ALDOSTERONA CORTEZA SUPRARRENAL*

ANGIOTENSINOGE

RENINA

ANGIOTENSINA I

IECA

ALISKIREN

ANGIOTENSINA II ALDOSTERONA

ACTIVACION OTRAS NEUROHORMONAS

PROLIFERACION FIBROSIS VASOCONSTRICCION

ARA II

Captación Norepinefrina

Variabilidad FC

Disfunción Barorreptor

Disfunción EndotelialDepósitos Colágeno

Na+ H2O

K+ Mg++

ESPIRONOLACTONA

Hipertensión Refractaria al Tto

Considerar Espironolactona .

Estudios han demostrado disminuir PA 28 / 12 mm hg .( E. Rodilla et al Rev Esp Cardiol. 2009;62(2):158-66 )

Control de la PA hasta 39 % Reducción 22 / 9.5 mm hg ( Ascot )

Vigilar función renal y creatinina

Tratamiento de las crisisUrgencia HTA: elevación de la PA sin daño a

órganos blancos.

Se debe reducir la PA en pocas horas y raramente requieren tratamiento de emergencia, pueden ser manejadas con un antihipertensivo oral como captopril, enalapril o atenolol

Se debe tratar así los estadíos II, HTA prequirúrgica.

NifedipinaPotente vasodilatador arterial.

Reducciones marcadas de PAS Y PAD Inicio de acción 10 y 15 mits y efecto

pico de 30 mits.Contraindicada la Nifedipina de acción

rápida en angina inestable e IAM.Se han reportado eventos

cerebrovasculares agudos, agravamiento de angina, bloqueo A-V completo y muerte.

Beta bloqueadores Anteriormente eran junto con los

diurèticos los medicamentos recomendados de posible primera elecciòn, Actualmente son de tercera línea.

Disminuyen la incidencia de A.C.V e I.C.C.Todos son antihipertensivos.Los B.B. cardioselectivos son los que se

asocian a una mejor calidad de vida(Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol y metoprolol)

Ùtiles en HTA del anciano y pacientes de raza negra. Todo paciente con cardiopatía isquémica debe tener un B.B

BETA BLOQUEADORESPropanolol: 10-120mgs 2 a 4 veces al díaMetoprolol. 25-150 mgs 2 veces al díaAtenolol 25-100mgs al día.Carvedilol: 6.25-40mgs al díaPrecauciones en Insuficiencia cardíaca

congestiva, Asma, EPOC, bloqueo cardíaco de 2 o 3er grado.

Captopril: droga de primera elección?Los primeros estudios de captopril vs.

nifedipina en crisis hipertensivas fue en pacientes en hemodiálisis.

Gemeci et al(1999) compara 25mg SL de captopril contra Nifedipina SL (80pacientes)sin encontrar diferencia en eficacia pero menos efectos adversos en captopril (angioedema)

Tratamiento de las emergencias

Emergencias hipertensivas: requieren reducción inmediatas de la tensión, para prevenir o limitar el daño a órganos blancos como la encefalopatía HTA, HIC, angina, IAM, EAP, eclampsias.

El objetivo es reducir la PA no mas del 25% en un lapso de minutos a 2 horas y luego llevarla a 160/100 2 a 6 evitando la disminución excesiva que precipite la isquemia renal.

Tx parenteral: Nitroprusiato de sodio: 0.25mcrg/Kg./min. hasta dosis máxima 10mcg/Kg./min., toma de PA cada 15 a 30 min. Si permanece mas de 180/120 se debe agregar algún agente oral. No debe ser empleado mas de 48hrs.

Los diuréticos solo deben usarse en EAP, IC desc.Hidralacina: 5mg en bolo iv cada 10 a 15 min hasta un

maximo de 20mg en preclampsia.