Presentasi Case Interna Print

8/18/2019 Presentasi Case Interna Print

1/31

Systemic Lupus

EritematousInge Anjelita Syafrida1102011126

RSU dr. Slamet Garut 2016


2/31

Identitas Pasien

Nama. : Ny. N

Nomor CM : 844252

Umur : 20 tahun

Alamat : Kp. Cipaanti! "ayon#on

Aama : Islam

$u%u "ansa : $unda

$tatus Perni%ahan : $udah #er&erai

$tatus Pe%er'aan : (ida% #e%er'a

(anal Masu% : )4 * 0+ * 20),

-uanan : Ke&u#un


3/31

Anamnesis

(Autoanamnesis)

A. Keluan Utama ! "eng#a# seluru $adan seja# 2 minggu S%RS". Ri&ayat 'enya#it se#arang !

- Bengkak

ektremitas sejak

+ 2 minggu smrs

- Sulit berjalan

karena bengkak

- Timbul noda

hitam pada wajah

serta jari-jari

tangan dan kaki

- Tidak kuat

paparan sinar

matahari

- Penurunan nafsu

makan dan BB

-

Lemas

- Mual dan nyeri

ulu hati namun

muntah -!

- "yeri kepala

hanya sesekali

- Sesak napas dan

batuk

- Terlihat luka

pada telinga

- "yeri berkemih

-!

- Pernah berobat

ke Bandung dan

didiagnosis

penyakit ginjal


4/31

. Ri&ayat enya#it *aulu

-

asien menga#u 'erna menjalani

$ero$at 'aru selama 1+ $ulan dan tuntas.

- Ri&ayat 'enya#it jantung (,)

- Ri&ayat *% (,)

*. Ri&ayat enya#it Keluarga

-

Keluan seru'a 'asien disang#al

- aman 'asien meninggal #arena tumor

leer

- Ri&ayat 'enya#it jantung (,)

-. Ri&ayat Alergi

ida# ada ri&ayat alergi o$at/ ma#anan/

de$u/ mau'un ser$u# $unga

. Keadaan Sosial -#onomi

- erna meni#a

- ida# 'unya ana#

- inggal $ersama orang tua

-

ida# $e#erja


5/31

Anamnesis $istem ran (u#uh

Kulit : Tampak bercak kehitaman pada kulit wajah, tangan, tungkai bawah dan

jari kaki

Kepala : (ida% ada %elainan

Mata : (ida% ada %elainan

(elina : Terlihat ada ada lesi descoid

/idun : (ida% ada %elainan

Mulut : Terdapat lepuh pada labia inferior, sariawan hilang timbul

Terlihat udem pada labia superior

eher : (ida% ada %elainan

(hora%s : (ida% ada %elainan

A#domen : Nyeri di daerah epigastrik

$aluran Kemih * Kelamin : (ida% ada %elainan

$ara1 dan tot : (ida% ada %elainan

%stremitas : Edema pada seluruh ekstremitas atas dan bawah


6/31

Pemeri%saan 3isi%

Keadaan Umum : $a%it sedan

(e%anan arah : 0*,0 mm/

Nadi : 2 6 * menit

-espirasi : 20 6 * menit

$uhu : +,!) o C

Keadaan 7ii. : (ampa% %urus

$ianosis : (ida% tampa% sianosis

dema : %stremitas #a9ah ;

Cara "er'alan. : Kuran #ai% %uran dapat men'aa %eseim#anan <

Mo#ilitas : $edi%it Pasi1 Pasien tida% #anya% #erera% di tempat tidur! namun masih dapat #er'alannormal dan serin %e toilet untu% "A" dan "AK<

"erat #adan : 45 %

(ini #adan : )55 &m


7/31

Aspe% Ke'i9aan

(in%ah la%u : Apatis

Alam Perasaan : "iasa

Proses "erpi%ir : $eperti ana%=

ana%

Kulit

>arna : Putih

?arinan Parut : (ida% ditemu%an

Pem#uluh arah : (ida% tampa% mele#ar

Kerinat : (ida% #erle#ihan

apisan ema% : Kuran

1loresensi : (ida% ditemu%an

Pimentasi : (ida% ditemu%an

$uhu -a#a : /anat

Kelem#apan : "iasa

(uror : "ai%

Kepala

Normo&ephal

%spresi >a'ah : >a'ar

$imetrisitas Mu%a : $imetris

-am#ut :/itam! tipis namun

tida% mudah di&a#ut.


8/31

Mata

6ophthalmus : = * =

ndophtalmus : = * =

Kelopa% :

normal

Con'unti@a Anemis : ;*;

$%lera I%teri% : =* =

apan Penlihatan :

Normal %eseala arah

e@iatio Kon'uae :

(ida% diperi%sa

ensa :

Normal

isus :

(ida% diperi%sa

(e%anan "ola Mata :

(ida% diperi%sa

Telinga

u#an : (ampa% lesi des&oid

$erumen : (ida% terlihat adanyaserumen

$elaput Pendenaran: (ida% diperi%sa

Cairan : (ida% tampa% ada

&airan

Penyum#atan : (ida% tampa%

Perdarahan : (ida% tampa% adadarah

/idun

Perna1asan &upin hidun : (ida% tampa%

Mulut

"i#ir :Kerin! terlihat hematoma

anit B anit: Normal

3arin : (ida% hiperemis

$ianosis peroral : (ida% tampa%

(onsil : () B ()


9/31

eher

K7" : (ida% ada %elainan

(ra%ea #erada di tenah! tida% ada de@iasi

(iroid : (ida% tera#a pem#esaran

Cardio

Inspe%si : I%tus &ordis tida% terlihat

Palpasi : I%tus &ordis tera#a pada sela

ia %e 5 se#elah medial aris mid&la@i&ula %iri.

Per%usi :

-

"atas 'antun %anan pada sternalis de6tra selaia %e 5

- "atas 'antun %iri pada sisi medial

mid&la@i&ula %iri sela ia %e 5

- "atas pinan 'antun pada parasternalis

%iri sela ia %e +

Aus%ultasi :

- "unyi 'antun $) $2 reular

- Murmur = < 7allop = <


10/31

Pulmo depan<

Inspe%si : /emitora%s simetris! tida% tampa% adanya si%atri%!

massa dan 1ra%tur pada %edua hemitora%s.

Palpasi : 3remitus ta%til dan @o%al simetris

Per%usi : $onor di seluruh lapan paru

Aus%ultasi : "$ simetris di %edua hemitora%s

-on%hi = * = < >heein = *= <

Pulmo #ela%an<

Inspe%si : /emitora%s simetris! tida% tampa% adanya si%atri%!

massa dan 1ra%tur pada %edua hemitora%s.

Palpasi : 3remitus ta%til dan @o%al simetris

Per%usi : $onor di seluruh lapan paru! #atas paru hati

pada IC$ ,! peran'a%an paru ;<

Aus%ultasi : "$ simetris di %edua hemitora%s

-on%hi = * = < >heein = * =<


11/31

A#domen

Inspe%si : Cem#un

Aus%ultasi :

"U ; < Normal! )2 6 * menit di 4

%uadran a#domen

Per%usi :

(impani di seluruh lapan a#domen

Palpasi :

(ida% ada nyeri te%an pada 4 %uadran adomen.

(ida% ada nyeri te%an di %uadran %iri #a9ah

pada daerah in'al< serta nyeri te%an pada

daerah epiastri% lam#untera#a penuh! tes undulasi =< adanya &airan

dalam a#domen asites =<

%stremitas

Purpura : (ida% ditemu%an

Pete&hie : (erdapat pada u'un 'ari tanan dan %a%i

/ematom : itemu%an di e%stremitas #a9ah

Kelen'ar etah #enin

A6ila : (ida% tera#a pem#esaran

Inuinal : (ida% tera#a pem#esaran

dema : (ampa% edema pada %edua

e%stremitas

#a9ah dan atas. Pittin edema ;< dema preti#ia ;<

A%ral : /anat


12/31

Pemeri%saan

). /ematoloi -utin

2. Kimia Klini% Protein total! $7(!$7P(! ureum! %reatinin! 7$<

+. Urin -utin

4. ANA test

5. Pemeri%saan $putum "(A


13/31

/asil a#oratorium

S'utum "A

re'arat "A I (,)

re'arat "A II (,)

/ematoloi -utin

/emolo#in 4!4 *d

/t )5

eu%osit ).0

(rom#osit )8.000

ritrosit )!D8

Kimia Klini%

Protein (otal +!4)

$7( 4+0

$7P( 25Al#umin )!D0

Ureum D0

Kreatinin )!2

Urin Rutin

Sel -'itel 2,

"a#teri (,)

Kristal (,)

Silinder (,)


14/31

-in%asan Permasalahan

♀/ 20 tahun

- "en%a% tun%ai atas

dan #a9ah ; 2

minu $M-$

- $ulit #er'alan %arena

%a%i #en%a%

- $empat didianosis

penya%it in'al

- (im#ul noda

hitam pada 9a'ah

-

na1su ma%an dan""

- emas

- Mual dan sesa%

na1as

- Pem#esaran K7"

=<- -i9ayat "A"

#erdarah =<

- (ida% tahan

paparan sinar

matahari

- (erlihat lu%a pada

telina

- Nyeri #er%emih =<

- Nyeri %epala ;<

namun hanya

sese%ali


15/31

/asil a#oratorium

/emolo#in 4!4 *d

/emato%rit )5

eu%osit ).0

(rom#osit )8.000

ritrosit )!D8

Protein (otal +!4)

$7( 4+0

$7P( 25

Al#umin )!D0Ureum D0

Kreatinin )!2

Urin -utin

$el pitel 2=4

"a%teri =<

Kristal =<$ilinder =<

S'utum "A

re'arat "A I (,)

re'arat "A II (,)


16/31

a1tar Permasalahan

$uspe% $ denan %eterli#atan mu%o%utan

Anemia denan suspe% CK

: ru eruption

7NA

(rom#osit trom#ositopeni% Purpura


17/31

Peren&anaan

- In1us NaCl 0!E 20 tt*menit.

-

(rans1usi #ila /#F8 *d- In'e%si 3arsi6 26) )0m I

- In'e%si omepraole )640m I

- K$- )G)

- PC( +6500m

-(opi%al : %ompres #aian #i#ir dan telina denan NaCl 0!E

- $istemi% : Inerson oint 26*hari


18/31

Pronosis

uo ad 3itam*u$ia ad $onam

uo ad un4tionam*u$ia ad malam

uo ad Sanationam*u$ia


19/31

3ollo9 Up

-R5A%IR


20/31

"aaimana ianosis Pada

Pasien IniH>anita! 20 tahun datan denan %eluhan #en%a%

pada e%stremitas! #atu%! sesa% tanpa nyeri dada. Pada

9a'ah terlihat #er&a% %ehitaman! #i#ir #a9ah terlihat

lu%a seperti saria9an #er9arna %ehitaman! terasa

lemas dan peal seluruh #adan. (erdapat nyeriepiastri% dan mual namun tida% disertai muntah.

(erdapat #er&a% %emerahan di 'ari %a%i dan tananKeadaan Umum : $a%it sedan

(e%anan arah : 0*,0 mm/

Nadi : 2 6 * menit

-espirasi : 20 6 * menit

$uhu : +,!) o C

Keadaan 7ii. : (ampa% %urus

$ianosis : (ida% tampa% sianosis

dema : %stremitas

#a9ah ;


21/31

/ematoloi -utin

/emolo#in 4!4 *d

/emato%rit )5

eu%osit ).0

(rom#osit )8.000

ritrosit )!D8

Kimia Klini%

Protein (otal +!4)

$7( 4+0

$7P( 25

Al#umin )!D0

Ureum D0

Kreatinin )!2

7$ )0)

Urin Rutin

Sel -'itel 2,

"a#teri (,)

Kristal (,)Silinder (,)

"lood urine ()

5eu#osit -sterase ()

rotein urine ()

Uro$ilinogen Urine ()

"iliru$in urine ()

ANA test

P$ titer ):)000

Pola : Nu&lear homoenous

P$ titer ):)000

Pola : Cytoplasm 7ranular

$putum "(A

Preparat "(A I =<

Preparat "(A II =<


22/31

Kriteria S5- !

1. Malar Rash

2# $uam %iskoid

'otosensitifitas(# )lkus Mulut

7. Serositis

*# rthritis

,# angguan $enal

.# angguan "eurologi

/# angguan 0ematologi

10. Gangguan Imunologi#

11# ntibodi ntinuklear +!

"ila dijum'ai atau le$i #riteriaterse$ut/ sensiti8itas diagnosis S5-

+79 dengan s'esifitas :79

$ denan %eterli#atan

mu%o%utan! hematoloi dan

renal


23/31

$istemi% upus ritematous

Systemic Lupus Eritematous (SLE) adalah penyakit

reumatik autoimun yang ditandai adanya inflamasi

tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau

sistem dalam tubuh


24/31

-

-as Nero! Cina danse#aian %e&il

3ilipina

- Usia reprodu%ti1 )5=

40 tahun<

- Pria 9anita

- 3a%tor eneti%

- 3a%tor lin%unan

- 3a%tor hormonal

terhadap respon imun

Epidemiologi

Etiologi


25/31

Patogenesis

Reaksikompleksimun

Autoantibodi+Komplemen

Aktivasi

Komplemen

kematian sel


26/31

$el

($el "

APCAntigen

Peptida

;5A

hsp 0

(h2

I=2 C-)FF

(h)

I=2 FF

I5,10


27/31

Mani1estasi Klinis

Gejala konstitusional

Kulit

Paru dan Kardiovaskular

Ginjal dan Gastrointestinal

Muskuloskeletal daneuropsikiatrik


28/31

ianosis

Kriteria S5- !

1. Malar Rash

2# $uam %iskoid

'otosensitifitas(# )lkus Mulut

7. Serositis

*# rthritis

,# angguan $enal

.# angguan "eurologi

/# angguan 0ematologi

10. Gangguan Imunologi#

11# ntibodi ntinuklear +!

/ematoloi

en%ap

ANA test

Anti ds NA

Kimia Klini% Urin -utin


29/31

ianosis "andin

a. Undi11erentiated &onne&ti@e tissue disease

#. $indroma $'Jren

&. $indroma anti#odi anti1os1olipid AP$<

d. 3i#romialia ANA positi1 <

e. Purpura trom#ositopeni% idiopati%

1. upus dru indu&ed

. (rom#osit (rom#ositopeni% Purpura

h. Artritis reumatoid dini

i. as%ulitis


30/31

"aaimana Penananan Pada

Pasien IniHA. du%asi*%onselin ". (erapi -eha#ilitasi

C. (erapi

Medi%amentosa

$ -inanPara&etamol

+6500m

AIN$

Klorouin +!5=4m*%""

Korti%osteroid dosis

rendah

$un#lo&%

$ $edan-e'imen o#at

meni%uti proto%ol sesuai

denan %eluhan

$ "erat

7lu%o%orti%oid

dosis tini 40=

,=m*hariL )

m *%""<

Imunosupressan


31/31

Bagaimana Prognosis Pada

Pasien Ini?

uo Ad itam: u#ia ad "onam

uo Ad 3un&tionam : u#ia Ad Malam

uo Ad $anationam : u#ia

Documents

Presentasi Case Interna Print