PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

KONTRAKTUR ELBOW ET CAUSA POST ORIF ATAS INDIKASI FRAKTUR EPICONDYLUS LATERAL HUMERI DEXTRA (4 BULAN)

oleh:Samiaji Abbas RasG99141073

PembimbingDR.dr.hj. Noer Rachma, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETRSUD DR.MOEWARDI2015

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas PenderitaNama: An. MUmur: 13 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PelajarAlamat: MagetanTanggal Masuk: 30 Mei 2015Tanggal Periksa: 30 Mei 2015No. RM: 01287406

B. Keluhan Utama: Kaku pada siku kanan

C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan kaku pada siku kanan sejak 2 minggu yang lalu. Kaku dirasakan setelah gips dilepas, siku kanan tidak bisa diluruskan dan sulit untuk digerakkan. Kaku disertai dengan ngilu, ngilu bertambah berat ketika mencoba menggerakan siku kanan. Kekakuan dan ngilu tersebut membuat pasien kesulitan dalam bermain dan berolahraga, terutama yang melibatkan tangan. Kesemutan (-), kebas (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada kelainan.Pasien mengaku pernah menjalani operasi dua kali. Operasi pertama pada bulan januari atas indikasi fraktur epikondilus lateralis humeri dekstra. Operasi kedua dilakukan pada bulan april untuk meluruskan siku kanan, namun setelah gips dilepas siku kembali tidak bisa diluruskan. Ketika dalam perwatanan di rumah, pasien mengaku dibantu oleh dokter umum yang berkonsultasi dengan bagian fisioterapi dalam melatih gerakan tangan kanannya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat sakit jantung: disangkal2. Riwayat hipertensi:disangkal3. Riwayat asma: disangkal4. Riwayat batuk lama: disangkal5. Riwayat sakit gula : disangkal6. Riwayat alergi: disangkal7. Riwayat mondok: (+) di RSDM Januari dan April 2015 karena operasi.

E. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat sakit jantung: disangkal2. Riwayat hipertensi:disangkal3. Riwayat asma: disangkal4. Riwayat batuk lama: disangkal5. Riwayat sakit gula : disangkal6. Riwayat alergi: disangkal

F. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki usia 13 tahun yang beraktivitas sebagai pelajar. Saat ini pasien tinggal bersama orang tuanya.G. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok : disangkalRiwayat minum jamu : disangkalRiwayat minum obat-obatan : disangkalRiwayat minum minuman keras : disangkalRiwayat olah raga teratur : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalisa. Keadaan Umum : Keadaan umum sakit ringan, GCS E4V5M6, compos mentis, gizi kesan cukupb. Tanda Vital:c. Tensi : 110/70 mmHgd. Respirasi : 20 x / menite. Nadi : 88 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukupf. Suhu : 36,7 C (per axiller)g. Kulit Warna kuning, ikterik (-), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-).h. Kepala Bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis (-).i. Mata Conjungtiva palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)j. TelingaSekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).k. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-).l. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-). m. Leher JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).n. Limfonodi Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesaro. Thorax Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-).p. Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi :bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)q. Pulmo Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiriPalpasi: fremitus raba kanan=kiriPerkusi: sonor/sonorAuskultasi :SDV(+ /+ I), Suara tambahan (-/-)r. Punggung:kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-)s. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+)Perkusi: tympani, pekak alih (-)Palpasi : supel, nyeri tekan (-),hepar dan lien tidak membesar.t. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-). u. Ekstremitas--

--

--

--

Oedem Akral dingin

B. Status LokalisStatus Lokalis Regio ElbowLook:swelling (-), skin intak (+), deformity (+) Feel:Neurovascular disturbance (-), Nyeri tekan (-) Move:ROM terbatas, ROM manus dalam batas normal.

Perbandingan diameter ukuran ototDextraSinistra

10 cm diatas olckranon17 cm19,5 cm

10 cm dibawah olekcranon14,5 cm17 cm

C. Status NeurologisKesadaran: compos mentis, GCS E4V5M6Fungsi Luhur: dalam batas normalFungsi Koordinasi: dalam batas normalFungsi Sensorik : dalam batas normalFungsi Otonom : dalam batas normalFungsi Motorik dan Reflek :Kekuatan :sde555Tonus :NNNNReflek fisiologis: sde +2+2 +2Reflek patologis:-- -- NervusCranialisN. III: reflek cahaya (+/+); pupil isokor (3 mm/3mm)N. VII : dalam batas normalN XII : dalam batas normalRange of Motion (ROM)NeckAktifPasif

Flexi0-70o0-70o

Extensi0-40o0-40o

Rotasi ke kanan0-90o0-90o

Rotasi ke kiri0-90o0-90o

Extremitas SuperiorDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

ShoulderFlexi0-150o0-160o0-180o0-180o

Extensi0-30o0-30o0-30o0-30o

Abduksi0-100o0-120o0-150o0-150o

Adduksi0-75o0-75o0-75o0-75o

Internal rotasi0-90o0-90o0-90o0-90o

External rotasi0-90o0-90o0-90o0-90o

ElbowFlexi80-95o80-95o0-135o0-135o

Extensi80-95o80-95o135-180o135-180o

Supinasi0-25o0-25o0-90o0-90o

Pronasi0-25o0-25o0-90o0-90o

WristFlexi0-50o0-50o0-50o0-50o

Extensi0-70o0-70o0-70o0-70o

Ulnar deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o

Radius deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o

FingerMCP I flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

MCPII IV flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

DIP II V flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

PIP II - V flexi0-100o0-100o0-100o0-100o

MCP I extensi0-30o0-30o0-30o0-30o

TrunkFleksi0-900-900-900-90

Ekstensi0-300-300-300-30

Right Lateral Bending0-350-350-350-35

Left Lateral Bending0-350-350-350-35

Ektremitas InferiorROM PasifROM Aktif

DekstraSinistraDekstraSinistra

HipFleksi0-1200-1200-1200-120

Ektensi0-300-300-300-30

Abduksi0-45 0-450-45 0-45

Adduksi0-30 0-300-30 0-30

Eksorotasi0-300-300-300-30

Endorotasi0-300-300-300-30

KneeFleksi0-120 0-1200-120 0-120

Ekstensi0 0 0 0

AnkleDorsofleksi0-300-300-300-30

Plantarfleksi0-300-300-300-30

Eversi0-500-500-500-50

Inversi0-400-400-400-40

Kesimpulan : ada keterbatasan ROM pada elbow dan shoulder.19.Manual Muscle Testing (MMT)Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFlexorM.deltoideus antor55

M.biceps brachii55

ExtensorM.deltoideus antor55

M.teres major55

AbduktorM.deltoideus55

M.biceps brachii55

AdduktorM.latissimus dorsi55

M.pectoralis major55

Rotasi internalM.latissimus dorsi55

M.pectoralis major55

Rotasi eksternalM.teres major55

M.pronator teres55

ElbowFlexorM.biceps brachii4 (kontraktur)5

M.brachialis4 (kontraktur)5

ExtensorM.triceps brachii4 (kontraktur)5

SupinatorM.supinator4 (kontraktur)5

PronatorM.pronator teres4 (kontraktur)5

WristFlexorM.flexor carpi radialis55

ExtensorM.extensor digitorum55

AbduktorM.extensor carpi radialis55

AdduktorM.extensor carpi ulnaris55

FingerFlexorM.flexor digitorum55

ExtensorM.extensor digitorum55

Extremitas InferiorDextraSinistra

HipFlexorM.psoas major55

ExtensorM.gluteus maximus55

AbduktorM.gluteus medius55

AdduktorM.adductor longus55

KneeFlexorHamstring muscles55

ExtensorM.quadriceps femoris55

AnkleFlexorM.tibialis55

ExtensorM.soleus55

Barthel indeksActivityScore

Feeding0 = unable5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan modifikasi diet10 = independen 10

Bathing0 = dependen5 = independen (atau menggunakan shower)5

Grooming0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur5

Dressing0 = dependen5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll.10

Bowel0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema)5 = occasional accident10 = kontinensia10

Bladder0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangano sendiri5 = occasional accident10 = kontinensia10

Toilet use0 = dependen5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri10 = independen (on and off, dressing)10

Transfer0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)15 = independen15

Mobility0 = immobile atau < 50 yard5 = wheelchair independen, > 50 yard10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard15

Stairs 0 = unable5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)10 = independen10

Total (0-100)100

Kesimpulan status ambulansi: Independent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Foto Artic Cubiti AP dan Lateral (26 Januari 2015)

Kesimpulan: Terpasang internal fiksasi pada 1/3 proksimal os radius kanan dan eksternal fiksasi (backstab) region elbow joint. Tak tampak garis fraktur Terpasang drain region elbow joint kanan Tak tampak tanda-tanda osteomyelitis.

B. F oto Artic Cubiti AP dan Lateral (18 April 2015)

Kesimpulan: Dislokasi radiohumeral joint kiri kea rah superolateral Penyempitan humeroulnar joint dengan sclerotic pada fossa olecranon Disuse osteoporosis

C. Foto Artic Cubiti AP dan Lateral (8 Mei 2015)

Kesimpulan: Terpasang external fikasasi pada region cubiti kanan, tak tampak jelas garis fraktur.

IV. ASSESMENT Kontraktur elbow ec post ORIF ai fraktur epicondylus lateral humeri dekstra (4 bulan)

V. DAFTAR MASALAHA. Problem Medis Disuse osteoporosis Disuse atrofiB. Problem Rehabilitasi Medis Fisioterapi: kekakuan pada sendi siku kanan Okupasi terapi: keterbatasan untuk melakukan aktivitas sehari-hari aktivitas sehari-hari Terapi wicara : (-) Sosio-medik: memerlukan bantuan untuk aktivitas sehari-hari Psikologi: beban pikiran karena fungsi tubuh yang tidak seperti teman-temannya.

VI. PENATALAKSANAANA. Fisioterapi :a. IR ekstremitas atas dekstrab. Isometric Strenghtening exercise untuk biceps dan triceps dextrac. Stretching otot ekstensor elbow dekxtrad. Axial leading exercise humerus dextraB. Speech terapi : tidak dilakukanC. Occupational terapi : latihan aktivitas sehari-hariD. Sosiomedik : memberikan edukasi kepada keluarga dalam merawat dan membantu pasienE. Orthesa-Prothesa : tidak dilakukanF. Psikologi : psikoterapi suportif, menurunkan kecemasan, meningkatkan kepercayaan diri pasien dan pengawasan status psikologis pasien. Memberikan motivasi agar penderita dan keluarga mau menjalankan program rehabilitasi.

VII.IMPAIRMENT, DISABILITY, HANDYCAP Impairment: kontraktur elbow, disuse atrofi, disuse osteoporosis Disability : penurunan fungsi angguta gerak atas region elbow joint Handicap: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari

VIII.GOAL Memperbaiki kekuatan otot pasien. Mencegah komplikasi yang lebih buruk. Meminimalkan impairment, disability, dan handicap Mengembalikan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita pasien

IX.PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd sanam: dubia ad bonam Ad fungionam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

A. PendahuluanKontraksi merupakan suatu proses yang normal pada proses penyembuhan luka, sedangkan kontraktur merupakan suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontraksi. Umumnya kontraktur terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari proses penyembuhan luka.Penyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri. (1,2,3,4,5,6)Definisi kontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan kulit. (1,2,3,7)Banyaknya kasus penderita yang mengalami kontraktur dikarenakan kurangnya disiplin penderita sendiri untuk sedini mungkin melakukan mobilisasi dan kurangnya pengetahuan tenaga medis untuk memberikan terapi pengegahan, seperti perawatan luka, pencegahan infeksi, proper positioning dan mencegah immobilisasi yang lama. Efek kontraktur menyebabkan terjadinya gangguan fungsional, gangguan mobilisasi dan gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari. (2,8)B. Proses Penyembuhan LukaProses penyembuhan luka sangat mempengaruhi terjadinya sikatrik dan jaringan yang menyebabkan kontraktur, untuk itu perlu diingat kembali fase-fase penyembuhan luka. (6)1. Fase Inflamasi / fase substrat / fase eksudasi / lag phaseBiasanya berlangsung mulai hari pertama luka sampai hari kelima. Fase ini bertujuan menghilangkan mikroorganisme yang masuk kedalam luka, bendabenda asing dan jaringan mati. Semakin hebat infamasi yang terjadi makin lama fase ini berlangsung, karena terlebih dulu harus ada eksudasi yang diikuti penghancuran dan resorpsi sebelum fase proliferasi dimulai. Fase ini mempunyai 3 komponen, yaitu :a. Komponen VaskulerPembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan tubule berusaha menghentikannya dengan vasokonstriksi dan retraksi ujung pembuluh darah. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan scrotonin dan histamin yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang disertai vasodilatasi lokal yang menyebabkan udemb. Komponen hemostatikHemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama dengan jala fibrin yang terbentuk ikut membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah.c. Komponen sellulerAktivitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan monosit yang kemudian muncul ikut memakan dan menghancurkan kotoran luka dan bakteri.2. Fase proliferasi / fase fibroplasi / fase jaringan ikatFase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga, mempunyai 3 komponen, yaitu :a. Komponen epitelisasiEpitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Proses migrasi hanya dapat terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.b. Komponen kontraksi lukaKontraksi luka disebut juga pertumbuhan intussuseptif, tujuan utama adalah penutupan luka atau memperkecil permukaan luka. Proses terjadinya kontraksi luka ini berhubungan erat dengan proses fibroplastik. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam aminoglisin dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan luka. Serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengkerut. Sifat ini bersamaan dengan sitat kontraktil miofibroblast menyebabkan tarikan pada tepi luka.c. Reparasi jaringan ikatLuka dipenuhi sel radang, fbroblast dan kolagen yang disertai dengan adanya peningkatan vaskularisasi karena proses angiogenesis membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi.3. Fase remodeling/fase resorpsi/fase maturasi/fase diferensiasi/penyudahanPada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebihan. Fase ini dimulai akhir minggu ketiga sampai berbulan bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Udem dan sel radang diserap, sel mudah menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap, kolagen yang berlebihan diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Pada akhir fase ini perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.

C. Klasifikasi KontrakturBerdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi : (2,3,4,5,6)1. Kontraktur Dermatogen atau DermogenKontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan infeksi.2. Kontraktur Tendogen atau Myogen Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi.3. Kontraktur Arthrogen .Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri.

D. PatofisiologiApabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang dihertahan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan kontraktur. (2,8)

E. Pencegahan KontrakturPencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan. Program pencegahan kontraktur meliputi : (1,2,3,6,9,10)1. Mencegah infeksiPerawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan granulasi yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur.2. Skin graft atau Skin flapAdanya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup sedini mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap.3. FisioterapiTindakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi ; a. Proper positioning (posisi penderita) b. Exercise (gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi) c. Stretching d. Splinting / bracing e. Mobilisasi / ambulasi awal

F. Penanganan KontrakturHal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren. (1,2,6,8,10) Penanganan kontraktur dapat dliakukan secara konservatif dan operatif :1. KonservatifSeperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi :a. Proper positioningPositioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur. (3,4) Posisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. Program positioning antikontraktur adalah penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur.(1,24,10)b. ExerciseTujuan tujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan mencegah kontraktur. Exercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah kontraktur. (2,8,10) Adapun macam-macam exercise adalah : Free active exercise: yaitu latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri. Isometric exercise: latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan kontraksi otot tanpa gerakan sendi. Active assisted exercise: latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak penderita yang sehat. Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik. Passive exercise: latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita.c. StretchingKontraktur ringan dilakukan strectching 20-30 menit, sedangkan kontraktur berat dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih dikombinasi dengan proper positioning. Berdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching panggul depan dan lutut bagian belakang. (2,10)d. Splinting / bracingMengingat lingkup gerak sendi exercise dan positioning merupakan hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami kesakitan dan kebingungan.e. PemanasanPada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar, ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama 10 menit per lapangan. Ultrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik sendi kecil maupun sendi besar. 2. OperatifTindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pencegahan kontraktur dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara : (11)a. Z plasty atau S plastyIndikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan dengan kulit sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang sehingga memerlukan beberapa Z-plasty.b. Skin graftIndikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar. Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan parut, selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya. Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l potongan, karena full thickness graft sulit. Jahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian dilakukan balut tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan dilanjutkan dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi.c. FlapPada kasus kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan mengeluarkan / mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek tadi. Indikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.

DAFTAR PUSTAKA

1. Saleem S, Valbona C. Immobilization. In : Garrison S,I. Handbook oh physical medicine and rehabilitation basics. Philadelphia. JB. Lippincott Co. 2005; 188-189.2. Halar EM, Bell KR. Contracture and other deletrious. In : DeLisa JA. Rehabilitation medicine, principles and practices. Second ed. Philadelphia, Lippincott Co. 1993-, 681-689.3. Irain K. Burns. In : Garrison SJ. Handbook of physical medicine and rehabilitation basics. Philadelphia. JB. Lippincott Co. 1995; 95-97, 102-103.4. Fisher SV. Rehabililation management of burns. In : Medical rehabilitation. Baltimore; Williams and Wilkins 2004; 306-307.5. Bowser BL, Solis IS. Pediatrics rehabilitation. In : Garrison SJ. Handbook of physical medicine and rehabilitation basics. Philadelphia. .113. Lippincott Co. 1995; 261-262, 267-270.6. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar bedah, 2011, 72-73, 1131, 1219-1221.7. Dorlands. Illustrated medical dictionary. 25th ed. WB Saunders 1980; 355-815.8. Kottke FJ. Therapeutic exercise to maintain mobility. In : Krusens Handbook of physical medicine and rehabilitation. Thieth ed. Philadelphia. WB Saunders Co. 1982; 398-401.9. Powell M, Kershaw R. Principles of treatment of orthopaedic patients. In Orthopaedic nursing and rehabilitation. 9th ed. Churcill Livingstone : English Language Book Society. 1986; 34-42.10. Joynt RL, Findley TW. Therapeutic and exercise. In : DeLisa JA. Rehabilitation medicine; principles and practices. Seconded. Philadelphia, Lippincott Co. 1993; 535.11. Converse JM. Reconstructive plastic surgery. Second ed. WB Saunders, 2008; 1596-1635.